Kasus Kecil Dr Santo - RA

7/25/2019 Kasus Kecil Dr Santo - RA

1/7

Laporan Kasus Kecil

Rhinitis Alergika

Pembimbing

Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh

Glads !r"a Hartono

##$%'$%('

K)PA*!T)RA* KL!*!K

!L+ P)*AK!T T)L!*GA H!D*G T)*GGRK K)PALA L)H)R

*!/)RS!TAS KR!ST)* KR!DA 0A1A*A

RS +ARD! RAHA KDS

P)R!D) %# D)S)+2)R % $ %4 5A*AR! %

1


2/7

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hiung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit !ari Raha"u Kuus

A. !D)*T!TAS PAS!)*

Nama # Tn$ DPD

Umur # %& tahun

'enis Kelamin # Laki(laki

Peker)aan # Kar"a*an s*asta

Alamat # +ani Ken,ana RT &- R. &/0 Semarang

Status Perka*inan # Belum menikah

Agama # Islam No R! # -%&111

Tanggal Pemeriksaan # - 'anuari 2&34

2. P)+)R!KSAA* S2)KT!7

Autoanamnesis paa hari Senin tanggal - 'anuari 2&34 )am 3-$&& .IB i ruang

poliklinik THT

Keluhan ta"a# Hiung pilek

Riwaat Penakit Sekarang 8

Os atang engan keluhan pilek se)ak 2 minggu S!RS$ Keluar ingus ban"ak ari hiung

terutama paa malam hari sebelum tiur an saat baru bangun tiur i pagi hari$ Ingus

"ang keluar bening0 en,er0 an tiak berbau$ Hiung terasa gatal an tersumbat

bergantian$ Hiung "ang tersumbat tiak ipengaruhi posisi$ Da"a pen,iuman hiung

)uga berkurang$ Pasien )uga mengeluh bersin(bersin an pusing saat pilek mun,ul$

Keluhan(keluhan tersebut hilang timbul suah lebih ari 2& tahun$ Keluhan terutama

mun,ul )ika Os terpapar uara ingin0 ebu0 bau men"engat0 an apabila hiung Os

isentuh$ Se)ak 3& tahun terakhir0 Os rutin mengonsumsi obat antialergi saat mun,ul

keluhan$ Setiap minum obat keluhan hilang0 tapi setelah obat habis keluhan "ang sama

akan mun,ul kembali$

Ri*a"at pemakaian obat tetes hiung an obat selain antialergi isangkal$ Trauma paa

hiung isangkal0 mimisan isangkal0 an ri*a"at kemasukan bena asing )uga

isangkal oleh Os$ Stress emosional isangkal$ Tiak aa keluhan paa telinga seperti

2


3/7

gangguan penengaran0 rasa penuh i telinga0 sakit paa telinga0 maupun keluar ,airan

ari telinga$ Tiak aa n"eri menelan0 sesak napas0 batuk$

Riwaat Penakit Dahulu 8

Ri*a"at alergi iakui

Ri*a"at ISPA iakui

Ri*a"at asma isangkal

Ri*a"at hipertensi isangkal

Ri*a"at pen"akit "ang sama iakui

Riwaat Penakit Keluarga 8

- Ri*a"at alergi isangkal

- Ri*a"at ISPA isangkal

- Ri*a"at asma isangkal

- Ri*a"at hipertensi isangkal

Riwaat Sosial )kono"i 8

Bia"a berobat itanggung seniri

Kesan ekonomi # +ukup

1. P)+)R!KSAA* 2)KT!7

Status Present

Keaaan umum # Baik

Kesaaran # +ompos !entis

Status gi5i # +ukup 6BB # 42kg7

Tekanan arah # 33&89& mmHg

Nai # /&18menit

Napas # 2&18menit

Suhu # %40: &+

Kepala dan Leher

Kepala # Normo,ephal

.a)ah # Simetris0 ;a,ies aenoi 6(7

Leher anterior # Pembesaran K


4/7

Rongga mulut #

!ukosa bu,,al # *arna merah mua

7 ke arah )am : 6>7 ke arah )am 9

-0arna Putih keabu(abuan mengkilat

seperti mutiara

Putih keabu(abuan mengkilat

seperti mutiara

-2entuk +ekung +ekung

Kesan 8 Telinga kanan an kiri alam batas normal

Pemeriksaan rutin khusus telinga # Tiak ilakukan pemeriksaan

%. Hidung

Pemeriksaan rutin umum hiung

Hidung Dekstra Sinistra

2entuk Normal

Sekret !ukoserous 6>7 !ukoserous 6>7

+ukosa

Konka +edia

Konka !n9erior

Li=i0 oeem 6(7

Li=i0 oeem 6>7

Li=i0 oeem 6(7

Li=i0 oeem 6>7

+eatus +edia !erah mua !erah mua

4


5/7

+eatus !n9erior !erah mua !erah mua

Septu" De:iasi De=iasi ke kiri

+assa 6(7 6(7

Pemeriksaan rutin khusus hiung

3$ Pengembunan

De1tra Sinistra

-84 -84

Kesan # terapat obstruksi parsial simetris ,a=um nasi e1tra et sinistra

2$ Tes aplikasi e;erin 3?

Hasil # 6>7 konka in;erior e1tra sinistra menge,il

Kesan # terapat oeem konkha in;erior e1tra et sinistra

%$ Palatal Phenomen # 6>7

Kesan # Tiak terapat massa "ang signi;ikan i naso;aring "ang menghambat

pergerakan palatum molle$

-$ Tes pro"eksi sinus paranasal

Pro"eksi n"eri SPN De1tra Sinistra

Pipi 8 ,arina N"eri tekan @

N"eri ketuk @


6/7

D. P)+)R!KSAA* P)**5A*G

Pemeriksaan lab arah hitung )enis 6men,ari eosino;il sistemik7

Tes alergi 6pri,k test atau s,rat,h test7

Pemeriksaan lab Ig spesi;ik

). R)S+)

Pe"eriksaan su70 it,hing nasi 6>70 snee5ing 6>70 obstruksi nasi bergantian intermiten$

( Resii=itas #

It,hing nasi 6>70 snee5ing 6>70 rhinorrhea 6>70 obstruksi nasi intermiten >2& tahun$( Stress emosional 6(70 rug abuse 6(70 ,ough 6(70 ,orpus alienum 6(70 sinus paranasal

pain 6(7

RPD #

( Ri*a"at alergi iakui

( Ri*a"at ISPA iakui

RPK #

- Ri*a"at pen"akit "ang sama paa keluarga isangkal

Ri*a"at sosial ekonomi #

Kesan ekonomi # ,ukup

Pe"eriksaan o


7/7

3$ Rhinitis Alergika %$ Rhinitis !eikamentosa

2$ Rhinitis asomotor -$ Rhinitis Simpleks

G. D!AG*S!S S)+)*TARA

Rhinitis Alergika

H. D!AG*S!S PAST!

Belum apat itentukan

!. PRG*S!S

Dubia a bonam

5. P)*ATALAKSA*AA*

3$ A=oian,e 6menghinari kontak engan alergen7

- !en)aga kebersihan rumah an memperbaiki =entilasi ruangan

- !enggunakan masker saat membersihkan rumah atau berakti=itas i luar

ruangan

2$ !eikamentosa # ( antihistamin

( ekongestan

( antiin;lamasi

%$ Imunoterapi # esensitisasi allergen

-$ Operati;# konkotomi parsial

K. K+PL!KAS!

3$ Polip nasi

2$ Sinusitis paranasal

%$ Oklusi tuba kronik # Otitis meia engan e;usi

Dokter Pembimbing

Dr$ Santo Prano*o0 Sp$THT(KL

7

Documents

Kasus Kecil Dr Santo - RA