PENGUMPULAN DATA IBU MENYUSUIDI DESA…….KEC. ............... KAB. …………..

PROVINSI BALI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASARJURUSAN GIZI

2015

Enumerator Tanggal TTD

(……………………) (……………….) (……………………..)

I.Identitas Sampel

1 Kode Sampel

2 Nama Sampel

3 Agama 1.Hindu 2.Islam 3.Kristen 4.Katolik 5.Budha

4 Tanggal lahir/umur

5 Pekerjaan 1.PNS 2.TNI/Polri 3.Wiraswasta 4.Pegawai swasta 5.Buruh 6.Petani 7.Tidak bekerja8.Lainnya………..

6 Pendidikan terakhir 1.SD 2.SMP 3.SMA/SMK 4.Perguruan Tinggi

7 Jumlah Anak

8 Jumlah anak 0-12 bulan

9 Umur anak terakhir 1. 0-6 bln 2. 7-12 bln 3. > 1 th

10 Alamat Banjar

II.Data Antropometri

1 Berat badan , kg

2 Tinggi badan , cm

3 Lingkar lengan atas , cm

III.Identitas Keluarga.

No NamaHub. KK

Umur (th)

Pendidikan Agama Pekerjaan Ket.

1234567

IV. Data Pengetahuan Ibu Menyusui tentang Gizi

No PernyataanKode Sampel

1 2 3 4 5

1Cara memperbanyak ASI adalah disusui sesering mungkin serta asupanmakanan yang bergizi dan yang banyak mengandung cairan

2Makanan yang mengandung gizi seimbang terdiri dari karbohidrat, protein, vitamin dan mineral.

3Tambahan zat gizi pada masa menyusui dapat diperoleh melalui minum susu, makan makanan berprotein, dan makan buah-buahan.

4Sebaiknya ibu minum dalam sehari pada masa menyusui sebanyak delapan gelas atau lebih.

5Sumber makanan ibu menyusui yang dapat memperbanyak ASI adalah daun singkong, kacang-kacangan dan daun katuk

6Makanan yang mengandung protein yang baik dikonsumsi selama menyusui adalah tempe, tahu, daging, dan ikan.

7Sumber karbohidrat yang sangat baik untuk dikonsumsi selama masa menyusui adalah beras, jagung, dan singkong

8Makanan yang sebaiknya dihindari selama menyusui adalah mie instant dan makanan kaleng.

9 Tahu dan tempe dapat meningkatkan produksi ASI

10Selama masa menyusui, minuman yang harus dihindar adalah kopi dan alcohol.

11 Garam beryodium baik untuk kecerdasan anak

Keterangan: Ya: 1, Tidak: 0

V. Data Sikap Ibu Menyusui terkait Gizi

No PernyataanKode Sampel

1 2 3 4 5

1Ibu yakin dengan banyak makan sayur-sayuran akan memperbanyak ASI.

2Ibu mengatakan telor dan udang tidak baik dikonsumsi selama menyusui karena dapat mengakibatkan alergi dan cacingan.

3Ibu mengatakan konsumsi minuman yang mengandung kafein dan alkohol dapat memperbanyak pengeluaran ASI.

4Ibu yakin sumber makanan yang dapat memperbanyak ASI adalah daun singkong, kacang-kacangan, dan daun katuk

5Ibu yakin zat gizi yang terdapat dalam dua piring nasi ditambah 1 butir telur sama dengan zat gizi dalam 1 liter ASI.

6 Ibu menyusui dianjurkan mengonsumsi tablet Fe.

7Ibu menyusui dianjurkan minum jus buah ataupun susu untuk memperbanyak ASI.

8 Makanan yang berpengawet dan pemanis buatan tidak baik dikonsumsi

oleh ibu menyusui.

9Ibu menyusui umumnya makan 6 kali sehari atau sesuai dengan frekuensi pemberian ASI.

10Ibu menyusui tidak dianjurkan mengonsumsi makanan yang berbumbu tajam dan merangsang (pedas, asam).

11 Keluarga ibu menggunakan garam beryodium.12 Di posyandu ibu menyusui mendapatkan penyuluhan.Keterangan:

Sangat Setuju: 5, Setuju: 4, Kurang Setuju: 3, Tidak Setuju: 2, Sangat Tidak Setuju: 1

VI. Data Praktek/Tindakan Terkait Konsumsi Ibu Menyusui

No PernyataanKode Sampel

1 2 3 4 5

1Porsi makan ibu selama menyusui lebih banyak dari sebelum menyusui.

2 Selama menyusui ibu mengkonsumsi susu, kacang-kacangan, dan telur.

3Selama menyusui ibu makan tempe, tahu, daging dan ikan sebagai sumber protein.

4Sebagai pengganti nasi, ibu mengkonsumsi jagung, ubi jalar, dan ubi rebus.

5Untuk memperbanyak ASI ibu makan daun singkong, kacang-kacangan, dan daun katuk.

6 Untuk memperlancar ASI ibu makan sayur-sayuran hijau.

7Untuk menambah zat gizi ibu menyusui, ibu dianjurkan untuk minum susu setiap hari.

8Untuk mencukupi kebutuhan akan vitamin ibu makan buah-buahan selama menyusui.

9 Untuk memperlancar ASI ibu minum 8 gelas per hari atau lebih.10 Selama menyusui ibu mengonsumsi kopi dan minuman beralkohol

Keterangan: Ya: 1, Tidak: 0

VII.Data penyakit dan akses pelayanan kesehatanNo

PertanyaanKode Sampel

1 2 3 4 51 Ibu pernah sakit dalam tiga bulan terakhir?

a.Ya. b.Tidak2 Jika ya, jenis penyakitnya?

a.Demam, b.Batuk, c.Pilek, d.Lainnya…..3 Tindakan ibu untuk mengatasinya?

a.Beli obat di warung, b.Ke dukun, c.Ke pelayanan kesehatan

4 Jika ke pelayanan kesehatan, yaitu;a.Puskesmas pembantu, b.Puskesmas, c.Rumah Sakit d.Praktek dokter e. Bidan swasta f. Lainnya…………

5 Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan adalah;a.100 – 1.000 mt b.1- 2 km, c.2 -3 km, d.3 – 4 km, e. > 4 km.

6 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban keluarga?a. Ya b. Tidak

7 Apakah di rumah Ibu memiliki sarana pembuangan air limbah?a. Ya b. Tidak

VIII.Data Pengeluaran keluarga

No Jenis pengeluaranJumlah pengeluaran keluarga (ribuan rupiah)

Harian Mingguan Bulanan Tahunan KonversiA. Pangan

1.Beras2.Mie3.Roti4.Umbi-umbian5.Daging ayam6.Daging sapi7.Daging babi8. Daging bebek9. Ikan10.Telur ayam11.Telur bebek12.Kacang-kacangan13.Sayur-sayuran.14.Buah-buahan…15.Bumbu-bumbuan16.Jajanan…….17.Kopi18.Teh19.Gula pasir20. Susu 21.Minyak goring22.Lain-lain………Jumlah (A).

B. Non Pangan1.Listrik2.Air bersih3.SPP sekolah4.Bekal sekolah5.Buku6.Bahan bakar/dapur7.Transportasi8.Sandang/pakaian.9.Rekreasi10.Perlengkapan (RT)11.Perbaikan rumah

12.Kebersihan….13. Kesehatan14. Kecantikan…….15. Pajak kendaraan16. Pajak rumah

Jumlah (B)Total (A+B).

IX.Food Frequency Qualitative (FFQ).

No Jenis pengeluaranFrequency penggunaannya

Harian Mingguan Bulanan Tahunan KonversiA. Karbohidrat1 Beras2 Jagung3 Roti4 Biskuit5 Bihun6 Kentang7 Mie8 Singkong9 Ubi10 Lainnya…..

B Protein Hewani1 Ayam2 Telur3 Ikan4 Udang5 Daging sapi6 Ikan asin7 Daging babi8 Hati…….9 Daging bebek10 Pindang11 Lainnya…………

C Protein NabatiTempeTahuKacang ijoKacang tanahKedelaiKacang merahLainnya…………..

D SayuranBayamKolDaun singkongBuncisKacang panjangLabu siamLabu waluhPakisJagung mudaKetimunKangkungTaugeTomatTerongLainnya…………

E Buah-buahanAlpukatApelBelimbingManggaJambu bijiJambu airJeruk manisNangkaManggisSemangkaRambutanPisangSalakLainnya………..

F Lain-lain1 Minyak goring2 Bumbu-bumbu3 Gula pasir4 Gula merah5 Kecap6 Saos7 Susu…….8 Lainnya……..

Konsumsi Bumil/Busui/Baduta *)

Form : Recall.Nama Sampel : Hari ke :Kode Sampel : Tanggal :

NoWaktu makan

Jenis Makanan Bahan MakananVolume

KetURT Gram

*) Coret yang tidak perlu. Denpasar,……………….

Enumerator,

(………………………………..)