TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KEDİLERDE TİBİA KIRIKLARININ ETİYOLOJİ,

LOKALİZASYON VE SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK

VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Alper NİŞANCI

CERRAHİ ANABİLİM DALI

DÖNEM PROJESİ

DANIŞMAN

Doç. Dr. Ümit KAYA

2006 - ANKARA

iii

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay ii

İçindekiler iii

Önsöz v

Şekiller vi

Çizelgeler vii

1. Giriş 1

1.1 Anatomi 1

1.1.1 Tibia 3

1.1.2 Fibula 6

1.1.3 Tibianın Ön ve Yan Tarafındaki Kaslar 9

1.1.4 Tibianın Arka Tarafındaki Kaslar 9

1.1.5 Tibia ve Fibula’nın Vaskularizasyonu 9

1.1.6 Tibia’nın İnnervasyonu 10

1.1.6.1 Nervus Tibialis 10

1.1.6.2 Nervus Peroneus (Fibularis) Communis 11

1.2 Tibia Kırıklarının Sınıflandırılması 11

1.2.1 Proksimal Tibia Kırıkları 11

1.2.1.1 Tuberositas Tibia’nın Avülzüyon Kırıkları 12

1.2.1.2 Proksimal Büyüme Plağını İçeren (Physeal) Tibia Kırıkları (Salter-Harris) 13

1.2.1.3 Proksimal Uç Kırıkları 14

1.2.2 Diyafizer Tibia Kırıkları 19

1.2.3 Distal Tibia Kırıkları 19

1.2.3.1 Distal Tibial Epifiz Ayrılması 20

1.2.3.2 Medial ve Lateral Malleus Kırıkları 21

2 Gereç ve Yöntem 22

2.1 Gereç 22

2.1.1 Çalışma Materyalini Oluşturan Hayvanlar 22

2.1.2 Operasyon Seti ve Yardımcı Aletler 22

2.2 Yöntem 22

2.2.1 Preoperatif Değerlendirme 23

2.2.2 Operasyon Setinin ve Olgunun Operasyon İçin Hazırlanması 23

2.2.3 Anestezi Uygulaması ve Operasyon Bölgesinin Temizliği 24

2.2.4 Tibia’ya Medial Yaklaşım 24

iv

2.2.4.1 İntrameduller Pin Uygulaması 26

2.2.4.2 Kemik Plağı ve Eksternal Fiksatör Uygulamaları 28

2.2.5 Postoperatif Uygulamalar 28

3. Bulgular 29

3.1 Preoperatif Bulgular 30

3.2 Postoperatif Bulgular 34

4. Tartışma 35

5. Sonuç ve Öneriler 38

Özet 39

Summary 40

Kaynaklar 43

Özgeçmiş 44

v

ÖNSÖZ

Tibia kırıkları evcil karnivorlarda oldukça yaygın olarak görülür. Çalışma sonuçlarına

göre evcil karnivorlarda gözlenen kemik kırıklarının %15.8’ini tibia kırıklarının

oluşturduğu bildirilmiştir. Tibia kırıkları çok değişik şekillerde görülür ve bunların

sağaltımında seçilecek yöntem kırığın tipine, lokalizasyonuna, olgunun vücut

ağırlığına, komşu yumuşak dokularda görülebilecek travmalara ve bölgedeki

enfeksiyon gelişimine bağlıdır. Seçilen yöntem bölgeye gelen güçleri (bükülme,

rotasyon, kayma ve kompresyon güçleri) nötralize etmelidir.

Veteriner ortopedi ve travmatoloji alanında, gerek yüksekten düşme gerekse

trafik kazaları ve benzer nitelikli yüksek hızlı travmalar lokomotor (kas-iskelet)

sisteminde önemli lezyonların gelişimine neden olmaktadır. Bu travmalar sonucu

oluşan kemik kırıkları evcil karnivorların fonksiyonel yaşamı en çok etkileyen

lezyonlardır. Oluşan lezyonlara kısa sürede ve uygun fikzasyon yöntemleri ile

sağaltım girişiminde bulunulması hayvanların fonksiyonel yaşama dönmeleri

açısından oldukça önemlidir.

Bu dönem projesinin, konu seçiminde ve hazırlanmasında yardım ve

desteklerini esirgemeyen danışmanım Sayın Doç. Dr. Ümit KAYA’ya, operasyonlarda

ve yazım aşamasında yardımcı olan Sayın Arş. Grv Cenk YARDIMCI ile Ortopedi ve

Travmatoloji Bilim Dalı Öğretim Üye ve yardımcılarına sonsuz teşekkürlerimi

sunarım.

vi

ŞEKİLLER

Şekil 1.1. Kedilerde arka ekstremitelerin iskeleti(Done ve ark. 1996)

Şekil 1.2. Tibia kemiğini çevreleyen kaslar (Done ve ark. 1996 )

Şekil 1.3. Kirschner- Ehmer Eksternal fiksatör tiplerinin tibia kırıklarına

uygulanışı(Gemmill ve ark. 2004)

Şekil 2.1 Tibia kırıkları için Unger-montavan-heim’İn değerlendirme

skalası (Unger ve ark. 1990 )

Şekil 2.2 Tibia kemiğine normograd pin uygulaması ( Piermattei ve Flo,

1997 )

Şekil 3.1 Olgu no: 12 preoperatif ve postoperatif radyografileri

Şekil 3.2 Olgu no: 9 preoperatif ve postoperatif radyografileri

Şekil 3.3 Olgu no: 19 preoperatif ve postoperatif radyografileri

Şekil 3.4 Olgu no: 3 preoperatif ve postoperatif radyografileri

Şekil 3.5 Olgu no: 3 postoperatif 2. ve 4. aydaki radyografileri

vii

ÇİZELGELER Çizelge 1. Olgulara ait veriler ve sağaltım sonuçları.

1

1. GİRİŞ

1.1. Anatomi

Tibia ve fibula kemikleri birlikte “Ossa Cruris” olarak isimlendirilir. Anatomik

olarak tibia medialde, fibula ise lateralde yer alır (Dursun, 1998), (Şekil 1.1.)

(Done ve ark, 1996)

Şekil 1.1. Kedilerde arka ekstremitelerin iskeleti ( Done ve ark. 1996 )

1.1.1. Tibia

Bu kemik vücudun femur’dan sonra en uzun kemiğidir. Arka ekstremitenin

medial tarafında yer alır. Yukarıda os femoris ile aşağıda ossa tarsi ile eklem

yapar. İki ucu ve bir gövdesi vardır.

2

Üst ucu alt uçtan daha hacimlidir. Bu uç “Condylus Medialis” ve

“Condylus Lateralis” diye iki büyük oluşum taşır. Bu iki condylus ön ve dış

tarafta yer alan “Sulcus Extensorius”, arkada yer alan “İncisura Poplitea”

vasıtasıyla birbirlerinden ayrılmışlardır. Her iki condylusun üst yüzünde

femurun condylusları ile eklem yapan birer eklem yüzü yani “Facies

Articularis Proximalis” bulunur. Bu iki eklem yüzü orta kesimlerden itibaren

merkeze doğru giderek yükselen bir tümseklik, bu tümseklerin uçları da birer

çıkıntı gösterir. Bunlara “Tuberculum İntercondylare Mediale” ve “Tuberculum

İntercondylare Laterale” denir. Bu çıkıntılardan medialdeki daha yüksektir. Bu

iki çıkıntı birlikte “Eminentia İntercondylaris”’i oluşturur. Eminentia

intercondylaris femurun fossa intercondylarisine girer. Bu çıkıntıların arasında

biri önde, biri arkada biri de merkezi olmak üzere üç çukur pürüzlü saha

bulunur. Diz ekleminin iç bağlarının yapıştığı bu sahalar “Area İntercondylaris

Cranialis”, “Area İntercondylaris Caudalis” ve “Area İntercondylaris

Centralis”’tir. Condylus lateralisin dış yanında capus fibularenin

eklemleşmesine mahsus küçük bir eklem yüzü “Facies Articularis Fibularis”

bulunur. Tibianın üst ucunun önünde “Tuberositas Tibia” denilen bir çıkıntı

bulunur. Bu çıkıntı ile üzerini örten deri arasında “Bursa Subcutanea

Tuberositatis Tibia” bulunur. Bu çıkıntının üzerinde ligamentum patellare

intermedium’un yapıştığı bir oluk “Sulcus Tuberositatis Tibia” vardır (Dursun,

1998).

Corpus Tibia, özellikle üst yarımda belirgin olan margo cranialis, margo

medialis ve margo lateralis ile sınırlanan üç yüz facies medialis, facies

lateralis ve facies caudalis’i gösterir.

Margo cranialis biraz keskin bir kenardır, “Crista Tibia”’yı oluşturur.

Margo medialis çok daha kalındır, üst kısımda biraz çizgilenme gösterir.

Margo lateralis margo interosseus olarak tanımlanır. Bu kenar fibula ile

birlikte kemikler arası aralığın oluşumuna katılır.

3

Facies medialis biraz dışbükeydir. Üst kısmı çok geniş olmasına karşın

alt kısmı dardır. Facies lateralis düzdür, ancak üst kısmında bir çukurlaşma

gözlenir. Facies caudalis yukarıdan aşağıya ve dıştan içe doğru seyreden bir

çizgiye sahiptir. Bu çizgiye “Linea M. Poplitei” denir. Bu yüz üzerinde ayrıca

linea m. poplitei’den ayrılarak distale doğru, birbirine paralel seyirli birçok kas

çizgisi de görülür.

Tibia’nın distal ucuna “Cochlea Tibia” denir. Tibia’nın alt ucunun iç

tarafında, distale doğru uzamış bir çıkıntı bulunur. Bu çıkıntıya “Malleolus

Medialis” denir. Malleolus medialis’in dış yüzü üzerinde uzunlamasına

seyreden bir oluk, “Sulcus Malleolaris” bulunur. Bu oluktan musculus tibialis

cranialis’in kirişi geçer. Bu oluğun dışında, malleolus medialisin tamamı

pürüzlüdür (Dursun, 1998).

1.1.2. Fibula

Tibianın lateralinde bulunan ince, uzun bir kemiktir. Tibianın distal ucuna,

hatta biraz daha aşağıya kadar uzamıştır. Fibulanın bir üst ucu bir gövdesi,

bir de alt ucu vardır.

Fibulanın üst ucuna “caput fibulae” denir. Caput fibulae’nin medialinde,

tibianın condylus lateralisi ile eklem yapan bir eklem yüzü bulunur. Bu eklem

yüzüne “facies articularis capitis fibulae” adı verilir. Fibulanın gövde kısmı

facies medialis, facies lateralis ve facies caudalis diye üç yüz; margo

cranialis, margo caudalis, margo lateralis, margo medialis ve margo

interosseus olmak üzere beş kenar gösterir.

Fibulanın alt ucuna “malleolus lateralis” denir. Bu ucun medialinde, talus

ile eklem yapan bir eklem yüzü, “facies articularis mallei” vardır. Malleus

lateralisin dış yüzünde de bir oluk mevcuttur. İçinden m. peroneus longus ve

4

m. peroneus brevis ‘in kirişlerinin geçtiği bu oluğa sulcus malleolus denir

(Dursun, 1998).

1.1.3. Tibianın Ön ve Yan Tarafındaki Kaslar

Tibianın ön ve dış yanında yer alan kaslar m. tibialis cranialis, m. extensor

digitorum longus, m. Peroneus longus, m. extensor hallucis longus, m.

extensor digitorum lateralis ve m. peroneus brevis’tir. (şekil 1.2.) (Done ve

ark,1996)

Musculus Tibialis Cranialis: Tibianın önünde aynı zamanda dış tarafında

bulunur. Karnivorlarda yüzeyseldir, hemen deri altında yer alır. Karnivorda

kasın kirişi tektir. Os tarsale I ve metatarsus II ‘ye yapışır. Kirişi ile tarsusun

medial kesim arasında bursa subtendinea muculi tibialis cranialis bulunur.

Kasın kirişi vagina tendinis m.tibialis cranialis denilen bir kılıfla çepeçevre

sarılmıştır.

Musculus tibialis cranialis articulatio pedis’i büker, ayağın hafif dışa

rotasyonunu sağlar. Karnivorlarda birinci ve ikinci parmağın gericisi olarak

çalışır.

Musculus Extensor Digitorum Longus: Karnivorlarda yüzeysel olan bir

kastır. Femurun alt ucunun dış yanındaki fossa extensoria’dan başlar. Kasın

kirişi Karnivorlarda üç tanedir. Ancak bu kirişlerin her biri metatarsusun

distalinde ikiye ayrılır ve toplam altı kiriş oluşturur. Kas kirişi tarsal eklem

düzeyinde vagina tendinis musculi extensoris digitorum olarak isimlendirilen

synovial bir kılıfla sarılmıştır.

Musculus extensor digitorum longus parmakların extensorudur. Bacağın

ileri doğru atılmasında da önemli rol oynar.

5

Şekil 1.2. Tibia kemiğini çevreleyen kaslar (Done ve ark. 1996 )

Musculus Extensor Hallucis Longus: Karnivorlarda ince bir kastır.

Fibulanın uzunluğunun alt 1/4’ünden başlar. Birinci parmağın phalanx

proksimalisi ile ikinci metatarsusta sonlanır. M. extensor hallicus longus

birinci ve ikinci parmağın extensoru olarak fonksiyon gösterir. N. Peroneus

profundus tarafından innerve edilir.

6

Musculus Peroneus (fibularis) Longus: Musculus extensor digitorum

longus’un arkasında ve dış yanında bulunur. Yüzeysel, uzun bir kastır.

Tibianın dış kondilinden ve fibulanın üst ucundan başlar. Kirişi medial ve

plantar iki kola ayrılır. Medial olanı os tarsale I ‘de, plantar olanı da os tarsale

IV’te sonlanır. Fascia cruris ve deri ile örtülüdür.

Musculus Extensor Digitorum Lateralis: Karnivorlarda m. extensor

digitorumun kirişi ile birleşerek beşinci parmakta sona erer. Malleolus

lateralisin arkasındaki bir oluktan m. peroneus brevisin kirişi ile birlikte geçer.

Kasın kirişi bu oluk içinde vagina tendinis musculi extensoris digitorum

lateralis denilen bir kılıfla sarılmış olarak bulunur.

Musculus Peroneus (fibularis) Brevis: Sadece Karnivorlarda vardır. Küçük

bir kastır. Fibulanın dış yüzünün alt 2/3’ünden başlar. İnce bir kirişle

metatarsus V’in üst kısmına yapışır. Kirişi tarsus düzeyinde m. peroneus

longus’un kirişi tarafından çaprazlaşır. Çaprazlaşma düzeyinde m. peroneus

brevis’in kirişi altında bursa subtendinea m. peronei brevis bulunur.

Musculus peroneus (fibularis) brevis articulatio pedis’in fleksorudur. N.

Peroneus süperficialis tarafından innerve edilir (Dursun, 1998).

1.1.4. Tibianın Arka Tarafındaki Kaslar

Plantar tarafındaki kaslar yüzeyel ve derin iki gurup oluşturur. Yüzeyel

bölümü m. triceps surae (m. gastrocnemius + m. soleus) ve m. fleksor

digitorum süperficialis; derin gurubu ise m. popliteus ve m. fleksor digitorum

profundus oluşturur.

Musculus Triceps Surae: Musculus gastrocnemius ve m. soleus birlikte, m.

triceps surae olarak tanımlanmaktadır. M. gastrocnemius bacağın arka

7

tarafında yer alan kalın bir kastır. Caput laterale ve caput mediale diye iki

başı vardır. Femurun alt ucunun arka iki yanından başlar iki caputun kirişi

tibianın ortası düzeyinde birbiri ile birleşerek tek bir tendo oluşturur. Bu tendo

m. soleusun kirişi ile birlikte tendo calcaneus communis’i şekillendirir ve tuber

calcanei’ye yapışarak sonlanır. Tendo calcaneus communis’in oluşumuna m.

biceps femorisin, m. semitendinosus ve m. fleksor digitorum süperficialis’in

aponörotik uzantıları da katılır.

Musculus gastrocnemius ayak ekleminin ekstensoru, articulatio

femorotibialis’in ise fleksoru olarak çalışır. N. Tibialis tarafından innerve edilir.

Musculus soleus köpekte yoktur.

Musculus Flexor Digitorum Superficialis: Musculus gastrocnemiusun iki

başçığı arasında ve derinde bulunur tuberositas supracondylaristen başlar.

Tuber calcanei üzerinde bir başlık şekillendirerek aşağı iner. Kas kirişi ile

tuber calcanei arasında bursa calcanei m. flexor digitorum superficialis

bulunur. Ayrıca kasın kirişi tarsus düzeyinde, vagina tendinis m. flexoris

digitorium superficialis denilen bir kılıfla sarılmıştır.

Musculus flexor digitorum superficialis articulatio femorotibialis’i ve

articulatio interphalangea proksimalis’i büker. N. tibialis tarfından innerve

edilir.

Musculus Popliteus: Tibianın arkasında ve derinde yer alan bir kastır.

Femurun dış kondülünün yanından başlar tibianın arka yüzündeki linea m.

poplitei’de sonlanır. Popliteal damarları örter.

Musculus popliteus bacağın içe rotasyonunu sağlar. Aynı zamanda

articulatio femorotibialisin fleksorudur. N. tibialis tarafından innerve edilir.

8

Musculus Flexor Digitorum Profundus: Tibianın arkasında yer alan uzun

bir kastır. M. flexsor digitorum longua, m. tibialis caudalis ve m. flexor hallucis

longus’tan oluşur. Kirişi, m. flexor digitorum superficialis’in kirişinin altında

aşağı iner ve phalanx distalisin facies fleksoriasında sonlanır. Kasın kirişi

vagina tendinis m. flexoris digitorum profindi denilen bir kılıfla sarılmıştır.

Musculus Flexor Digitorum Longus: Tibianın arka ve iç tarafında yer alır.

Tibianın arka yüzünün iç tarafından başlangıç alır. Kirişi tarsusun iç yüzünde

yer alan kendine özgü bir oluktan geçer. Kasın kirişi vagina tendinis m.

flexoris digitorum longi denilen bir kılıfla sarılmıştır. Metatarsusun üst

yarımında m. tibialis caudalis ve m. flexor hallucis longus tendolarıyla birleşir.

Bu kirişlerin birleşimi, dolayısıyla m. flexor digitorum profundusun kirişini

oluşturur ki bu kiriş Karnivorlarda dört veya beş tendo halinde ikinci, üçüncü,

dördüncü ve beşinci parmakların phalanx distalisine yapışır.

Musculus flexor digitorum profundus parmakların flexorudur. N. tibialis

tarafından innerve edilir.

Musculus Tibialis Caudalis: Tibianın arka yüzünün derinliğinde yer alır.

Karnivorlarda ince bir kastır. Tibianın dış kondülünün yanından karnivorlarda

aynı zamanda caput fibuladan başlar. .

Musculus tibialis caudalis parmakların flexorudur. Karnivorlarda ise

ayağın extensorudur. Nervus tibialis tarafından innerve edilir.

Musculus Flexor Hallucis Longus: Tibianın arka ve dış yanında yer alır.

Tibianın dış kondülünden ve tibianın üst ucundan, genellikle m. tibialis

caudalis ile birlikte çıkar. Musculus flexor hallucis longus parmakların fleksoru

olarak işlev yapar. Nervus tibialis tarafından innerve edilir.

Fascia Cruris: Crus’u çepeçevre saran sert ve sağlam bir kastır. Crus’tan

metatarsusa kadar uzanır. Yüzeysel ve derin iki yapraktan ibarettir. Yüzeysel

9

olanı fascia femoralisin devamıdır. Crus’un ortası yakınında derin yaprakla

birleşerek sonlanır. Derin yaprak regio popliteadan başlar. M.

gastrocnemius’u örter. Patellanın bağlarıyla birleşerek sona erer. Fascia

cruris aşağı doğru iner ve fascia dorsalis pedis adını alır (Dursun, 1998).

1.1.5. Tibia ve Fibula’nın Vaskularizasyonu

Arteria tibialis cranialis, a. poplitea’nın iki uç dalından kalın olanıdır.

Başlangıçta m. popliteusun altında bulunur. Daha sonra membrana

interossea cruris’i delerek tibianın ön yüzüne geçer. M. extensor digitorum

longus ile m. tibialis cranialis arasında aşağıya iner. Articulatio tarsi’den

itibaren ayağın ön yüzünde a. dorsalis pedis adıyla devam eder. A.tibialis

cranialis seyri sırasında a. genu distalis medialis ile anastomoz yapan a.

recurrens tibialis cranialis, tibia ve fibulanın besleyici damarları olan a.

nutricia tibia, a. nutricia fibulae’yi verir.

Arteria tibialis caudalis, a. poplitea’nın iki uç dalından ince olanıdır. Seyri

sırasında a.nutricia tibia, a. malleolaris caudalis lateralis ve rete

calcaneum’un oluşumu için rami calcanei’leri verir.

Vena tibialis cranialis ile v. tibialis caudalis birleşerek v. poplitea’yı

oluşturur. V. tibialis cranialis tüm evcil memeli hayvanlarda ayağın dorsal

kesiminin venöz kanını toplayan v. dorsalis pedis’in devamıdır. Vena tibialis

caudalis, v. tibialis cranialis’den çok daha incedir (Dursun, 1998).

1.1.6. Tibia’nın İnnervasyonu 1.1.6.1. Nervus Tibialis: Nervus ishciadicus’un iki uç dalından kalın olanıdır.

Crus’un plantarında, a. tibialis caudalis ile birlikte parmakların derin fleksor

kasları arasında, biraz daha aşağıda da tendo calcaneus communis ile m.

fleksor hallucis longus arasında seyreder. Tuber calcanei’nin medial yüzü

10

üzerinde uç dalları olan n. plantaris medialis ve n. plantaris lateralis’e ayrılır.

N.tibialis’in dalları:

Rami musculares: Genel olarak iki, üç dal olup yelpaze tarzında m. biceps

femorisin arka kesimi ile m. semitendinosus ve semimembranosus’da dağılır.

Nervus cutaneus surae caudalis: Nervus tibialis’ten facies poplitea

düzeyine çıkan bir daldır. Crus, tarsus ve metatarsus bölgelerinin plantar

kesimlerinin derisinde dağılır.

Rami cutanei: Tarsus bölgesinin medial kesiminin derisine dağılan dal ya da

dallardır.

Nervus tibialis’in iki uç dalı vardır. Bunlar n. plantaris medialis ve n.

plantaris lateralis’tir.

Nervus plantaris medialis: Nervus tibialis’in iki son dalından biridir. N.

plantaris lateralise nazaran daha kalındır. A. plantaris medialis ile birlikte

seyreder.

Nervus plantaris lateralis: Nervus tibialis’in iki son kolundan biridir. A.

plantaris lateralis ile birlikte seyreder.

1.1.6.2. Nervus Peroneus (Fibularis) Communis: Nervus tibialis’ten daha

ince olan daldır. Musculus biceps femoris’in altında n. cutaneus surae

caudalis ve n. tibialis ile birlikte seyreder. M. extensor digitorum lateralisin

origosu düzeyinde n. peroneus (fibularis) superficialis ve n. Peroneus

(fibularis) profundusa ayrılır.

Nervus peroneus (fibularis) superficialis: Başlangıçta m. extensor digitorum

longus ile m. extensor digitorum lateralis arasında seyreder. Metatarsusun

üst ucu düzeyinde Karnivorlarda n. digitalis dorsalis communis II-III-IV olmak

11

üzere üç dala ayrılarak sonlanır. n. peroneus (fibularis) superficialis diz

ekleminin ve metatarsusun dorsolaterali ile parmakların dorsal kesiminin

derisini innerve eder.

Nervus peroneus (fibularis) profundus: Tibianın ön yüzü lateralinde a. tibialis

cranialis ile birlikte seyreder. Karnivorlarda n. metatarseus dorsalis II-III-IV

olmak üzere üç dala ayrılır (Dursun, 1998).

1.2. Tibia Kırıklarının Sınıflandırılması ve Sağaltım Seçenekleri Tibia kırıkları çok değişik formda görülebilir ve bunların sağaltımında farklı

yöntemlerden söz edilebilir (Brinker ve ark. 1984).

1.2.1. Proksimal Tibia Kırıkları 1.2.1.1. Tuberositas Tibia’nın Avülzyon Kırıkları Çoğunlukla genç hayvanlarda (10 aylıktan küçük) görülür ve insidensi

düşüktür. Genç hayvanlarda büyüme sırasında tuberositas tibia ayrık

haldedir. Hayvan kemiksel gelişimini tamamladıktan sonra kemiksel bağlantı

gerçekleşir (Unger ve ark. 1990; Olmstead 1995; Aslanbey 1996; Piermattei

ve Flo, 1997; Pope 1998).

Konservatif sağaltım: Klinik olarak avulse olan tuberositas tibia,

palpasyonda proksimale disloke olarak hissedilir. Patella sulcus

trochlearis’de normalden daha dorsalde bulunur. Ayrılmış olan tuberositas

tibia’yı orijinal pozisyonuna getirmek ve musculus quadriceps femoris’in

çekme gücünü yenmek için diz eklemi ekstensiyon pozisyonuna getirilerek

bandaj uygulanır. Erken redüksiyon ve rijit fiksasyon başarılı bir sağaltım için

önemlidir (Unger ve ark. 1990; Olmstead 1995; Piermattei ve Flo; 1997).

12

Operatif sağaltım: Patella, lig. patella ve tub. tibia’nın medial veya

lateralinden parapatellar longitudinal bir ensizyon yapılır (Unger ve ark. 1990;

Pardo 1994; Sağlam ve Kaya 2004).

Diz eklemi ekstensiyona getirilip, bir kanca veya benzer bir aletle tuberositas

tibianın yukarısındaki ligament tutulur ve tüberkül nazikçe orijinal

pozisyonuna çekilir. Bu gerdirme işlemi musculus quadriceps femoris’in

spastik kontraksiyonunu yenmek için gereklidir. Daha sonra tub. tibia uygun

metodlardan biriyle sabitlenir. Metotlar aşağıdaki şekilde sıralanabilir.

1. Non-absorbable dikiş materyali ile kemik-ligament dikişi uygulaması

2. İki kirschner teli kullanarak

3. İki adet paslanmaz çelik tel dikiş atarak

4. Kansellöz kemik vidası ve pin kullanarak

5. Germe bandı kullanarak

Bunlar arasından önerilen teknikler ise kemik ligament dikişi ve germe

bandı uygulamasıdır (Candaş ve ark.1988; Boane ve Johnson 1990;

Aslanbey 1996; Brinker ve ark. 1997; Conzemius ve Swainson, 1999).

Post-operatif bakım: Bu dönemde, ilk iki hafta genellikle ek destek (thomas

splint) gereklidir. Ayrıca iki üç hafta süresince egzersiz kısıtlamasına

gidilmelidir (Kaya, 2005 )

1.2.1.2. Proksimal Büyüme Plağını İçeren (Physeal) Tibia Kırıkları (Salter-Harris Kırıkları) : İmmatür hayvanlarda görülür. Bu hayvanlarda

kemikler genu eklemini destekleyen ligamentlerden daha zayıftır. Salter-

Harris tip 1 ve 2 kırıkları en fazla görülen kırıklardır. Genellikle tüm epifizi

içerir ve dislokasyon caudo-lateral yönde eğimli olup tibia gövdesine dayanır.

Ligamentlerin zedelenmesi (lig. collaterale lat.) bu lezyona eşlik eder. Eğer

kırık redükte edilmez ise eklem fonksiyonları etkilenir (Piermattei ve Flo,

1997).

13

Konservatif sağaltım: Deplasman göstermeyen ya da redüksiyon

gerektirmeyen hafif deplasmanlı kırıklarda immobilizasyon amacıyla üç hafta

süreyle thomas splint uygulanır. Splint bacağın ayakta durma pozisyonundaki

açılarda uygulanır. Splintin ıslanması ve gevşemesi önlenmelidir. Aksi

takdirde iyileşme gecikir ya da kusurlu kaynama oluşur (Candaş ve ark.1988;

Kaya 2005; Olmstead 1995; Butterworth 1998 ).

Operatif sağaltım: Birçok olguda operatif yaklaşım gereklidir. Proksimal

tibia’nın cranio-medial yönü boyunca longitudinal bir deri ensizyonu yapılır.

Bazı durumlarda ensizyon cranio-lateralden de yapılabilir. Genu ekleminin

fleksiyonu kırığın reduksiyon ve fiksasyonu için gerekli olan bölgesel açıklığı

sağlar (Schrader, 1994; Piermattei ve Flo, 1997; Pope 1998; May 1998; Kaya

ve ark. 2004 ).

Fascia ve yumuşak dokuların küt diseksiyon yöntemi ile separasyonunun

ardından yumuşak bir elevasyonla disloke olan epifiz anatomik pozisyonuna

getirilir. Eğer fibula da kırılmış ise lateral yüzeyin restorasyonunda fibulanın

redüksiyonu da gerekli olmaktadır. Fiksasyonda aşağıdaki yöntemler

uygulanabilir (Piermattei ve Flo, 1997).

1. Epifizden distal tibiaya doğru bir ya da birden fazla pinin çapraz olarak

uygulanması

2. Kansellöz vida uygulaması (bu metot kemiksel gelişimini tamamlamış

ergin hayvanlarda endikedir).

3. Bir ya da daha fazla kansellöz kemik vidasının transversal doğrultuda

uygulanması (bu impact –dişlenmiş- kırıklarda endikedir).

4. Buttres plağı uygulamaları.

Post-operatif bakım: Bölgenin kapatılmasını takiben eksternal

immobilizasyon endike olur ve iyileşme süresince aktivite kısıtlaması

14

uygulanır (Candaş ve ark.1988; Egger 1993; Olmstead 1995; Butterworth

1998; Conzemius ve Swainson 1999).

1.2.1.3 Proksimal Uç Kırıkları: Bunlar genellikle proksimal fragmentin

kısa olduğu transversal veya oblik kırıklardır. Eğer proksimal uç disloke

olursa genellikle yönü distale doğrudur (Piermattei ve Flo,1997; Pope 1998).

Proksimal metafiz veya diyafiz kırıkları genellikle oblik ve parçalıdır ve çok

sayıda küçük fragment içerir (Brinker ve ark. 1984).

Konservatif sağaltım: Kapalı redüksiyon sonrası thomas splint uygulaması

yapılabilir (Piermattei ve Flo; 1997).

Operatif sağaltım: Genellikle açık redüksiyon endikedir. Böyle durumlarda

İM pin, Rush pini, kemik plağı (T plak) veya kansellöz kemik vidası

uygulanabilir. Eğer fibulanın proksimal ucu kırılmış ve ayrılmış ise lig.

collaterale laterale buraya yapıştığından tekrar anatomik pozisyonuna

getirilmesi gerekmektedir (Piermattei ve Flo; 1997).

Post-operatif bakım: Bölgenin kapatılmasını takiben eksternal

immobilizasyon endike olur ve iyileşme süresince aktivite kısıtlaması

uygulanır (Candaş ve ark.1988; Unger ve ark. 1990; Schrader 1994;

Olmstead 1995; Conzemius ve Swainson 1999; Sağlam ve Kaya 2004 ).

1.2.2. Diyafizer Tibia Kırıkları

Tibia diyafizer kırıklarının ideal redüksiyonu ve fiksasyonu sağlanır ise fibula

diafizer kırıklarına yönelik operatif müdahaleye gerek yoktur. Tibia kemiğinin

çevresinin çok az yumuşak dokuyla sarılmasından dolayı açık tibia

kırıklarının insidensi, diğer uzun kemiklerin açık kırıklarına oranla daha

fazladır. Tibia kırıklarının yeterli fiksasyonu sağlanır ise kaynamaları diğer

uzun kemiklerin kaynama süresini geçmez ve kaynama gecikmesi ile

15

kaynamama olgusunun gelişme olasılığı azdır. Proksimal ve distal metafiz

bölge kırıkları da diyafizer kırıklar içinde değerlendilebilir Fibula kırıkları da

daima oluşabilir. Proksimal fibula ya da lateral malleusu içermeyen fibula

kırıklarının onarımı endike değildir (Brinker ve ark. 1984; Boane ve Johnson

1990; Denny 1993; Egger 1993; Olmstead 1995; Aslanbey 1996; Brinker ve

ark. 1997; Pope,1998).

Konservatif sağaltım: Yaş ağaç kırıkları, bazı stabil kırıklar ve çok genç

hayvanlardaki kırıklar thomas splint, destekli bandaj veya her ikisi de

kullanılarak sağaltılabilir (Piermattei ve Flo;1997).

Operatif sağaltım: Tibia diafizer kırıkları için crista tibialise paralel olan

longitudinal cranio-medial bir ensizyon gerekmektedir. Bu ensizyon hattının

altından n. ve v. saphenous medialis açığa çıkarılır. Dikkatli diseksiyon

yapılarak tibianın orta 1/3’ünden oblik olarak geçen n. ve v. saphenous’un

zarar görmesi önlenir. Rijit internal fiksasyon sağlayan yöntemlerin

uygulanmasının birçok avantajı vardır ki; bunlardan birisi de iyileşme

sürecinde genu ve tarsal eklemin immobilize edilmesine gerek

duyulmamasıdır (Brinker ve ark. 1984; Boane ve Johnson 1990; Denny 1993;

Egger 1993; Olmstead 1995; Brinker ve ark. 1997).

İntrameduller Pin Uygulaması: Tibial kırıklarda İM pin uygulamasının en

önemli kusuru bu teknikte kırık hattında rotasyonun önüne geçilememesidir.

Bu teknikle, tibianın transversal, kısa oblik ve az sayıda parça içeren

kommunitif kırıkları sağaltılabilir (Brinker ve ark. 1984; Denny 1993; Egger

1993; Olmstead 1995).

Pin tibianın proksimal ucundan uygulanmalıdır. Eğer kapalı redüksiyon

yapılabilme şansı varsa, az bir manüplasyon ve yumuşak doku travması

oluşumuyla kapalı pin tekniği denenebilir. Aksi takdirde açık redüksiyon

endikedir (Boane ve Johnson 1990; Fossum 1997; Piermattei ve Flo. 1997).

16

Fiksasyon yapılırken diz eklemini fleksiyonda tutarak pin patellar

ligamentin medial sınırından uygulanmalıdır. İnsertion noktası tuberositas

tibianın caudaline doğru belirlenirse IM pinin medüller kanal dışında kalan

ucu ekstremitenin ve genu ekleminin tam olarak ektensiyona getirilmesine

engel olur (Schrader 1994; Piermattei ve Flo,1997; Sağlam ve Kaya 2004).

İntra Meduller Pin ve Yarım Kirschner Splint: Stabil olmayan kırıklarda IM

pin ile birlikte Kirschner splint uygulanarak rotasyonel güçlere karşı direnç

sağlanmış olur. Splint bacağın medial yüzünden uygulanır. Her segmente en

az bir pin gelecek ve her iki korteksten geçecek şekilde uygulanır ve

klemplerle 35-45º ‘lik açıyla birbirine bağlanırlar. Primer kallus oluşumundan

sonra splint (yaklaşık 3 hafta) ve klinik kaynamayı takiben de İM pin çıkarılır

(Brinker ve ark.1984; Denny 1993; Olmstead 1995; Butterworth 1998;

Conzemius ve Swainson 1999).

İntra Meduller Pin ve Serklaj veya Kemik Vidası: Genelde oblik, spiral ya

da kelebek kırıklarında tercih edilirler. Medial yaklaşımı takiben açılan kırık

bölgesi kemik tutan forcepslerle redükte edildikten sonra İM pin uygulanır. Bu

uygulamayı takiben spiral veya oblik kırıklarda kırık hattı boyunca veya

parçalı kelebek kırıklarında fragmanın tibia gövdesine tespitinde, 2-3 tam ya

da hemiserkilaj uygulaması veya interfragmanter kompresyon prensibiyle

kortikal kemik vidası uygulaması genellikle büyük ırk köpeklerde tercih edilen

yöntemlerdir. Klinik kaynamayı takiben pin çıkarılırken serklaj ve vidalar

yerinde bırakılır (Brinker ve ark. 1984; Denny 1993; Piermattei 1993;

Piermattei ve Flo, 1997).

Eksternal Fiksatör: Tibianın tüm şaft kırıkları yanında, gecikmiş kaynama,

kaynamama ve korrektif osteotomilerde kullanılabilir. Splint bacağın medial

yüzüne uygulanır. Böylece yürümeyi engellemediği gibi etrafa da takılmaz.

Eğer mümkünse pinler aynı düzlemde uygulanarak ortak bir bağlayıcı rod ile

sabitlenmelidir (Piermattei 1993; Fox ve ark.1995; Kaya ve ark. 2004).

17

Bu splint uygulaması pratikte; gecikmiş, enfekte ve parçalı kırıkları da

kapsayan tüm tibial diyafizer kırıklarında kullanılabilir. Fiksatörler tibia’ya her

yönden uygulanabilir çünkü kemiğin hem medial hem lateral yüzü kullanıma

açıktır. Tip I splintleri bacağın medial yüzüne yerleştirilir. Bu pozisyonda

çarpılma, takılma ya da yürümeye engel olması söz konusu olmaz.

Fiksasyon pinlerinin aynı düzlemde yer aldığı ve tek bir bağlantı barının

kullanıldığı Tip I-A tek düzlemli splintler; kemikle fiksatör arasında yük

paylaşımı olan basit, parçalı kırıklarda ve iskelet yapısı olgunlaşmamış

hastaların çoğu kırıklarında kullanılabilir (Piermattei ve Flo, 1997; May 1998).

Tip II-A ve I-B, bilateral tek düzlemli splintler yük paylaşımı olabilen

redükte edilemeyen kompleks kırıklarda endikedir. Tip I-B iki düzlemli ve tip

III bilateral iki düzlemli splintler distal ya da proksimal segmentin çok kısa

olduğu durumlarda kullanılır (Piermattei ve Flo; 1997).

Şekil 1.3. Kirschner-Ehmer eksternal fiksatör tiplerinin tibia kırıklarında uygulanışı (Gemmill ve ark.

2004)

18

Tibia kırıklarında eksternal fiksatör kullanımının en önemli avantajı; splintin

kapalı ya da sınırlandırılmış açık girişimin redükte edilerek biyolojik

osteosentezin teşvik edilmesidir. Kurus bölgesini çevreleyen kas dokusunun

az olması, kapalı redüksiyonun humerus ya da femura göre çok daha kolay

tatbik edilmesine olanak verir. Kapalı redüksiyonda her tip fiksatör kullanılsa

da tip II splintin özel uygulama durumu vardır. İlk olarak proksimal ve distal

fiksasyon pinleri kemiğe 90°açıyla yerleştirilecek olursa bunlar frontal

düzlemde redüksiyona görsel rehber olur ve paralelliklerini korudukları

sürece bu düzlemde açısal deformasyonu azaltır. Buna ek olarak

gerektiğinde redüksiyonda kırık hattın distraksiyonuna destek elemanı olarak

kullanılabilir. Eğer redüksiyonu kapalı gerçekleştirilen zorlukla karşı karşıya

kalınırsa sınırlı açık girişim tibianın direk gözlemlenerek redüksiyonuna

olanak sağlar. Fakat kırık bölgesinde yapılan hasarın minimumda tutulması

kırık segmentlerinin vaskülarizasyonunun korunması anlamına gelir (Lipowitz

ve ark. 1993; Kaya ve ark.2004).

Açık girişim, minimal yumuşak doku travması ile yerleştirilebilen

Kirschner telleri ya da lag vidaları gibi yardımcı fiksasyon elemanlarının

kullanımını mümkün kılar.

Eksternal fiksatör, segmentlerinin kontamine sahayla direk temas

olmadan ya da metalik fiksasyon materyalleri yerleştirilmeden redüksiyonu

gerçekleştirebildiğinden açık kırıklarda eksternal fiksatör kullanımı

mümkündür. Diğer yandan bu tür bir uygulama için çok az bir gerekçe

bulunsa da eksternal fiksatör diğer ek fiksatör elemanlarıyla (serklaj teli, lag

vidası, intra medullar pin ) kombine kullanıma da açıktır.

Tibia üzerindeki fiksatörün fonksiyon üzerine olumsuz etkileri yoktur.

Sonuçta en iyi görünen, kırık için en uygun fiksatörün kullanılmasıdır (Roe

1998; Conzemius 1999).

19

Kemik Plakları: Kemik plakları multiple ve kompleks karakterdeki kırıklarda

ve de büyük ırk olup uysal olmayan hayvanlarda ilk tercih edilen fiksasyon

materyalidir. Genellikle kemiklerin medial yüzlerine uygulanırlar. Ayrıca kırık

hattına kompresyon uygulama gibi avantajları da vardır. Kırık

dökümantasyonlarının değerlendirilmesi açıkça göstermiştir ki, en başarılı

klinik sonuçların internal fiksasyon metodu olarak plak uygulaması

sonrasında alındığı belirlenmiştir. Plaklar parçalı ve korrektif osteotomileri de

kapsayan çoğu tibial gövde kırıklarında kullanılabilir (Piermattei 1983;

Piermattei ve Flo, 1997; Butterworth 1998; Kaya 2003).

Kemik plakları ve eksternal fiksasyon arasında yapılacak seçim birçok

açıdan yalnızca cerrahın bireysel tercihine bağlıdır. Plaklar genellikle kemiğin

medial ya da craniomedial yüzeyine yerleştirilir. Plağın medial korteks

eğimine tam uyum sağlaması için şekillendirme işlemi çok önemlidir. Plağın

kemik kontürüne göre bükülmediği durumlarda, tibia ve bacağın distal

kısmının belirgin deformitesi ile sonuçlanır. Çoğunlukla plağın distal ucu

bükülme eğilimindedir. Maliyetinin intrameduller pinlere göre daha yüksek

olması, daha invaziv bir yaklaşım gerektirmesi, periostun diğer tekniklere

göre daha çok zarar görmesi ve uzaklaştırılması için tekrardan invaziv bir

operasyon gerektirmesi gibi dezavantajlarına rağmen birinci derece kemik

iyileşmesi sağlaması, kırık hattında interfragmental kompresyonun en yüksek

olduğu teknik olması, olguların ilgili ekstremitelerini diğer tekniklere göre

daha kısa sürede kullanmaya başlamaları plak uygulamalarının tercih

edilebilirliğini arttırmaktadır.

1.2.3. Distal Tibia Kırıkları

1.2.3.1. Distal Tibial Epifiz Ayrılması: Genellikle immatür hayvanlarda

rastlanır. Olgunun durumuna göre redüksiyon ve fiksasyon farklılıklar

gösterebilir. Bazen redüksiyon; traksiyon, karşı traksiyon ve manipulayon

yapılarak sağlanabilir. Bunu takiben uygulanacak bandajda tarsal eklem

20

normal ayakta durma açısından biraz daha fazla fleksiyonda bandaja alınır.

Bandaj ayağı alttan tam olarak kapatırken üstten genu eklemini içine alacak

şekilde olmalıdır (Piermattei ve Flo, 1997; Conzemius, Swainson 1999; Kaya

2003).

Bazı durumlarda açık redüksiyon tek seçenektir. Bu durumda

medialden longitudinal bir ensizyon yapılır. Kırığın redüksiyonundan sonra

yumuşak dokular dikilir ve destekli bandaj uygulanır.

Bazı olgularda daha rijit bir fiksasyon endikedir. Medial ve lateral

malleuslardan diagonal olarak uygulanan iki küçük çapraz pinle fiksasyon

sağlanır. Bunu takiben destekli bandaj uygulanır.

Başka bir fiksasyon metodu da İM pin uygulamasıdır. Anterograd ya

da retrograd olarak proksimal uçtan uygulanan çivi distal epifizer bölgeye

kadar yollanır. Distal bölgedeki pin çok kısadır, onun için bandajın yeterli

immobilizasyonu sağlanması gerekmektedir (Egger, 1993., Dixon ve ark.

1994., Sağlam ve Süer, 1996).

Alternatif bir metod olarak trans-talo-tibial çivileme uygulanabilir. Bu

çivilemede dikkat edilecek önemli bir nokta da çivileme sırasında topuk

ekleminin ayakta durma sırasındaki açısında olmasıdır. Fakat bu tekniğin

eklem yüzlerine zarar vereceği unutulmamalıdır. Ayrıca pin çıkarılıncaya

kadar sağlam destekli bir bandaj uygulaması sürdürülmelidir (Candaş ve ark.

1984., Aslanbey, 1996., Piermattei ve Flo; 1997).

Post-operatif bakım: Hangi immobilizasyon tekniği kullanılırsa kullanılsın

kaynama gerçekleşene kadar aktivite kısıtlamasına gidilmelidir. Pinler kallus

geliştikten sonra (yaklaşık 3 hafta) uygulanmış olan İM pin ve çapraz çiviler

çıkarılmalıdır. Klinik kaynama sağlanana kadar eksternal fiksasyon

sürdürülmelidir.

21

1.2.3.2. Medial ve Lateral Malleolus Kırıkları: Malleolusların tek ya da

beraber kırıkları tarso-crural eklemde instabiliteye, bu da subluksasyona veya

dislokasyona neden olur. Tarsal bölgedeki kırıkların sağaltımında dikkat

edilecek iki nokta vardır. Bunlar:

1. tarsal eklemin bütünlüğünün korunması

2. tibia ve tibio-tarsal eklemlerde ağırlık binen yüzeylerin anatomik

konumunda fiksasyonun sağlanması(Piermattei ve Flo, 1997; Pope 1998).

Tarsal eklem fonksiyonel olarak bir düzlemde fleksiyon ve ekstensiyon

hareketi yapan bir menteşeden farksızdır. Bu eklem erkek ve dişi

ilişkisindedir. Dişi kısmı lateral malleolus, tibianın distal artiküler yüzeyi ve

medial malleolus oluştururken; erkek kısmı tibio-tarsal kemiğin trochleasını

oluşturur.

Sağaltım: Malleolusların intraperiosteal ve deplase olmamış olan kırıkları

genellikle koaptasyon splintleri ile fikse edilir. Eğer deplasman varsa bunu

internal fiksasyon yapmaksızın tam anlamıyla sağaltımı mümkün değildir.

Birçok olguda rijit fiksasyon en iyi şekilde kemik vidaları kullanılarak

sağlanır. Vidalar genellikle orta ve büyük ırk köpeklerde kullanılırken, küçük

ırk köpeklerde ve kedilerde Kirschner pinleri tercih edilir. Vida ve pinler yukarı

doğrultuda, her iki korteksi geçecek şekilde uygulanır. Kopan ligamentler

dikiş materyali ile onarılabilir. Operasyondan klinik kaynama süresine kadar

geçen dönemde bandaj uygulaması sürdürülmelidir (Boane ve Johnson,

1990., Olmstead 1995., Brinker ve ark. 1997).

Konuyla ilgili kaynaklar, genellikle köpeklerde tibia kırıkları ve sağaltımı

üzerine yoğunlaşmaktadır. Bu klinik çalışmada, kedilerde belirlenen tibia

kırıklarının etiyolojisi, Unger-Montavan-Heim skalasına göre sınıflandırılması,

oluşan kırık tipine ve lokalizasyonuna göre uygulanabilecek fikzasyon

yöntemleri ve sağaltım sonuçlarının klinik ve radyolojik olarak

değerlendirilmesi amaçlanmıştır

22

2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. GEREÇ 2.1.1. Çalışma Materyalini Oluşturan Hayvanlar

Çalışma materyalini; Şubat 2004 – Şubat 2006 tarihleri arasında, Ankara

Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Ortopedi ve

Travmatoloji Bilim Dalı Kliniği’ne getirilen, klinik ve radyografik muayeneleri

sonrasında tibia kırığı tanısı konulan değişik ırk, yaş ve cinsiyete sahip 20

kedi oluşturdu.

2.1.2. Operasyon Seti ve Yardımcı Aletler Çalışmada, rutin yumuşak doku ve ortopedi setleri, ayrıca fikzasyon materyali

olarak da olgunun yaş, vücut ağırlığı ve kırığın tipine göre belirlenen çeşitli

boy ve çaplarda Steinmann ve Kirschner pinleri, plaklar, eksternal fiksatörler,

kortikal ve spongioz vidalar kullanıldı.

2.2. YÖNTEM 2.2.1. Preoperatif Değerlendirme

Yapılan klinik muayenelerde tibia kırığı tanısı konulan tüm hastaların kırık

tipinin belirlenmesi için A/P ve M/L doğrultusunda iki yönlü radyografileri

alındı. Kırıklar Unger-Montovan-Heim kırık değerlendirme skalasına göre

sınıflandırıldı (Şekil 2.1.).

23

Şekil 2.1. Tibia kırıkları için Unger-Montavan-Heim’in değerlendirme skalası (Unger ve ark.,1990)

Uygun pozisyon verilmesi esnasında güçlük yaşanılan bazı hırçın ya

da hareketli olguların radyografileri alınırken intramuskuler (İM) olarak 1-2

mg/kg dozunda uygulanan Xylazine HCl ile sedasyon sağlandı (Alfazyne®,

20 mg/ml, Alfasan).

Kırığın tipi ve yapısı ile ilgili değerlendirmelerden sonra hastanın yaşı

ve vücut ağırlığı göz önünde bulundurularak uygulanacak operasyon tekniği

ve implant belirlendi.

2.2.2. Operasyon Setinin ve Olgunun Operasyon İçin Hazırlanması

Hasta sahiplerine, operasyona alınacak hastaya operasyondan önce 24 saat

süreyle herhangi bir gıda vermemeleri öğütlendi.

Operasyon setleri ve kullanılacak aletler, kuru sterilizatörde 155 °C‘de

30 dk. süreyle sterilize edildi operasyon için hazırlandı.

24

2.2.3. Anestezi Uygulaması ve Operasyon Bölgesinin Temizliği Olguların 2-3 mg/kg dozunda Xylazine HCl ‘nin (Alfazyne®, 20 mg/ml,

Alfasan) IM olarak uygulanmasıyla yapılan premedikasyonu takiben, 10

mg/kg dozunda Ketamin HCl (Alfamine®,100mg/ml, Alfasan) ile genel

anestezisi sağlandı.

Anestezi uygulanmasından sonra tibia bölgesi ortaya çıkacak şekilde

art. genu ve art. tarsi’yi içine alan bölgenin kılları, proksimalde femur’un orta

1/3’ünden distalde metatarsuslara kadar traş edildi. Hastalar uygulanacak

olan tekniğe bağlı olarak sırt üstü ya da tibia’ya medialden yaklaşılabilecek

şekilde lateral pozisyonda yatırıldıktan sonra operasyonları gerçekleştirildi.

Operasyon bölgesinin önce %10 bezalkonyum klorür (Zefiran®, İlsan) daha

sonra da % 10’luk iyot solüsyonuyla (Batticon®, Adeka) dezenfeksiyonu

sağlandı. Bu işlemden sonra bölge steril serviyetlerle sınırlandırıldı ve traş

bölgesinin distalinde kalan kısım daha önce sterilize edilmiş olan steril sargı

bezleri ile sarıldı.

2.2.4. Tibia’ya Medial Yaklaşım

Medial yaklaşımda; proksimalde tuberositas tibia’nın medialinden başlanan

ensizyon, kemik hattının orta çizgisini takip eden bir kavis verilerek korteksin

orta kısmına kadar uzatıldı. Daha sonra caudale doğru kavislendirilen

ensizyon, malleus medialis’te sonlandırıldı. Deri altı bağ doku da aynı hattan

ensize edildi. Bu bölgede seyreden a., v., n. sapheneus’un korunmasına

özen gösterildi. Kemik korteksinin medial yüzü boyunca yapılan fasciae

cruralis ensizyonu ile kemik ortaya çıkarıldı.

2.2.4.1. İntrameduller Pin Uygulaması Anterograd (Normograd) İM pin uygulaması: Hastaya sırt üstü yatar

pozisyon verilip, diz eklemine doğru açıda fleksiyon hareketi yaptırılması

25

avantaj sağlar. Daha sonra tuberositas tibia’nın proksimalinden uygulanan

deri ensizyonunu takiben area intercondylaris medialis’in cranial ucu açığa

çıkarıldı. Tuberositas tibia’nın cranial yüzünden, tibia’nın kondülüs

medialis’ine yakın olacak şekilde proksimal ucundan girildi. Pin girişi fazla

caudalden yapılırsa pin, femoral kondülün hareketine engel teşkil

edeceğinden diz ekleminin tam fleksiyonuna izin vermez.

Şekil 2.2. Tibia’ya normograd pin uygulaması (Piermattei ve Flo, 1997)

Pin, tibia’nın medial hattına doğru yönlendirilip hafifçe mediale ve

caudale doğru açılandırıldı. Medullar kanala girildikten sonra ilerlemede

zorlanma ve sürtünmenin hissedilmesiyle pinin medial kortekse dayanmış

olduğu anlaşıldı. Bu noktada, matkap hareketine son verilip yalnızca itilerek

pinin hafifçe eğilmesi ve medial korteks yüzeyinden kayarak ilerlemesi

sağlandı. Pinin eğilmesi gerektiğinden, kullanılacak pinin çapının normalde

kullanılacak olandan daha ince (medullar kanal çapının %50’si kadar)

seçilmesine özen gösterildi. Eğer pin, eğilmesine olanak vermeyecek kadar

kalın olursa, tibia’nın normal “S” kıvrımını düzleştirerek distal tibia ve topuk

ekleminin valgus angulasyonuna neden olur.

Distal kısma gelindiği zaman, matkaba basınçlı, ileri dönüş hareketleri

yaptırılarak pinin, metafizin trabeküler kısmına oturması sağlandı. Malleus

medialis’in palpasyonu derinliği anlamak için rehber vazifesi gördü.

26

Pin; proksimal kısmından, cranio mediale doğru bükülüp pin kesici ile

kesildi. Pinin kalan kısmı pin çakıcı ve çekiç yardımıyla orijinal yerine

getirilirdi. Bu pinin proksimal ucunun, diz ekleminin hareketini

engellememesini sağlarken çıkarılması için gereken çıkıntıyıda korudu. Pinin

çapı eğilmeye izin verecek ölçüde ince olduğundan pin istenilen derinliğe

ilerletildi.

Retrograd IM pin uygulaması: Bu uygulamada, kırık bölgesine medial

yaklaşımı takiben, kırık uçlarında gerekli düzeltmeler yapıldı. Daha sonra,

medüllar kanala uygun çapta seçilen çivi, kırık ucundan proksimal fragment

içine sokularak ilerletildi. Çivi ucu kemiği delip ekleme yakın yerden dışarı

çıkarılarak deri altında hissedildi. Burada deriye küçük bir ensizyon yapıldı,

çivi dışarı doğru çekildi. Çekilme işlemi; proksimal fragmentin proksimal

kısmında çivinin uzunluğu 1 cm kalana kadar sürdürüldü. Bu aşamada,

fragment uçlarına açılanma pozisyonu verilerek, uygulanan basınç ile

redüksiyon sağlandı. Bu kez, proksimal fragmentin meduller kanalından

geçirilen çivinin dışta kalan ucundan çakılarak distaldeki fragment içine

yerleştirilmesi sağlandı. Kısaca retrograd teknikte; çivi önce üstteki fragment

içine sokuldu, kırığın redüksiyonundan sonra da çivi ters yönde itilerek

distaldeki fragment içine yerleştirildi.

27

2.2.4.2. Kemik Plağı ve Eksternal Fiksatör Uygulamaları

Olgularda, parçalı kırıklarda kırık hattında oluşacak kompresyon güçlerini

önlemek ve nötralizasyonu sağlamak amacıyla kemik plağı ve Tam Kirschner

Ehmer Splint (KES) eksternal fikzatöründen yararlanıldı.

Kemik Plağı Uygulamaları: Kemik plakları tibia kemiğine medial yüzden

uygulandı. Tibia’da şekillenen kırığın ve hayvanın büyüklüğüne göre boyutları

belirlenen mini titanyum plaklar kullanıldı. Kullanılan plaklar 6-8 delikli olarak

belirlendi. Plak uygulaması sonrasında ilgili ekstremite 10 gün süre ile

destekli bandaja alındı. Olgunun ekstremitesini erken kullanımına izin verildi.

Postoperatif dönemde plak uygulaması yapılan olgularda herhangi bir

komplikasyonla karşılaşılmadı. Plaklar radyografik kontrollerde kırık

kaynamasının tamamlandığı belirlendikten sonra (postoperatif 2 ay) bölgeden

operatif girişimle uzaklaştırıldı.

Eksternal Fiksatör Uygulamaları: Altı olguda gözlenen kırık tipinde ise Tam

KES eksternal fiksatör uygulaması yapıldı. Bu operatif teknikte proksimal ve

distal fragmanların her birine en az iki Kirschner pini transversal olarak

yerleştirildikten sonra bunlar perkutan rodlarla tespit edildi. Posteperatif

olarak bandaj uygulaması yapılmadı fakat operasyon yarasında ve pin

diplerinde enfeksiyon gelişimini önlemek için parenteral antibiyotik

uygulamaları yanında antibiyotik sprey preperatlardan yararlanıldı.

Operasyon yarasının dikişleri alındıktan sonra da; pin diplerine bu

preperatlardan gün aşırı koruma amaçlı uygulandı. Kırık iyileşimi

tamamlandıktan sonra eksternal fiksatörün uzaklaştırılması sırasında pin

deliklerine enjektörle girilerek lokal gentamisin uygulaması pinin geçtiği her

düzeyde uygulandı (deri altı ve medüller kanala). Eksternal fikzatörün ve

pinlerin uzaklaştırılmasını takiben ekstremiteye desteksiz yumuşak bandaj 3-

7 gün süre ile uygulandı. Bandaj uzaklaştırılması sonrasında pin kanalarının

kapanıp kapanmadığı ve enfensiyon gelişimi yönünden klinik kontrolleri

yapıldı ve olgu izlemeden çıkarıldı.

28

2.2.5. Postoperatif Uygulamalar Postoperatif olarak tüm olgulara lokal antibiyotik olarak 3-5mg/kg dozunda

rifamycin (Rifocin® 250mg/ml ampul, Aventis Pharma ) subkutan (SC)

uygulandı. Kemiksel gelişimini tamamlamamış olan olgularda parenteral

antibiyotik olarak da 8.75 mg/kg/gün dozunda klavulonik asitle güçlendirilmiş

amoksisilin (Synulox®,40ml enj. flakon, Pfizer) SC, 5 gün süreyle kullanıldı.

Kemiksel gelişimini tamamlamış olgularda ise 5 mg/kg/gün dozunda

enrofloxacin (Baytril-K® %5 enj flakon, Bayer) SC, 5 gün süreyle kullanıldı.

İntramedullar pin uygulaması yapılan olgularda 3 hafta ve plak uygulaması

yapılan olgularda ise 10 gün süreyle, ilgili ekstremite destekli bandaja alındı.

Olguların postoperatif 1. hafta, 2.hafta, 1. ay ve 3. ayda radyolojik

muayeneleri yapıldı.

29

3. BULGULAR

Kedilerin tibia kırıklarında intramedüller pin (İM), serklaj, plak ve eksternal

fiksatör ile yapılan sağaltımlar sonucunda elde edilen bulgular preoperatif ve

postoperatif olmak üzere iki kısımda incelenmiştir.

3.1. Preoperatif Bulgular Bu çalışma kapsamında bulunan kediler ırk yönünden değerlendirildiğinde,

büyük çoğunluğu (10 adet, % 50) melez kediler oluştururken, geriye kalan

olgular sırayla tekir ( n=6 , % 30), van kedisi (n=1, % 5), siyam (n=1, % 5),

iran (n=1, % 5) ve ankara kedisi (n=1, % 5) ‘dir.

Cinsiyet yönünden yapılan değerlendirmede 11 olgunun dişi (% 55) , 9

olgunun ise erkek (% 45), olduğu saptandı.

Anemnez doğrultusunda yapılan etiyolojik değerlendirmede, 18 olguda

görülen tibia kırıklarının şekillenme nedeninin yüksekten düşme, 2 olguda ise

trafik kazası olduğu belirlendi.

Olguların yaşları yönünden yapılan değerlendirmede 20 olgunun 1,5

aylık ile 8 yaş arasında (0rtalama 2,5 yaş ) olduğu belirlendi.

Klinik muayenelerde, olguların tümünde kırığın şekillendiği bölgeye

yapılan manüplasyonda ağrı ve anormal hareketliliğe eşlik eden duruş ve

yürüyüş bozuklukları gözlendi.

Yapılan radyolojik muayeneler sonucunda, Unger-Montovan-Heim’in

tibia kırıkları için belirtilen kırık değerlendirme skalasına göre diyafizer tibia

kırıklarının değerlendirilmesinde olguların 5 tanesinde tip A2 kırığı (% 25), 3

tanesinde tip B1 kırığı (% 15), 2 tanesinde tip A3 kırığı (% 10), 2 tanesinde

tip C1 kırığı (% 10),1 tanesinde tip A1 kırığı (% 5), distal tibia kırıklarının

30

değerlendirilmesinde ise 4 tanesinde tip A1 kırığı (% 20), 3 tanesinde tip A2

kırığı (% 15), gözlendi. Bu klinik çalışmada Şubat 2004 – Şubat 2006 tarihleri

arasında izlenen olgu serisinde proksimal tibia kırıklarına rastlanmamıştır.

3.2. Postoperatif Bulgular

Açık cerrahi redüksiyonun uygulandığı 20 olgunun 8’inde intrameduller pin

(% 45), 6’sında eksternal fiksatör (% 25), 3’ünde intrameduller pin + serklaj

ve 3’ünde de plak (% 15) uygulaması ile fiksasyon yapıldı.

Postoperatif dönemde, operasyonun gerçekleştirildiği ekstremitelere;

intrameduller pin, intrameduller pin + serklaj uygulaması yapılan 11 olguda 3

hafta süre ile ve plak uygulaması yapılan 3 olguda ise 10 gün süre ile destekli

bandaj uygulandı. Tam Kirschner Ehmer Splint (KES) uygulaması yapılan

olgularda ekstremiteye rodları, pin geçiş bölgelerini ve operasyon yarasını

korumak için bir hafta süreli pansuman uygulaması dışında herhangi bir

bandaj uygulaması yapılmadı.

Olgular klinik olarak ekstremitesini kullanabilme ve kullanım sırasında

gözlenebilecek topallıklar yönünden aşağıdaki kriterlere göre sınıflandırıldı:

Mükemmel: Topallık olmadan basabilme,

İyi: Egzersiz sonrası hafif topallık

Orta: Hafif veya orta şiddetli toplallık, fakat ekstremite üzerine tutarlı yükleniş

Zayıf: Aralıklı veya sürekli olarak yüklenmenin olmadığı bir topallık (Fox ve

ark., 2004)

Bandaj uygulaması yapılmayan 6 olguda ise, ensizyon bölgelerine 10

gün süreyle günde iki defa olmak üzere antibiyotikli spreyler uygulanırken,

dikiş hattını korumak için elizabeth yakalığı takıldı.

31

Çizelge 1. Olgulara ait veriler ve sağaltım sonuçları.

Olgu no

Irk Yaş Cinsiyet Etiyoloji Lokalizasyon İmplant Sonuç

1 Mix 2 Dişi Yüksekten düşme

Distal tibia tip A1 kırığı

İntramedullar pin

İyi

2 Tekir 8 ay Erkek Yüksekten düşme

Distal tibia tip A2 kırığı

Eksternal fiksatör

Mükemmel

3 Mix 2 Dişi Trafik kazası

Distal tibia tip A2 kırığı

Eksternal fiksatör

Mükemmel

4 Tekir 2 Erkek Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip A1 kırığı

Eksternal fiksatör

Mükemmel

5 Tekir 10 ay

Yüksekten düşme

Distal tibia tip A1 kırığı

İntramedullar pin

İyi

6 Tekir 8 Dişi Trafik kazası

Diyafizer tibia tip A2 kırığı

İntramedullar pin

İyi

7 Mix 3,5 Dişi Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip B1 kırığı

İntramedullar pin

İyi

8 Mix 1 Dişi Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip C1 kırığı

Eksternal fiksatör

Mükemmel

9 Mix 8 ay dişi

Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip A2 kırığı

Plak Mükemmel

10 Ankara kedisi

10 ay

Dişi Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip A2 kırığı

Eksternal fiksatör

Mükemmel

11 Mix 6 ay Dişi Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip A2 kırığı

İntramedullar pin + serklaj

Orta

12 İran 7 Erkek Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip B1 kırığı

İntramedullar pin +serklaj

İyi

13 Siyam 5 Dişi Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip A3 kırığı

İntramedullar pin

Orta

14 Tekir 1,5 ay

Dişi Yüksekten düşme

Distal tibia tip A2 kırığı

Eksternal fiksatör

İyi

15 Mix 1 Erkek Yüksekten düşme

Distal tibia tip A1 kırığı

İntramedullar pin

İyi

16 Tekir 2 Erkek Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip A2 kırığı

İntramedullar pin

İyi

17 Mix 3 Erkek Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip A3 kırığı

İntramedullar pin

İyi

18 Mix 5 Dişi Yüksekten düşme

Distal tibia tip A1 kırığı

Plak Mükemmel

19 Van kedisi

4 Erkek Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip C1 kırığı

Plak İyi

20 Mix 6 ay Erkek Yüksekten düşme

Diyafizer tibia tip B1 kırığı

İntramedullar pin + serklaj

Orta

32

Şekil 3.1. Olgu no. 12’nin preoperatif ve postoperatif radyografileri

Şekil 3.2. Olgu no. 9’un preoperatif ve postoperatif radyografileri

33

Şekil 3. 3. Olgu no. 19’un preoperatif ve postoperatif radyografileri

Şekil 3.4. Olgu no. 3’ün preoperatif ve postoperatif radyografileri

34

Şekil 3.5. olgu no 3’ün postoperatif 2. ve 4. aydaki radyografileri

35

4. TARTIŞMA Tibia kırıkları küçük hayvanlarda oldukça yaygındır (Piermattei ve Flo, 1997;

Pope, 1998) ve uzun kemik kırıklarının %15.8’ ini tibia kırıklarının oluşturduğu

bildirilmektedir (Pope, 1998). Düzensiz anatomik yapısından dolayı diyafizer

tibia kırıklarına daha fazla rastlanılmaktadır (Pope, 1998). Ayrıca tibia

kemiğinin çevresi oldukça ince bir yumuşak doku katmanı ile sarılı

olduğundan açık kırık oluşumuna predispozisyon oluşturur (Pope, 1998).

Proksimal segment kırıkları yaygın değildir ve tibia kırıklarının yaklaşık

%7’sini oluşturur (Piermattei ve Flo, 1997). İncelenen 20 olgu içerisinde 13

adet diyafizer tibia kırığına rastlandı. Bu çalışmada, tibia kırıklarının %65’ni

diyafizer tibia kırıkları oluşturdu. Fakat incelenen 20 olguda açık kırık

gözlenmedi. Geriye kalan %35’lik kısmını ise distal tibia kırıkları oluşturdu ve

proksimal tibia kırıklarına rastlanmadı.

Tibia kırıklarının yeterli fiksasyonu sağlanır ise kaynamaları diğer uzun

kemiklerin kaynama süresini geçmez ve kaynama gecikmesi ile kaynamama

olgusunun gelişme olasılığı azdır (Brinker ve ark. 1984; Boane ve Johnson

1990; Denny 1993; Egger 1993; Olmstead 1995; Aslanbey 1996; Brinker ve

ark. 1997). Tibial kırklarda İM pin uygulamasının en önemli kusuru bu

teknikte kırık hattında rotasyonun önüne geçilememesidir. Bu teknikle,

tibianın transversal, kısa oblik ve az sayıda parça içeren kommunitif kırıkları

sağaltılabilir (Denny 1993; Egger 1993; Olmstead 1995). Çalışmada 8 olguda

intramedullar pin, 3 olguda da intramedullar pin + serklaj uygulaması yapıldı.

11 olgunun 3 tanesini distal tibia kırığı, 8’inin tanısını ise diyafizer transversal

ve oblik tibia kırıkları oluşturdu. Transversal tip kırıklarda yalnızca

intramedullar pin uygulaması yapılırken, oblik kırıklarda serklajda uygulandı.

Böylece kırık hattının rotasyonunun önüne geçilmeye çalışıldı. Postoperatif

uygulanan destekli bandaj 3 hafta tutularak bölgenin hareketsizliği sağlandı.

İntramedüllar pin uygulanan 11 olguda kırık fragmentlerinin kayması ve kırık

hattında rotasyon gibi komplikasyonlarla karşılaşılmadı.

36

Tibia kırıklarında eksternal fiksatör kullanımının en önemli avantajı; splintin

kapalı ya da sınırlandırılmış açık girişimin redükte edilerek biyolojik

osteosentezin teşvik edilmesidir. Eksternal fiksatör ile, segmentlerinin

kontamine sahayla direk temas olmadan ya da metalik fiksasyon materyalleri

yerleştirilmeden kırığın redüksiyonu gerçekleştirebildiğinden açık kırıklarda

eksternal fiksatör kullanımı mümkündür (Piermattei ve Flo, 1997; May 1998).

Tibia üzerindeki fiksatörün fonksiyon üzerine olumsuz etkileri yoktur.

Sonuçta en iyi görünen, kırık için uygun fiksatörün kullanılmasıdır (Roe

1998; Conzemius 1999).

Olgularda parçalı kırıklarda kırık hattında oluşacak kompresyon

güçlerini önlemek ve nötralizasyonu sağlamak amacıyla Tam Kirschner

Ehmer Splint (KES) eksternal fikzatöründen yararlanıldı. 6 olguda kullanılan

bu fiksasyon yöntemi ile en kısa sürede ekstremitenin fonksiyonel kullanımı

sağlandı. Postoperatif bakım kolaylığı, tibia kemiğine fiksatörün

uygulanmasının rahat olması ve iyileşme sonucunun mükemmel olması

nedeni ile diğer implantlara göre eksternal fiksatör uygulamasının daha

avantajlı olduğu görüldü.

Kemik plakları multiple ve kompleks karakterdeki kırıklarda ilk tercih

edilen fiksasyon materyalidir. Ayrıca kırık hattına kompresyon uygulama gibi

avantajları da vardır. Kırık dökümantasyonlarının değerlendirilmesi açıkça

göstermiştir ki, en başarılı klinik sonuçların internal fiksasyon metodu olarak

plak uygulaması sonrasında alındığı belirlenmiştir. Plaklar parçalı ve korrektif

osteotomileri de kapsayan çoğu tibial gövde kırıklarında kullanılabilir. Kemik

plakları ve eksternal fiksasyon arasında yapılacak seçim bir çok açıdan

yalnızca cerrahın bireysel tercihine bağlıdır (Piermattei 1983; Piermattei ve

Flo, 1997; Butterworth 1998; Kaya 2003)

37

Maliyetinin intrameduller pinlere göre daha yüksek olması daha invaziv

bir yaklaşım gerektirmesi periostun diğer tekniklere göre daha çok zarar

görmesi ve uzaklaştırılması için tekrardan invaziv bir operasyon gerektirmesi

gibi dezavantajlarına rağmen birinci derece kemik iyileşmesi sağlaması, kırık

hattında interfragmental kompresyonun en yüksek olduğu teknik olması,

olguların ilgili ekstremitelerini diğer tekniklere göre daha kısa sürede

kullanmaya başlamaları plak uygulamalarının tercih edilebilirliğini

arttırmaktadır. Üç olguda yapılan mini titanyum plak uygulaması ile 1 olguda

distal, diğerleri diyafizer parçalı tibia kırıklarının sağaltımı yapıldı. On günlük

bandaj süresinden sonra açık bırakılan ekstremitede tam fonksiyonel

iyileşme 2 ay sonra plağın alınmasıyla gerçekleşti. Herhangi bir

komplikasyonla karşılaşılmayan 3 olguda yalnızca plakların intramedüllar

pine göre pahalı oluşu kullanım açısından dezavantaj oluşturdu.

38

5. SONUÇ VE ÖNERİLER Çalışma sonunda fonksiyonel başarı, 3 olguda orta (olgu no: 11, 13, 20) 10

olguda iyi (olgu no: 1, 5, 6, 7, 12, 14, 15, 16, 17, 19) 7 olguda mükemmel

(olgu no: 2, 3, 4, 8, 9,10, 18) olarak belirlendi. Mükemmel sonucun görüldüğü

7 olgunun 5’ini eksternal fiksatör (olgu no: 2, 3, 4, 8, 10), 2’sini ise plak (olgu

no: 18, 9 ) uygulaması oluşturdu. İyi sonucun görüldüğü 10 olgunun 1’ini

eksternal fiksatör (olgu no: 14 ), 1’ini plak (olgu no: 18), geriye kalan 8‘ini

intrameduller pin (olgu no: 1, 5, 6, 7, 12, 15, 16, 17 ) uygulaması oluşturdu.

Orta sonucun görüldüğü 3 olgunun tamamını intramedüllar pin (olgu no: 11,

13, 20 ) uygulaması oluşturdu.

Sonuç olarak; kırık tipine bağlı uygun bir materyalin seçilmesi

iyileşmede büyük önem kazanmaktadır. Parçalı ve oblik kırıklarda eksternal

fiksatör ve plak uygulanmasının seçimi daha kısa sürede ve başarılı bir kırık

kaynaması sağlamaktadır. Fakat kullanılan implantların maliyetinin yüksek

olması bu sağaltım seçeneklerinin kullanılabilirliğini azaltmaktadır.

İntramedüllar pin uygulaması ise diyafizer transversal tibia kırıklarında

ekonomik olduğu kadar yeterli bir iyileşme de sağlamaktadır. Ayrıca

kullanılan implantların sağlamlığı da redüksiyonu takiben yapılan fiksasyonun

devamlılığı için önemli bir faktördür.

39

ÖZET

Kedilerde Tibia Kırıklarının Etiyoloji, Lokalizasyon ve Sağaltım Sonuçlarının Klinik ve Radyolojik Değerlendirilmesi

Çalışmada kedilerde meydana gelen tibia kırıklarının etiyolojisi araştırılarak,

oluşan kırık tipine ve lokalizasyonuna göre belirlenen fiksasyon yöntemlerinin

klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.

Bu çalışma; Şubat 2004 – Şubat 2006 tarihleri arasında, Ankara

Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Ortopedi ve

Travmatoloji Bilim Dalı Kliniği’ne getirilen ve klinik ve radyografik muayeneleri

sonrasında tibia kırığı tanısı konulan değişik ırk, yaş, cinsiyet ve vücut

ağırlığına sahip 20 kedide yapıldı.

Açık cerrahi redüksiyonun uygulandığı 20 olgunun 8’inde intrameduller

pin (% 45), 6’sında eksternal fiksatör (% 25), 3’ünde intrameduller pin +

serklaj (% 15 ) ve 3’ünde de plak (% 15) uygulaması ile fiksasyon yapıldı.

Sonuç olarak eksternal fiksatör kullanılarak gerçekleştirilen fiksasyon

olgularının 5’inde mükemmel, 1’inde ise iyi sonuç elde edilirken; plak

uygulamalarının 2’sinde mükemmel, 1’inde ise iyi sonuç elde edildi.

İntrameduller pin ile yapılan fiksasyon sonucunda ise 8 olguda iyi, 3 olguda

orta düzeyde başarı sağlandı.

Anahtar Kelimeler: Kedi, Tibia, Kırık

.

40

SUMMARY

Etiology, Localization, Clinical and Radiological Evaluation of Treatment Results of Tibial Fractures of Cats

In the study, comparison of the results of the success of the most suitable

operation tecniques which are made according to the type of the fracture and

localisation is aimed by searching the etiology of tibia fractures occured in

cats.

This study is conducted on twenty cats in different breed, age, sex and

body weights brough to Ankara Universty, Faculty of Veterinarian, Surgery

Main Departmant, Ortopedics and Travmatology Science Departmant Clinic

and were diagnosed as tibia fracture after the clinic and radiografic

treatments.

The fixation was made with intramedullary pin (%45) aplication in 8,

external fixatör aplication (%25) in 6, intramedullary pin plus seclage (%15)

application in 3 and bone plate (%15) application in 3 of 20 cases in which

open surgical reduction was applied.

All in all, in one of the bone plate applications a good and in two of

them a perfect result were obtained whereas in five of the fixation cases

which were conducted by the external fixatör, a perfect results and in one of

them a good results were obtained. In 8 cases a success at a good degree

and in 3 cases a success at a medium degree were obtained in the result of

the fixation conducted with intramedullary pin.

Key Words: Cat, Tibia, Fracture

41

KAYNAKLAR

ASLANBEY, D. (1996). Veteriner Ortopedi ve Travmatoloji, 3. Baskı. Medisan Yayınevi

Serisi no: 19, Ankara. p.: 35-60

BOANE, E.G., JOHNSON, A.L. (1990). Fractures of the tibial diaphysis in dogs and

cats. J Am Vet Med Assoc 188: 41-45.

BRINKER, W.O., PIERMATTEI, D.L., FLO, G.L. (1997). Fractures of Tibia In: Brinker

W.O, Piermatei, D.L , Flo GL (Eds) , Handbook of Small Animal Orthopedics

and Fracture Repair . WB Saunders , Philadelphia. p.: 528-552

BRINKER, W.O., HOHN, R.P., PREUR, W.D. (1984). Manual of Internal Fixation in

Small Animals 289 , pp Springer- verlag, Berlin. p: 112-124

BUTTERWORTH, S.J. (1998). Tibia and Fibula. In: A Coughlan, A Miller (Eds), Manual

of Small Animal Fracture Repair and Management. Brit Small Anim Vet

Assoc, Hampshire. p: 249-264

CANDAŞ, A., OLCAY, B., GÜRKAN, M., SAĞLAM, M. (1988). Evcil Karnivorların Tibia

Kırıklarında Bazı Osteosentez Teknikleri Üzerine Çalışmalar. Ankara Üniv.

Vet. Fak. Derg., 35: 169-193.

CANDAŞ, A., GÜRKAN, M., SAĞLAM, M. (1985). Bir Kedide İki Taraflı Supramalleolar

Tibia Kırığının Trans-Talo-Tibial Çivileme İle Tedavisi. A.Ü. Vet. Fak. Dergisi.

p.: 484-492

CONZEMIUS, M., SWAINSON, S. (1999). Fracture fixation with screws and bone plates.

Vet Clin North Am Small Anim Pract, 29: 1117-1133.

DENNY, H.R. (1993). A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery , Third Ed.

Oxfoord Blackwell Scientific Publications. p.: 355-359

DIXON, B.C., TOMLINSON, J.L., WAGNER-MANN, C.C. (1994). Effects of three

intramedullary pinning techniques on proximal pin location and articular

damage in the canine tibia. Vet. Surg. 23:448-455.

DURSUN, N. (1998). Veteriner Anatomi I-II. p.: 59-65

EGGER, E.L. (1993). Tibial fractures. In: Slatter D (Ed), textbook of small Animal

Surgery, W.B.Saunders, Philadelphia U.S.A. p.: 1910-1921

FOSSUM, T.W. (1997). Small Animal Surgery. Mosby, St. Louis. p.: 1120-1128

FOX S.M., BRAY, J.C., GUERİN, S.R., BURBRİDGE, H.M. (1995). antebrachial

deformities in the dog: treatment with external fixation. J Small Anim Pract

36: 315-320

42

GEMMILL, T.J., CAVE, T.A., CLEMENTS, D.N., CLARKE, S.P., BENNETT, D.,

CARMİCHAEL, S., (2004). Treatment of canine and feline diaphyseal radial

and tibial fractures withlow-stiffness external skeletal fixation. 28: 125-130

KAYA, Ü. (2003). Köpeklerde Tibia Kırıklarının Minimal İnvazif Plak Osteosentezi ile

sağaltımı. Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi, 50: 19-23.

KAYA, Ü., CANDAŞ, A. (2005). Köpeklerde Femur ve Tibia Kırıklarında Hirschhorn

Kompresyon Plak Uygulamaları ve Yöntemin Klinik ve Radyolojik

Sonuçlarının Değerlendirilmesi. Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Dergisi.

KAYA, Ü., ÇETİNKAYA, A., ALPER, K.U., BAŞARAN, Z. (2004). Kedi ve Küçük ırk

Köpeklerin Tibia ve Radius-Ulna Kırıklarının Fiksasyonunda Modifiye Link

Ellis Eksternal Fiksatörü Kullanımının Klinik ve Radyolojik Değerlendirilmesi.

Tebliğ Özetleri Kitapçığı, 26-27, IX. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi, 22-

25 Eylül 2004, Manavgat/Antalya.

LIPOWITZ, A.J., CAYWOOD, D.D., NEWTON, C.D., FINCH, M.E., (1993). Small Animal

Ortopedics Illustrated Surgical Approaches and Procedures. Mosby.

St.Louis. p.: 112-127

MAY, C. (1998). Complex, Open and Pathological Fractures. In: A Coughlan, A Miller

(Eds), Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Brit Small

Anim Vet Assoc, Hampshire. p.: 95-102

OLMSTEAD, M.L. (1995). Small Animal Orthopedics. Firsth ed. Mosby, St. Louis. p.:

199-208.

PALMER, R.H., HULSE, D.A., ARON, D.N. (1993). A proposed fracture patient score

system used to develop fracture treatment plas (abstract). Proc. 20th. Ann

Conf Vet Orthop Soc.

PARDO, A.D., (1994). Relationship of tibial intramedullary pins to canine stifle joint

structures: A comparision of normograde and retrograde insertion. J.AM

Anim. Hosp. Assoc. 30:396-374.

PIERMATTEI, D.L. (1983). Atlas Of Surgical Aproach To The Bones and Joints Of The

Dog and Cat, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Co.

PIERMATTEI, D.L. (1993). The fracture of tibia, In: DL Piermattei (Ed), An atlas of

surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. 3rd ed. WB

Saunders Company Philadelphia. p.: 138-158

43

PIERMATTEI, D.L., FLO, G.L. (1997). Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small

Animal Orthopedics and Fracture Repair. WB Saunders Company,

Philadelphia. p.: 586-594.

POPE, E.R. (1998). Fixation of Tibial Fractures. In ; Current Techniques In Small

Animal Surgery . In Bojrab (ed.) Williams . Baltimore.p.: 1050-1055

ROE, S. (1998). Biomechanical Basis of Bone Fracture and Fracture Repair. In: A

Coughlan, A Miller (Eds), Manual of Small Animal Fracture Repair and

Management. Brit Small Anim Vet Assoc, Hampshire. p.: 17-34.

SAĞLAM, M., KAYA, U. (2004). Treatment Of Proximal Tibial Fractures By Cross Pın

Fixation in Dogs . Vet . Anim. Sci. 28. 1-7

SAĞLAM, M., SÜER, C. (2006). Köpeklerde Arka Ekstremite Travmatik Lezyonlarının

Dağılımı ve Sağaltımı Üzerine Klinik Çalışmalar. A. Ü. Vet. Fak. Dergisi.

53:1: 15-23

SCHRADER, S.C. (1994). Orthopedic surgery. In: RG Sherding (Ed), The Cat:

Disease and Clinical Management (Second Edition) Vol 2 WB Saunders

Company Philadelphia. p.: 1649-1709.

STANLEY, H.D., PETER, C.G., SUSAN, A.E., NEİL, C.S., (1996). Color Atlas of

Veterinary Anatomy Volume 3 The Dog & Cat Mosby-Wolfe (Barcelona /

Spain ). p.: 75-78

UNGER, M., MONTAVON, P.M., HEIM, U.F.A. (1990). Classification of fractures of the

long bones in the dog and cat: Introduction and clinical application. Vet

Comp Orthop Trauma, 3, 41-50.

44

ÖZGEÇMİŞ I- Bireysel Bilgiler Adı: Alper Soyadı: Nişancı Doğum yeri ve tarihi: Ankara; 25.02.1979 Uyruğu: Türkiye Cumhuriyeti Medeni durumu: Bekar Askerlik durumu: 20.03.2006 tarihine kadar tecilli İletişim adresi ve telefonu: Pınarbaşı mahallesi 13.cadde sağlamlar apartmanı No: 12/11 Sincan / ANKARA Tel: 312 268 38 99 e-posta: alpernisanci79@hotmail.com II- Eğitimi 2004- : Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Veteriner Cerrahi Tezsiz Yüksek Lisans Programı 1997–2003: Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi 1993–1996: Samsun 19 Mayıs Lisesi 1990–1993: Samsun Gülsüm Sami Kefeli Ortaokulu 1985_1990: Sivas Ülkü İlkokulu Yabancı Dili: İngilizce III- Ünvanları Veteriner Hekim: Haziran 2003