Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde Enfeksiyon Kontrol ve Önlem

Politikaları

Hem. Gizem GüngördüUzm. Tuba Öztürk

Acıbadem Atakent HastanesiEnfeksiyon Kontrol Hemşireleri

Hazırlanma Tarihi: 01 Eylül 2016

htt

p:/

/kan

has

talik

lari

.net

/file

s/im

age/

kan

/kan

5.jp

g

SUNU PLANI

• Kemik İliği Nakli Nedir?

• Kemik İliği Nakli Nasıl Yapılır?

• Nakil Öncesi Hazırlık ve İşlem Sonrası Riskler Nelerdir?

• Nakil Ünitelerinde Enfeksiyon Kontrol ve Önlem Politikaları

Kemik İliği Nakli Nedir?

• Kemik iliği(kök hücre) nakli bazı

kan hastalıkları ve kemik iliği

yetmezlikleri ile doğumsal

kan hastalıklarının tedavisinde

başvurulan hayat kurtarıcı

çok önemli bir tedavi şeklidir.

https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/originals/ea/c2/5e/eac25e1050e80fcb68e7e29711b07c15.png

Nakil İşlemi Nasıl Yapılır?

Kök Hücre Nakli

• Allojenik (kardeş, akraba ve HLA uygun akraba dışı donörlerden KHN),

• Otolog (solid tümörlerde hastanın kendi kök hücrelerinin kullanılması) ve

• Sinjeneik (ikiz kardeşlerden) yapılmaktadır.

https://media1.britannica.com/eb-media/16/67716-004-C53DF929.jpg

Nakil Öncesi Hazırlık

• Kemik iliği nakli yapılacak hastayı nakile hazırlayabilmek için vücudundan geriye kalmış olabilecek hastalıklı hücreleri arındırmak ve yeni gelecek hücreler için yer açmak gerekmektedir.

• Bu yüzden nakil öncesinde hastanın kemik iliği hücreleri ilaçlar ile yok edilmektedir.

• Kök hücrelerin nakil edilmeleri; nakil öncesi kemoterapi tamamlandıktan ve kemoterapinin tamamının bünyeden atılması beklendikten sonra yapılır.

htt

p:/

/ww

w.m

edin

dia

.net

/pat

ien

ts/p

atie

nti

nfo

/im

ages

/ch

emo

ther

apy.

jpg

Nakil Sonrası Riskler

• Kemik iliği nakli sonrası vücudun savunma hücrelerinden nötrofillerin sayısı düşer kişide nötropeni oluşur.

• Nötrofiller bağışıklık sisteminin hücreleri olduğu için, nötropenili hastalar çeşitli enfeksiyonlara duyarlıdır ve nötrofil sayısı azaldıkça da enfeksiyon riski artar.

• Kemik iliği nakli yapılan kişiler dışarıdan gelebilecek olan her türlü enfeksiyona açık durumdadır ve nakil yapılan kişilere 1 yıl boyunca enfeksiyondan korunması için gereken tedavi ve takibin yapılması büyük önem taşımaktadır.

http://image.slidesharecdn.com/nosocomialinfection-100407150208-phpapp02/95/nosocomial-infection-10-728.jpg?cb=1270652611

Enfeksiyon Kontrol ve Önlem Politikaları

• Nötropenik hastada enfeksiyonların önlenmesinde, hasta ile 24 saat bir arada olan, bakım veren ve elde ettiği verilerle tüm sağlık ekibini yönlendirecek olan kişi hemşiredir.

• Başlıca Enfeksiyon Kontrol ve Önlem Politikaları;

1. El hijyeni

2. Çevresel önlemler (hava, eşya, su, gıda vd.)

3. Kişisel önlemler (ağız, diş, perine vd.)

4. İzolasyon önlemleri (temas, sıkı temas, damlacık, solunum)

5. Antibiyotik profilaksisi

6. Aşılar

htt

p:/

/dev

.ad

apti

ven

urs

ing.

com

/wp

-co

nte

nt/

up

load

s/2

01

3/0

5/h

and

s.jp

g

• Kemik iliği nakli sonrası hastaların hemşirelik bakımı, son derece dikkatli ve özenli çalışmayı gerektirir.

• Enfeksiyon etkenleri en sık eller aracılığı ile yayıldığı için enfeksiyonların bulaşma zincirinin kırılmasında en etkili önlem el hijyenidir.

1. El Hijyeni

htt

p:/

/ww

w.c

dc.

gov/

han

dh

ygie

ne/

imag

es/h

hsl

-po

ster

.jpg

2. Çevresel önlemler

• Nakil yapılan hastaların tek kişilik odalarda kalması gereklidir. Oda içerisinde sadece hastanın kullanabileceği lavabo, tuvalet ve banyo bulunmalıdır.

• Hasta odasının kapısı kapalı kalmalıdır ve oda pozitif basınçlı olmalıdır. Her oda da HEPA filtreler bulunmalıdır.

• Hasta odasının kapısına mutlaka izolasyon kartı asılmalı ve oda girişlerinde mutlaka el dezenfektanı bulunmalıdır.

2.Çevresel önlemler

• Oda içerisinde bulunan gereksiz eşyalar, tıbbi malzemeler hastadan uzaklaştırılmalıdır.

• Kullanılacak olan tüm tıbbi aletler uygun bir dezenfektan solüsyon kullanılarak her gün dezenfekte edilmelidir.

• Ziyaretçi kısıtlaması yapılmalı hastanın maksimum iki ziyaretçi görmesi sağlanmalıdır.

• Aktif enfeksiyonu olan bir hasta yakını üniteye kabul edilmemelidir.

• Kemik iliği alıcılarının engraftman gerçekleşene kadar oda dışına çıkmaları gereken durumlarda cerrahi maske takmaları önerilir.

htt

p:/

/pix

.iem

oji.

com

/im

ages

/em

oji/

app

le/i

os-

9/2

56

/fac

e-w

ith

-med

ical

-mas

k.p

ng

2. Çevresel önlemler

• Nötropenik hastaların odalarında mantar enfeksiyonlarına (ör. Aspergillus) kaynak oluşturabileceği için kuru veya taze çiçek bulundurulması sakıncalıdır.

• Yıkanma, dezenfekte edilme şansı olmayan oyuncaklar (özellikle tüylü, peluş veya kumaş olanlar) hasta odalarında bulundurulmamalıdır.

• Nötropenik ve kemik iliği alıcısı hasta odalarında akvaryum ve dekoratif havuz bulunmamalı, su depoları, küvet ve lavabolar uygun dezenfektanla temizlenmelidir.

htt

p:/

/st.

dep

osi

tph

oto

s.co

m/2

66

87

29

/49

79/v

/11

0/d

epo

sitp

ho

tos_

49

79

49

11-F

orb

idd

en-s

ign

al-w

ith

-a-f

low

er.jp

g

htt

p:/

/pre

view

s.1

23

rf.c

om

/im

ages

/bla

nks

tock

/bla

nks

tock

15

05

/bla

nks

tock

15

05

00

17

2/3

93

6807

9-N

o-B

an-o

r-St

op

-sig

ns-

Fish

ing-

ico

ns-

Fish

-wit

h-f

ish

erm

en-

ho

ok-

sign

-Flo

at-b

ob

ber

-sym

bo

l-A

qu

ariu

m-i

con

-P-S

tock

-Vec

tor.

jpg

http://predatorhelmetsdirect.com/assets/images/uploads/no-toys-allowed-.png

2. Çevresel önlemler

• Hastane içinde veya çevresinde yapım-onarım çalışmaları varsa ünite toz geçirmez bir bariyerle ayrılmalıdır. Bu sürede kemik iliği nakli alıcıları oda dışına çıkarken N95 (%95’in üzerinde koruma sağlayan tüberküloz maskeleri) veya ffp3 tipi maske takmalıdır. Standart cerrahi maskeler Aspergillus sporlarına karşı yeterli korunma sağlamadığı için bu durumda kullanılması önerilmez.

htt

ps:

//s.

yim

g.co

m/n

y/ap

i/re

s/1

.2/u

fEq

caU

mu

4C

WLr

1eu

S9u

wQ

--/Y

XB

waW

Q9

aGln

aGxh

bm

Rlc

jtzb

T0xO

3c9

NjU

wO

2g9

Mzg

1/h

ttp

://m

edia

.zen

fs.c

om

/en

-SG

/ho

mer

un

/vu

lcan

po

st.c

om

/13

52

26

23

2f8

86c

78b

60d

32f

f50

cb9

275

2. Çevresel önlemler

• Nötropenik hastaların odasında diğer hasta odalarındakine benzer şekilde günlük temizlik yapılmalıdır.

• Kemik iliği alıcılarının yattığı odalar günde en az iki kez, toz kaldırmamaya çok dikkat edilerek temizlenmelidir.

• Odadaki tüm yüzeyler (pencere kenarları, havalandırma çıkışları, tüm horizontal yüzeyler, her tür tıbbi alet dahil) yüzeyin özelliğine göre toz bırakmayan bir bezle (yer dışında kalan yüzeyler) veya mopla (yerler) uygun bir dezenfektan solüsyon kullanılarak temizlenmelidir.

http://eliecleaningservices.com/wp-content/uploads/2014/10/10930259_l.jpg

3. Kişisel Önlemler

• Hastanın vücut bakımı günde iki defa sabun ve su ile sağlanmalı, kasık, boyun bölgesi gibi kıvrımlı noktalara dikkat edilmelidir.

• Perine bakımı her dışkılama sonrasında cilde zarar vermeyecek bir şekilde dikkatle yıkanmalı ve yumuşak tuvalet kağıdı ya da kağıt peçete ile kurulanmalıdır, her idrar çıkışını takiben perine bölgesi mutlaka yumuşak tuvalet kağıdı ya da kağıt peçete ile kurulanmalıdır.

https://i.ytimg.com/vi/_RrD_SlhfUM/maxresdefault.jpg

htt

p:/

/ww

w.c

lker

.co

m/c

lipar

ts/n

/r/d

/F/i

/z/a

dam

-md

.pn

g

3. Kişisel Önlemler

• Hastanın tüm invaziv giriş bölgeleri

(katater pansumanı, lomber ponksiyon vb.) cerrahi asepsi kurallarına göre steril olarak yapılmalıdır.

http://www.trendingtop5.com/wp-content/uploads/2015/08/Chemotherapy-1.jpg

• Nötropenik hastalarda IV enjeksiyonlar, subkutan ve intramüsküler enjeksiyonlara tercih edilmelidir. Çünkü subkutan ve intramüsküler enjeksiyonlar abse gelişimine yol açabilir.

• Nötropenik dönemde, ateş ölçmek için rektal termometre, lavman ve fitil kullanılmaz, rektal muayene yapılmaz.

• Nötropenik hastalarda vücut tıraşı önerilmez, yapılması gerekli durumlarda jilet yerine tek kullanımlık bıçaklarla tıraş

makinesi tercih

edilir.

3. Kişisel Önlemler

htt

p:/

/4eu

w4

i17

vsw

42

om

1eh

2xe

rgd

k4q

.wp

engi

ne.

net

dn

a-cd

n.c

om

/wp

-co

nte

nt/

up

load

s/2

01

4/1

1/n

o-s

hav

e.jp

g

htt

p:/

/cd

n.s

ho

pif

y.co

m/s

/file

s/1

/09

96

/03

50

/pro

du

cts/

infu

sio

n_t

her

apy.

jpeg

?v=1

46

89

55

00

0

3. Kişisel Önlemler

• Bağışıklığı baskılandığı süre içinde ağız içi ve diş iltihaplarının önlenmesi çok önemlidir.

• Tüm kemik iliği nakli adaylarından nakil öncesinde diş hekimliği konsültasyonu istenmeli, ağız-diş sağlığı en ideal düzeye ulaştırılmalıdır.

• Çürük dişler doldurulmalı, iyi oturmayan protezler onarılmalı, onarılamayacak durumda olan dişler çekilmeli, her tür potansiyel enfeksiyon odağı ortadan kaldırılmalıdır.

htt

p:/

/ww

w.s

tud

iod

enta

ire.

com

/im

ages

/den

tal-

exam

.jpg

3. Kişisel Önlemler

• Hastanın oral mukozası değerlendirilmeli ve en az günde 3 kez ağız bakımı verilmelidir.

• Özellikle dilin, mukoz membranın, dişetlerinin renk ve nem durumunun, dişetleri temizliğinin, tükürük miktarının, yutma ve ses durumunun değerlendirilmesi yapılmalıdır.

• Ağız bakımı için sodyum bikarbonatlı swaplar ile her yemekten sonra yapılmalı ve ardından dudakları nemlendirilmelidir.

htt

p:/

/ww

w.b

eau

care

med

ical

.co

.uk/

up

load

s/im

ages

/lar

ge/s

31

ckvn

w3

46

m.jp

g

htt

p:/

/po

cket

den

tist

ry.c

om

/wp

-co

nte

nt/

up

load

s/2

85

/c0

1f0

01

1.g

if

• Hastanın diş protezi varsa hastaya tam uygunluğu sağlanmalı, protezler günde en az 3 kez yumuşak fırça ile fırçalanmalı, iyice durulanmalı ve çıkarılarak rutin ağız içi bakımı yapılmalıdır. Nötropenik dönemde protezler sadece yemek yerken takılmalıdır.

3. Kişisel Önlemler

http://marcoojedapoliclinicadental.es/wp-content/uploads/2013/12/pr3.jpg

• Nötropenik hastaların enfeksiyonlardan korunması için beslenme faktörü çok önemlidir. Bu nedenle enfeksiyon gelişme riskini azaltmak için hastalara özel diyetler (düşük bakterili diyet ve nötropenik diyet) uygulanır ve bu dönemlerde bazı yiyeceklerin kesinlikle yenmemesi gerekir.

3. Kişisel Önlemler

http://www.eatouteatwell.com/wp-content/uploads/2012/10/man-in-fridge.jpg

3. Kişisel Önlemler

• Çiğ veya az pişmiş et (kırmızı et, kümes hayvanı, balık, diğer deniz ürünleri vb.), çiğ veya az pişmiş yumurta (rafadan yumurta, ev yapımı mayonez, salata sosları vb.) kesinlikle tüketilmemelidir.

• Hastanın diyeti yumuşak, dengeli, asitsiz, yüksek kalorili ve bol proteinli olmalıdır.

• Sıcak, sert, baharatlı ve asitli yiyecekler ağzı tahriş edip stomatit insidansını ve şiddetini artıracağından kemoterapi öncesinde, kemoterapi boyunca ve kemoterapi sonrasında tüketilmemelidir.

htt

p:/

/bo

dyt

her

apeu

tix.

com

/wp

-co

nte

nt/

up

load

s/2

01

4/0

6/f

rid

gep

edia

-wat

er-v

s-so

da-

01

.jpg

4. İzolasyon önlemleri

• Hastalar arası çapraz enfeksiyon bulaşmasını engellemek için mutlaka uygun izolasyon önlemleri alınmalıdır. İzolasyon çeşitleri:

• Temas

• Damlacık

• Solunum

• Sıkı Temas

• Yüksek Riskli Hastaların İzolasyonu

5. Antibiyotik profilaksisi

• Hastalığa veya kemoterapiye bağlı olarak bağışıklık sisteminin baskılandığı riskli dönemlerde enfeksiyonlardan korunmak için standart önlemler yeterli olmaz.

• İşte bu nedenle, bağışıklık sistemi toparlanıncaya dek geçici olarak koruyucu dozda antibiyotikler kullanılır. Bu uygulamaya “profilaksi” denir.

http://evidencenetwork.ca/wp-content/uploads/2015/07/ROTENBERG_Antibiotics-%E2%80%93-overprescribed-and-under-effective.jpg

5. Antibiyotik profilaksisi

• Profilaksi bakterilere karşı (antibakteriyel), virüslere karşı (antiviral) ve mantarlara karşı (antifungal) ilaçlarla ve genelde ağız yoluyla uygulanır.

Antibakteriyel (Trimetoprim sulfametoksazol, Florokinolon)

Antiviral (Asiklovir, Valasiklovir)

Antifungal (Flukonazol, İtrakonazol, Posakonazol)

6. Aşılar

Remisyondan (iyileşmeden) sonra veya kemik iliği transplantasyonundan (KİT)

12 ay sonra uygulamaya başlanır.

Altta belirtilen aşılar ihmal edilmemelidir:

Tetanoz-difteri aşısı (Td) (0-1-12.aylar, 10 yılda bir rapel (hatırlatma dozu)

Hepatit B aşısı (0-1-6. Aylar)

Hepatit A aşısı (0-6. aylar)

Grip aşısı (her yıl sonbaharda)

Pnömokok aşısı beş yılda bir

Kızamık-kızamıkçık-kabakulak KKK (Tek doz KİT sonrası 24. ayda)

Zona aşısı (65 yaş üzerinde tek doz)

htt

p:/

/axi

um

hea

lth

care

.co

m/w

p-c

on

ten

t/u

plo

ads/

20

15

/08

/5-M

inu

te-H

ealt

h-T

ip-A

du

lt-I

mm

un

izat

ion

-Vac

cin

atio

n-b

log-

art-

min

i-0

2.p

ng

Kaynaklar

• Febril Nötropenik hastalarda tanı ve tedavi kılavuzu, 2004• Bağışıklığı baskılanmış hastaların hastane enfeksiyonlarından

korunması, Doç Dr. Cem Ar, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi sürekli tıp eğitimi etkinlikleri, Hastane enfeksiyonları sempozyumu, 2008

• CDC Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4910a1.htmErişim tarihi: 26/08/2016

• SHEA Guidelines. Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global Perspective. https://www.shea-online.org/images/guidelines/2009_HSCT_Guideline.pdf Erişim tarihi: 26/08/2016

• Soycan L. Nötropenik çocuklarda infeksiyonun önlenmesi. Flora 2004; 9(1):1–7.

• Çavuşoğlu H. Çocuk sağlığı hemşireliği. 1. Cilt. Ankara: 2004; 254–256.

‘’Temiz Eller Yaşam Kurtarır!’’

TEŞEKKÜRLER