LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

A. KONSEP PENYAKIT

1. Definisi

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang

terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer

jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap

penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil

cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan

permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne,

2002)

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural,

proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder

akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin

merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus

(Baughman C Diane, 2000)

2. Etiologi

Menurut Sudoyo (2006), penyebab dari efusi pleura berdasarkan

pembentukan dan penyerapan cairan rongga pleura antara lain:

a. Pembentukan Cairan Berlebih

Dapat terjadi karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus),

bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga

pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena

trauma. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses

penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi

b. Penurunan Absorbsi Cairan Pleura

Penurunan absorbsi cairan pleura dapat terjadi akibat :

1) Obstruksi saluran limfe parietal

2) Peningkatan tekanan vaskuler sistemik akbat syndrome vena cava

superior atau gagal jantung kanan

3) Bendungan akibat penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma

meig (tumor ovarium).

3. Manifestasi Klinik

Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis

cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri

dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk

atau bernafas dalam). Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan

gejala sama sekali. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

a. Timbunan cairan dalam rongga pleura akan memberikan kompresi

patologis pada paru, sehingga ekspansinya akan terganggu dengan

akibat akhir timbul sesak napas (tanpa bunyi tambahan, karena

bronkus tetap normal). Makin banyak timbunan cairan, sesak akan

makin terasa. Pada beberapa penderita akan timbul batuk-batuk

kering, yang disebabkan oleh rangsangan pada pleura.

b. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil,

dan nyeri dada pleuritis (pneumonia) yaitu perasaan tumpul di dalam

dada, panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), anxietas (sirosis

hati), banyak keringat, batuk, banyak riak.

c. Batuk kadang berdarah pada perokok (Ca bronchus)

d. Bising jantung (murmur) pada payah jantung

e. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi

penumpukan cairan pleural yang signifikan.

f. Terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan

g. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta

h. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang

mengalami efusi.

i. Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi (pada auskultasi

terdengar E sengau)

j. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura

k. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang

bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada

perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan

cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu), pada sisi

yang diauskultasi mengalami penurunan bunyi pernapasan.

l. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang redup saat diperkusi

dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu

daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada

auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

m. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma

bronkogenik, bronkiektasis, abses dan TB paru.

4. Komplikasi

Komplikasi dari Efusi Pleura antara lain :

a. Fibrotoraks

Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan

drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura

parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks.

Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang

berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan

pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan

membrane-membran pleura tersebut.

b. Atalektasis

Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang

disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.

c. Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan

ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara

perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang

menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang

berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang

terserang dengan jaringan fibrosis.

d. Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan

ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara

keluar dan mengakibatkan kolaps paru.

e. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)

f. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

g. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam,

menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)

Laserasi pleura viseralis.

5. Patofisiologi dan Pathway

PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam

rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya

tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan

pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya

pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler

akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan

hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura

apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi

pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung

pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun

secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan

terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura

yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal

nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial

Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri

(Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.

PATHWAYS

Sumber: Brunner & Suddarth, 2001

Transudat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif Eksudat disebabkan oleh infeksi

EFUSI PLEURA

Pengumpulan cairan dalam rongga pleura

Normal cairan 10-20 ml

Ekspansi paru menurun

Sebagai pelicin gesekan kedua pleura pada waktu bernafas

Pertukaran O₂ di alveoli menurun

Serosa jernih

Dispnea

Darah Nanah Cairan seperti susu

Pola nafas tidak efektif

Iritasi membran mukosa dalam saluran pernafasan

Batuk

Sputum

Nyeri dada

Gangguan rasa nyaman nyeri

Mual

Bau sputum tertinggi di

mulut

Tidak nafsu makan

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Anoreksia

Muntah

Mengalir ke tenggorokan

Sputum merah muda

Adanya tumor paru

Reakti paru terhadap

iritan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Akumulasi sputum

6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)

a. Thorakosentasis

Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti

nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu

dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika

jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya

baru dapat dilakukan 1 jam kemudian

b. Pemberian antibiotik

Jika ada infeksi

c. Pleurodesis

Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat

(tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk

melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi

kembali

d. Tirah baring

Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen

karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen

sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula

e. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pengkajian primer

1) Airway

Kaji adanya obstruksi jalan napas antara lain suara stridor, gelisah

karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis.

2) Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji

adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.

3) Circulation

Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,

hipotermi, pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan

produksi urin

4) Disability

Kaji tingkat kesadaran pasien, ukuran dan reaksi pupil pasien.

5) Exposure

Kaji adanya injury atau kelaianan yang lain.

b. Pengkajian sekunder

1) Full Set of Vital Sign

Tekanan darah dapat normal/ turun. Nadi dapat normal, tidak kuat

dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia). Respirasi

bisa normal maupun meningkat. Suhu bisa normal maupun

meningkat.

2) Histori and Head to Toe

a) History (menggunakan prinsip SAMPLE)

S : Subyektif

Kaji keluhan utama pasien

A: allergies

Kaji apakah pasien ada alergi terhadap makanan ataupun

obat obatan.

M: Medikation

Kaji pada pasien apakah sudah mengkonsumsi obat obatan.

P: Past medikal Histori

Apakah pasien pernah menderita penyakit saluran

pernapasan sebelumnya.

L: Last oral intake

Masukan oral terakhir, apakah benda padat atau benda cair.

E: Event

Kapan terjadi sesak napas, tindakan apa saja yang telah

dilakukan untuk pertolongan pertama.

b) Head to Toe

Kepala

Ada tidaknya ikterik pada mata, conjungtiva anemis.

Leher

Ada tidaknya kaku kuduk, pembesaran kelenjar tyroid.

Dada

Inspeksi : kesimetrisan, gerakan dada, ada tidaknya retraksi

dada.

Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan daerah dada.

Perkusi : ada tidaknya perubahan suara.

Auskultasi : ada tidaknya suara tambahan.

Abdomen

Adakah terjadi nyeri tekan/ distensi abdomen, peningkatan

bising usus.

Ekstrimitas

Adakah kelainan pada daerah extrimitas, baik atas maupun

bawah

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan

perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi pernapasan, perilaku

distraksi, mengekspresikan perilaku (mis. Gelisah, menangis,

waspada), melaporkan nyeri secara verbal.

b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus

dalam jumlah berlebihan, sekresi yang tertahan/sisa sekresi, infeksi

ditandai dengan suara napas tambahan, perubahan frekuensi napas,

perubahan irama napas, dispnea, sputum dalam jumlah berlebih, dan

batuk yang tidak efektif.

c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan,

hiperventilasi ditandai dengan perubahan kedalaman pernapasan,

dispnea, pernapasan cuping hidung, pernapasan bibir, penggunaan otot

aksesorius untuk bernapas.

d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolar-kapiler ditandai dengan pH darah arteri abnormal, pernapasan

abnormal (mis ; kecepatan, irama, kedalaman), dispnea, napas cuping

hidung, gelisah, somnolen, takikardia dan warna kulit abnormal (mis;

pucat, kehitaman).

e. Hipertermi berhubungan dengan penyakit, peningkatan laju

metabolisme ditandai dengan peningkatan suhu diatas kisaran normal,

kulit teraba hangat, kulit kemerahan.

f. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai

dengan respons tekanan darah abnormal, ketidaknyamanan setelah

beraktivitas, dispnea setelah beraktivitas, menyatakan merasa letih,

menyatakan merasa lelah.

g. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan

sekunder

h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi

ditandai dengan pengungkapan masalah

3. Perenanaan Keperawatan

No Diagnosa

Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi pernapasan, perilaku distraksi, mengekspresikan perilaku (mis. Gelisah, menangis, waspada), melaporkan nyeri secara verbal.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil :

NOC Label : Discomfort Level Pasien tidak meringis

(skala 5) Pasien tidak tampak

ketakutan (skala 5) Pasien tidak tampak

cemas (skala 5)

Pasien dapat beristirahat dengan cukup (skala 5)

NOC Label : Pain control Pasien dapat

menyebutkan faktor yang menyebabkan nyerinya timbul (skala 5)

Pasien dapat melaporkan perubahan pada tanda-tanda nyeri kepada petugas kesehatan

NIC LABEL : Pain Management1. Kaji dan catat kualitas, lokasi dan durasi

nyeri. Gunakan skala nyeri dengan pasien dari 0 (tidak ada nyeri) – 10 (nyeri paling buruk).

2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri dan respon pasien terhadap nyerinya

3. Kaji dengan pasien faktor-faktor yang dapat meningkatkan/mengurangi nyerinya

4. Kaji efek dari pengalaman nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, aktivitas dan suasana hati

5. Kontrol lingkungan sekitar pasien yang dapat memberikan respon tidak nyaman, misalnya temperature ruangan, pencahayaan dan kebisingan

6. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis, (misalnya guided imageri, distraksi, relaksasi, terapi musik, massage), sebelum, setelah, dan jika mungkin selama nyeri berlangsung, sebelum nyeri meningkat, dan selama nyeri berkurang

7. Ajarkan tentang penggunaan farmakologikal dalam mengurangi nyeri

8. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

1. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat,dan membedakan karakteristik nyeri. Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukan terjadinya abses atau peritonitis

2. Berguna untuk mengetahui nyeri dan respon nyeri pasien

3. Untuk mengetahui aktivitas apa yang dapat meningkatkan dan mengurangi nyeri pasien sehingga perawat dapat menegakan implementasi dengan benar

4. Untuk mengetahui masalah lain yang ditimbulkan dari nyeri

5. Untuk meminimalisir respon ketidaknyamanan pasien

6. Berguna untuk mengurangi nyeri dan meminimalisir penggunaan terapi farmakologik

7. Mencegah terjadinya dosis yang berlebihan8. Analgetik dapat membantu mengurangi nyeri

klien

/perawat (skala 5) Pasien dapat melaporkan

bagaimana cara mengontrol nyerinya (skala 5)

Pasien menggunakan cara non-analgesics untuk mengurangi nyerinya (skala 5)

Pasein menggunakan obat analgesics sesuai rekomendasi (skala 5)

sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan, sekresi dalam bronki, infeksi ditandai dengan suara napas tambahan, perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas, dispnea, sputum dalam jumlah berlebih, dan batuk yang tidak efektif.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien efektif, dengan kriteria hasil :

NOC Label : Respiratory Status : Airway Patency Frekuensi pernapasan

dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5)

Irama pernapasn normal (skala 5)

Kedalaman pernapasan normal (skala 5)

Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5)

Tidak ada akumulasi

NIC Label : Respiratory Monitoring1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha

respirasi2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,

penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal

3. Pantau suara napas tambahan4. Monitor pola napas : bradypnea,

tachypnea, hyperventilasi,

NIC Label : Airway Management5. Ajarkan pada klien batuk efektif6. Berikan posisi nyaman untuk mengurangi

dipsnea7. Anjurkan klien meningkatkan intake

cairan hangat8. Kolaborasi obat mukolitik dan

ekspektoran

1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan diberikan

2. Menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan.

3. Suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara

4. Mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

5. Batuk efektif dapat membantu mengeluarkan sputum

6. Posisi nyaman semi fowler atau setengah duduk membantu klien mengurangi sesak nafas

sputum (skala 5) 7. Intake cairan adekuat dapat membantu mengencerkan sputum

8. Obat - obatan membantu mengencerkan sputum

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan, hiperventilasi ditandai dengan perubahan kedalaman pernapasan, dispnea, pernapasan cuping hidung, pernapasan bibir, penggunaan otot aksesorius untuk bernapas.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien efektif, dengan kriteria hasil :

NOC Label : Respiratory Status: Ventilation Kedalaman pernapasan

klien normal (skala 5) Tidak tampak

penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5)

Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5)

NOC Label : Vital Sign RR klien normal (16-20x

/menit) (skala 5)

NIC Label : Respiratory Monitoring1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan

usaha respirasi2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,

penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal

3. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi.

NIC Label : Ventilation Facilitation4. Berikan posisi nyaman semifowler untuk

mengurangi dipsnea5. Berikan dan pertahankan masukan

oksigen 2-3 liter per menit canule pada klien

6. Kolaborasi tindakan torakosintesis7. Lakukan pemasangan dan perawatan

WSD

1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan diberikan

2. Menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan.

3. Mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

4. Posisi nyaman semi fowler atau setengah duduk membantu klien mengurangi sesak napas

5. Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan o2 saat klien mengalami perubahan status respirasi

6. Mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis cairan pleura

7. Pemasangan WSD bertujuan untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura, mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura, mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian dan mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada

DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan.

Volume 2. Jakarta: EGC

Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku

kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner &

Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC

ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius.

Jakarta

NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2009-2011. Jakarta : EGC.

Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions

Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.

Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition.

United States of America : Mosby

ASUHAN KEPERAWATAN

KGD DAN KRITIS I (GAWAT DARURAT)

I. KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. N

b. Usia : 37 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Alamat : Watulimo RT 01/ 11, Hargosari, Tirtomoyo

e. Diagnosa medis : Efusi Pleura

f. Nomor register : 52 35 05

g. Prioritas triase : Urgent

2. Pengkajian Primer (Primary Survey)

A. Airway (A)

Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada saluran nafas.

B. Breathing (B)

b. Pasien mengeluh sesak napas, terdapat retraksi intercosta, dan

terdapat penggunaan otot bantu pernapasan

c. Frekwensi nafas diatas normal (RR: 26 x/ menit)

d. Terdengar basah ronchi pada lobus dekstra

C. Circulation ( C)

a. Nadi cepat dan lemah

b. Tekanan darah meningkat

c. Crt < 2 detik

D. Disability (D)

Kesadaran composmentis, GCS: E 4M 6V 5, pupil isokhor

E. Exposure (E)

Akral hangat

3. Pengkajian Sekunder (Secundary Survey)

a. Full Set of Vital Sign (F)

- T : 170/ 100 mmhg

- N : 112 x/ menit

- R : 26 x/ menit

- S : 37,8 °C

b. History and Head to Toe (H)

1) History (menggunakan prinsip SAMPLE)

S : Pasien mengeluh dada terasa nyeri dan sesak napas sejak

satu minggu yang lalu

A : pasien tidak alergi terhadap makanan maupun obat-obat

tertentu

M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan

P : Pasien mempunyai riwayat operasi tumor mamae sekitar

satu tahun yang lalu

L : Pasien mengatakan makan dan minum terakhir tadi pagi

sewaktu sarapan, makan habis 1 porsi serta minum air putih

manis sebanyak 1 gelas

E : Pasien mengatakan sesak napas bertambah berat bila tidur

terlentang, nyeri dada berkurang jika miring ke kanan

2) Head to Toe

a) Kepala

- Bentuk simetris, kebersihan rambut kurang.

- Mata : bentuk simetris, conjungtiva tak anemis, pupil

isokhor

- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada deviasi septum

b) Leher

Tidak ada pembendungan vena jugularis, nadi carotis teraba

kuat dengan denyutan cepat.

c) Dada

1) Paru- paru

Inspeksi

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat

retraksi interkosta, ada penggunaan otot bantu

pernafasan

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi

Terdengar redup di lobus kanan

Auskultasi

Suara nafas vesikuler menurun

2) Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tak terlihat

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

Tidak ada pelebaran batas jantung

Auskultasi

Tidak terdengar bunyi jantung abnormal

d) Abdomen

Inspeksi

Datar, tidak ada acites.

Auskultasi

Bising usus 7 x/ menit

Perkusi

Terdengar timpani pada seluruh area

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit cukup.

e) Ekstremitas

Akral hangat, kekuatan otot normal

4. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tanggal/

Jam

Jenis

Pemeriksaan

Nilai

NormalSatuan Hasil

Keterangan

Hasil

-

5. Terapi

Hari/Tanggal/

JamJenis Terapi Dosis

Senin/

09-11-2015/

Pkl. 14.25

Infus RL

Cefotaxim

Norages

Ranitidine

Oksigen

20 tetes/ menit

1 gr/ 12 jam

1 amp/ 12 jam

1 amp/ 12jam

3 liter/ menit

B. ANALISA DATA

Nama : Ny. N No. CM : 52 35 05

Umur : 37 tahun Diagnosa: Efusi Pleura

No

Hari/

Tanggal/

Jam

Data Fokus Problem Etiologi Ttd

1 Kamis/

12-11-

2015/

Pkl. 14.00

DS :

- Pasien

mengeluh dada

terasa nyeri

DO :

- TD: 170/ 100

mmHg

- N : 112 x /

menit

- RR: 26 x/

menit

- Terdapat

Nyeri akut agen cedera

biologis

retraksi

interkosta

- Terdapat

penggunaan

otot bantu

pernapasan

2 Kamis/

12-11-

2015/

Pkl. 14.00

DS :

- Pasien

mengeluh

sesak napas

DO :

- RR: 26 x/

menit

- Terdapat

retraksi

interkosta

- Terdapat

penggunaan

otot bantu

pernapasan

Ketidakefekti

fan pola

napas

keletihan,

hiperventilasi

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

biologis

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan

dengan keletihan, hiperventilasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. N No. CM : 52 35 05

Umur : 37 tahun Diagnosa: Efusi Pleura

Hari/TglNo

Dx

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Ttd

Kamis/

12-11-

2015/

Pkl.

14.00

1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil :

NOC Label : Discomfort Level Pasien tidak meringis

(skala 5) Pasien tidak tampak

ketakutan (skala 5) Pasien tidak tampak

cemas (skala 5)

Pasien dapat beristirahat dengan cukup (skala 5)

NOC Label : Pain control Pasien dapat

menyebutkan faktor yang menyebabkan nyerinya timbul (skala 5)

Pasien dapat melaporkan perubahan pada tanda-tanda nyeri kepada petugas kesehatan /perawat (skala 5)

Pasien dapat melaporkan

NIC LABEL : Pain Management1. Kaji dan catat kualitas,

lokasi dan durasi nyeri. Gunakan skala nyeri dengan pasien dari 0 (tidak ada nyeri) – 10 (nyeri paling buruk).

2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri dan respon pasien terhadap nyerinya

3. Kaji dengan pasien faktor-faktor yang dapat meningkatkan/mengurangi nyerinya

4. Kaji efek dari pengalaman nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, aktivitas dan suasana hati

5. Kontrol lingkungan sekitar pasien yang dapat memberikan respon tidak nyaman, misalnya temperature ruangan, pencahayaan dan kebisingan

6. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis, (misalnya guided imageri, distraksi, relaksasi, terapi musik,

bagaimana cara mengontrol nyerinya (skala 5)

Pasien menggunakan cara non-analgesics untuk mengurangi nyerinya (skala 5)

Pasein menggunakan obat analgesics sesuai rekomendasi (skala 5)

massage), sebelum, setelah, dan jika mungkin selama nyeri berlangsung, sebelum nyeri meningkat, dan selama nyeri berkurang

7. Ajarkan tentang penggunaan farmakologikal dalam mengurangi nyeri

8. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi

Kamis/

12-11-

2015/

Pkl.

14.00

2 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien efektif, dengan kriteria hasil :

NOC Label : Respiratory Status: Ventilation Kedalaman

pernapasan klien normal (skala 5)

Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5)

Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5)

NOC Label : Vital Sign RR klien normal (16-

20x /menit) (skala 5)

NIC Label : Respiratory Monitoring1. Pantau rate, irama,

kedalaman, dan usaha respirasi

2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal

3. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi.

NIC Label : Ventilation Facilitation4. Berikan posisi nyaman

semifowler untuk mengurangi dipsnea

5. Berikan dan pertahankan masukan oksigen 2-3 liter per menit canule pada klien

6. Kolaborasi tindakan torakosintesis

7. Lakukan pemasangan dan perawatan WSD

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. N No. CM : 52 35 05

Umur : 37 tahun Diagnosa: Efusi Pleura

Hari/TglNo

DxImplementasi Respon Ttd

Kamis/

12-11-

2015/

Pkl14.10

2 Memberikan Oksigen 3

liter/ menit

S :

- Pasien merasa

lebih nyaman

O:

Pkl.

14.15

1 Memberikan analgetik:

Norages 1 amp

S :

- Pasien mengeluh

kemeng pada

lengan

O:

- Obat masuk

dengan lancar

2 Mengatur posisi

semifowler

S :

- Pasien merasa

lebih nyaman

O:

Pkl.

14.20

1 Mengajarkan tehnik

nonfarmakologis

(relaksasi)

S :

- Pasien merasa

lebih nyaman

O :

- Pasien

melakukan

relaksasi

Pkl.

14.25

1 Mengkaji dengan pasien

faktor-faktor yang dapat

meningkatkan/mengurangi

nyerinya

S :

- Pasien

menyatakan

nyeri berkurang

jika miring ke

kiri

15.30 1 Memonitor vital sign S :

O:

- TD:160/90

mmHg

- N: 104x/ menit

- RR: 25x/ menit

- S: 37,5 °C

Memonitor pola napas S :

O:

- Tachypnea

17.30 1 Memonitor vital sign S :

O:

- TD:150/90

mmHg

- N: 92 x/ menit

- RR: 25 x/ menit

- S: 37,5 °C

2 Memantau rate, irama,

kedalaman, dan usaha

respirasi

S :

- Pasien

menyatakan

sesak napas

berkurang

O :

- RR: 25 x/ mnt

- Retraksi (+)

17.30 1 Mengontrol lingkungan

sekitar pasien yang dapat

memberikan respon tidak

nyaman (memindah pasien

ke ruang rawat inap)

S :

- Pasien

menyatakan

nyeri dada telah

berkurang

O :

F. EVALUASI

Nama : Ny. N No. CM : 52 35 05

Umur : 37 tahun Diagnosa: Efusi Pleura

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Kamis/

12-11-2015/

Pkl. 17.30

S: Pasien menyatakan nyeri dada

berkurang

O:

- TD:150/90 mmHg

- N: 92 x/ menit

- RR: 25 x/ menit

- S: 37,5 °C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan itervensi (delegasikan ke

perawat ruang perawatan)

2 Kamis/

12-11-2015/

Pkl. 17.30

S: Pasien menyatakan sesak napas telah

berkurang

O:

- TD:150/90 mmHg

- N: 92 x/ menit

- RR: 25 x/ menit

- S: 37,5 °C

- Retraksi interkosta (+)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan itervensi (delegasikan ke

perawat ruang perawatan)