PRESENTASI KASUS

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

Pembimbing :

Dr. Dwi Haryadi Sp.A, M.Kes

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS BAYUKARTA

Periode 2Maret 2015 – Mei 2015

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacana

1

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK UKRIDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RS BAYUKARTA

Nama Mahasiswa : Pembimbing : Dr.Dwi Haryadi, Sp.A, Mkes

NIM : Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. KA

No. Rekam Medik :2014023161

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 7bulan

Suku bangsa :Jawa

Agama : Islam

Tempat / tanggal lahir :22 Juli 2014

Alamat : Jln, Maja Barat RT 13, RW 003, Margasari, Karawang Timur

Orang Tua / Wali

Ibu :

Nama : Ny. P

Alamat :Jln, Maja Barat RT 13, RW 003, Margasari, Karawang Timur

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Suku Bangsa :Jawa

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara Alloanamnesis dengan

Lokasi : Bangsal Andreas RS Bayukarta

Tanggal / waktu : 9 Maret 2015, pukul 10.00 WIB

Tanggal Masuk : 8 Maret, pukul 08.00 WIB

2

a. Keluhan Utama:

Kejang

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang anak laki-laki berusia 7 bulan dating dibawa ibunya ke IGD RS

Bayukarta dengan keluhan kejang yang disertai demam. Kejang terjadi sebanyak 2 kali.

Kejang pertama terjadi pada pukul 02.00 subuh. Lama kejang pertama kurang lebih

5menit kemudian berhenti sendiri. Pada pukul 07.00 pagi pasien kembali kejang, lama

kejang kurang lebih 1-2 menit. Saat kejang tangan pasien kanan dan kiri mengepal dan

kedua lengan atas dan kedua tungkai bawah bergetar seperti orang menggigil, tidak

keluar busa dari mulut pasien dan lidah tidak tergigit.Saat kejang pasien tidak sadar dan

setelah kejang pasien sadar tapi badannya menjadi lemes.Selama jarak kejang pertama

dan kedua pasien sadar dan menangis. Ibu pasien mengaku sebelum kejang pasien

mengalami demam tinggi. Ini merupakan serangan kejang yang pertama kali.

Demam terjadi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun terutama

malam hari. Mual dan muntah 1 kali, berisi cairan yang dimakan, tidak ada darah. Lalu

ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dan diberi obat tetapi belum membaik.

Satu hari SMRS pasien masih demam. Pasien juga mencret sebanyak 5 kali dalam

sehari. BAB encer tapi masih ada ampasnya, tidak ada lender dan tidak ada darah.

Warnanya kuning dan berbau amis. BAK tidak ada keluhan. Pasien juga jadi susah

makan, tetapi masih mau minum. Keluhan batuk, pilek, sakit telinga dan keluar cairan

dari telinga disangkal. Tidak ada riwayat trauma kepala. Tidak terdapat riwayat kejang

sebelumnya baik dengan demam dan tanpa demam. Riwayat Buang air kecil tidak ada

keluhan.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -

Cacingan - Diare - Ginjal -

Demam Berdarah - Kejang - Darah -

Demam Thypoid - Kecelakaan - Radang paru -

Otitis - Morbili -Tuberkulosi

s-

Parotitis - Operasi - Lainnya -

3

Kesan : Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma

atau kecelakaan maupun operasi, tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat kejang demam pada masa kanak-

kanaknya. Kakak pasien memiliki riwayat kejang demam pada usia 5 tahun.

e. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan (-)

Perawatan antenatal periksa ke bidan1 kali/ bulan, TT 2 kali

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah sakit

Penolong persalinan Dokter

Cara persalinan Sectio caesar a/i partus tak maju

Masa gestasi Cukup bulan (40 minggu)

Keadaan bayi Berat lahir 2900 gram

Panjang badan 50 cm

Langsung menangis

Kulit kemerahan

Kesan :Riwayat kehamilan dan persalinan baik.

f. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan gigi I: Umur 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

Mengangkat kepala : Umur 3 bulan (Normal: 3 bulan)

Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk : Umur 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Kesan :

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik, tidak ada keterlambatan psikomotor

4

g. Riwayat Nutrisi :

Umur (bulan)AS

ISusu Formula

Bubur

SusuNasi Tim

0 – 2 √

2 – 4 √

4 – 6 √ √

6 – 7 √ √ √

Kesan: Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik.

h. Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengikuti program imunisasi di Posyandu

secara rutin pada usia 1 bulan untuk vaksin BCG kemudian usia 2 bulan, 3 bulan, dan

4 bulan untuk vaksin polio, DPT, hepatitis B, dan Hib.

Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap sesuai usia.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Nadi : 140 x/menit, reguler, isi cukup, ekual kanan kiri

Suhu : 39,2°C

Pernapasan : 50 x/menit, teratur

Data Antropometri

Berat Badan : 8,3 kg

Tinggi Badan : 55 cm

Lingkar Kepala : 42 cm

Status Gizi

• BB/U : 8,3/8,3 x 100% = 100%

• TB/U : 55/63,7x 100% = 81,7%

• BB/TB: 8,3/8,6 x 100% = 96,5%

Z scores WHO: antara -2 SD dan +2SD

5

Kesan : Gizi baik

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Bentuk normal ; rambut hitam, lurus, tidakmudah dicabut, tidak

mudah patah. Ubun-ubun besar datar.

Mata : Bentuk normal, udem periorbital (-), cekung (-), kedudukan bola mata

dan alis mata simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,

kornea jernih, pupil bulatdan isokor, diameter 3 mm, reflekscahaya

+/+, strabismus (-), nistagmus (-)

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada.

Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret +/+ cair tanpa warna.

Mulut : Bentuk normal, bibir kering, mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor,

gigi banyak yang bolong, faring hiperemis (-),uvula tepat di tengah ,

tonsil T1-T1 tenang.

Leher :Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, JVP

tidak meningkat

Toraks :

Paru-paru

- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis

- Palpasi : Tidakdilakukan

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronki basah -/-, wheezing -/-.

Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, thrill (-)

- Palpasi : Tidak dilakukan

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Palpasi : Supel ,hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan pada seluruh

lapang perut (-), turgor kulit menurun (-).

- Perkusi : Timpani (+)

6

Ekstremitas :

Tonus : normotonus, CTR < 2 detik

Kekuatan : +5 +5

+5 +5

Pitting edema : - -

- -

Cyanosis : - -

- -

Akral hangat :

+ +

+ +

Refleks Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Refleks patologis

- Babinsky

Rangsang meningeal

- Kaku kuduk

- Brudzinsky I

- Brudzinsky II

- Kerniq

- Laseq

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dilakukan pemeriksaan Lab pertama kali pada tanggal 8Maret2015

7

V.

RINGKASAN

Anak laki-laki berusia 7 bulan datang dengan keluhan kejang disertai demam. Kejang

terjadi 2 kali. Kejang pertama pada pukul 02.00, terjadi kurang lebih 5 menit, kejang berhenti

sendiri. Kejang kedua terjadi pada pukul 07.00, selama kurang lebih 1-2 menit. Saat kejang

tangan pasien kanan dan kiri mengepal dan kedua lengan atas dan kedua tungkai

bawahbergetarseperti orang menggigil, tidak keluar busa dari mulut. Saat kejang pasien tidak

sadar dan setelah kejang pasien sadar tapi badannya menjadi lemes. Ibu pasien mengaku

sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi. Merupakan kejang pertama kali.Demam

sejak 2 hari smrs terus menerus, dan sudah diberi pengobatan namun tidak ada perubahan.

Muntah 1 kali, lendir tidak ada, darah tidak ada. Mencret 1 hari smrs sebanyak 5 kali dalam

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin 11,6 g/dL 11,5-18 g/dL

Hematokrit 36% 35 – 55 %

Lekosit 9,5 rb /uL 4-10,4rb/ul

Trombosit 225 rb/uL 150rb-400rb /uL

Eritrosit 4,63 juta/uL 4-6,2 juta/uL

Basofil 0 0-1 %

Eusinofil 1 0-3%

Batang 0 0-5%

Limposit 43 % 25-50 %

Monosit 5 2-10%

Segmen 51 50-80%

VER 76,9 80-100 fl

HER 25,1 26-34 pg

KHER 32,6 31-35,5 g/dL

Widal

Salmonella Tiphy H Negatif Negatif

Salmonella Paratiphy AH Negatif Negatif

Salmonella Paratiphy BH Negatif Negatif

Salmonella Paratiphy CH Negatif Negatif

Salmonella Tiphy O Negatif Negatif

Salmonella Paratiphy AO Negatif Negatif

Salmonella Paratiphy BO Negatif Negatif

Salmonella Paratiphy CO Negatif Negatif

8

sehari. Konsistensi cair, ada ampas warna kuning kehijauan dan berbau amis. Napsu makan

menurun sejak sakit tetapi masih mau minum.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Suhu 39,2°C, tidak

tampak kelainan yang diperoleh dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis.Riwayat

kakak pasien kejang demam pada usia 5 tahun

.

VI. DIAGNOSIS BANDING

A. Kejang demam

Kejang demam kompleks

Kejang demam sederhana

Epilepsi yang dibangkitkan demam

B. Diareakuttanpadehidrasi

Diare acut ec infeksi bakteri tanpa dehidrasi

Diare akut ec infeksi virus tanpa dehidrasi

VII. DIAGNOSIS KERJA

Kejang Demam Kompleks

Diare akut tanpa dehidrasi

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Feses lengkap

Pemeriksaan LCS

IX. TERAPI

Non farmakologis :

- Rawat di RS

- Minum ASI dan susu formula dilanjutkan

- Minum larutan oralit 50-100 ml setiap BAB

- Monitoring keadaan klinis dan waspadai tanda-tanda perburukan atau komplikasi

- Hygiene makanan dan kebersihan diri

Farmakologis :

1. Kebutuhan maintenance : IVFD RL 35cc/jam = 8 tpm/makroset

2. Zinc 1x 20mg / hari

3. Lacto B 2 x1 sachet

9

4. Ceftriaxone 2 x 250mg i.v

5. Diazepam 0,5 mg/kg = 4,15 mg, diberikan jika hanya ada kejang

6. Antipiretik: Paracetamol4 x 83 mg

X. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : dubia ad bonam