-
8/18/2019 KET.CATEN
1/5
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATANPUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec.
Baolan
SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 812 / 204.03 /
P!"o# / K$# / III /201%
Saya yang bertanda tangan dibaa! ini selak" dokter
Pemerinta!# ses"ai dengan s"m$a! jabatan saya# menerangkan
dengan sebenar%benarnya ba!a :
Nama : N&. MADINA
&em$at ' &anggal (a!ir : &olitoli#)* Pebr"ari
)++)
Jenis Kelamin : Perem$"an
Pekerjaan : %
Alamat : Jl. S. Panggesar No. 0, Kel. Bar"
Benar%benar tela! di Im"nisasi && -alon Pengantin di
P"skesmas Kota.
Pada &anggal : ) /aret 20),
nt"k Ke$erl"an : /enika!
Demikianla! S"rat Keterangan ini dib"at "nt"k dig"nakan
se$erl"nya.
&olitoli# ) /aret 20),
Ke$ala P"skesmas Kota
Kab"$aten &olitoli
'r. H(. MASDALINANIP. 1)%4011* 1)))03 2 001
-
8/18/2019 KET.CATEN
2/5
'r. NISMA+ATI ,A-AR S.K$' NIP. 1)800)20 200%04 2 014
'r. H(. MASDALINA
NIP. 1)%4011* 1)))03 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
-
8/18/2019 KET.CATEN
3/5
DINAS KESEHATANPUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec.
Baolan
SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN
Nomor : *)21 )+.0+ 1 P"skot1Ket1I31 20)
Saya yang bertanda tangan dibaa! ini selak" dokter
Pemerinta!# ses"ai dengan s"m$a! jabatan saya# menerangkan
dengan sebenar%benarnya ba!a :
Nama : SRI +IND ANTI
&em$at ' &anggal (a!ir : 4got"a# ) No5ember )++.
Jenis Kelamin : Perem$"an
Pekerjaan : /a!asisa.
Alamat : Jl.6elatik No )2 Kel. &"eley
Benar%benar tela! di Im"nisasi && -aten -alon Pengantin
di
P"skesmas Kota.
Pada &anggal : 2* Se$tember 20)
nt"k Ke$erl"an : /enika!
Demikianla! S"rat Keterangan ini dib"at "nt"k dig"nakan
se$erl"nya.
&olitoli# 2* Se$tember 20)
Ke$ala P"skesmas Kota
Kab"$aten &olitoli
'r. H(. MASDALINA NIP. 1)%4011* 1)))03 2 001
-
8/18/2019 KET.CATEN
4/5
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATANPUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec.
Baolan
SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 812/ 8%.04 /
P!"o# / K$# / I / 2013
Saya yang bertanda tangan dibaa! ini selak" dokter
Pemerinta!# ses"ai dengan s"m$a! jabatan saya# menerangkan
dengan sebenar%benarnya ba!a :
Nama : ERA NOURMALITA SARI&em$at ' &anggal (a!ir :
/agelang# )2 /aret )+**.
Jenis Kelamin : Perem$"an
Pekerjaan : Karyaan B/N.
Alamat : Jl. 7ajaali Kel. &"eley
Benar%benar tela! di Im"nisasi && -aten -alon Pengantin
di
P"skesmas Kota.
Pada &anggal : )8 A$ril 20)9
nt"k Ke$erl"an : /enika!
Demikianla! S"rat Keterangan ini dib"at "nt"k dig"nakan
se$erl"nya.
&olitoli# )8 A$ril 20)9
An. Ke$ala P"skesmas Kota
Kab"$aten &olitoli
'r. NISMA+ATI ,A-AR S.K$'
N. 1)800)20 200%04 2 014
-
8/18/2019 KET.CATEN
5/5
