Bệnh nhân Lý Thị Oanh, 54 tuổi

Bệnh nhân nhập viện Bạch Mai trong tình trạng: Không sốt.Sưng đau nóng nhiều khớp: khớp bàn tay, khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp cổ chân, khớp gối, khớp chậu.Cách đây 2 năm đau ban đầu ở khớp bàn tay trái, nhưng rất nhanh sau bị đau cả bàn tay phải, sau đó tiếp tục đau tại các khớp: khớp cổ tay, khớp cổ chân, khớp gối, khớp chậu.Trong các đợt đau thỉnh thoảng có sốt.

Thăm khám cho thấy: Mệt mỏi, ăn uống kém hơn bình thường, người gầy sút.Da mặt xanh nhợt nhạt. mắt hơi trũng sâu. Không có hạt dưới da. Sưng đau nóng (viêm) các khớp: ngón tay, bàn tay, cổ tay, cổ chân, khớp gối, khớp chậu. Sưng đau có tính chất đối xứng hai bên, đau nhiều về đêm và gần sáng,bao khớp gối nóng đỏ, phình ra. Hạn chế vận động các khớp, không đi lại được. Cứng khớp buổi sáng hơn 1 giờ. Run tay, chân. Teo cơ: cẳng chân.Bàn tay gió thổi và ngón tay hình thoi chưa rõ dàng, nhưng ngón tay hình cổ cò rất rõ. Không có tiếng tim bệnh lý. Tim đập nhanh đều: 100 nhịp/phút. Huyết áp 120/80. Bụng mềm, không co cứng thành bụng ,bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Sờ không thấy gan lách.

Tiến hành các xét nghiệm được kết quả:a) Xét nghiệm công thức máu:- Tốc độ máu lắng: (VSS) + giờ thứ 1: 18mm + giờ thứ 2: 22mm - Số lượng hồng cầu giảm: < 2.000.000/mm3 (quên không ghi lại được) (bình thường ở nữ là 3.900.000 – 5.400.000/mm3) b) Xét nghiệm Sinh hoá máu:-         Lượng fibrinogen: 6g/l -         Điện di mao quản:+ albumin: 28g/l+ globulin: 42g/l -         CPR: (Protein C) + dương tính+ 21,6g/l2) Xét nghiệm miễn dịch:-         RF : (+)

3) X Quang: -         Loãng xương ở đầu xương cạnh khớp:

-         Hình ảnh bào mòn xương: 

-         Dính khớp:

Câu hỏi: 1)    Chẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh gì? Qua khám lâm sàng đã chẩn đoán xác định được chưa?(hay cần qua cận lâm sàng mới chẩn đoán xác định được)2)     Hướng điều trị và thuốc sử dụng với bệnh nhân này?3)    Phân biệt các triệu chứng viêm khớp của bệnh nhân với triệu chứng viêm của bệnh thấp khớp cấp?

4) Phân biệt các thay đổi của khớp khi bị viêm khớp dạng thấp (RA) và khi bị thoái hoá khớp (OA) ?

Từ đó phân biệt các triệu chứng đau và hình ảnh X quang của RA va OA?

5) Nguyên nhân nào mà bệnh nhân này bị thiếu máu?

1) Chẩn đoán: a) Sau khám lâm sàng: Đã có thể chẩn đoán xác định bệnh nhân mắc bệnh: “Viêm Khớp dạng thấp” dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:+ Cứng khớp buổi sáng hơn 1 giờ.+ Sưng đau nóng (viêm) các khớp: ngón tay, bàn tay, cổ tay, cổ chân, khớp gối,. (nhiều hơn 3/14 khớp)+ Sưng đau nóng (viêm) các khớp ngón gần: ngón tay, bàn tay, cổ tay.+ Sưng đau có tính chất đối xứng hai bên.(đủ 4/7 tiêu chuẩn)

b) Tuy nhiên để xác định mức độ bệnh và theo rõi quá trình điều trị thì chúng ta vẫn tiến hành cận lâm sàng. Sau khi làm cận lâm sàng chúng ta thấy rất rõ các tiêu chuẩn của bệnh:+ Cứng khớp buổi sáng hơn 1 giờ.+ Sưng đau nóng (viêm) các khớp: ngón tay, bàn tay, cổ tay, cổ chân, khớp gối,. (nhiều hơn 3/14 khớp)+ Sưng đau nóng (viêm) các khớp ngón gần: ngón tay, bàn tay, cổ tay.+ Sưng đau có tính chất đối xứng hai bên.+ Xét nghiệm miễn dịch: RF : (+)+ những biến đổi đặc trưng của bệnh trên X quang: bào mòn xương, loãng xương, dính khớp.( > 4/7 tiêu chuẩn) => Chẩn đoán xác định: bệnh nhân mắc bệnh : “Viêm khớp dạng thấp”.

*chú ý: theo ARC năm 1987 có 7 tiêu chuẩn:1) Cứng khớp buổi sáng.2) Viêm khớp / sưng đau phần mềm ở ít nhất 3 khớp (trong 14 khớp: ngón gần bàn tay, bàn tay, cổ tay,khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân)3) Vi êm các khớp ở khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.4) Đối x ứng.5) Nốt thấp.6) Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp trong huyết thanh.7) Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên X quang: hình ảnh mất vôi hình dải hoặc xói mòn xương ; xưng huyết ở bàn tay, bàn chân,ngón tay rui chống, hẹp khe khớp, dính khớp.     chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn trên 7 tiêu chuẩn (tiêu chuẩn 1,2,3 kéo dài hơn 6 tuần)

2)Điều trị: ( theo bệnh án tại Bệnh viện Bạch Mai) a) Hướng điều trị:-         Sử dụng ngay từ đầu các thuốc ngăn cản huỷ hoại xương, sụn.-         Điều trị triệu chứng đồng thời điều trị căn bản.-         Các thuốc điều trị căn bản được duy trì lâu dài và có xu hướng kết hợp nhiều thuốc từ các nhóm khác nhau.-         Kiên trì điều trị.- Kết hợp nhiều phương pháp cũng như điều trị nội trú - ngoại trú, điều dưỡng và tại nhà.

b) Các nhóm thuốc điều trị: * Điều trị căn bản: Bệnh nhân được sử dụng thuốc ưu tiên hàng đầu trong các thuốc chống thấp: Chloroquin 0,2 1 viên / lần uống.

* Điều trị triệu chứng:- thuốc chống viêm phi steroid: Mobic 7,5mg 1viên / lần uống (thành phần: Meloxicam)Vitamin B1 0,05 2 viên / lần uống .(chống viêm đa dây thần kinh)- nhóm corticoid: dùng đường tiêm: Hydrocortison 125mg 1 lọ / lần tiêm sau đó được thay thế bởi Methylprednisolon 40mg 2 ống / ngày. (trị viêm khớp cục bộ, mô mềm khu trú)

- Thuốc giảm đau: thuốc giảm đau ngoại biên: Efferalgancodein 2 viên/lần (thành phần: Efferalgan và codein) và dùng Efferalgan 0,5mg 4 viên / ngày / 2 lần uống thay thế Efferalgancodein vào ngày hôm sau.

- Thuốc an thần: Mekoluxen 50mg 1viên/ lần uống.(thành phần: Diazepan)

- Lubrex 0,05mg 2 viên/ lần uống. (thành phần: glucosamin hyđroclorid) giúp khớp hoạt động trơn tru hơn.

- Điều trị mất nước, rốI loạn điện giải: Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch.

- Điều trị thiếu máu nhược sắc: Khối hồng cầu 350ml truyền tĩnh mạch.

3) Điều trị kết hợp:- Vận động liệu pháp: tăng cường vận động để chống dính khớp, chống biến dạng, phục hồi và duy trì chức năng vận động.- Chọc hút dịch và tiêm khớp gối 2 bên.

**) Một số hình ảnh X quang điển hình:

3) Phân biệt triệu trứng viêm khớp trong bệnh RA và bệnh viêm khớp cấp:

 

• RA

• + Có sự lan toả các khớp viêm, viêm nhiều khớp, đặc biệt các khớp vừa và nhỏ, các khớp ngón gần.

• + Viêm lâu (hơn 6 tuần) và sau viêm có để lại di chứng.

• + Viêm có tính chất đối xứng.

• + có cứng khớp buổi sáng > 1 giờ

 

• Viêm khớp cấp:

• + Có sự di chuyển khớp viêm, Viêm đa khớp, bất kì khớp nào.

• + Viêm chỉ trong 3 – 5 ngày hoặc 1 – 2 tuần,tự khỏi, sau viêm không để lại di trứng.

4) Phân biệt viêm khớp trong RA và OA:

Viêm khớp xương có hai loại, osteoarthritis (OA) và rheumatoid arthritis (RA). Dù do nguyên nhân khác nhau, cả hai đều gây đau đớn, khó cử động tại các khớp xương bị viêm.OA còn gọi là degenerative joint disease (DJD) hay chứng thoái hóa khớp xương, là loại viêm khớp xương thông thường nhất. OA xảy ra khi lớp sụn bọc đầu xương bị mòn qua thời gian.RA là một chứng viêm khớp gây đau đớn và hư hại khớp xương. Phản ứng viêm xảy ra tại màng bọc (synovium) khiến khớp xương sưng tấy gây đau đớn và đưa đến hoại khớp, khớp xương biến dạng và không còn hoạt đông.

* phân biệt:Khớp bình thường:-         bone = xương-         fibrous sheath = màng sợi-         synovial membrane = màng bọc khớp xương-         cartilage = sụn

• Viêm khớp RA:• - Xương bị huỷ hoại

và mất dần• - Màng bọc khớp dầy

lên• - sụn bị huỷ hoại

(mòn từ từ)

• Viêm khớp OA:• - gai xương• - sự thay đổi tại

màng bọc.• - sụn bị thoái hoá:

* triệu chứng đau:

• Viêm khớp RA:• - Đau 1 hay nhiều khớp, nhưng

chu yếu là khớp nhỏ và vừa, đặc biệt khớp bàn ngón.

• - Đau âm ỉ kéo dài và có diễn biện thành từng đợt cấp.

• - Tính chất đau: đau đối xứng, sưng to tại khớp, bao khớp phồng lên chứa dịch.

• - Có cứng khớp buổi sáng (sau nghi ngơi) hơn 1 giờ và càng

vận động càng đỡđau.

• - Di chứng biến dạng khớp nặng nề.

• Viêm khớp OA:• - Đau 1 hay nhiều khớp, đặc

biệt các khớp chịu lực (xương sống, khớp gối, khớp chậu…)

• - Đau lâu dài, âm ỉ.•  • - Tính chất sưng đau: có tính

chất toàn diện, ít sưng to.• - Có cứng khớp buổi sáng và

càng vận động thì đau hơn.•  • - Ít biến dạng nhưng thường

có gai xương => rất đau và hạn chế vận động.

X quang:

• Viêm khớp RA:• - Khe khớp có hẹp

nhưng không có tính chất toàn diện đồng bộ.

•  •  •  •  •  •  •  • - Các đầu khớp bị huỷ

hoại và mất dần nên tròn nhọn.

• Viêm khớp OA:• - hẹp khe khớp mang

tính chất toàn diện.• - có gai xương:

• - Các đầu bị ép bẹp sang 2 bên có khi mọc gai xương.

1)    Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân Lý thị Oanh:

- Tăng sinh và phì đại các cấu trúc hình lông của màng hoạt dịch, tăng sinh lớp liên bào phủ => ăn sâu vào đầu xương phần dưới sụn => Xương bị hủy hoại và mất dần => lâu ngày tổ chức xơ phát triển dẫn tới dính khớp và biến dạng khớp => Hư hại tuỷ xương (suy tuỷ) => ảnh hưởng dến sinh hồng cầu => giảm số lượng hồng cầu.- Viêm màng hoạt dịch => ảnh hưởng đến cấu trúc và dời sống hồng cầu => hồng cầu có đời sống ngắn.- Phản ứng Viêm => các triệu chứng như co thắt cơ trơn, tăng tính thấm thành mạch, tăng cường sự liên kết của bạch cầu lên thành mạch tại nơi bị viêm. Dẫn đến => Rò rỉ các chất dịch từ mạch máu, trong đó có hồng cầu.