PRESENTASI KASUS
KEJANG DEMAM KOMPLEKS
Pembimbing :
Dr. Dwi Haryadi Sp.A, M.Kes
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RS BAYUKARTA
Periode 2Maret 2015 – Mei 2015
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacana
1
STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK UKRIDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RS BAYUKARTA
Nama Mahasiswa : Pembimbing : Dr.Dwi Haryadi, Sp.A, Mkes
NIM : Tanda Tangan :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. KA
No. Rekam Medik :2014023161
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 7bulan
Suku bangsa :Jawa
Agama : Islam
Tempat / tanggal lahir :22 Juli 2014
Alamat : Jln, Maja Barat RT 13, RW 003, Margasari, Karawang Timur
Orang Tua / Wali
Ibu :
Nama : Ny. P
Alamat :Jln, Maja Barat RT 13, RW 003, Margasari, Karawang Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Suku Bangsa :Jawa
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan
Lokasi : Bangsal Andreas RS Bayukarta
Tanggal / waktu : 9 Maret 2015, pukul 10.00 WIB
Tanggal Masuk : 8 Maret, pukul 08.00 WIB
2
a. Keluhan Utama:
Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang anak laki-laki berusia 7 bulan dating dibawa ibunya ke IGD RS
Bayukarta dengan keluhan kejang yang disertai demam. Kejang terjadi sebanyak 2 kali.
Kejang pertama terjadi pada pukul 02.00 subuh. Lama kejang pertama kurang lebih
5menit kemudian berhenti sendiri. Pada pukul 07.00 pagi pasien kembali kejang, lama
kejang kurang lebih 1-2 menit. Saat kejang tangan pasien kanan dan kiri mengepal dan
kedua lengan atas dan kedua tungkai bawah bergetar seperti orang menggigil, tidak
keluar busa dari mulut pasien dan lidah tidak tergigit.Saat kejang pasien tidak sadar dan
setelah kejang pasien sadar tapi badannya menjadi lemes.Selama jarak kejang pertama
dan kedua pasien sadar dan menangis. Ibu pasien mengaku sebelum kejang pasien
mengalami demam tinggi. Ini merupakan serangan kejang yang pertama kali.
Demam terjadi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun terutama
malam hari. Mual dan muntah 1 kali, berisi cairan yang dimakan, tidak ada darah. Lalu
ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dan diberi obat tetapi belum membaik.
Satu hari SMRS pasien masih demam. Pasien juga mencret sebanyak 5 kali dalam
sehari. BAB encer tapi masih ada ampasnya, tidak ada lender dan tidak ada darah.
Warnanya kuning dan berbau amis. BAK tidak ada keluhan. Pasien juga jadi susah
makan, tetapi masih mau minum. Keluhan batuk, pilek, sakit telinga dan keluar cairan
dari telinga disangkal. Tidak ada riwayat trauma kepala. Tidak terdapat riwayat kejang
sebelumnya baik dengan demam dan tanpa demam. Riwayat Buang air kecil tidak ada
keluhan.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam Berdarah - Kejang - Darah -
Demam Thypoid - Kecelakaan - Radang paru -
Otitis - Morbili -Tuberkulosi
s-
Parotitis - Operasi - Lainnya -
3
Kesan : Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma
atau kecelakaan maupun operasi, tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat kejang demam pada masa kanak-
kanaknya. Kakak pasien memiliki riwayat kejang demam pada usia 5 tahun.
e. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan (-)
Perawatan antenatal periksa ke bidan1 kali/ bulan, TT 2 kali
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah sakit
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan Sectio caesar a/i partus tak maju
Masa gestasi Cukup bulan (40 minggu)
Keadaan bayi Berat lahir 2900 gram
Panjang badan 50 cm
Langsung menangis
Kulit kemerahan
Kesan :Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
f. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I: Umur 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor
Mengangkat kepala : Umur 3 bulan (Normal: 3 bulan)
Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : Umur 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Kesan :
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik, tidak ada keterlambatan psikomotor
4
g. Riwayat Nutrisi :
Umur (bulan)AS
ISusu Formula
Bubur
SusuNasi Tim
0 – 2 √
2 – 4 √
4 – 6 √ √
6 – 7 √ √ √
Kesan: Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik.
h. Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengikuti program imunisasi di Posyandu
secara rutin pada usia 1 bulan untuk vaksin BCG kemudian usia 2 bulan, 3 bulan, dan
4 bulan untuk vaksin polio, DPT, hepatitis B, dan Hib.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap sesuai usia.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Nadi : 140 x/menit, reguler, isi cukup, ekual kanan kiri
Suhu : 39,2°C
Pernapasan : 50 x/menit, teratur
Data Antropometri
Berat Badan : 8,3 kg
Tinggi Badan : 55 cm
Lingkar Kepala : 42 cm
Status Gizi
• BB/U : 8,3/8,3 x 100% = 100%
• TB/U : 55/63,7x 100% = 81,7%
• BB/TB: 8,3/8,6 x 100% = 96,5%
Z scores WHO: antara -2 SD dan +2SD
5
Kesan : Gizi baik
Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Bentuk normal ; rambut hitam, lurus, tidakmudah dicabut, tidak
mudah patah. Ubun-ubun besar datar.
Mata : Bentuk normal, udem periorbital (-), cekung (-), kedudukan bola mata
dan alis mata simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
kornea jernih, pupil bulatdan isokor, diameter 3 mm, reflekscahaya
+/+, strabismus (-), nistagmus (-)
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada.
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret +/+ cair tanpa warna.
Mulut : Bentuk normal, bibir kering, mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor,
gigi banyak yang bolong, faring hiperemis (-),uvula tepat di tengah ,
tonsil T1-T1 tenang.
Leher :Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, JVP
tidak meningkat
Toraks :
Paru-paru
- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Tidakdilakukan
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronki basah -/-, wheezing -/-.
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, thrill (-)
- Palpasi : Tidak dilakukan
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel ,hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan pada seluruh
lapang perut (-), turgor kulit menurun (-).
- Perkusi : Timpani (+)
6
Ekstremitas :
Tonus : normotonus, CTR < 2 detik
Kekuatan : +5 +5
+5 +5
Pitting edema : - -
- -
Cyanosis : - -
- -
Akral hangat :
+ +
+ +
Refleks Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Refleks patologis
- Babinsky
Rangsang meningeal
- Kaku kuduk
- Brudzinsky I
- Brudzinsky II
- Kerniq
- Laseq
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dilakukan pemeriksaan Lab pertama kali pada tanggal 8Maret2015
7
V.
RINGKASAN
Anak laki-laki berusia 7 bulan datang dengan keluhan kejang disertai demam. Kejang
terjadi 2 kali. Kejang pertama pada pukul 02.00, terjadi kurang lebih 5 menit, kejang berhenti
sendiri. Kejang kedua terjadi pada pukul 07.00, selama kurang lebih 1-2 menit. Saat kejang
tangan pasien kanan dan kiri mengepal dan kedua lengan atas dan kedua tungkai
bawahbergetarseperti orang menggigil, tidak keluar busa dari mulut. Saat kejang pasien tidak
sadar dan setelah kejang pasien sadar tapi badannya menjadi lemes. Ibu pasien mengaku
sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi. Merupakan kejang pertama kali.Demam
sejak 2 hari smrs terus menerus, dan sudah diberi pengobatan namun tidak ada perubahan.
Muntah 1 kali, lendir tidak ada, darah tidak ada. Mencret 1 hari smrs sebanyak 5 kali dalam
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
Hemoglobin 11,6 g/dL 11,5-18 g/dL
Hematokrit 36% 35 – 55 %
Lekosit 9,5 rb /uL 4-10,4rb/ul
Trombosit 225 rb/uL 150rb-400rb /uL
Eritrosit 4,63 juta/uL 4-6,2 juta/uL
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 1 0-3%
Batang 0 0-5%
Limposit 43 % 25-50 %
Monosit 5 2-10%
Segmen 51 50-80%
VER 76,9 80-100 fl
HER 25,1 26-34 pg
KHER 32,6 31-35,5 g/dL
Widal
Salmonella Tiphy H Negatif Negatif
Salmonella Paratiphy AH Negatif Negatif
Salmonella Paratiphy BH Negatif Negatif
Salmonella Paratiphy CH Negatif Negatif
Salmonella Tiphy O Negatif Negatif
Salmonella Paratiphy AO Negatif Negatif
Salmonella Paratiphy BO Negatif Negatif
Salmonella Paratiphy CO Negatif Negatif
8
sehari. Konsistensi cair, ada ampas warna kuning kehijauan dan berbau amis. Napsu makan
menurun sejak sakit tetapi masih mau minum.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Suhu 39,2°C, tidak
tampak kelainan yang diperoleh dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis.Riwayat
kakak pasien kejang demam pada usia 5 tahun
.
VI. DIAGNOSIS BANDING
A. Kejang demam
Kejang demam kompleks
Kejang demam sederhana
Epilepsi yang dibangkitkan demam
B. Diareakuttanpadehidrasi
Diare acut ec infeksi bakteri tanpa dehidrasi
Diare akut ec infeksi virus tanpa dehidrasi
VII. DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Kompleks
Diare akut tanpa dehidrasi
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Feses lengkap
Pemeriksaan LCS
IX. TERAPI
Non farmakologis :
- Rawat di RS
- Minum ASI dan susu formula dilanjutkan
- Minum larutan oralit 50-100 ml setiap BAB
- Monitoring keadaan klinis dan waspadai tanda-tanda perburukan atau komplikasi
- Hygiene makanan dan kebersihan diri
Farmakologis :
1. Kebutuhan maintenance : IVFD RL 35cc/jam = 8 tpm/makroset
2. Zinc 1x 20mg / hari
3. Lacto B 2 x1 sachet
9
4. Ceftriaxone 2 x 250mg i.v
5. Diazepam 0,5 mg/kg = 4,15 mg, diberikan jika hanya ada kejang
6. Antipiretik: Paracetamol4 x 83 mg
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam