Upload
dinhnguyet
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran 1FORM PESERTA DIKLAT
NAMA : ……………………………………………………………………...……GELAR
SARJANADEPAN misal : Dr, Drs : ……………………………………………………………………...……
BELAKANG misal: SH,MM : ……………………………………………………………………...……NIP / NRP : ……………………………………………………………………...……
TEMPAT / TGL LAHIR
TEMPAT : ……………………………………………………………………...……TANGGAL format:
TGL / BLN / TAHUN
: ……………………………………………………………………...……
PENDIDIKAN AKHIR
JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ……………………………………………………………………...……STRATA SD, SLTP,
SLTA, D1,D2,D3, S1,S2,S3
: ……………………………………………………………………...……
JENIS KELAMIN L=laki-laki P=perempuan : ……………………………………………………………………...……
GOLONGAN 1A,1B,1C,1D, 2A,2B,2C,2D, 3A,3B,3C,3D, 4A,4B,4C,4D,4E NG=NonGol
: ……………………………………………………………………...……
JABATAN : ……………………………………………………………………...……NAMA
KANTORSATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………………...……
UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………………...……BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………………...……
SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………………...……ALAMAT KANTOR
NAMA JALAN : ……………………………………………………………………...……KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………………………...……
KECAMATAN : ……………………………………………………………………...……KABUPATEN : ……………………………………………………………………...……
PROVINSI : ……………………………………………………………………...……TELPON : ……………………………………………………………………...……
STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : ……………………………………………………………………...……ALAMAT RUMAH
NAMA JALAN : ……………………………………………………………………...……KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………………………...……
KECAMATAN : ……………………………………………………………………...……KABUPATEN : ……………………………………………………………………...……
PROVINSI : ……………………………………………………………………...……TELPON : ……………………………………………………………………...……
*) harap diisi dengan huruf cetak PESERTA ( )
SURAT TUGASNO:…..
Yang bertandatangan di bawah ini:Nama : (diisi nama pejabat calon peserta)NIP : (diisi)Pangkat/Gol : (diisi)Jabatan : (diisi)
Memberikan tugas kepada:Nama : (diisi nama calon peserta)NIP : (diisi)Pangkat/Gol : (diisi)Jabatan : (diisi)
Dalam rangka : mengikuti pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ tenaga kloter) di embarkasi….
Tanggal : (diisi sesuai dengan jadwal pelatihan calon peserta)Tempat :
Dikeluarkan di (asal calon peserta)Pada Tanggal ......................... 2009
(Tanda tangan yang memberikan tugas)Dan cap instansi calon peserta
........................................
KOP SURAT INSTANSI
Lampiran 2
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIALembar ke
:BADAN PPSDM KESEHATAN Kode Nomor :
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN Nomor :
Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta 12120Telp. 021-7245517 - 72797302 Fax. 021-7262977
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Bapelkes …………………….
2. Nama/NIP pegawai yang diperintah : ………………………… / NIP. ………………………….
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : a. ………………… Gol. ….……….. b. Jabatan/Instansi b. ………………………….. d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …………………………..
4 Maksud Perjalanan Dinas :Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ Tenaga Kloter di Embarkasi………………………
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara/ Kendaraan Umum 6 a. Tempat berangkat : a. (Asal Peserta) b. Tempat tujuan : b. (Tempat Pelatihan) 7 a.. Lamanya perjalanan dinas : a. b. Tanggal berangkat : b. …………………….2009 (dikosongkan) c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. …………………….2009 (dikosongkan) tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.
9. Pembebanan Anggaran : a. Instansi a. Pusat Pendidikan dan Pelatihan SDM Kesehatan b. Mata Anggaran b. 522119
10. Keterangan lain-lain *) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : …………………Tanggal : …………………
Kepala Bapelkes…………….
………………………………………….
NIP. ………………………………
Lampiran 3
I Berangkat dari :
(diisi asal peserta )
(Tempat kedudukan)
Ke : (diisi tempat pelatihan)
Pada tanggal : Kepala
(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)
( ……………………………………) NIP
II. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Tempat kedudukan semata-mata untuk kepentingan jabatan Pada tanggal : Dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala Bapelkes ………….
(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)
( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP. NIP.
VI Catatan lain-lain : VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawabberdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Lampiran 3
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIALembar ke
:BADAN PPSDM KESEHATAN Kode Nomor :
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN Nomor :
Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta 12120Telp. 021-7245517 - 72797302 Fax. 021-7262977
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala KKP Kelas I Batam
2. Nama/NIP pegawai yang diperintah : ………………………… / NIP. ………………………….
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : a. ………………… Gol. ….……….. b. Jabatan/Instansi b. ………………………….. d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …………………………..
4 Maksud Perjalanan Dinas :Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ Tenaga Kloter di Embarkasi………………………
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara/ Kendaraan Umum 6 a. Tempat berangkat : a. (Asal Peserta) b. Tempat tujuan : b. (Tempat Pelatihan) 7 a.. Lamanya perjalanan dinas : a. b. Tanggal berangkat : b. …………………….2009 (dikosongkan) c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. …………………….2009 (dikosongkan) tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.
9. Pembebanan Anggaran : a. Instansi a. Pusat Pendidikan dan Pelatihan SDM Kesehatan b. Mata Anggaran b. 522119
10. Keterangan lain-lain *) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : …………………Tanggal : …………………
Kepala KKP Kelas I Batam,
dr. Femmy B Kawangun, MM
NIP. 195603031988122001
Lampiran 4
I Berangkat dari :
(diisi asal peserta )
(Tempat kedudukan)
Ke : (diisi tempat pelatihan)
Pada tanggal : Kepala
(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)
( ……………………………………) NIP
II. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Tempat kedudukan semata-mata untuk kepentingan jabatan Pada tanggal : Dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala KKP Kelas I Batam,
(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)
( ……………………………………) dr. Femmy B Kawangun, MM NIP. NIP.195603031988122001
VI Catatan lain-lain : VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawabberdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Lampiran 4
DEPARTEMEN KESEHATAN RI BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN
( BBPK ) MAKASSARJalan Moha No. 59 Antang Makassar 90234 Telp. (0411) 491 987
Fax.(0411) 491046
Lembar Ke :Kode No :Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran BBPK Makassar
2. Nama/NIP pegawai yang diperintahkan
Drs. Baderel Munir, MA
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansic. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
a. Pembina Utama Madya, IV/d b. Widyaiswara Utama / Pusdiklat SDM Kesc.
4. Maksud Perjalanan Dinas Fasilitator pada Pelatihan Pengkajian Kebutuhan Pelatihan bagi WI/Non WI Bapelkes
5. Alat angkutan yang dipergunakan P e s a w a t
6. a. Tempat berangkatb. Tempat tujuan
a. J a k a r t a b. M a k a s s a r
7. a. Lamanya perjalanan dinasb. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru
a. 4 (empat) harib. 27 Maret 2006c. 30 Maret 2006
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
9. Pembebanan mata anggarana. Instansi
b. Mata anggaran
a. BBPK Makassarb. 5344.0012.524119
10. Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Makassar
Pada tanggal : 24 Maret 2006
Kuasa Pengguna Anggaran,
Lampiran 5
Dr.Hj. Rostiaty Natsir, MSPH NIP. 140 134 995
Lembar Ke :Kode No :Nomor :
I. Berangkat dari : (diisi asal peserta) ((DI Ke : (diisi tempat pelatihan)J a k a r t a Pada tanggal : 30 April 2006
Kepala BBPK Makassar,
(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)
((JHH((Dr.Hj. Rostiaty Natsir, MSPH
NIP. 140 134 995
II. Tiba di : J a k a r t a Pada tanggal : 30 April 2006
Berangkat dari : J a k a r t aKe : M a k a s s a rPada tanggal : 02 Mei 2006
III. Tiba di : Pada tanggal :
Berangkat dari :Ke :Pada tanggal :
IV. Tiba di : Pada tanggal :
Berangkat dari :Ke :Pada tanggal :
V. Tiba kembali di : Makassar ( Tempat kedudukan ) Pada tanggal : 02 Mei 2006
Kepala BBPK Makassar,
(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)
Dr.Hj. Rostiaty Natsir, MSPH
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran,
Dr.Hj. Rostiaty Natsir, MSPH NIP. 140 134 995
Lampiran 5
NIP. 140 134 995
Catatan Lain-Lain Perhatian :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba.
Bendaharawan bertang gung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaan.
BADAN PENGEMBANGAN & PEMBERDAYAAN SDM KESEHATANBALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN CILANDAK
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASNomor :
1. Pejabat berwenang memberikan perintah
2. Nama/NIP pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
Menurut PP No. 08 th. 2009
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :a. Nama
b. Umur
c. Keterangan
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi
Lampiran 6
b. Mata anggaran
10.
Keterangan lain-lain
DIKELUARKAN DI : JAKARTA PADA TANGGAL : Kepala BBPK Cilandak,
Ir. Ace Yati Hayati, MS NIP. 195206111980032002
I. Berangkat dari : (Tempat kedudukan)Pada tanggal :
Kepala BBPK Cilandak
Ir. Ace Yati Hayati, MS
NIP. 195206111980032002
II. Tiba di : Pada tanggal : Kepala …………………………….. …………………………….
( )
Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala ………………………………… …………………………………
( ……………………………….)
III. Tiba di : ………………………. Pada tanggal : ………………………. Kepala …………………………….. …………………………….
( )
Berangkat dari : Ke :Pada tanggal :Kepala ………………………………… …………………………………
( ……………………………….)
IV. Tiba Kembali di : Pada tanggal :
Kepala BBPK Cilandak
Ir. Ace Yati Hayati, MS NIP. 195206111980032002
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah
Ir. Ace Yati Hayati, MS NIP. 195206111980032002
Lampiran 6
V. Catatan lain
VI. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya angka 8 lampiran surat edaran Menteri Keuangan tangal 30-4-1974 No. B.296/MK/I/4/1974.