Upload
nunik
View
56
Download
9
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
interna
Citation preview
Laporan Kasus Kecil
SEORANG PRIA 28 TAHUN DENGAN ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK, AZOTEMIA, DYSPEPSIA DISMOTILITY LIKE TYPE, HIPOALBUMINEMIA,
HIPOKALSEMI, DAN HIPERURISEMIA
Oleh:
Amora Fadila (G 9911112015)
Cholifatur Ravita F (G 9911112037)
Nunik Wijayanti W (G 9911112110)
Pembimbing:
dr. Indro Buono dr. Arief Nurudhin, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA2012
1
DAFTAR MASALAH
N
o
Tanggal Masalah Selesai
Terkontrol Tetap
1. 12 Juni 2012Anemia
hipokromik mikrositik
13 Juni
2012
2. 12 Juni 2012 Azotemia13 Juni
2012
3. 12 Juni 2012Dyspepsia
Dismoti lity Like Type
13 Juni
2012
4. 13 Juni 2012Hipoalbuminemi
a
13 Juni
2012
5. 13 Juni 2012 Hipokalsemi13 Juni
2012
6. 13 Juni 2012 Hiperurisemia13 Juni
2012
2
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Juni 2012
A. Identitas Penderita
Nama : Tn.L
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Mojosongo, Surakarta
No. CM : 01119484
Tanggal masuk : 12 Juni 2012
Tanggal pemeriksaan : 13 Juni 2012
B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua minggu SMRS pasien merasakan lemas. Lemas dirasakan di
seluruh tubuh. Lemas semakin hari semakin bertambah. Lemas semakin berat
bila beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Lemas tidak berkurang
dengan makan maupun minum manis. Pasien merasa kepala nggliyeng dan
pandangan kabur saat perubahan posisi, telinga berdenging (+). BAK 3-4
x/hari @ 1/2 – 1 gelas belimbing, warna kuning, darah (-), anyang-
anyangan (-), nyeri (-), batu (-), berpasir (-), sering kencing malam hari (-).
3
BAB 1x/ 2 hari, lunak, berwarna kuning kecokelatan, darah menetes (-),
lendir (-).diare (-).
Selain itu pasien juga mengeluh mual dan rasa tidak enak di perut. Rasa
tidak enak di perut seperti perasaan penuh dirasakan sejak lebih dari empat
bulan yang lalu, hilang timbul. Timbul tidak pasti dan tidak terpengaruh
dengan pemberian makanan. Pasien mengaku rasa tidak enak di perut
berkurang bila minum antangin. Sedangkan mual dirasakan semakin
memberat sejak dua minggu sebelum pasien masuk rumah sakit. Mual terus
menerus dan tidak berkurang dengan pemberian makanan. Kembung (+),
perut terasa penuh (+), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-). Nafsu
makan pasien menurun, dan hanya makan 2x/hari @ ½ piring.
Dua hari SMRS pasien berobat ke dokter praktek umum karena lemas
yang dirasakan, diberikan obat-obatan yang pasien tidak tahu namanya.
Karena tidak mengalami perbaikan, pasien dibawa ke RSUD Dr. Moewardi
oleh keluarganya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat sakit liver : disangkal
b. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
c. Riwayat kencing manis : disangkal
d. Riwayat suntik : disangkal
e. Riwayat mondok :(+), 15 tahun yang lalu, pasien
mengaku sakit ginjal, dengan gejala
bengkak seluruh tubuh.
4. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat olahraga teratur : disangkal
b. Riwayat minum jamu : disangkal
c. Riwayat minuman suplemen : (+) sering, sejak 3 tahun yang lalu.
f. Riwayat konsumsi obat-obatan : (+) sering, antangin 4 bulan yang
lalu
4
d. Riwayat alkoholisme : disangkal
e. Riwayat merokok : (+) 8 batang perhari.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat penyakit gula : disangkal
c. Riwayat sakit liver : disangkal
6. Riwayat Asupan Gizi
Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan
nasi, lauk pauk dan sayur. Sejak sakit dua minggu yang lalu, nafsu makan
pasien menurun, makan sehari 2 kali @1/2 piring.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki laki berusia 28 tahun bekerja sebagai
pedagang sayur di pasar yang setiap pagi harus selalu berangkat bekerja dan
pasien merasakan kelelahan dengan pekerjaannya. Pasien berobat dengan
jamkesmas.
8. Anamnesis Sistem
Keluhan Utama : Lemas
a. Kepala : pusing cekot cekot (-), nggliyer (+)
b. Sistem Indera
Mata : pandangan dobel (-), penglihatan kabur (+)
Hidung : mimisan (-), pilek (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), telinga
berdenging (+)
c. Mulut : sariawan (-), gigi goyang (-)
d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)
e. Sistem respirasi : sesak nafas (-), tidur mendengkur (-)
f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), berdebar-
debar (-), nyeri dada (-)
5
g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sakit perut (-), perut
terasa penuh (+), kembung (+), susah berak
(-), tinja lunak, warna kuning kecoklatan.
h. Sistem muskuloskeletal : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-)
i. Sistem genitourinaria : sering kencing malam hari (-), nyeri BAK (-)
j. Ekstremitas atas : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-),
sakit sendi (-)
k. Ekstremitas bawah : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (-) di kedua kaki, sakit sendi (-)
l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)
m. Sistem Integumentum : gatal (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 juni 2012
A. Keadaan Umum : tampak sakit ringan, compos mentis, E4V5 M6
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 100 x/ menit, irama reguler, isi&tegangan cukup
Pernafasan : 16 x/ menit
Suhu : 36,80C per axiller
Status Gizi
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 162 cm
BMI : 19,5 kg/m2 (N)
C. Kulit : Warna pucat, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik (-)
D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam.
6
E. Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
F. Telinga : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
H. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-)
I. Leher : JVP R+2, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher
(-)
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,
supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar
K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,
retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial LMCS
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2cm lateral, linea medioklavikularis sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II ,linea sternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea sternalis dextra
Kesan : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Heart Rate 100 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas
tidak meningkat, murni, reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo
Inspeksi
7
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung
Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler normal, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), wheezing (-).
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi
(-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), liver span 8 cm, Area
traube timpani.
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
balotement (-/-).
M. Ekstremitas :
Akral dingin
- -
- -
8
Akral Oedem
- -
- -
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 12/6/2012 13/6/2012 SATUAN RUJUKANHEMATOLOGI RUTINHb 4.5 6.0 g/dl 12.0 - 15.6HCT 14 19 33 – 45AL 7.4 10.7 103/l 4.5 – 11.0AT 155 178 103/l 150 – 450AE 1.91 2.27 106/l 4.1 -5.1INDEX ERITROSITMCV 76.7 /um 80.0 – 96.0MCH 24.9 Pg 28.0 – 33.0MCHC 32.4 gr/dl 33.0 – 36.0RDW 13.0 % 11.6 – 14.6MPV 7.5 Fl 7.2 – 11.1PDW 17 % 25 – 65Gol Darah AHITUNG JENISEosinofil 1.50 % 0.00 – 4.00Basofil 0.90 % 0.00 – 2.00Netrofil 76.10 % 55.00 – 80.00Limfosit 22.70 % 22.00 – 44.00Monosit 4.20 % 0.00 – 7.00HEMOSTASISPT 14.7 Detik 10.0-15.0APTT 35.2 Detik 20.0-40.0INR 1.120 -KIMIA KLINIKGDS 93 Mg/dl 60-140SGPT 28 u/l 0-45SGOT 9 u/l 0-35Albumin 3.3 g/dl 3.5-5.2Kreatinin 26.0 mg/dl 0.9-1.3Ureum 240 mg/dl <50
9
Asam Urat 8.9 mg/dl 2.4-6.1Besi (SI) 127 ug/dl 33-138Saturasi Transferin 68 % 15-45%TIBC 186 ug/dl 0.6-1.1ELEKTROLITNatrium 138 mmol/L 136-146
Kalium 3.9 mmol/L 3.7-5.4
Kalsium Ion 0.77 mmol/L 1.17-1.29
SEROLOGIHbsAg Non reaktif Non reaktifLAIN-LAINFeritin 342.7 ng/ml 20.0-200.0
IV. RESUME
Pasien merasakan lemas dua minggu SMRS. Lemas dirasakan di
seluruh tubuh. Lemas semakin hari semakin bertambah. Lemas semakin berat
bila beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Lemas tidak berkurang
dengan makan maupun minum manis. Pasien merasa kepala nggliyeng dan
pandangan kabur saat perubahan posisi, telinga berdenging (+). BAK 3-4
x/hari @ 1/2 – 1 gelas belimbing.
Selain itu pasien juga mengeluh mual dan rasa tidak enak di perut. Rasa
tidak enak di perut seperti perasaan penuh dirasakan sejak lebih dari empat
bulan yang lalu, hilang timbul. Timbul tidak pasti dan tidak terpengaruh
dengan pemberian makanan. Pasien mengaku rasa tidak enak di perut
berkurang bila minum antangin. Sedangkan mual dirasakan semakin
memberat sejak dua minggu sebelum pasien masuk rumah sakit. Mual terus
menerus dan tidak berkurang dengan pemberian makanan. Kembung (+),
perut terasa penuh (+). Nafsu makan pasien menurun, dan hanya makan
2x/hari @ ½ piring. BAB 1x/ 2 hari, lunak, berwarna kuning kecokelatan,
darah menetes (-), lendir (-).diare (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/70, konjungtiva
pucat (+/+), papil lidah atropi (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
nilai Hb 6.0 g/dl, HCT 19%, AE 2,27. 106/l ml, MCV 76,7/um, MCH 24.9
pg, MCHC 32,4 g/dl, PDW 17 %, albumin 3,3 g/dl, kreatinin 26,0 mg/dl,
10
ureum 240 mg/dl, asam urat 8,9 mg/dl, besi 127 ug/dl, TIBC 186 ug/dl,
saturasi transferin 68%, kalsium ion 0,77mmol/L, feritin 342.7 ng/ml
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis:
1. Lemas yang dirasakan semakin hari semakin bertambah. Lemas semakin berat
bila beraktivitas dan sedikit berkurang dengan istirahat.
2. Mual, perut kembung, perut terasa penuh.
PEMERIKSAAN FISIK:
3. Konjuntiva pucat
4. Papil lidah atropi
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
5. Anemia Hipokromik Mikrositik Hb 6.0 g/dl, MCV 76,7/um, MCH 24.9 pg,
MCHC 32,4 g/dl
6. Hipoalbuminemia albumin 3,3 g/dl.
7. Peningkatan ureum, kreatinin kreatinin 26,0 mg/dl, ureum 240 mg/dl
8. Hiperurisemia asam urat 8,9 mg/dl
9. Hipokalsemi kalsium ion 0,77 mmol/L
VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1 : Anemia Hipokromik Mikrositik
Ip Ass : Lemas,CP, Hb:6.0 g/dl, MCV 76,7/um, MCH 24.9 pg, MCHC
32,4 g/dl,
DD : anemia e.c chronic disease
pendarahan kronis
Ip Dx : GDT
11
Ip Tx : Bedrest tidak total
Transfusi PRC 4 kolf, 2 kolf perhari sampai Hb 10 g/dl
B plex 3x1
infus D5% 16 tpm mikro
Ip Mx : KU,VS
Ip Ex : Kurangi aktivitas, bila berpindah tempat minta didampingi
penunggu.
Problem 2 : Azotemia
Ass : Mual, Lemas, nafsu makan menurun, peningkatan ureum-
kreatinin, penurunan LFG.
LFG = (140−umur ) x BB
72 xCr
=(140−50 ) x50
72 x26
LFG = 2,4
DD : AKI
Acute on CKD
IpDx : urin esbach, pmx urin rutin, usg abdomen, biopsi ginjal
IpTx : Infus kidmin 1 flab/hari
Diet ginjal 1700 kkal/hari, rendah garam <4 g/hr, Rendah
protein <50 g/hr.
Ip Mx : KUVS, Balance cairan, cek elektrolit, ureum kreatinin.
Ip Ex : edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada keluarga dan
pasien.
Problem 3 : Dyspepsia Dismotility Like Type
12
Ip Ass : Mual terus menerus, kembung, perut tidak enak seperti terasa
penuh sejak 4 bulan yang lalu hilang timbul.
DD : Gastropati uremikum
Gastritis erosif
Ip Dx : -
Ip Tx :Ranitidin inj 1amp/ 12 jam
Sucralfat 3 dd1
Ip Mx : -
Ip Ex : mengedukasi pasien mengenai penyakit dan menghindari
makanan yang pedas, asin dan yang merangsang asam lambung.
Problem 4 : Hipoalbuminemia
Ip Ass : Albumin 3,3 g/dl
Dd intake kurang
On Chronic Disease
IpDx : globulin, mikroalbuminuria, SPE.
IpTx : diet extra putih telur
Ip Mx : awasi tanda tanda acites.
Ip Ex : edukasi pasien dan keluarga mengenai asupan makanan.
Problem 5 : Hipokalsemia
Ip Ass : Kalsium ion 0,77 mmol/L
Ip Dx : -
Ip Tx : Ca glukonas injeksi 1 gram / 24 jam
Ip Mx : Elektrolit post koreksi
Ip Ex : mengedukasi pasien mengenai penyakitnya.
Problem6 : Hiperurisemia
Ip Ass : Asam Urat 8,9 mg/dl.
Dd intake makanan tinggi purin berlebih,
13
gangguan eskresi.
IpDx : Pemeriksaan urin rutin, kadar asam urat urin 24 jam.
IpTx : diet rendah purin
Ip Mx : -
Ip Ex : edukasi pasien dan keluarga untuk diet makanan yang rendah
purin.
14