Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis

InezlKeberhasilanPengobatanDeksametasonpadaNekrolisisEpidermalToksikyangDiinduksiObatpadaAnak

JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|84

KeberhasilanPengobatanDeksametasonpadaNekrolisisEpidermalToksikyangDiinduksiObatPadaAnak

InezSaraswati

FakultasKedokteran,UniversitasLampung

AbstrakNekrolisis Epidermal Toksik (NET) adalahpenyakit yangmengancamkehidupanakibat reaksimukokutaneus.Penyakit iniditandaiolehnekrosisluasdankerusakanjaringanepidermis.Padapenyakitiniditemukankelainandikulit,mata,danlebihdarisatumukosa.Seoranganakperempuan,4tahun,mengeluhkanlepuhanpadakulityangmunculsejak3harisebelummasukrumahsakit.Penyebarannyadaribibir,anggotagerak,punggung,danleher.Pasienjugamengeluhkansulitmenelandannyeripadamata.Padapemeriksaanfisikdidapatkanluaspermukaantubuhyangterkenasebesar38%.Pasienditerapidenganterapicairan,antibiotiktopikalasamfusidat,dankortikosteroidsistemikdeksamethason.Terdapatperbaikanpadapasienselamaperawatan.NETadalahkasusemergensipadakulit.Penilaianklinisdanterapiyangcepatdapatmemberikanprognosisyanglebihbaik. Katakunci:emergensi,kortikosteroid,NET,reaksikulitakibatobat

SuccessfulDexamethasoneTreatmentofDrug-InducedToxicEpidermal

NecrolysisinChidren

AbstractToxicepidermalnecrolysis(TEN)isalife-threateningillnessduetomucocutaneousreactions.Thisdiseasecharacterizedbyextensivenecrosisandtissuedamagetotheepidermis. Inthisdisease isfoundabnormalities intheskin,eyes,andmorethanonemucosa.Agirl,4yearsold,complainedblistersontheskinthatappearsince3daysbeforeadmission.Thespreadofthisdiseaseincludelips,limbs,back,andneck.Thepatientalsocomplaineddifficultyinswallowing,andpainintheeyes.Onphysicalexaminationfoundbodysurfaceareaof38%.Patientstreatedwithfluidtherapy,antibioticfusidicacidtopicalandsystemiccorticosteroiddexamethasone.Thereis improvementinpatientsduringtreatment.TENisalife-threateningconditionindermatology.Earlyclinicalassesmentandtreatmentwillleadintobetterprognosis.Keywords:corticosteroid,drug-inducedcutaneousreactions,emergency,TENKorespondensi : Inez Saraswati,M.Kes., alamat Jl. AbdulMuis VII No. 41GedungMeneng, HP 081318268888, [email protected]

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)adalah penyakit yangmengancam kehidupanakibat reaksi mukokutaneus. Penyakit iniditandai oleh nekrosis luas dan kerusakanjaringan epidermis. Pada penyakit iniditemukan kelainan di kulit, mata, dan lebihdari satu mukosa. Kelainan kulit yang seringditemukan biasanya berbentuk lesi target.Gejala konstitusi sering ditemukan padapenderita NET dan pada kasus berat dapatmengancamkehidupan.1-4 NET pertama kali dikemukakan padatahun 1956, merupakan varian EritemaMultiforme Mayor (EMM) tetapi beberapapenulis telahmemisahkan NET sebagai suatupenyakittersendiri.InsidensiNETdiperkirakan1-6 kasus/1 juta orang/tahun di Eropa danAmerika. Terdapat 3 penderita NET yangtercatat di Bagian Rawat Inap DepartemenIlmuKesehatanKulitdanKelaminRumahSakit

AbdulMoeloek (RSAM) Lampung sejak bulanMaret2010sampaiMaret2015.1-6 Etiologi NET belum diketahui, didugapenyebabnya adalah alergi obat, infeksi,keganasan, atau idiopatik. Obat-obatanmerupakan penyebab yang paling seringditemukan. Kelainan kulit dapat timbulbeberapa hari pertama sampai dengandelapanminggusetelahpenggunaanobat.1-5 Patogenesis NET belum diketahuisecara pasti, diduga merupakan reaksi alergitipe III dan IV.DiagnosisNETditegakkan atasdasar anamnesis, pemeriksaan fisik, danpemeriksaan laboratorium. Penatalaksanaanutama NET adalah menyelamatkan jiwapenderita, salah satunya dengan segeramengidentifikasidanmenghentikanobatyangdicurigai sebagai penyebab timbulnyakelainan. Penatalaksanaan yang baik akanmemberikan prognosis yang baik dan dapatsembuh sempurna dalam waktu 2-3 minggu.



Kasus berat dengan komplikasi ataupenatalaksanaan yang terlambat dan tidakadekuat,dapatmenyebabkankematian.1,3Kasus

An.Mberusia4tahun,datangkerumahsakit diantar oleh orangtuanya dengankeluhan kulit lepuh hampir di seluruh bagiantubuh sejak tiga hari sebelum masuk rumahsakit. Lepuh-lepuh ini berisi cairan beningyangkemudianpecah, lecet,dan terasanyeriterutama di daerah mulut, sehingga terasasakit kalau menelan. Pasien juga mengeluhbibir bengkak, berdarah, dan ditutupi kerakberwarna hitam. Pasien mengalami demamdan terasa sakit saat buang air kecil. Matapasien menjadi bengkak, disertai cairanlengketberwarnakuning,sehinggapasiensulituntuk membuka matanya. Pasien tidakberobat ke dokter dan tidak mengonsumsiobatminummaupunmenggunakanobatolestradisional.

Sebelumnya, satu setengah bulan yanglalu, pasien berobat ke bidan di kecamatanSukaudengankeluhandemamdankembung,kemudian diberi tiga macam obat minumyaitu sirup sulfametoksazol 1x1 cth, sirupparasetamol 3x1 cth dan sirup antasida 2x½cth. Pasien rutinmengonsumsi obat tersebutselamaseminggu.

Sepuluh hari yang lalu, pasienmengeluh timbul bercak merah di kulitdisertai rasa gatal. Awalnya terasa gatal diwajah, lalu dalam waktu sehari meluas kedada,perut,punggung,dankaki.Pasientidakberobat ke dokter, tidak memakan obattradisional apapun dan tidak mengoleskanobatapapunpadabercakmerahtersebut.

Lima hari yang lalu, bercak merah danrasa gatal berkurang, namun timbul bintil-bintil berisi air. Awalnya bintil terdapat disekitar mulut dan mata, lama-kelamaansemakin banyak dan menyebar di seluruhtubuh. Kemudian pasien dibawa berobat kepuskesmas dan diberikan obat sirupamoksisilin, sirup parasetamol, salep matagentamicin, dan salep asiklovir. Setelahdiminum selama 2 hari, keluhan tidakberkurang. Bintil-bintil semakin membesarhinggamenjadilepuh-lepuhdiseluruhtubuh.

Riwayatkeluargadenganpenyakityangsama disangkal oleh ibu pasien. Riwayatpenyakit keluarga yang lainnya sepertihipertensi disangkal oleh orangtua pasien.

Riwayat penyakit asma atau kencing manisdisangkal.Riwayatseringbersinpagiharidangataldisangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkankeadaan umum tampak sakit berat. Hasilpemeriksaan suhu 36,2 oC, nadi 150 x/menit,napas 40 x/menit, berat badan 11 kg, dantinggibadan115cm.

Pada status dermatologis, di regiolabialis superior dan inferior terdapat edemadan krusta sanguinolenta yang tebal dengandasar erosif. Di regio coli anterior danposterior, trunkus anterior dan posterior,ekstremitas superior dan inferior dextra dansinistra, terdapat makula eritema, multipel,berbentuk bulat sampai tidak tidak teraturdengan diameter 0,1–0,5 cm. Sebagiankonfluen disertaierosi, multipel, berbentuktidak teratur dengan diameter 0,3–50 cm,beberapa diantaranya ditutupi krusta warnamerahkehitaman.BodySurfaceArea±38%.

Gambar1.Statusdermatologisperawatanhari

ke-4

Konjuntiva tidak pucat, sklera tidakikterik. Telinga, hidung, dan mulut dalambatas normal. Leher tidak ada pembesarankelenjar getah bening (KGB). Suara paruvesikular kanan dan kiri. Bunyi jantung padapemeriksaan auskultasi reguler. Abdomendalambatasnormal.Ekstremitassuperiordaninferiordalambatasnormal,tidakedemadanakral hangat. Status neurologis dalam batasnormal. Hasil pemeriksaan laboratoriumdalam batas normal untuk darah rutin. HasilScortenpadapasien iniadalah≥2dengantesNicolskypositif.

Penatalaksanaan pada pasien terbagimenjadi tatalaksana umum dan khusus.Tatalaksana umum meliputi penjelasankepadapasiendankeluarga tentangpenyakit



dan pengobatannya, penghentian konsumsiobat yang dicurigai sebagai penyebab, sertapengawasanfungsivital,keseimbangancairantubuh, dan elektrolit. Pasien mendapat dietcair(susu)viaNGTdandilakukanpemasangankateterFoley.

Tatalaksana khusus dengan caramemberikan kompres terbuka NaCl 0,9%sebanyak 3xsehari, selama setengah jam.Kompres terbuka diberikan sebagaipengobatan topikal. Pengobatan sistemikdiberikan IVFD RL:D5:NaCl 0,9% = 1:1:1sebanyak 30 tetes/menit (makrodrip), injeksiintravenadeksametason2,5mgsebanyak2x½ampul (setara prednison 2 mg/kgBB) dengantappering off cepat sesuai kondisi pasien,injeksi intravena ranitidin 25 mg sebanyak2x½ ampul, dan injeksi intravena gentamisin28mgsebanyak3x0,7mlampul.

Setelah sepuluh hari mendapatkanperawatan di ruang inap anak, pasienmengalami perbaikan. Pasien diperbolehkanpulang dengan diberikan kartu alergi dandisarankankontrolkepolikulitdankelamin.

Gambar2.Statusdermatologisperawatanhari

ke-10 Pembahasan

Pada kasus ini, diagnosis bandingdengan keluhan kulit lepuh-lepuh hampir diseluruh badan adalah Sindroma StevenJohnson (SSJ),SSJOverlapNET,danNET.Darianamnesis, diketahui adanya faktor risikoyang berhubungan, yaitu riwayat konsumsiobat sebagai kemungkinan pencetustimbulnya NET. Berdasarkan anamnesis dariibupasien,pasienmendapatduamacamobatmakan, yaitu sulfametoksazol danparasetamol. Penelitian dari berbagai negaramenyebutkan bermacam jenis obat yangdapatmenyebabkanNET,namunberdasarkan

survei dan review, terdapat 2 kelompok obatyang paling sering yaitu (1) golongan sulfayaitu kotrimoksazol, sulfamethoksazol,sulfakoksin, sulfasalazin, (2) golongan obatantiinflamasi nonsteroid (OAINS) yaitupiroksikam,ibuprofen,parasetamol,naprosin,naprokseninfliximab,oksikam,rofecoxib.1,5,13

Dari pemeriksaan fisik tampakgambaran kelainan kulit spesifik NET denganpola distribusi yang simetris. Onset penyakitbiasanya mendadak. Waktu antara eksposobat-obatan dan timbulnya erupsi bervariasi.Perkembangan penyakit, luasnya permukaantubuh yang terkena, dan tingkat keparahanbervariasi antara pasien yang satu denganyanglain.1,14

Sebagian penderita NET mengalamigejalaprodromalnonspesifikselama1-14hari.Gejalayangtimbulmenyerupaiinfeksisaluranpernafasan, meliputi demam, malaise, sakitkepala, rinitis,batuk, sakit tenggorokan,nyeridada, muntah, diare, mialgia, dan artralgia.Karena keluhan-keluhan tersebut pasiensering mengonsumsi obat-obat antimikrobadan analgetik, yang kemudian dapatmenyulitkanpenentuanfaktorpenyebab.1,5

Manifestasi klinis berupa gambaranlesi yang bermacam-macam. Lesi dapatdiawali dengan eritem, papul, vesikel, ataubula dalam berbagai ukuran. Penyebarandapat dimulai padawajah, leher, dan batangtubuh yang kemudian menyebar keekstremitashinggaakhirnyakeseluruhtubuh.Gambaran lesinya khas yaitulesi berwarnakehitaman di bagian tengah, yang dikelilingilingkaran konsentris kemerahan (lesi target,irisataubulleye`s),yang terasagatal.Bentuklesi kadang bulat atau ireguler yang berbatastegas. Sering terdapat lesi yang lebih besardari lesi target, lebih mendatar,dan lunakdengantesNicolskypositif.Vesikelhemoragikkadang dapat terjadi. Lesi biasanyaberkelompok, sebagian konfluens padatempat-tempat predileksi (wajah, leher danbatang tubuh). Lesi di mukosa membrandapattimbulsebelumataubersamaandenganlesikulit.1-2,13,14

Kriteria diagnosis NET adalahditemukan kelainan di kulit, mata, dan lebihdari satu mukosa. SSJ dan TEN hanyadibedakan atas dasar luasnya permukaantubuh (Body Surface Area (BSA) ) yangterkena.PadaSSJBSAyangterlibat<10%,SSJoverlap NET 10-30% dan NET >30 %. Cara



mengukurnya dengan formulasi Rule of Nineatau permukaan dari satu tangan pasien(telapak dan jari-jari). Pada kasus ini, pasienmemenuhi trias diagnosis NET danberdasarkan kriteria formulasi Rule of Nine,diketahui luasnya permukaan tubuh yangterkena>30%(±38%).1,3,11

Pasien mengalami gejala prodromalberupa keluhan demam. Keluhan berupavesikel dan bula, multipel, di kulit hampirseluruh tubuh, terjadi mendadak bersamaandengan gejala prodromal. Gejala tersebutmuncul setelah tiga hari mengonsumsi obatyangtermasukseringmenimbulkanNET.Padapasien ditemukan gambaran lesi di kulitberupa makula eritema, purpura, dan bula.Saatpenderitadatang,didapatkanhasilpositifpada tes Nicolsky pada lesi di regioabdominalis. Terlibatnya mukosa labialisditandaidenganmukosalabialisyangedema,sebagian permukaan ditutupi krustasanguinolenta yang tebal dengan dasar yangerosif. Terlibatnya mukosa konjungtivaditandaidenganedemapalpebrasuperiordaninferior, serta konjungtivitis dengan sekretpurulendikeduamata.1,2,5

Tidak ada pemeriksaan laboratoriumyang spesifik pada NET. Umumnya terjadipeningkatan eosinofil jika penyebabnyaadalah alergi obat. Biakan bakteri dari darah,urin, dan lesi dilakukan bila terdapat tandainfeksi. Pemeriksaan histopatologi dilakukanuntuk studidiagnostik.Tes tempel, tes tusuk,dan tes provokasi untuk memastikan obatpenyebabtidakdianjurkankarenapadakasusNETdapatmembahayakanpenderita.7

Penatalaksanaan NET terutamaditujukan untuk menyelamatkan jiwa danmencegah komplikasi melalui tatalaksanaumumdankhusus.Tatalaksanaumumberupaidentifikasi segera dan penghentian obat-obatan yang dicurigai menjadi sebuahpenyebab timbulnya kelainan. Penderitasebaiknya dirawat di ruang khusus dandiberikanperawatansuportifyangaseptisdansimtomatis. Cairanpengganti diberikanuntukkeseimbangan cairan dan elektrolit tubuhyang terganggu. Dilakukan perawatanterhadap lesimukosa oral serta daerah erosidengan kompres terbuka dengan cairan salinatau burowi. Obat kumur antiseptik jugadiberikan untuk membersihkan krusta dankotoran yang dapat menyebabkan infeksironggamulut.1,7,8-13

Tata laksana khusus berupa pemberianmedikamentosa sesuai dengan kondisipenderita.PemberiankortikosteroidpadaNETmasih diperdebatkan. Beberapa penulismenyatakan sebagai kontraindikasi, karenadapatmeningkatkankemungkinankomplikasi.Pemberian kortikosteroid biasanya diberikandalam dosis tinggi (1-2 mg/kgBB tabletprednison) dan bila terdapat perbaikan klinissecepatnya dosis diturunkan. Pada kasus inidilakukanpenatalaksanaanumumdankhusus.Berdasarkan anamnesis diketahui adanyapemakaian obat yang diduga penyebabtimbulnya kelainan, tetapi penggunaan obattelahdihentikan.9,11-14

Pemberian cairan intravena danpengawasan cairan bertujuan untuk menjagakeseimbangan cairan dan elektrolit. Padapasien ini administrasi obat diberikan secaraintravena karena kondisi pasien tidakmemungkinkan diberikan secara peroral.Maka dipertimbangkan pemberian steroidsistemik injeksi intravena deksametasonsebanyak 2x2,5 mg, sesuai perhitungankonversi dosis prednison dengan dosisekuivalennya. Setelah keadaan klinismembaik, secepatnya dilakukan pengurangandosis dan dikonversi menjadi tabletmetilprednisolon. Dilakukan kompres terbukadengan larutan NaCl 0,9% untukmempermudah pelepasan krusta yangmengering.Padapasien terjadi konjungtivitis,sehingga dilakukan perawatan bersamadengan Departemen Ilmu Kesehatan Mata,dan diberikan tetes mata yang berisinatriumklorida8,64 mg dan kalium klorida1,32mg,untukperawatanmata.Tatalaksanaselanjutnyasetelah lesikeringdiberikansaleptriamsinolon asetonida pada lesi di regiolabialissertakrimasamfusidatdikulittubuh.9-12

NET dapat menyebabkan berbagaikomplikasi.KasustanpakomplikasiNETdapatsembuh setelah 2-3 minggu. Denganpenatalaksanaan yang cepat dan tepat angkakematian rendah. Kasus berat denganberbagai komplikasi ataudenganpengobatanterlambatdan tidakadekuat,angkakematiancukup tinggi. Komplikasi yang paling seringdan dapat mengakibatkan kematian adalahbronkopneumonia dan sepsis. Selain itu,gangguan keseimbangan cairan dan elektrolitdapat menyebabkan syok. Komplikasi padamata dapat berupa konjungtivitis,



blefarokonjungtivitis, iritis, dan iridosiklitisyang menyebabkan kelopak mata biasanyaedema dan sulit dibuka. Pada kasus beratdapat terjadi erosi dan perforasi korneasampaikebutaan.8-9

Prognosispadapasien iniquoadvitamadalahdubiaadbonam karenabody surfacearea yang terlibat ±38%. Selain itu, sesuaidengan skor prognosis Scorten ≥2, angkakematianrata-rataadalah12,1%.Selanjutnya,quo ad functionam adalah dubia ad bonamkarena belum ditemukannya kelainan organyang menetap yang disebabkan oleh NETtersebut. Sedangkan quo ad sanationamadalahdubia ad bonam karena keluhan yangsamaakan timbulkembali, tergantungpasienmengonsumsi kembali atau tidak obatsebelumnya yang diduga menjadi penyebabNET. Untuk mencegah pemakaian obat yangdicurigai sebagai penyebab timbulnya NET,padawaktu pulang penderita diberikan kartualergi.

SimpulanTelah dilaporkan kasus NET pada

seorang anak perempuan berusia 4 tahun.Pada kasus ini, diduga penyebab timbulnyaNETadalahsulfametoksazoldanparasetamol.Pasien diberikan terapi suportif dansimtomatis. Walaupun masih diperdebatkan,terapi kortikosteroid yang diberikan padapasien ini menunjukkan hasil yang efektif.Hasilpemeriksaanfisikdanlaboratoriumpadahari ke-10 perawatan pasien menunjukkanperbaikan.

DaftarPustaka1. Fritsch OP, Maldonado RR. Stevens

johnson syndrome-toxic epidermalnecrolysis.Dalam:FreedbergIM,EisenAZ, Wolff K, editors. Fitzpatrick`sDermatology in general medicine.Edisi ke-6. New York: McGraw-Hill;2008.hlm.548-57.

2. Paller SA, Mancini JA. Stevens-johnson syndrome and toxicepidermal necrolysis. Dalam: PallerSA, Mancini JA, editors. Hurwitzclinical pediatric dermatology : Atextbook of skin disorders ofchildhoodandadolescence.Edisike-3.Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.hlm.533-38.

3. WestonWL.Erythemamultiformeandstevens johnson syndrome. Dalam:Bolognia JL, Jorizzo J, Rapini RP,editors. Dermatology. Edisi ke-2.Edinburg:Mosby;2007.hlm.313-22.

4. BreathnachSM.Erythemamultiforme,Stevens-johnson syndrome and toxicepidermal necrolysis.Dalam:Burns T,Breathnach S, Cox N, Griffiths C,editors. Rook`s textbook ofdermatology. Edisi ke-7. USA:BlackwellScience;2006.hlm.3945-64.

5. Schachner LA. Stevens-johnsonsyndrome/toxic epidermal necrolysis.Dalam: Schachner LA, Hansen RC,editors. Pediatric dermatology. Edisike-3. London: Mosby Elsevier; 2007.hlm.711-2.

6. Data pasien rawat inap DepartemenIKKK periode Maret 2010 sampaiMaret 2015. Lampung: RSUDAM.2015.

7. Moenadjat Y, editor. Luka BakarPengetahuanKlinisPraktis.Edisi ke-2.Jakarta: Fakultas KedokteranUniversitasIndonesia;2003.

8. Nugroho SA. Penelitian 40 kasusSindroma Stevens Johnson diDepartemen Penyakit Kulit danKelaminRumah SakitDr.MohammadHoesin Palembang. Palembang:BagianDermatologik;2003.

9. GhislainPD,RoujeauJC.TreatmentofSevere Drug Reaction: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic EpidermalNecrolysis and HypersensitivitySyndrome. Dermatol Online J[internet]. 2002 [diakses tanggal 14Maret 2015]; 8(1):5. Tersedia dari:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12165215.

10. Labreze CL, Lamireau T, Chawki D,Malleville J, Taieb A. Diagnosis,classification, and management oferythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis Child.2000;83(4):347-52.

11. RoujeauJC.TreatmentofSJSandTEN.Dalam: Kauppinen K, Alanko K,Hannuksela M, Maibach HI, editors.SkinReactionToDrug. Florida:Taylor&Francis;2010.hlm.141-50.



12. Kotturesha HV. Images in ClinicalPractice, Stevens-Johnson Syndrome.IndianPediatric.2005;42:487-8.

13. Kardaun SH, Jonkman MF.Dexamethasonepulse therapy forStevens-Johnson syndrome/toxicepidermal necrolysis. Acta DermVenereol.2007;87(2):144-8.

14. Delpozzo BR, Carleton B, RiedderMJ.A systematic review of treatment of

drug-induced Stevens-Johnsonsyndrome and toxic epidermalnecrolysisinchildren.JPopulTherClinPharmacol [internet].2011 [diaksestanggal 19 Maret 2015]. Tersediadari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21467603.

Documents

Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis