8/18/2019 Ket. Bebas Narkoba

1/6

  PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI  DINAS KESEHATAN

  PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA  Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan 

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBANomor : 812 /52.08 / Puskot / Ket / XI /2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kota Tolitoli dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan

pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:

Nama : GAU NUR!AISA ARIANI

Tempat tanggal lahir/mur : Pomalaa, !" #pril $%%" / $& Tahun

'enis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajaran

 #lamat : 'l( D() Panjaitan No( *! Kel( Panasakan

 

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

PRIBA"IDengan Nomor : + Tanggal : +

Dan erpendapat bahwa yang tersebut di atas( TI"AK !ENGKONSU!SI

 / !ENGGUNAKAN NARKOTIKA# PSIKOTROPIKA# PREKURSOR "AN $AT

A"IKTI% AINN&A untuk :

' PERS&ARATAN SEEKSI (PPB UN)AS '

Demikianlah -urat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya(

Keterangan

T : $.! m : 0* Kg

TD :$$!/1! mm2g

3ol(Darah : 4

Tolitoli, *& No5ember *!$!

Dokter Yang 6emeriksa

*r. )+.!AS"AINAN,-. 1011 10 2 001

8/18/2019 Ket. Bebas Narkoba

2/6

  PE!ERINTA) KABUPATEN TOITOI  "INAS KESE)ATAN

 

PUSAT KESE)ATAN !AS&ARAKAT KOTA  'l( D()( Panjaitan No( *! Kel( Panasakan Kec( aolan

SURAT KETERANGAN TI"AK BUTA 3ARNANomor : 812 /8.01/ Puskot / Ket / I /201

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kota Tolitoli dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada

waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:

Nama : S&A)RA RA!"ANA

Tempat 7 Tanggal 8ahir : Tolitoli, !% 'anuari $%%1

'enis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar  

 #lamat : 'l( 8anoni ))) Kel( aru

 

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

PRIBA"IDengan Nomor : + Tanggal : +Dan erpendapat bahwa yang tersebut di atas( TI"AK BUTA 3ARNA

untuk :

' PERS&ARATAN !EAN(UTKAN PEN"I"IKAN '

Demikianlah -urat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya(

Tolitoli( $" 'anuari *!$9

Dokter Yang 6emeriksa

  *r. "ES& !AINI N.

8/18/2019 Ket. Bebas Narkoba

3/6

01 *r. )+.!AS"AINAN,-. 1011 10 2

 

PE!ERINTA) KABUPATEN TOITOI "INAS KESE)ATAN

 

PUSAT KESE)ATAN !AS&ARAKAT KOTA  'l( D()( Panjaitan No( *! Kel( Panasakan Kec( aolan

SURAT KETERANGAN TI"AK BUTA 3ARNANomor : 001 /15.01/ Puskot / Ket / 1 /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kota Tolitoli dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan

pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:

Nama : NUR)AINA

Tempat tanggal lahir : 4gomoli, $. -eptember $%%*

'enis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar  

 #lamat : 4gomoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

PRIBA"I

Dengan Nomor : + Tanggal : +

Dan erpendapat bahwa yang tersebut di atas( TI"AK BUTA 3ARNA

untuk :

' PERS&ARATAN SEEKSI (PPB UN)AS '

8/18/2019 Ket. Bebas Narkoba

4/6

Demikianlah -urat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya(

Tolitoli, !9 'anuari *!$$

Dokter Yang 6emeriksa

*r. )+.!AS"AINAN,-. 1011 10 2 001

  PE!ERINTA) KABUPATEN TOITOI "INAS KESE)ATAN

 

PUSAT KESE)ATAN !AS&ARAKAT KOTA  'l( D()( Panjaitan No( *! Kel( Panasakan Kec( aolan

SURAT KETERANGAN TI"AK BUTA 3ARNANomor : 001 /15.01/ Puskot / Ket / 1 /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kota Tolitoli dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan

pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:

Nama : "E3I SATRIANI

Tempat tanggal lahir : 4gomoli, "! 'uni $%%0

'enis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar  

 #lamat : 4gomoli

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

PRIBA"I

Dengan Nomor : + Tanggal : +

Dan erpendapat bahwa yang tersebut di atas( TI"AK BUTA 3ARNA

untuk :

' PERS&ARATAN SEEKSI (PPB UN)AS '

Demikianlah -urat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya(

8/18/2019 Ket. Bebas Narkoba

5/6

Tolitoli, !9 'anuari *!$$

Dokter Yang 6emeriksa

*r. )+.!AS"AINA

N,-. 1011 10 2 001

PE!ERINTA) KABUPATEN TOITOI  "INAS KESE)ATAN

  PUSAT KESE)ATAN !AS&ARAKAT KOTA  'l( D()( Panjaitan No( *! Kel( Panasakan Kec( aolan

SURAT KETERANGAN TI"AK BUTA 3ARNANomor : 812 /11.0/ Puskot / Ket /I4 /201

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kota Tolitoli dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan

pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:

Nama : ASRIA"I

Tempat tanggal lahir : Tolitoli( *9 'uni $%%. (

'enis Kelamin : 8aki+laki

Pekerjaan : +

 #lamat : 'alan Tadulako Kel( Tambun

 

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

PRIBA"IDengan Nomor : + Tanggal : +

Dan erpendapat bahwa yang tersebut di atas( TI"AK BUTA 3ARNA

untuk :

' PERS&ARATAN UNTUK !ENGIKUTI SEEKSI

AON BRIGA"IR PORI 'Demikianlah -urat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya(

8/18/2019 Ket. Bebas Narkoba

6/6

 Tolitoli, 06 Januari 2011

Dokter Yang Meeriksa

dr. Hj.MASDALINA

Nip. 19640117 199903 001

  "r. )A&&ATUNNU%US# S.Ke*  N,-. 1820105 2000 2 005

dr. Hj.MASDALINANip. 19640117 199903

001

*r. NIS!A3ATI (A%AR# S.Ke*NIP. 180020 2000 2 01