Embed Size (px)
Citation preview
Bài tổng quan
Kiểm soát hen phế quản năm 2010 Control of asthma in 2010
A.B. Tonnela, J. Schlattera
a Trường Đại học Y khoa Lille, Pháp
TÓM TẮT
Việc kiểm soát hen phế quản là một yếu tố then chốt trong quản lý điều trị những người
bệnh hen vào năm 2010. Kiểm soát là đánh giá hoạt tính của bệnh hen trong một khoảng
thời gian ngắn (một tuần đối với bảng câu hỏi ACQ, bốn tuần cho trắc nghiệm ACT). Kiểm
soát này chủ yếu dựa vào định lượng các triệu chứng và sự thích ứng với cuộc sống hàng
ngày, cũng có thể dựa trên đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEF). Việc kiểm soát có thể được đánh
giá là kiểm soát không thể chấp nhận, kiểm soát chấp nhận được hoặc kiểm soát hoàn toàn.
Việc kiểm soát hoàn toàn dễ đạt hơn đối với hen nhẹ đến trung bình và bệnh hen ở trẻ em.
Nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến kiểm soát bệnh hen : các yếu tố có liên quan đến chính
người bệnh (đánh giá quá mức kiểm soát từ chính người bệnh, cảm nhận kém về tình trạng
khó thở, tiếp tục hút thuốc lá và tuân thủ trị liệu kém). Các yếu tố có liên quan đến thầy
thuốc (cần một chế độ điều trị đơn giản và giáo dục người bệnh) và kể cả các bệnh kèm theo
(trào ngược dạ dày thực quản, mập phì, các chất gây ô nhiễm ...).
Cuối cùng, ngay khi đạt được kiểm soát bệnh hen, điều cần thiết là phải thích ứng điều trị đối
với tình trạng chính xác của người bệnh ; giảm liều hoặc tăng liều trở lại nếu thấy cần thiết.
Trong mọi trường hợp, thầy thuốc phải tìm được liều lượng thấp nhất có hiệu quả.
Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010;01(01):19-22.
Hội Phổi Pháp-Việt (AFVP) 2010. Bản quyền riêng.
.
Từ khóa
Hen phế quản Kiểm soát
Câu hỏi đánh giá Giáo dục Chế độ điều trị
Tác giả liên hệ
GS.TS André-Bernard TONNEL
Trường Đại học Y khoa Lille,
59037 - Lille, Pháp
Địa chỉ e-mail :
THÔNG TIN BÀI VIẾT
ABSTRACT
The control of asthma is a key-element in the treatment of asthma patient in 2010. This
control evaluates the activities of the patients in a short period of time (one week for ACQ
questionnaire, forth weeks for ACT questionnaire). The control is based essentially on the
quantification of symptoms and the adaptation of daily life, eventually also on the measure-
ment of peak expiratory flow (PEF). It is considered inacceptable, acceptable or total. The
total control is preferably required for mild or moderate asthma and in the children.
There are many factors it might influence the control of asthma : the factors which are re-
lated to the patients them-selves (surestimation of the control level by the patient himself,
poor perception of dyspnea, persistent smoking, and bad observance), the factors related to
the physicians (necessity of simply treatment schema and patient education), and the consid-
eration of co-morbidity (gastro esophageal reflux, obesity, pollutants …).
Finally, as soon as the control is obtained, it is indispensable to adapt the treatment to the
precise status of the patient : decrease or reincrease of dose if necessary). In all cases, the
physicians should find out a minimal efficacy dose.
J Fran Viet Pneu 2010;01(01):19-22.
Association Franco-Vietnamienne de Pneumologie (AFVP). All right reserved.
Key-words
Asthma
Control
Evaluation questionnaire
Education
Treatment scheme
Xung đột quyền lợi : không
Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie
Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 19
Dịch từ nguyên bản tiếng Pháp : Th.S Nguyễn Hoàng Thanh Phương
A.B. Tonnel và cs. Kiểm soát hen phế quản năm 2010
MỞ ĐẦU
Tần suất mắc bệnh hen toàn bộ tiếp tục tăng trên toàn thế giới từ
hơn một thế hệ nay. Mặc dù hiện nay sự tăng trưởng này có vẻ ít
ấn tượng hơn, tuy rằng nó vẫn còn ở mức cao. Trong một nghiên
cứu gần đây, James [1] cho thấy rằng tần suất mắc bệnh toàn bộ
tăng lên từ 8% trong năm 1981 đến 19% trong 2005 - 2007,
trong khi tình trạng hút thuốc lá có thuyên giảm. Tần suất mắc
bệnh toàn bộ tăng lên liên quan chủ yếu đến nhóm tuổi từ 18 -
54. Do đó trong năm 2010 bệnh hen vẫn còn là một mối quan
tâm chính của Cơ quan Y tế và chứng tỏ lợi ích của quản lý điều
trị tối ưu kết hợp với sự cải biên điều trị thường xuyên. Trước
đây, dưới sự thúc đẩy của Tổ chức Khởi động Hen toàn cầu
(GINA) 2002 những khuyến cáo quốc tế đã tập trung vào việc
theo dõi độ nặng của bệnh hen, nhưng tiêu chí này đã không tính
đến tính thay đổi của bệnh, cũng không kể đến việc điều trị bệnh
đã áp dụng. Kể từ đó, một số tổ chức (Cơ quan Y tế Cấp cao ở
Pháp năm 2004, Tổ chức Khởi động Hen toàn cầu năm 2006 và
2008) đã nêu bật tầm quan trọng của kiểm soát bệnh hen để
hướng dẫn hành động của các thầy thuốc chuyên khoa [2, 3].
KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN
Định nghĩa
Kiểm soát bệnh hen đánh giá hoạt tính của bệnh trong một
khoảng thời gian ngắn (một tuần đến ba tháng). Sự kiểm soát
khác ở độ nặng của bệnh hen được đo lường trong một khoảng
thời gian dài hơn (6 - 12 tháng). Nó dường như có liên quan
nhiều hơn đến bệnh sử, tình trạng tăng phản ứng phế quản, và
tái cấu trúc phế quản. Thuật ngữ độ nặng của cơn hen tương ứng
với tình hình bệnh hen tại một thời điểm nhất định (ví dụ có 1 cơn
hen nặng).
Kiểm soát chủ yếu dựa vào việc định lượng các triệu chứng và sử
dụng trả lời bảng câu hỏi hợp chuẩn và được biên dịch như là
bảng câu hỏi ACQ5 [4] và trắc nghiệm ACT, đánh giá trong thời
gian 7 ngày, 5 đề mục lâm sàng (cho điểm từ 1 - 5, điểm số tối
đa là 25 điểm : khi điểm số ≥ 19, bệnh nhân được coi là kiểm
soát hen tốt) [5].
Để bổ sung, người ta có thể đánh giá kiểm soát tốt bằng thăm dò
chức năng hô hấp, nhất là đo lưu lượng đỉnh thở ra hoặc là đo
FEV1 (Forced expiratory volume in one second : thể tích thở ra
gắng sức trong giây đầu). Bảng câu hỏi ACQ6 bao gồm đo FEV1,
nhưng dữ liệu bổ sung này, hữu ích ở một số bệnh nhân, nhưng
rất khó đạt được trong thực hành lâm sàng hằng ngày. Các tiêu
chí sinh học cũng đã được đề xuất để xác nhận và/hoặc tăng
cường cho các các dữ liệu lâm sang : đó là chỉ số phần trăm của
bạch cầu đa nhân ái toan trong đàm khạc tự nhiên hoặc thường
hơn là trong đàm gây khạc (kỹ thuật đáng tin cậy nhưng khó
khăn áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày) và đo lượng
NO (nitric oxide) trong khí thở ra được thảo luận rất nhiều hiện nay.
Các tiêu chí của kiểm soát
Trong báo cáo của AFSSAPS và của ANAES 2004 kết hợp với
những khuyến cáo của Pháp và Canada, kiểm soát được phân
thành 3 cấp độ :
- Kiểm soát không thể chấp nhận, được xác định bởi sự không
thỏa mãn nhiều tiêu chí.
- Kiểm soát có thể chấp nhận là kiểm soát tối thiểu có được ở mọi
người bệnh hen.
- Kiểm soát tối ưu hoặc kiểm soát hoàn toàn tương ứng với :
hoặc là không có bất kỳ bất thường nào tương đương với “ Kiểm
soát hoàn toàn “ của GINA hoặc là có được cân đối tốt nhất giữa
mức kiểm soát và xuất hiện phản ứng phụ, nhưng cũng được
người bệnh chấp nhận. Sự cân đối này thực sự là một khái niệm
mơ hồ, nhưng khá phù hợp với những điều kiện thông thường của
thực hành y khoa.
Tình trạng kịch phát của hen phế quản là đặc trưng của thất bại
kiểm soát dựa trên sự xấu đi đáng kể của các triệu chứng, thường
trong hai ngày kế tiếp, chứng tỏ từ việc gia tăng điều trị hen cơ
bản đến lần khám bệnh không theo lịch hẹn, phải nhập viện cấp
cứu, ngay cả phải nằm viện. Những cơn hen cấp, số lượng cơn
hen, độ nặng của cơn hen thường đại diện nhưng yếu tố then
chốt để đánh giá tính hiệu quả của liệu pháp mới : nó được thiết
lập như tiêu chí chính trong các thử nghiệm lâm sàng. Phân tích
các điều kiện xuất hiện một cơn hen cấp đã được xác định: Tat-
tersfield [6] đã chứng minh rằng trước xảy ra đỉnh điểm cơn hen,
người bệnh than phiền có gia tăng dần dần của khó thở từ những
ngày trước đó, chính điều này chứng tỏ việc thực hiện tiếp theo
của kỹ thuật điều trị SMART (trị liệu phòng ngừa và cắt cơn trong
1 lần hít duy nhất) trong đó có sự kết hợp đồng thời liều cố định
formoterol và 200µg budesonide vừa điều trị phòng ngừa và điều
trị cắt cơn.
Những yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen
Các yếu tố này được chia thành ba nhóm khác nhau : các yếu tố
không kiểm soát liên quan đến chính người bệnh, các yếu tố liên
quan đến các thầy thuốc điều trị cho người bệnh, hoặc các yếu tố
có liên quan các bệnh kèm theo.
Những yếu tố không kiểm soát có liên quan đến chính
người bệnh
Người bệnh thường có đánh giá quá mức về kiểm soát bệnh.
Trong một nghiên cứu tiến hành tại Pháp của Godard thay mặt
cho Hội hô hấp của Pháp [7], về câu hỏi do thầy thuốc đa khoa
đặt ra : " bệnh hen của bạn như thế nào? " có 53% trả lời RẤT
TỐT hoặc TỐT, 39% trả lời KHÁ TỐT và 8% trả lời XẤU. Trong
thực tế, 79% những người bệnh này có mức kiểm soát không thể
chấp nhận theo các tiêu chí thông thường !. Một nghiên cứu
tương tự được tiến hành tại Anh [8] và cũng đưa ra khác biệt này
giữa " cảm nhận chủ quan của người bệnh ” và các dữ liệu của
bảng câu hỏi ACQ6.
Yếu tố khó phát hiện khác là cảm nhận kém về khó thở trong khi
người ta biết tần suất khó thở này ở người bệnh hen (20 - 25%)
và các nguy cơ phát sinh do nằm viện, hen ác tính và tử vong (9).
Một tiếp cận sinh lý bệnh nhờ vào sự kích hoạt chọn lọc một vài
khu vực của não người (thùy đảo, chất xám ở xung quanh cống
Sylvius) dưới tác dụng của đau và khó thở làm tăng tính nhạy
cảm đặc biệt của các khu vực này ở người bệnh hen [10].
Một trở ngại khác là tuân trị kém (quên, không hiểu chế độ điều
trị hoặc kỹ thuật hít thuốc không tốt).
Điểm sau cùng có liên quan đến người bệnh : tiếp tục hút thuốc
lá (30% người bệnh hen hút thuốc lá) và phơi nhiễm các thuốc bị
cấm (heroin, cocaine ...) làm nặng thêm các triệu chứng và biểu
hiện các đợt kịch phát [11].
Những yếu tố không kiểm soát có liên quan đến thầy
thuốc
Một số sai lầm có khả năng là nguyên nhân :
1) Hướng chẩn đoán không đúng, đó là " giả hen " mà khi cho
Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie
Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 20
khám thầy thuốc chuyên khoa hô hấp thường cho phép điều
chỉnh.
2) Các thầy thuốc đa khoa và/hoặc chuyên khoa đánh giá quá
mức kiểm soát hen : điều này chứng tỏ cần phải thực hiện thăm
dò chức năng hô hấp cho tất cả người bệnh hen và lập lại trong
trường hợp cần thiết. Ngoài ra Cơ quan Y tế cấp cao ở Pháp cũng
đề xuất một sơ đồ những lần khám bệnh và thực hiện thăm dò
chức năng hô hấp trong quá trình theo dõi người bệnh hen đã
được kiểm soát phụ thuộc vào liều lượng corticoide hít cần thiết.
3) Yếu tố tế nhị hơn để nhận thức đối với thầy thuốc là khả năng
đề xuất cách điều trị thích hợp cho người bệnh điều này có nghĩa
điều trị " được chấp nhận ". Để đạt được mục tiêu này cần có hai
điều kiện : đơn giản hóa các sơ đồ điều trị và giáo dục tốt hơn
người bệnh hen thông qua một kế hoạch hành động bằng văn
bản và theo từng người bệnh.
Những yếu tố không kiểm soát có liên quan đến những
bệnh kèm theo
Chúng ta biết rất rõ có nhiều yếu tố không kiểm soát có liên quan
đến bệnh kèm theo. Bốn trong số các yếu tố này rất đáng được
đề cập đặc biệt : trào ngược dạ dày thực quản, mập phì, ô nhiễm
đô thị và sự hiện diện của một tình trạng dị ứng chưa rõ, các yếu
tố này đã là chủ đề của những công bố rất sáng tạo gần đây.
Trào ngược dạ dày thực quản
Sự kết hợp giữa trào ngược dạ dày thực quản và hen là phổ biến
nhưng mối quan hệ nhân quả thật khó chứng minh. Một nghiên
cứu gần đây đã được thực hiện dưới sự bảo trợ của Hiệp hội Phổi
Hoa Kỳ thu thập được 412 người bệnh hen kiểm soát kém, 50%
trong số này được điều trị hệ thống thuốc ức chế bơm proton
(IPP), cụ thể là esomeprazole trong suốt 24 tuần, nhóm còn lại
dùng giả dược. Điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton không cho
phép kiểm soát hen trong nhóm điều trị IPP [12]. Do đó chúng ta
có thể kết luận rằng trào ngực dạ dày thực quản không triệu
chứng không phải là một nguyên nhân phổ biến của tình trạng
mất kiểm soát hen. Trong cùng lĩnh vực trào ngược dạ dày thực
quản, từ nay đã có nhất trí thỏa thuận không công nhận phẫu
thuật sửa chữa trào ngược với hy vọng cải thiện hen. Do đó phẫu
thuật trào ngược dạ dày thực quản chỉ còn dành riêng cho các chỉ
định tiêu hóa.
Mập phì
Mập phì làm tăng nguy cơ hen và làm hen nặng dễ xảy ra, đặc
biệt là ở trẻ em. Thời kỳ có biểu hiện tình trạng thừa cân quá mức
này. Các tác giả Hà Lan [13], trong quá trình theo dõi một nghiên
cứu đoàn hệ trên 3.700 trẻ em có chỉ số khối cơ thể cao, nhận
thấy có gia tăng đáng kể các triệu chứng bệnh hen và tình trạng
tăng phản ứng tính phế quản nếu chỉ số khối cơ thể vẫn còn cao
đến 6 - 7 tuổi. Ngược lại, nếu yếu tố nguy cơ này cao trong
những năm đầu tiên sau khi sinh nhưng trở về mức bình thường
trước 6 - 7 tuổi thì tiến triển theo chiều hướng hen nặng không
xảy ra.
Ô nhiễm đô thị
Rất nhiều nghiên cứu đã được dành cho chủ đề này: chúng ta
biết rằng hiện nay tình trạng ô nhiễm là một yếu tố dẫn đến mất
ổn định của những người bệnh hen: ở Luân Đôn, thực tế chỉ đi bộ
trong khu vực bị ô nhiễm (Phố Oxford) dẫn đến sự gia tăng các
triệu chứng và chức năng hô hấp (tụt giảm 5-8% của FVC và
FEV1), trong khi thực hiện cùng hoạt động thể lực trong công viên
Hyde, nằm cách xa hơn chỉ vài trăm mét đi bộ nhưng không có
hậu quả hô hấp về các điểm số triệu chứng hô hấp và các tiêu chí
chức năng [14].
Không hiểu biết về cơ địa dị ứng cơ bản
Người ta đã nhận thấy rằng các dị nguyên nấm và một dị nguyên
nghề nghiệp có khả năng làm mất ổn định bệnh hen.
Làm thế nào để kiểm soát tốt hơn các bệnh nhân ?
Quản lý quan niệm kiểm soát vẫn còn là một vấn đề khó giải
quyết đối với thầy thuốc.
1) Có cần phải nhắm đến kiểm soát hoàn toàn hoặc kiểm soát tối ưu (chấp nhận) hay không ?
Lựa chọn này phụ thuộc vào mục tiêu nghiên cứu : cải thiện các
triệu chứng, chất lượng cuộc sống, các tiêu chí chức năng hô hấp
hoặc tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu. Chắc chắn là thầy
thuốc nghiên cứu lâm sàng, trong mọi trường hợp, phải đạt được
đối với hai mục đầu tiên.
Lựa chọn phụ thuộc vào tuổi người bệnh, với mức độ đòi hỏi cao hơn ở trẻ em.
Hiện nay, trừ phi thực hiện các thử nghiệm lâm sàng, không cần
thiết phải sử dụng các tiêu chí sinh học và đo lường tình trạng
tăng phản ứng tính phế quản.
2) Khi đạt được kiểm soát, làm thế nào để tổ chức theo
dõi?
Trong mọi trường hợp, cần phải tìm ra LIỀU THẤP NHẤT CÓ HIỆU
QUẢ. Biện pháp này là cần thiết để hạn chế các tác dụng phụ của
thuốc, đặc biệt là các thuốc corticoides. Đối với các thuốc corti-
coides hít, chúng tôi đề xuất, nếu cho phép theo dõi, giảm liều
mỗi ba tháng, theo từng bước từ 25 - 50% so với liều lượng trước
đó.
Câu hỏi tiếp theo là thuốc điều trị thay thế: TĂNG BẬC hoặc GIẢM
BẬC ? [15, 16]. Ưu tiên của thầy thuốc lâm sàng sẽ thường giảm
bậc: sử dụng một liều mạnh ban đầu cho phép ổn định ngay
người bệnh. Nhưng đừng quên phải giảm liều lượng trong thời
gian tiếp theo. Sử dụng tăng bậc đòi hỏi mất nhiều thời gian hơn
và ít thoải mái đối với người bệnh theo phương cách tôn trọng
từng bước mỗi 3 tháng!. Cuối cùng, chúng ta cần phải nhớ lại vai
trò quan trọng của giáo dục người bệnh và thân nhân họ [17, 18].
KẾT LUẬN
Đối với mỗi người bệnh cần điều chỉnh điều trị phụ thuộc vào quá
trình diễn tiến bệnh của họ: đó chính là khái niệm của KIỂM SOÁT
bệnh hen. Khó khăn giữa KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN hoặc KIỂM
SOÁT TỐI ƯU (CÓ THỂ CHẤP NHẬN) phụ thuộc vào độ nặng của
bậc hen: việc kiểm soát hoàn toàn dễ dàng đạt hơn đối hen nhẹ.
Đối diện với hen nặng, những yêu cầu đặt ra thì khiêm tốn hơn và
có xu hướng đề xuất mức kiểm soát có thể chấp nhận được.
Ngược lại nghiên cứu liều lượng thấp nhất có hiệu quả vẫn còn là
một nguyên tắc cần phải coi trọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. James AL et al Changes in the prevalence of asthma in adults
since 1966. Eur Respir J 2010 ; 35 : 273 - 8.
2. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmati-
ques adultes et adolescents. Presse Med 2005; 34 :319-26.
3. Global Initiative for Asthma Management and Prevention, GINA
2008. GuidelinesResources. asp. 2008.
Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie
Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 21
A.B. Tonnel và cs. Kiểm soát hen phế quản năm 2010
4. Juniper EF et al. Development and validation of a question-
naire to measure asthma control. Eur Respir J 1999 ; 14 :
902 - 7.
5. Nathan RA et al. Development of the asthma control test: a
survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol
2004 ; 113 : 59 - 65.
6. Tattersfield AE et al Exacerbations of asthma. A descriptive
study of 425 severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med
1999 ; 160 : 594 - 9.
7. Godard Ph et al. ER’Asthme, contrôle de l’asthme chez 16580
patients suivis en médecine générale Presse Med 2005 ;
34 : 1351 - 7.
8. Partridge MR Attitudes and actions of asthmatic patients on
regular maintenance therapy : the INSPIRE study. BMC Pul-
monary Medecine 2006 ; 6 : 13 - 22.
9. Magadle R et al. The risk of hospitalization and near fatal
asthma in relation to the perception of dyspnea. Chest
2002 ; 121 : 329 - 33.
10. von Leupoldt et al. Down-regulation of insular cortex re-
sponses to dyspnea and pain in asthma. Am J Respir Crit Care
Med 2009 ; 180 : 232 - 8.
11. Levine M et al The effects of cocaine and heroin use on intu-
bation rates and hospital utilization in patients with acute
asthma exacerbations Chest 2005 ; 128 : 1951 - 7.
12. The American Lung Association Asthma (ALAA) clinical Re-
search Centers Efficacy of esomeprazole for treatment of
poorly controlled asthma. N Engl J Med 2009 ; 360 : 1487 -
99.
13. Scholtens S et al. Overweight and changes in weight status
during childhood in relation to asthma symptoms at 8 years of
age. J Allergy Clin Immunol 2009 ; 123 : 1312 - 8.
14. McCreanor J et al. Respiratory effects of exposure to diesel
traffic in persons with asthma. N Engl J Med 2007 ; 357 :
2348 - 58.
15. Lemanske RF et al. Step-up therapy for children with uncon-
trolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J
Med 2010 ; 362 : 975 - 85.
16. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose ICS as initial
starting dose for asthma in adults and children. Cochrane
Database Syst Rev 2004 ; 2 : CD04109.
17. Bateman ED et al. Overall asthma control : the relationship
between current control and future risk. J Allergy Clin Immu-
nol 2010 ; 125 : 600 - 8.
18. Boyd M et al. Interventions for educating children who are at
risk of asthma-related emergency department atten-
dance. Cochrane Database Syst Rev 2009 ; 15 : 001290.
Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie
Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 22
A.B. Tonnel và cs. Kiểm soát hen phế quản năm 2010
