1987

Näin tutkin

Duodecim 2003;119:1987–93

Kipeä olkapääMartti Vastamäki

Rasituksen tai vamman aiheuttamat olkanivelen vaivat ovat työikäisillä varsin tavallisia.Alle 35-vuotiailla yleisin syy on olkanivelen jonkinasteinen epästabiilius, 35–50-vuotiail-la taas olkanivelen ahtaus eli impingement-oireyhtymä ja yli 50-vuotiailla kiertäjäkalvo-simen repeämä. Tarkka anamneesi, huolellinen liikkeiden, kipujen ja voimien tutkimi-nen, asiaankuuluvat provokaatiotestit ja natiiviröntgenkuva riittävät yleensä diagnoosinpohjaksi.

O lkanivelen vaivat ovat toiseksi yleisimpiätyöikäisten tuki- ja liikuntaelinvaivoista.Olkanivel on ihmisen liikkuvin nivel. Ylä-

raaja muodostaa olkanivelelle pitkän vipuvar-ren, ja niveleen kohdistuu toistuvasti ankaraarasitusta. Olkanivelen vaivojen selvittely onhaaste, joka edellyttää olan anatomian tunte-musta, tietoa eri tilanteissa mahdollisista vai-voista ja taitoa tulkita löydökset oikein (Vasta-mäki 1987 ja 1996).

Olkanivel koostuu glenohumeraalinivelestä,jonka muodostavat olkaluun pää, lapaluun ni-velpinta eli glenoideum ja yläpuolelta niveltä tu-keva lapaluun olkalisäke eli akromion sekä ni-veltä ympäröivät nivelsiteet ja kiertäjäkalvosi-men jänteet, ja akromioklavikulaarinivelestä,jolla solisluu liittyy lapaluuhun. Kiertäjäkalvo-simen muodostavat edestä lukien musculussubscapularis (sisään kierto), m. supraspinatus(nosto sivulle), m. infraspinatus (uloskierto) javähäisempi m. teres minor, joka myös vaikuttaaolkavarren uloskiertäjänä. Olkanivelen sisässäkulkee myös hauiksen pitkän pään jänne, jokalähtee lapaluun nivelpinnan yläreunasta. Kiertä-jäkalvosimen jänteen ja akromionin välissä onhyvänä liukupintana bursa subacromialis.

Anamneesi on tärkeä

Olkavaivapotilaan astuessa tutkimushuoneeseenpyrin ensin parilla lauseella selvittämään, mistäon kysymys. Samanaikaisesti potilas riisuu ylä-ruumiin paljaaksi. Jos kysymyksessä on ns. sel-vä tapaus, kuten serratuspareesi siirottavine la-paluineen tai accessoriuspareesi imusolmuke-biopsia-arpineen, käytän lyhyttä tutkimuskaa-vaa: selvitän aktiiviset liikeradat (fleksio, abduk-tio, ulos- ja sisäänkierto) ja voimat sekä teenkyseisen halvauksen vaatimat testit. Useimmitenasia ei ole näin selkeä, vaan on edettävä pitem-män kaavan mukaan. Tällöin tarvitaan 5–10minuutin intensiivinen anamneesi, joka antaanäkemyksen mahdollisista diagnoosivaihtoeh-doista.

Huolellinen anamneesi on diagnostiikan pe-rusta. On selvitettävä, miten olkavaiva on alka-nut, onko ilmaantunut traumoja, alkoiko vaivayhtäkkiä vai vähitellen, millainen on ollut vai-van tarkka sijainti alusta lähtien, onko vaivamuuttunut sijainniltaan tai intensiteetiltään, mis-sä asennoissa se provosoituu, säteileekö särkyjohonkin suuntaan, mikä helpottaa särkyä,onko tiettyjä helppoja tai vaikeita asentoja,

1988

esiintyykö yösärkyä, mikä on aktiivisen ja pas-siivisen liikkeen vaikutus kipuihin, onko ylä-raajan voima vähentynyt tai ilmeneekö muissanivelissä samantyyppisiä oireita. Kivun tarkkaasijaintia on usein vaikea määrittää. Yleinen ol-kakivun maksimialue on hartialihaksen kiinnit-tymiskohdan seudussa olkavarren ulkosivulla,jonne varsinkin supraspinatusjänteen vaivojenaiheuttama kipu projisoituu. Akromioklaviku-laarinivelestä aiheutuva kipu esimerkiksi taastuntuu varsin paikallisesti kyseisen nivelen koh-dalla. Anamneesia seuraa 5–10 minuutin kliini-nen tutkimus, jossa etenen aina saman kaavanmukaan. Pidän tärkeänä merkitä muistiin anam-neesista ja kliinisestä tutkimuksesta avainsanatja kulmat. Näin sanelu ei keskeytä tutkimusta.Tekstin sanelen lopuksi, jolloin siitä tulee tii-viimpi ja luettavampi.

Älä unohda inspektiota

Inspektio aloitetaan potilaan riisuutuessa seu-raamalla, miten hän liikuttaa käsiään ja saa pai-dan pois päältään. Totean aluksi yleissilmäyk-sellä potilaan ruumiinrakenteen ja ryhdin. Onkoryhti painunut, kumara, pitääkö potilas toistahartiaansa alempana, onko leikkausarpia jaonko lihasatrofioita? Lisäksi tarkistan, ettei la-paluu siirota käden eteennostossa. Pitkälliseenkipuun liittyy aina jonkin verran lihasten käyt-tämättömyydestä johtuvaa inaktiivisuusatrofiaa,joka ei kuitenkaan yleensä ole silmiinpistävää.Sen sijaan yksittäisen lihaksen atrofia, esimer-kiksi m. infraspinatuksen, hartialihaksen tai m.trapeziuksen hermo- tai jännevammasta aiheu-tuva atrofia, paljastuu helpommin (kuva 1).

Liikelaajuus

Koska potilaan olkanivel on kipeä ja yleensäkipeytyy vielä ainakin tilapäisesti lisää palpaa-tiosta ja vääntelyistä, tarkistan ensimmäiseksiolkanivelen aktiiviset liikkeet eteen fleksioon, si-vulle abduktioon ja uloskiertoon arvioiden sa-malla karkeasti niiden voiman. Käytän aina kul-mamittaria mitatessani liikkeet vartalon suh-teen. Lisäksi katson, miten potilas saa kätensäristiselkään (sisäänkierto) ja niskan taakse.

Olkanivelen liikeratojen tutkimisen yhteydes-sä kiinnitän huomiota liikkeen sujuvuuteen, ryt-miin ja mahdollisiin kipuihin. Liike saattaa ollavaakatason yläpuolella hidas ja vaivalloinen.Skapulohumeraalirytmi saattaa olla häiriintynytja kipukaari voi olla osoitettavissa. Normaalistiolkavarren liikeradasta kolmannes aiheutuu la-paluun ja rintakehän välisestä liikkeestä ja kak-si kolmannesta varsinaisen olkanivelen eli gleno-humeraalinivelen liikkeestä. Jos tämän nivelenliikkeeseen liittyy jostain syystä kipua tai liikeon voimaton, potilas yrittää nostaa kättään la-paluun liikkeillä hartiaa kohottamalla eli nor-maali skapulohumeraalirytmi häiriintyy. Voiesiintyä myös »drop»-oire, eli kättä alas lasket-taessa se putoaa äkisti kivun tai voimattomuu-den takia.

Jäätyneessä olkapäässä eli adhesiivisessa kap-suliitissa olkavarren passiivisetkin liikkeet ovatrajoittuneet alle vaakatason ja glenohumeraali-nivelen liike puuttuu kokonaan tai lähes koko-naan. Glenohumeraaliliikkeen testaan fiksoi-malla toisella kädellä tutkittavan lapaluun ja lii-kuttamalla toisella kädellä olkavartta. Samassayhteydessä tunnustelen myös olkanivelessä mah-

M. Vastamäki

Kuva 1. Infraspinatuslihaksen atrofia supraskapulaarihermonpinteessä.

1989

dollisesti esiintyvän rutinan eli krepitaation japaukahtelut. Pyydän myös potilasta pyörittele-mään hartiaa ja tarkistan, esiintyykö skapuloto-rakaalista krepitaatiota eli rutinaa, joka syntyylapaluun – yleensä lapaluun mediaaliylänurkan– hankauksesta kylkiluita vasten.

Voima – käytä mittaria

Jos kysymyksessä on ilmeinen kiertäjäkalvosi-men repeämä, mittaan edellä mainittujen liik-keiden voimat jousivaa’alla kymmenesosakilontarkkuudella (kuva 2) (Vastamäki 2000). Voi-mien suuruus toiseen puoleen verrattuna antaaviitteitä vamman paikasta ja laadusta. Myösvamman paranemisen seuranta on luotettavam-paa, kun käytettävänä on tarkkoja lukuja.Abduktio- ja uloskiertovoiman heikkous johtuuyleensä kiertäjäkalvosimen supra- ja infraspina-tusosan repeämästä. Noin 5 %:lla potilaista syyvoimattomuuteen on hermoperäinen eli supra-skapulaarihermon tai olkapunoksen vamma. Joskipu häiritsee liikaa liikkuvuuden testausta, ni-velen puuduttaminen auttaa. Sisäänkierron voi-maa tutkitaan »lift off» -testillä, jossa potilasnostaa ristiselkään nostettua kättään taaksepäinvartalolta. Tällöin iso rintalihas ei pysty toimi-maan. Huono »lift off» -voima viittaa kiertäjä-kalvosimen etuosan (subscapularis, rotator cuff-interval) vammaan (Vastamäki 2002). Jos poti-las ei saa kättään ristiselkään, subskapulaari-

voimaa voidaan testata Napoleon-testillä, jossapotilas yrittää painaa kädellään vatsaansa pitä-en kyynärpäätä kämmenen kanssa samassa ta-sossa tutkijan vetäessä kättä eteenpäin (kuva 3).

Palpaatio

Tämän jälkeen tunnustelen olkaseudun tark-kaan etsien kipupisteitä. Supraspinatusjänteenaluetta akromionin alla ei saada kunnolla pal-poitua. Olkanivelen etuosa ja hauisjänteen sul-kusseutu sen sijaan tarjoutuvat hyvin tutkitta-viksi. Tämä alue on usein palpaatioarka kipeäs-sä olkanivelessä, ja löydöksen merkitystä on vai-kea arvioida. Hauisjänteen vaivoihin liittyy kyl-lä oleellisesti sulkusseudun kipu ja palpaatioar-kuus, mutta palpaatiolöydös ei mitenkään var-mista vaivaa hauisperäiseksi. Tietyissä olkaseu-dun hermopinteissä palpaatiolöydös voi olla rat-kaiseva. Supraskapulaarihermon pinteessä tyy-pillinen arkuus on syvällä lapaluun harjun jasolisluun muodostamassa kolmiossa (kuva 4)(Post 1999). Palpaatiolöydöstä on tietenkin ainaverrattava toisen puolen löydökseen. Vaikeissaniska-hartia-lapaseudun tensiotyyppisissä kipu-tiloissa alue voi myös olla arka, mutta saman-lainen arkuus on silloin todettavissa laajem-maltikin. Kainalohermon »quadrilateral space»-pinteessä palpaatioarkuus paikantuu olkanive-len taakse hartialihaksen ja kolmipäisen olkali-haksen väliin (Cahill ja Palmer 1983).

Kipeä olkapää

Kuva 2. Olan voimien mittaus helpottaa diagnoosin teossa japaranemisen seurannassa.

Kuva 3. Napoleon-testillä tutkitaan olkavarren sisäänkiertoaeli subskapulaarijänteen kuntoa.

1990

Provokaatiotestit

Erilaisilla kipua tai epämukavuuden tunnetta ai-heuttavilla provokaatiotesteillä on tärkeä osa ol-kanivelen tutkimisessa.

Ahdas olka (impingement) tai supraspinatu-stendiniitti on keski-ikäisen potilaan yleisin ol-kavaiva. Subakromiaalista tilaa tutkitaan sup-raspinatustestillä pyrkien selvittämään »impin-gement»-tyyppisen kivun voimakkuus ja kivunalue (Björkenheim ym. 1990). Testillä osoite-taan juuri supraspinatusjänteen ja sen kiinnitys-kohdan tuberculum majuksen alueen vaurion ai-heuttama kipu. Kättä nostetaan keskiasennossasivulle vaakatasoon, jolloin vaurioitunut aluetyöntyy akromionin alle puristuen sitä vastenkivuliaasti (kuva 5). Kiertäjäkalvosimen taka-osaa eli infraspinatuksen aluetta tutkitaan sa-malla tavalla loitontamalla kättä sisäänkierros-sa ja etuosaa eli subskapulaarialuetta loitonta-malla kättä uloskierrossa.

Kun testin tulos on positiivinen eli testi ai-heuttaa kipua, näytän potilaalle olkamallista ki-pukohdan. Nostan käden sivukautta ylös myösuloskierrossa, jolloin kipu on vähäisempi tai hä-viää, kun terve subskapulaarijänne joutuu acro-mionin alle. Näin potilas ymmärtää vaivan me-kaanisen luonteen ja osaa varoa paremmin»vääriä» liikkeitä.

Toinen ahtaan olan ja kiertäjäkalvosimen ten-diniitin osoittamisessa käytettävä provokaatio-testi on Neerin nostotesti, jossa käsi nostetaanetukautta ylös, jolloin akromionin etukulmapainaa kivuliaasti ärtynyttä aluetta.

Hauisjänne. Hauislihaksen pitkän pään jän-teen tilaa tutkin mm. Yergasonin testillä, jossapotilas yrittää kyynärnivel suorassa kulmassasupinoida kyynärvartta. Pyrin tekemään testinmuunneltuna monessa olkavarren asennossa,myös uloskierrossa pyrkien samalla provosoi-

M. Vastamäki

Kuva 4. Supraskapulaarihermon »suprascpularnotch» -pinteessä palpaatioarkuus paikantuu la-paluun harjun ja solisluun väliseen kolmioon.

Kuva 5. Supraspinatustestillä tutkitaan subakro-miaalitilan kuntoa.

1991

maan hauisjänteen mediaalista luksaatiota.Samalla yritän ojentaa kyynärniveltä kyynärvar-si supinaatiossa (Speedin testi), jolloin hauis-jänne rasittuu ja vahingoittuneena oireilee. Myösvastustettu olkavarren ylösnosto etukautta kä-si uloskierrossa rasittaa hauisjännettä (»palm-up» -testi). Hauislihasjänteen provokaatiotestiendiagnostinen osuvuus ja luotettavuus ovat kui-tenkin huonot, koska nämä testit aiheuttavatusein kipua myös muiden syiden takia oireile-vassa olkanivelessä.

Akromioklavikulaarinivelen (AC-nivelen)vaiva on varmistettavissa kliinisin testein mel-koisen luotettavasti. Paikallinen aristus nivelenkohdalla muuten palpaatiolöydöksettömässä ol-kapäässä on merkitsevä. AC-nivelen rasitustes-tit eli maksimaalinen loitonnustesti, hyper-abduktiotesti ja »cross arm» -testi antavat posi-tiiviset tulokset. Loitonnustestissä tutkija nos-taa potilaan käden maksimaaliseen abduktioon,mikä rasittaa AC-niveltä. Positiivisessa tapauk-sessa potilas tuntee kipua AC-nivelen seudussa.»Cross arm» -testissä sairaan puolen käsi vie-dään etukautta mahdollisimman pitkälle toisenolkapään päälle, mikä aiheuttaa samoin kivunsairaassa AC-nivelessä. On syytä selvittää tark-kaan, että kipu tulee juuri AC-nivelen kohdalta,koska kyseiset liikkeet aiheuttavat usein kipuamyös muualle kipeään olkaan.

Epästabiiliustestit

Anteriorisen epästabiiliuden testinä käytän»apprehension»-testiä, jossa käsi nostetaan kyy-närnivel koukussa keskiasennossa vaakatasoonsivulle toisella kädellä samalla kevyesti hartias-ta tukien ja sitten käännetään olkavartta ulos-kiertoon siten, että käsi nousee edestä vaakata-sosta osoittamaan ylöspäin. Anteriorisessa epä-stabiiliudessa potilas tuntee epämukavuutta japelkää luksaatiota. Kättä voidaan myös vään-tää vähän taaksepäin eli kammeta olkaluun pää-tä nivelkuopasta eteenpäin, jos oireita ei ole saa-tu esiin pelkällä kierrolla. Kovin löysä olka voimennä liian voimallisessa testissä sijoiltaan.

Posteriorinen epästabiilius tutkitaan viemälläyläraaja kyynärnivel suorana hieman sisäänkier-rossa eteen vaakatasoon ja hieman adduktioon,

jolloin takaa löysä olka menee osittain sijoil-taan ja reponoituu loksahtaen, kun käsi tuo-daan vaakatasossa sivulle. Tämä on nuorten vai-va, eikä sitä yleensä esiinny yli 35-vuotiailla.Olan tukevuutta tunnustellaan myös yrittämäl-lä työntää olkaluun päätä eteen ja taakse toisel-la kädellä akromionista tukien (vetolaatikko-testit).

Olan monisuuntainen epästabiilius, nuortenmelko yleinen vaiva, tunnistetaan helposti pol-vitestillä. Siinä potilas istuu tuolilla, tarttuu mo-lemmin käsin ylös kohotettuun polveensa jaantaa jalan painon vetää käsiä alaspäin olat ren-toina (kuva 6). Löysäolkaisilla olkaluun pää las-keutuu 1–2 cm ja ilmaantuu selvästi näkyvä sul-kusoire (kuva 7). Näillä potilailla todetaan myösmuiden nivelten löysyyttä; mm. peukalo vään-tyy helposti kyynärvarteen kiinni ja sormet yli-ojentuvat painettaessa kyynärvarren suuntaisik-si (Vastamäki 1991).

Kliinisessä tutkimuksessa pyrin myös sulke-maan pois muut olkakipuja aiheuttavat sairau-det, kuten niskaperäiset vaivat palpoimalla nis-kan ja tutkimalla sen liikkeet. Jo anamneesiaselvitettäessä on syytä kysellä varsinkin iäk-käämmiltä olkavaivaisilta mahdollisista niska-vaivoista.

Kuvantamistutkimukset

Kun olkanivelen kipuun liittyy merkittävä tapa-turma, on syytä tarkistaa natiiviröntgenkuvauk-sella luiden kunto. Kaksi edestä otettua kuvaa,sisään- ja uloskiertokuva, riittävät. Niissä AC-nivel näkyy huonosti, joten aksiaalinen eli ele-vaatiokuva on tarpeen sen kuvantamiseksi. Josanamneesissa ei ole merkittävää vammaa ja ol-kakipu on kestänyt vain 1–2 kuukautta, ei rönt-genkuvaus ole yleensä heti tarpeen. Määritändiagnoosin ja hoidon anamneesin ja kliinisentutkimuksen perusteella. Yleensä otan röntgen-kuvat, jos vaiva jatkuu yli kolme kuukautta.

Kun olkakivun syy vaikuttaisi olevan kiertä-jäkalvosinperäinen (supraspinatustendiniitti,kiertäjäkalvosimen repeämä), hoidan olkaa en-siksi konservatiivisin keinoin 2–3 kuukautta, el-lei leikkauksen tarve ole ilmeinen esimerkiksisuuren repeämän takia. Tässä vaiheessa ei ole

Kipeä olkapää

1992

välttämätöntä tietää, onko jänteessä vain ärsy-tystä vai repeämä, koska hoito on aluksi sama.Jos hoito ei tehoa, jänteen kunto on varmistet-tava kaikututkimuksella, artrografialla tai mag-neettikuvauksella (MK). Kaikututkimus on po-tilaalle helpoin ja halvin, mutta tulos on hyvinriippuvainen tekijästä (Paavolainen ja Ahovuo1994). Väärät tulkinnat ovat yleisiä. Varjoaine-tutkimus antaa varman tiedon repeämästä. Sitäkäytän aina diagnosoidessani leikattavaa kiertä-jäkalvosimen repeämää. Jos epäillään subska-pulaarirepeämää, MK varjoaineella on tarpeen,koska subskapulaarivammaa on vaikea diagno-soida tavallisella artrografialla. MK voi olla tar-peen myös epäselvien epästabiiliudesta johtuvienvaivojen selvittämisessä ja esimerkiksi spinogle-noidaaliganglion diagnostiikassa. Vaikeissakroonisissa kiertäjäkalvosimen vaivoissa MKantaa tietoa jäljellä olevan jänteen ja lihastenkunnosta leikkausta suunniteltaessa (Swen ym.1999). Se voi auttaa myös kroonisesti kivuliaan

olan diagnostiikassa, jos kivun syyksi epäilläänesimerkiksi nivelsidevauriota.

Ellei edellä kuvatuilla tavoilla päästä luotet-tavaan varmuuteen diagnoosista ja vaivat jatku-vat hoidosta huolimatta, voi olkanivelen tähys-tys antaa oikean diagnoosin ja johdattaa oikeillehoitolinjoille. Tähystyksen yhteydessä on varau-duttava myös vaivan hoitoon samalla kertaa.

Lopuksi

Varsinkin jo kuukausia vaivanneen olkapääntutkiminen ja oikea diagnosointi on asiantunti-jallekin usein haasteellista ja joskus varsin vai-keaa. Tässä kuten monessa muussakin ongel-massa asiantuntijan kohtalaisen aikainen kon-sultaatio säästää useimmiten aikaa ja rahaa.Näin päästään todennäköisesti nopeammin oi-keaan diagnoosiin ja hoitoon ja vältytään ehkäturhilta ja kalliilta tutkimuksilta.

Kuva 7. Epästabiili olkanivel polvitestissä: olkaluun pää on las-kenut pari senttimetriä (sulcus sign).

Kuva 6. Polvitestillä tutkitaan olkanivelen monensuuntaistaepästabiiliutta.

M. Vastamäki

1993

KirjallisuuttaBjörkenheim J-M, Paavolainen P, Ahovuo J, Slätis P. Subacromial impin-

gement decompressed with anterior acromioplasty. Clin Orthop1990;252:150–5.

Cahill BR, Palmer RE. Quadrilateral space syndrome. J Hand Surg Am1983;8:65–9.

Paavolainen P, Ahovuo J. Ultrasonography and arthrography in the diag-nosis of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 1994;76-A:335–40.

Post M. Diagnosis and treatment of suprascapular nerve entrapment.Clin Orthop 1999;368:92–100.

Swen WA, Jacobs JW, Algra PR, ym. Sonography and magnetic resonan-ce imaging equivalent for the assessment of full-thickness rota-tor cuff tears. Arthritis Rheum 1999;42:2231–8.

Vastamäki M. Olkaperäiset kiputilat. Suom Lääkäril 1987;42:2572–6.Vastamäki M. Olkakipu diagnostisena ongelmana. Suom Lääkäril 1996;

51:3853–61.Vastamäki M. Epästabiili olkanivel. Duodecim 1991;107:563–9.Vastamäki M. Olkanivelen kiertäjäkalvosimen vaivat. Duodecim

2000;116:1991–7.Vastamäki M. Olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä - älä viivyttele

hoidossa. Suom Lääkäril 2002;57:1915-20.

MARTTI VASTAMÄKI, dosentti, ylilääkärimartti.vastamaki@invalidisaatio.fi

Invalidisäätiö, Sairaala ORTONTenholantie 1000280 Helsinki