KASUS
1. IDENTITAS
Nama: Ny. N. WUsia: 25 tahun Jeniskelamin:
PerempuanTempat/tanggallahir: Subang, 03 April 1990Agama:
IslamSuku/bangsa: SundaPendidikan: SLTA Pekerjaan: Pegawai
swastaAlamat: Jl. Sari Reja rt/w 04/02 Kec. Jalancagak Tanggal
pemeriksaan: 29 Mei 2015
II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama :Hidung sering mampet dan keluar cairan
bening.
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke poliklinik THT
karena hidung sering mampet yang dirasakan pasien 10 bulan yang
lalu. Hidung tersumbat dirasakan pasien pada saat malam hari
sebelum tidur. Keluhan tersebut disertai dengan keluarnya cairan
dari hidung yang berwarna bening, encer, dan tidak berbau.Bersin
terjadi pada waktu malam hari, menurut pasien biasanya muncul jika
terkena udara dingin. Keluhan bersin disertai gatal pada hidung
didapatkan selama 4-5 hari dalam 1 minggu belakangan ini. Pasien
juga sering merasakan gatal pada hidung, dan kemudian pasien
menggosoknya menggunakan punggung tangan. Pasien mengeluh kadang
jika hidung tersumbat pada lubang hidungnya seperti ada yang
menonjol di dalamnya dan kadang disertai dengan pusing dan sesak,
tetapi pusing dan sesak tersebut jarang dirasakan oleh pasien.
Keluhan tersebut tidak disertai dengan batuk, nyeri menelan,dan
penurunan fungsi pendengaran.Keluhan pada pasien tidak mengganggu
aktivitas, karena pasien masih dapat bekerja pada siang hari.
Riwayat Penyakit Dahulu :Os belum pernah mengalami keluhan hal
yang sama sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan yang sama
di keluarga disangkal.
Riwayat Alergi : Alergi terhadap makanan, dan obat-obatan,
disangkal.
Riwayat Pengobatan :Riwayat pengobatan (-)
Riwayat Kebiasaan :Pasien jika tidur pada malam hari selalu
menggunakan AC.III. PEMERIKSAAN FISIK
Status GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran :
Compos mentisTanda Vital Tekanan darah : 110/70 mmHgPernafasan : 20
x/ menit Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,7 C
Status LokalisTelingaBagianKelainanAuris
DextraSinistra
PreaurikulaKelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan
----------
AurikulaKelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik
----------
RetroaurikulaEdemaHiperemisNyeri
tekanRadangTumorSikatriks------------
Canalis Acustikus ExternaKelainan kongenital Kulit Sekret
KlotingSerumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma
------------------
Membrana TimpaniIntak Reflek cahaya ++++
Fungsi Pendengaran Aurikula DextraAurikula Sinistra
Batas atas dan batas bawahTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes RinneRinne positifRinne positif
Tes SwabachTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes WeberTidak ada lateralisasi
Hidung Bentuk:Normonasi Cavum nasi : Lapang (+/+), perdarahan
mengalir (-/-), blood clotting (-/-) Mukosa : Hiperemis (+/-) ,
sekret (+/+) Concha : Concha inferior hipertrofi (+/-) Septum :
Deviasi (-) Sinus paranasal :Nyeri tekan pada: pangkal hidung (-),
pipi (-), dahi (-), tidak terlihat pembengkakan pada daerah
wajah.
Tenggorokan : Mukosa:Hiperemis (-/-), Granul (-/-) Uvula:
Deviasi (-/-) Tonsil: T1 T1, Hiperemis (-), kripta melebar (-/-),
detritus (-/-)
IV. RESUME Pasien datang ke poliklinik THT karena hidung sering
mampet yang dirasakan pasien 10 bulan yang lalu. Hidung tersumbat
dirasakan pasien pada saat malam hari sebelum tidur. Keluhan
tersebut disertai dengan keluarnya cairan dari hidung yang berwarna
bening, encer, dan tidak berbau.Bersin terjadi pada waktu malam
hari, menurut pasien biasanya muncul jika terkena udara dingin.
Keluhan bersin disertai gatal pada hidung didapatkan selama 4-5
hari dalam 1 minggu belakangan ini. Pasien juga sering merasakan
gatal pada hidung, dan kemudian pasien menggosoknya menggunakan
punggung tangan.Pasien mengeluh kadang jika hidung tersumbat pada
lubang hidungnya seperti ada yang menonjol di dalamnya dan kadang
disertai dengan pusing dan sesak, tetapi pusing dan sesak tersebut
jarang dirasakan oleh pasien. Keluhan tersebut tidak disertai
dengan batuk, nyeri menelan,dan penurunan fungsi
pendengaran.Keluhan pada pasien tidak mengganggu aktivitas, karena
pasien masih dapat bekerja pada siang hari. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan :Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos
mentisTanda Vital Tekanan darah : 110/70 mmHgPernafasan : 20 x/
menit Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,7 C Mukosa hidung bagian kanan
hiperemis, terdapat konka hipertrofi pada hidung bagian kanan,
terdapat sekret pada hidung.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Skin Prick
Test
VI. DIAGNOSISRhinitis Alergica Intermiten Ringan
VII. PENATALAKSANAAN Non- Medikamentosaa. Menghindari allergen
penyebab, dengan tidur menggunakan AC tetapi mengatur suhunya agar
tidak terlalu dingin. Medikamentosaa. Antihistamin H2 : Lorantadin
1 x 1b. Dekongestan: Pseudoefedrin3 x 1c. Imunostimulant : imboost
1 x 1 Tindakan Operatif Kontotomi Kauterisasi Imunoterapi
