Kivonat - gyermekbantalmazas.hu

Roy Meadow (szerk): A gyermekabuzus ABC-je

(ABC of Child Abuse)1

Kivonat

BMJ Publishing Group, Bristol, 1997

1 A gyermekbántalmazás témájában szervezett brit-magyar képzés szervezői hálásan köszönik Cseres Juditnak, hogy rendelkezésre bocsátotta a magyar fordítást.

Z:\csilla\gyermekbantalmazas\tartalmi_anyagok\Szakembereknek\5.cikk.doc 1

Tartalom 1. Epidemiológia 2. Baleseten kívüli sérülés 3. Törések 4. A szemek állapota 5. Égések és forrázások 6. Mérgezés 7. Fojtogatás 8. Emocionális erőszak és elhanyagolás 9. Erőszak és alacsony termet 10. Szexuális erőszak I. 11. Szexuális erőszak II. 12. Münchausen szindróma 13. a gyermekpszichiátriai team szerepe 14. Szociális munkások és a gyermekvédelem 15. Esetek bemutatása és elemzése 16. Gyermekvédelem 17. Orvosi jelentések 18. A bíróságokról 19. Tapasztalatok az erőszakról - Az apám háza - A tengerparton és azután Tárgymutató


EPIDEMIOLÓGIA

Prof. Roy Meadow

gyermekgyógyász, gyermek-mentálhigiénikus

St James’s University Hospital, Leeds

Angliában évenként általában négy gyermek halálát erőszak vagy elhanyagolás okozza. A 80-as évek óta, a 90-es évek elejére több mint hússzorosára emelkedett a szociális és gyermek-egészségügyi szervezetekhez a gyermekek ellen irányuló erőszakról szóló jelzések száma. E jelzések közül ugyan néhány alaptalannak bizonyult, de a bizonyított esetek számát tekintve is tíz év alatt legalább négy-ötszörösére növekedett a gyermekek elleni erőszak. Az erőszak áldozatául esett angol gyermekekről vezetett kimutatás közel 45.000 nevet tartalmaz. Mindez igen nagy megterhelést jelent az egészségügyi és a szociális ellátás számára, de felveti a gyermekek életével, nevelkedésével kapcsolatos alapvető társadalmi problémákat is. Tisztáznunk kell, hogy vajon valóban növekszik-e a gyermekek elleni erőszak, vagy csak a gyermekek elleni erőszak tágabb meghatározása miatti növekedés jelenik meg az adatokban? Meghatározás A gyermeken akkor követnek el erőszakot, ha az adott időpontban, az adott kultúra számára elfogadhatatlan a gyermekkel való bánásmód. Fontos szempontok ezek, hiszen nem csak a különböző országokban bánnak különbözőképpen a gyermekekkel, hanem még egy országon, sőt településen belül is igen eltérő magatartási szubkultúrák és felfogások léteznek a tekintetben, hogy mi számít a gyermek elleni erőszaknak. A normák változnak is az idők során, a testi fenyítést ma már egyre kevésbé tekintik a nevelés általános velejárójának, pedig 100 évvel ezelőtti angol kultúrában a szülők a maguk részéről még elfogadhatónak találták a gyermek erőszakkal való nevelését. Azidőtájt Shaftesbury lordja eredményes küzdelmet folytatott azért, hogy a munkaadók emberségesebb körülmények között foglalkoztassák a gyermekeket, de síkraszállt a gyermekeket otthon érő erőszak mérsékléséért is. „A gonoszság hatalmas és vitathatatlanul jelen lévő, de természete olymértékig magán, belső és otthoni, hogy a törvényhozás számára megfoghatatlan és kétlem, hogy ezt a problémát a Parlament magáévá tenné.” (Lord Shaftesbury, 1880). Angliában 1889-ben jelent meg a gyermekekről szóló első karta, 67 évvel azután, hogy elfogadták az állatok védelméről szóló törvényt. Az erőszak fajtái Fizikai erőszak (nem baleseti sérülés). A fizikai erőszak prototípusát, „a megvert csecsemő” jelenséget Henry Kempe tárta fel és írta le először 1962-ben a Colorado állambéli Denverben, s azóta a jelenség széles körben ismertté vált. A fizikai erőszak hatására sérülés keletkezhet a bőr, a szem, a fül, a belső szervek, a csontok és inak szöveteiben. A sérülések keletkezési módjai igen


sokfélék, az erőszak leggyakrabban rövid ideig tartó és erőteljes hatásban nyilvánul meg, melyeket a következőkben részletesen tárgyalunk. A szándékos fizikai erőszak megnyilvánulásai közé soroljuk a fojtogatást, égést, forrázást, mérgezést is. Elhanyagolás. Az elhanyagolás gyűjtőfogalmába tartoznak mindazok a többé kevésbé tartós helyzetek, amelyekben hiányzik a gyermek felé irányuló szeretet, elmarad a gondozás, táplálás, vagy éppen a gyermek életéhez, fejlődéséhez alapvetően szükséges tárgyi feltételek hiányoznak. Az elhanyagolás körébe soroljuk még, ha a gyermeket bármely veszélyhelyzetnek kiteszik. Szexuális erőszak. Szexuális erőszak, visszaélés történik, ha a függő helyzetben élő, eltartott és még szükségképpen éretlen gyermek, serdülő olyan nemi jellegű tevékenységben vesz részt, vagy kénytelen részt venni, amit - tájékozatlanságánál fogva - nem ért meg és nem lát át a kellő mértékig, és ami sérti a családi szerepekhez fűződő társadalmi tabukat, tilalmakat. A szexuális erőszak megnyilvánulhat a szokatlan simogatástól a maszturbáláson és közösülésen át a szodómiáig terjedő cselekvésekben. Gyakran pornográf képek (fénykép, film, video) készítésében való részvételre kényszerítenek gyermekeket. Előfordul az erőszak kiterjesztése a család más tagjaira, vagy megtörténik kifejezetten nemi érdeklődés alapján szerveződött, olykor azt meghatározott rítusok szerint gyakorló körökben is. Emocionális erőszak. A gyermeket érő erőszak legbonyolultabb formáját jelzi az emocionális erőszak fogalma, az ilyen típusú erőszak érhető tetten legkevésbé, megnyilvánulása és hatása is többnyire igen tartós. Az emocionális erőszak meghatározásáról még szakmai viták zajlanak, abban azonban a szakemberek többsége egyetért, hogy a gyermek akkor tekinthető emocionális erőszak áldozatának, ha fejlődését a szülők tartós elhanyagoló, elutasító magatartása befolyásolta. Ennek olykor jól megállapítható következményei a növekedés zavaraiban, vagy egyenesen a gyermek jellegzetes testalkatú alacsony termetében mutatkoznak meg. Az emocionális erőszak egyik, egyre gyakrabban említett és felismert formája az ún. Münchausen-szindróma, amelyben a szülők a gyermeket nem létező betegség tüneteinek mutatására, tehát beteg-szerep eljátszására kényszerítik. Az erőszak eltérő formái, fajtái bár előfordulnak elkülönülten is, de gyakrabban egymást átfedő módon, a gyereket egyidejűleg és/vagy tartósan többféle erőszak is érheti. Az erőszak különféle formáit elkövető - aki többnyire a gyermek szülője - lehet aktív, bántja a gyermeket, sérülést okoz. Az erőszakot alkalmazó azonban lehet passzív is, ő azzal idézi elő a gyermek sérülését, sérelmét, hogy nem védi meg az őt ütlegelő, vagy szexuálisan zaklató másik személytől, esetleg másik szülőtől. Az erőszak passzív formáinak sorába tartozik az elhanyagolás, szeretetmegvonás és a védelem, segítség elmulasztásának minden előfordulási módja. Gyakoriság Angliában a 12 évesnél fiatalabb gyermekek négy százalékáról jutnak olyan jelzések a szakmai szervezetekhez (a szociális szolgálatokhoz vagy a Gyermekek Elleni kegyetlenkedést Megelőző Nemzeti Társasághoz), amelyek gyermek ellen elkövetett erőszakot sejtetnek. Néhány bejelentés tartalmát nem sikerült bizonyítani, további néhány esetben a bejelentő eltúlozta az erőszak mértékét, de a bejelentések döntő többsége mégis valóságos bántalmazás miatt történt. Egy brit felmérés szerint évente minden 1000 gyermek közül legalább 4-et ér súlyos fizikai erőszak, amely törést, agyzúzódást, súlyos belső szervi sérülést idéz elő, vagy csonkítással jár. Minden 10.000.


gyermeket olyan súlyos bántalmazás ér, hogy az a gyermek halálához vezet. A kutatók a gyermekek halálozási okai között még a kapott adatoknál is jelentősebbnek becsülik a bántalmazásból származókat, de ezeket - éppen a bántalmazás zárt körülményei miatt - nem sikerült egyértelműen igazolni. Lényegesen nehezebb a más típusú erőszak gyakoriságának megállapítása, ez nagy mértékben függ az erőszak fogalmának meghatározásától is, attól tehát, hogy az általunk használt erőszak-fogalom felöleli-e a kevésbé tetten érhető, enyhébb és látható nyomokat nem minden esetben hagyó erőszakot. Ez a probléma különösen a szexuális erőszak esetében teszi nehézzé a szakember dolgát. A felnőttek többsége őrzi gyermekkora valamilyen kellemetlen, kínos, a nemiséggel kapcsolatos eseményének emlékét, akár csak annyit, hogy valaki furcsa, bizonytalan érzést keltve közeledett hozzá. A legáltalánosabb álláspont szerint az még nem minősül szexuális erőszaknak, ha valaki egy alkalommal magát, nemi szervét mutogatja, vagy a gyerek ruhája alá nyúlkál. A szexuális erőszakról szóló bejelentések többsége nem utal fizikai érintkezésre, legalábbis ami a közösülést vagy annak kísérletét illeti, ezt fontolják meg leginkább. A közvélemény-kutatás módszereivel megkérdezett igen nagy számú felnőtt körében elvégzett legutóbbi vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyermekkorban elszenvedett szexuális bántalmazás emlékei olymértékben feldolgozatlanul, fenyegető sejtelmes homályosságát, egyúttal azonban emocionálisan felzaklató erejét megtartva maradnak meg, hogy a megkérdezett jószerivel a bántalmazás mikéntjéről és esetleges ismétlődéséről sem tud számot adni (a témával foglalkozó kutatók számára minden bizonnyal kötelező olvasmányként ajánlhatók lennének Freud 80 évvel ezelőtti, a tárgyban írott munkáit). A brit Belügyminisztérium bűnügyi statisztikája évente csupán néhány száz gyermek elleni erőszakot regisztrál, ebben mélyen alulreprezentáltak a valóságban megtörtént bántalmazások, így az adatok sokkal inkább a felderítés szakértelmét és az eljárások gyakorlatát tükrözik, azt is inkább tendenciaszerűen. A Gyermekek Elleni Erőszak Megelőzésének Nemzeti Társasága a 80-as évek közepén megállapította, hogy minden 2000. gyermek válik szexuális erőszak áldozatává. A Társaság megállapítása az adott évben szexuális erőszak miatt gyermekvédelmi nyilvántartásba vett gyermekek adatai alapján fogalmazódott meg. A gyermekvédelmi nyilvántartás is inkább egyfelől a gyermekek elleni erőszak sejtésének (az e tárgyban érkezett jelzések számának) alakulását mutatja, másfelől pedig az illetékes hatóságok törekvését az erőszak mértékének nyomon követésére, mert a nyilvántartások az erőszak természetére (módja, súlya) nézve nem tartalmaznak felvilágosítást. Mindebből következően inkább sejthető, mint tudható, hogy a gyermekek elleni erőszak bizonyos formái az utóbbi tíz évben gyakoribbá váltak. A nyilvánosságra került esetek pedig jelzik a közvélemény érdeklődését, a szakmai ismeretek elmélyülését és azt, hogy a társadalom egyre kevésbé fogadja el a gyermekek ellen irányuló erőszakot. _________________________ 1991. áprilisában Angliában a gyermekvédelmi nyilvántartásban 45.200 gyermeket tartottak számon, ez azt jelenti, hogy minden 1000 gyermek közül (0-18. éves népesség) 4,2 fő veszélyeztetett az őt érő erőszak miatt. A nyilvántartott gyermekek közel egynegyedét a helyi hatóságok gondozzák. A nyilvántartott gyermekek közül legtöbben öt évesnél fiatalabbak, közöttük is figyelemre méltó az 1 évesnél kisebb gyermekek, csecsemők magas részvételi aránya.


_____________________________ _____________________________ Gyermekvédelmi nyilvántartás A nyilvántartásba vétel fő okai: Súlyos veszélyeztetettség 47 % Fizikai erőszak 20 % Szexuális erőszak 12 % Elhanyagolás 12 % Érzelmi erőszak 6 % ____________________________________ Kórtan (aetiológia) Az áldozattá válásban nincs különbség fiúk és lányok között, mindkét nembéli gyermekeket ér erőszak. Inkább érintettek az elsőszülött gyermekek, többgyerekes családban gyakran előfordul, hogy az erőszak csak az egyik gyermek ellen irányul. A kisebb gyermekek esélye nagyobb az áldozattá válásra, hiszen sérülékenyebbek és kevésbé képesek segítségkérésre. A 2 évesnél fiatalabbak esnek leggyakrabban fizikai erőszak áldozatául, 1 éves kor után ritka az erőszakból származó haláleset. A gyermeket többnyire a szülő bántalmazza, vagy a szülőnek a gyermekkel (is) együttélő, vele azonban vérségi kapcsolatban nem lévő élettársa. A fiatalabb szülők gyakrabban bántalmazzák gyermeküket, mint az idősebbek. Többnyire mindkét szülő bántalmazza és elhanyagolja a gyermeket, a férfiak gyakrabban követnek el nemi erőszakot, a nők viszont mérgezést, fojtogatást és idéznek elő Münchausen-szindrómát. A bántalmazó szülők nem szenvednek mentális betegségben, bár sokuknál mutatható ki fokozott agresszivitás és a szokásostól eltérő szexuális viselkedés. A gyermek bántalmazása gyakoribb alacsonyabb szociokulturális feltételek között élő családokban, amelyekben a szülők pl. munkanélküliek, de igen lényeges leszögezni, hogy a gyermek elleni erőszak különféle formái minden társadalmi rétegben előfordulnak. A gyermek családon belüli bántalmazásának esélye 20-szorosára növekszik, ha valamely szülője gyermekkorában maga is erőszak áldozata volt. Az az anya, aki gyermekkorában maga is áldozat volt, hajlamosabb saját gyermeke bántalmazására, de az ilyen anyák több mint egyharmada - a szóban forgó bántalmazáson túl - igen gondosan gondozza, neveli gyermekét, másképpen tehát nem bántja. Ahhoz, hogy felismerjük a gyermeken elkövetett erőszak nyomait, ismernünk kell a különféle erőszakos formák közös vonásait. A gyermekekkel nap mint nap közvetlenül foglalkozó gondozók, nevelők, de az orvosok gyámügyi szakemberek, rendőrök stb. számára is fontos a gyermekeket érhető erőszak szörnyű változatosságának ismerete. Mindannyian megértjük, elnézzük, ha egy fáradt szülő rendetlenkedő gyermeke fenekére üt, de legtöbben el sem tudjuk képzelni a gyermekekkel kapcsolatos erőszak gyakran kiderülő mértékét, a bántalmazás gonoszságát és kegyetlenségét. Fontos tehát megismerni a gyermekek bántalmazásának


legszélesebb körét, hiszen csak ilyen ismeretek birtokában leszünk képesek a bántalmazás tényének, helyzetének felismerésére és kezelésére. A következő fejezetek a gyermekek elleni erőszak közismert és rejtett formáival foglalkoznak. (…)


C S O N T T Ö R É S E K

Chris Hobbs

közösségi gyermekgyógyász szakértő St James’s University Hospital, Leeds

(…) A bántalmazás sorában a csonttörések azok, amelyek nyomait a gyermek legtovább viseli. A gyermek bármely csontja szenvedhet törést, a nyomok mutathatnak egyszeri vagy többszöri törést, ezek lehetnek klinikailag egyértelműek, de lehetnek rejtettek is, amelyek csak röntgen útján mutathatók ki. Előfordulás Egy a fizikai erőszak áldozatainak sérüléseit áttekintő tanulmány arról számol be, hogy a bántalmazott gyermekek valamivel több, mint fele (58 %) 3 évesnél fiatalabb volt és a lehetséges csonttörések legtöbbjét (94 %) elszenvedték. A bántalmazásból eredő törési sérüléssel kórházi kezelésre felvett gyermekek csaknem fele 1 évesnél fiatalabb kisgyermek. Az ilyen kicsi gyermekek törései esetében még fokozottabb figyelemmel kell eljárni. A csecsemők és totyogó kisgyermekek baleseti eredetű törései általában leesésből származnak, bár igen ritka a törés akkor, ha a gyermek alacsonyról, egy méterkörüli magasságból esik le. A gyermek helyzetének korai felismerése és kezelése lényegesen, az esetek majd teljes körére kiterjedően számolhatja fel a bántalmazás körülményeit. A súlyosan vagy tartósan bántalmazott gyermekek esetében utólag mindenkor megállapítható, hogy az érintett szakemberek nem ismerték fel és/nem kezelték idejében a helyzetet. Bántalmazás-eredetű törések kezelése A baleseti töréses sérülést szenvedett gyerek torkaszakadtából bömböl, a sérülés helyén duzzanat, zúzódás észlelhető, a gyermek nem hajlandó a sérült testrészét használni, pl. az érintett lábára nehezedni. A bántalmazás-eredetű törések feltárása nem egyszerű, csak röntgennel lehetséges, hiszen a törés gyakran régebbi keletű, a látványos fizikai jelek már elhalványultak, a törés helye rejtett (pl. bordák, medence, koponya), a szülők pedig éppen nem hívják fel az orvos figyelmét a lehetséges sérülésre.


Fontosabb típusok A fizikai erőszak okozta törések hat fő típusa fordul elő leggyakrabban: (1) Egyetlen törés több zúzódással. (2) Több törés különféle korú hegesedéssel, előfordul, hogy zúzódások vagy a lágy szövetek sérülése (már) nem állapítható meg. (3) Bordatörés. (4) Új csontozat, csonthártya alakult ki. (5) A metafízises-epifízises sérülések gyakran ismételt, sorozatos bántalmazás nyomait mutatják. (6) A koponyatörés koponyán belüli sérülésekkel jár együtt. Ahogyan a bántalmazás minden formája esetén, ez esetben is az erőszakot feltehetően elkövető család körülményeinek feltárása, az eset történetének alapos megismerése és gondos vizsgálat képezheti a diagnózis alapját. A csontozat vizsgálata A gyermek csontozata alapos röntgenvizsgálatot igényel, bébigram (teljes röntgenfelvétel a csecsemőről) készítése általában nem engedhető meg. A radionuklidos csontvizsgálat alacsony sugárdózissal érzékenyen tárja fel az elváltozásokat (pl. a borda törését). Nem mutatja ki azonban a gyógyult vagy már gyógyulófélben lévő sérüléseket, sem pedig a metafízises sérüléseket normális gyorsaságú epifízises lemeznövekedés esetén. A szokásos röntgenfelvétel magasfokú specifikumokat mutat, ezek alapján a legtöbb sérülés jól kimutatható.


10

A csontozat vizsgálatát el kell végezni - Ha a sérülés vagy az előadott történet bántalmazásra utal. - Minden, 24 hónaposnál fiatalabb gyermek esetében. - Súlyos zúzódás esetén idősebb gyermekeknél is. - Fájdalom jelzése, a kar vagy láb vonakodó használata, sántítás esetén a sérülés gócának meghatározására. - Ha a gyermek szokatlan vagy gyanús körülmények között haldoklik. (…) A röntgen-leletek sajátságai A sérülés önmagában még nem igazolja az elkövetett erőszakot, azonban bizonyos sérülések erre jellemzőbbek. E tekintetben igen jellemzők a metafízises és/vagy epifízises törések (sarok- és csuklótörés, szilánkos törés), a bordatörések, többszörös vagy nagy kiterjedésű koponyatörések, váll- és mellcsont-törések, az eltérő időpontokban keletkezett törések és azok a törések amelyekkel nem fordulnak orvoshoz. Kevésbé egyértelműek az egyedi törések, a lineáris, keskeny koponyafalcsonti törések, a hosszú csontok szálas törése és a klavikuláris (kulccsont) törések bántalmazásra utaló sajátságai. Bordatörés A bordatörés rendszerint rejtett, csak a röntgenes vagy a radionuklidos csontvizsgálattal mutatható ki. Csecsemőkorban a bordák rendkívül hajlékonyak és súlyos trauma keletkezhet. Ebben az életkorban a kardio-pulmonalis újraélesztés csak a legritkább esetben jár bordatöréssel, ez esetleg csak egészen szokatlan mellkasi trauma kapcsán fordul elő. A bordatörés oka tehát az esetek döntő többségében bántalmazás, fizikai erőszak. Cecsemőknél rázás, idősebb gyermekeknél rúgás vagy ütés következtében gyakran többszörös kétoldali és hátsó törések mellkasi kompresszióval járnak együtt, a bordaívek pedig torzulnak. Metafizeális és epifizeális törések Ezek tipikusan fizikai erőszak következtében kialakult sérülések. A csontszilánkok szilánkosan vagy egész lemezben különülnek el a hosszú csontok végétől. Ilyen sérülések akkor keletkeznek, ha a csecsemőt a karjainál vagy a lábainál fogva egyre gyorsabban vagy egyre lassabban rázzák. A csont gyenge metafizeális területére kifejtett húzás vagy csavarás ereje letör egy vékony réteget a porchoz közvetlenül kapcsolódó új trabakuláris (gerendázatos) csontról. Az epifizeális sérüléseknél a károsodás a a megnagyobbodott porc zónájában keletkezik, ez már kisebb radiológiai jelekkel kimutatható. Szokásos előfordulási helyei a térd, a csukló, a könyök és a boka.


11

A metafizeális sérülések láthatóan enyhébb fájdalommal járnak, esetleg duzzanatot okoznak és valamelyes nyomásérzékenységet. A hosszú szárcsont törése Érdemes áttekinteni az ilyen sérülések keletkezésének leggyakrabban előforduló módjait: - haránt-törés - a szögletbetöréstől, ehhez rendszerint közvetlen ütés is társul, - rézsutosan haránt - a szöglettöréstől vagy tengelyszerű terhelést mutató elhajlás/kompresszió, spirális törés a tengelyszerű csavarás következtében tengelymenti terheléssel vagy anélkül, - részutos törés a szöglettöréstől tengelyszerű csavarással tengelyi terhelés mellett. Az erőszakra mutató sérülések úgy keletkeznek, hogy a gyermek egyik végtagját megragadják, csavarják, húzzák, vagy egyik karjánál fogva lógatják vagy rázzák. A törések egyes típusai jellemzően bántalmazás során keletkeznek, pl. a csecsemő spirális felkarcsont-törése, a combcsont törése (ezek 80 %-át erőszak okozza), a kulccsont haránt törése valamint a kéz és láb csontozata kisebb darabjainak letörése. Még a szokásosan és általánosan nyilvánvaló sérülések vizsgálatát és értékelését is igen nagy körültekintéssel kell végezni az erőszak igazolt megállapítása érdekében. (…) Gerincsérülés Fizikai bántalmazás során a gerinc elváltozása a gerinc túlzott elhajlása miatt több, egymást követő csigolya-szinten keletkezik. (…) Új csonthártya képződés (…) Ilyen sérülések rendszerint akkor keletkeznek, ha a gyermek kezét és/vagy lábát hirtelen és erőteljesen megragadják, rángatják, illetve kezénél fogva rázzák. Más okok, például fertőzések, a Caffey-kór, az A-vitamin túladagolás, a leukémia, vagy bizonyos kábítószerek is előidéznek hasonló tüneteket, éppen ezért a vizsgálat során ezeket a ritkábban előforduló okokat el kell határolni a lényegesen gyakoribb bántalmazástól. A törések időpontjának meghatározása A törés időpontjának pontos meghatározása nem csak a gyógyító orvoslás, de a problémahelyzet kezelése, és nem utolsó sorban az igazságszolgáltatás számára is igen lényeges. Az alábbi táblázat a folyamatok lezajlásának leggyakoribb, átlagos időtartamait mutatja, ezektől természetesen lehet valamelyes eltérés.


12

A lágy szövetek elváltozásainak felszívódása 4-14 nap Új csonthártya kialakulása (legkorábbi jelek) 10-14 nap Meghatározott törésvonal elvesztése 14-21 nap Lágy csontheg 14-21 nap Kemény csontheg 21-42 nap Az átalakulás teljes lezajlása 1 év __________ Forrás: Kleinmen PK.: A gyermek elleni erőszak képi diagnózisa. Baltimore, Williams és Wilkins, 1987. (…)


13

NEM BALESETI SÉRÜLÉS

Nigel Speight

gyermekegészségügyi szakértő Durham és Észak-nyugat Dorham egészségügyi hatósága

Micsoda különbség van a fenékreverés és a gyermek arcára mért ökölcsapás között!

Henry Kempe


14

A diagnózis nehézségei A gyermek elleni erőszak diagnosztizálása próbára teszi a tudást és az érzelmeket. A helytálló diagnózis felállítása azért a klinikai munka egyik legnehezebb feladata, mert időigényes, biztonsága a tapasztalatok gazdagságával arányos, mindemellett fokozott mértékben veszi igénybe a diagnoszta érzelmi energiáit. Éppen ez utóbbi, ti. a szakemberek gondolkodásában jelenlévő emocionális gátak képezik a helytálló diagnózis felállításának akadályát is. Esetenként ez a gát olyan erős, hogy még nyilvánvaló esetben is képes a diagnózist lehetetlenné tenni (ld. pl. az 1.sz. esetet.). Minden, gyermekkel közvetlenül foglalkozó szakember figyelmét fel kell hívni az első eset kitüntetett szerepére, arra, hogy ez magán-érzelmeit a szokásosnál nagyobb mértékben igénybe veszi és felháborodását, indulatát, elkeseredését az eset feldolgozására, a gyermek helyzetének szakszerű rendezésére kell fordítsa. A nem baleseti sérülések diagnózisában a gondolkodás a legfontosabb, hiszen az elénk táruló sérülések keletkezési körülményeit az erőteljes elterelő, megtévesztő törekvések ellenében kell rekonstruálnunk. (…) A diagnózis jelentősége A nem baleseti eredetű sérülés diagnózisa azért foglal el kitüntetett helyet a klinikai gyermekgyógyászatban, mert előfordulhat, hogy lényegesen változtatja meg a gyermek további életét. Végletes helyzetben a gyermek élete is múlhat rajta, de a bekövetkezett klinikai halál is idézhet elő agykárosodást, és/vagy más tartós károsodást, teheti nyomorékká. Az ilyen drámaian végletes helyzetek ugyan ritkán fordulnak elő, a diagnózis mégis minden esetben hasonlóan fontos szerepet játszik. Így van ez a tartós fizikai és érzelmi bántalmazásnak kitett gyermekek állapotvizsgálatánál is, hiszen ez egyaránt utal a gyermek otthoni környezetének ártalmaira és a gyermek óhatatlanul kialakuló személyiségtorzulásaira is, ezek pedig a vizsgálatkor kevéssé szembeötlőek. Különösen érvényes mindez az iskoláskorú gyermekre, akinél a halál kockázata viszonylag csekély, annál inkább jelentős a személyiség tartós torzulásának, a szülő-gyermek kapcsolat zavarának esélye. A nem baleseti sérülések vizsgálata során ezért soha nem zárható ki az eltúlzott szülői büntetés feltételezése. A nem baleseti sérülés megállapítása még nem jelenti a teljes diagnózist magát, csupán a szülői gondoskodás rendellenességére utal. Ez esetben a beavatkozás célja a gondozás hiányainak, hibáinak megállapítása és lehetőség szerint azok kiküszöbölése a szülői gondoskodás korrekciójával. Nem fogadható el tehát csupán a gyermek életének megóvására tett közvetlen intézkedés, ez a beavatkozásnak ugyan mindenkor szükséges, de nem elégséges lépése. Többnyire a fizikai bántalmazás esetei kínálják közvetlen módon is a beavatkozás lehetőségét, ezek elmulasztása egyúttal a segítségnyújtás további lehetőségeit is elzárja. Diagnosztikus körülmények


15

A diagnózis felállítására nincsenek meghatározott és könnyen alkalmazható szabályok, a következő felsorolás mégis azt a hét mozzanatot mutatja be, amelyek leggyakrabban utalnak a gyermek bántalmazására. Egyik mozzanat sem jelent önmagában alapot a bántalmazás megállapítására és megfordítva, ezek hiánya sem zárja ki a gyermek ellen megvalósult erőszak lehetőségét. (1) Jelentős késéssel folyamodnak orvosi segítségért (vagy az orvos segítségét egyáltalán nem is igénylik). (2) A „baleset” története elnagyolt, a részletek kidolgozatlanok, hiányoznak, mindenki másképp meséli el. (A valódi baleseteket élénk, részletekben gazdag, valósághű beszámolók kísérik.) (3) A beszámolóban ismertetett baleset és az észlelt sérülések nem felelnek meg egymásnak. (4) A szülői magatartás eltér az ilyen helyzetben megszokottól, elvárhatótól. A valóban balesetet szenvedett gyermek szülei nyugtalanok és sürgetik a segítség lehetőségeit, miközben a bántalmazó szülő inkább a saját helyzetével foglalkozik - pl. azon mérgelődik, hogy most itt kell lennie, pedig..., vagy hogy jut haza minél rövidebb úton és idő alatt. (5) A szülő magatartása a tekintetben is eltér az elvárhatótól, hogy a helyzetben ellenséges, a bántalmazás lehetőségét vádként elutasítja, vagy éppenséggel elmenekül, még a szakorvos megérkezése előtt elhagyja a helyszínt. (6) A gyermek külleme és szülőjéhez való viszonyulása is eltér a megszokottól, szomorúnak, megfélemlítettnek, visszahúzódónak látszik (2. eset). Az összkép súlyosabb esetben jól látható fejlődési elmaradást mutat. A gyermek testén észlelhető, vízzel telt fagyos hólyagokat még jóval az esemény után is okkal keltik a tartós fizikai - és érzelmi - bántalmazás gyanúját. A bántalmazás kifinomultabb formái azonban ritkán hagynak nyomot, ezért a sérülések hiánya nem zárja ki egyértelműen a nem baleseti eredetű sérülés megállapítását. (7) A gyermek mindig mond valamit (1. eset), még akkor is, ha a közlés töredékes, hangsúlytalan. Igen lényeges tehát, hogy a gyermek kikérdezése (ha ehhez már elég nagy) biztonságot sugalló környezetben, bizalmas légkörben történjen. E tekintetben is előnyös a gyermek kórházi elhelyezése, hiszen a járóbetegként kezelt gyermek a kikérdezés során nem tárulkozik ki, hiszen joggal tart a bántalmazó szülő megtorlásától. (…) A sérülések jellemző típusai A sérülések egy meghatározott köre olyan, hogy minden kétséget kizár a nem baleseti eredet, azaz a sérülés jellege már bántalmazásra utal. Ilyen például az ujjhegy és különösen a több ujjhegy zúzódása (…), felnőtt harapásának nyomai, cigaretta okozta égés nyomai, ostorcsapás nyoma (…) és a roncsolt ínszalagok. Hasonlóan egyértelmű sérülések azok a véraláfutások, amelyek eredetét nem, vagy nem hihetően magyarázzák, valamint a retina bevérzése. (…) Hogyan foglalkozzunk egy vélhetően nem baleseti sérült esettel? A szülőkkel viselkedjünk természetesen, ugyanúgy mint bármely más gyermeket kísérő szülőkkel. A találkozáskor mutatkozzunk be, fogjunk kezet és minden részletre kiterjedően próbáljuk rekonstruálni az eseményeket, a sérülés körülményeit. Végezzük el a szükséges vizsgálatokat és ezek eredményei alapján állítsuk fel a diagnózist. Vegyük szemügyre a gyermeket teljes


16

egészében, minden esetleges, egyéb más felmerülő egészségügyi panaszt is ide értve. Törekedjünk a családi háttér, szociális helyzetük pontos megismerésére is. Tekintsük át a gyermek fejlődéstörténetét, rögzítsük a gyermek aktuális fejlődési állapotának jellemzőit, ezeket vessük össze az általános kritériumokkal, illetve azokkal a jellemzőkkel, amelyek a bántalmazott gyermekek fejlődési sajátságait írják le (pl. a fejlődés jellemző elmaradása, ami az elhanyagolt, érzelmi erőszaknak kitett gyermekekre jellemző). A gyermek fejlettségi jellemzőinek pontos dokumentálása lehetővé teszi fejlődése későbbi alakulása (vélhetően fellendülő növekedése) értékelését. Kerüljük azonban az elhamarkodott következtetéseket, netán diagnózist. Szánjunk megfelelő időt az alapos vizsgálatra, tárjuk fel a jelenségek minden kétséget kizáróan teljes körét. Ebben a szakaszban kerüljük az ütközést, a vitát a szülőkkel (noha a helyzetfeltárás végső szakaszában a konfrontáció elkerülhetetlen, a diagnózis felállításában is van szerepe). Feljegyzés készítése A gyermekgyógyászatban és a gyermekekkel kapcsolatos ellátások más területein is rendkívül fontos és hasznos a feljegyzések készítése, folyamatos vezetése. A gyermek sérülésének körülményeiről szóló beszámolók csak a pontosan vezetett feljegyzések alapján hasonlíthatók össze és ezek alapján zárható ki vagy állapítható meg ellentmondás, tehát bántalmazásra utaló helyzet. A gyógykezelés során, de az esetleges hatósági eljárás menetében is fontos eszközt jelentenek a feljegyzések, ezért még a félreérthető kifejezések használatát is érdemes elkerülni. A szülőkkel, gondozókkal történt minden beszélgetést folytatólagosan és jól elkülönítve érdemes a feljegyzésekben rögzíteni, valamint a beszélgetésben nem résztvevő további személy jelenlétét biztosítani. Ez nem csak a később esetleg lezajló hatósági eljárás érdekében lényeges, hanem már a gyermek folytatólagos vizsgálatának menetében is, a szülők későbbi panaszai ügyében előzetes óvintézkedésként. A gyermek észlelhető sérüléseit szöveges formában is, és a testtérkép segítségével ábrázolt formában is minél pontosabban és részletesebben kell rögzíteni. Mindezt hasznosan egészíti ki a színes fényképfelvétel, hiszen ez segítséget ad a konzílium tagjainak a diagnózis végleges megfogalmazásában és lényeges bizonyíték lehet az esetleges későbbi eljárás menetében. A gyermekkel kapcsolatos terápiás lépésekben is fontosak a fényképek, hiszen a szülőkkel megkezdett munkában ezek a képek idézik fel a tényleges történéseket, amelyeket a szülők ekkor már igyekeznek jelentéktelennek feltüntetni. A sérülések korának meghatározása A gyermek testét kívülről érő fizikai bántalmazás következtében kialakult sérülések számos közös vonást mutatnak, ezekből viszonylag jól következtetni lehet a bántalmazás időpontjára. Az időpont meghatározását számos körülmény befolyásolja, a következő felsorolás a felületi sérülések jellemző elszíneződését mutatja be, de a rejtettebb (pl. a fülkagylóban) testtájak sérülései, vagy a mélyebb szövetrétegekben keletkezett nyomok hosszabb idő alatt színeződnek át.


17

24 órán belül vörös/bíbor színű 12-48 óra elteltével kékes-bordó 24-72 óra elteltével barna 72 órán túl sárga Vizsgálatok Ha felmerül a baleseten kívüli sérülés, azaz bántalmazás gyanúja, mindenek előtt vérvizsgálatot kell végezni a sérülések más lehetséges okainak kizárása érdekében (is). Ez a vizsgálat felöleli a teljes vérvizsgálatot, a vértestek számlálását, a véralvadás-vizsgálatot és a vérlemez funkció-vizsgálatot. A teljesen nyilvánvaló esetben is el kell végezni a vizsgálatot, mert ez egyfelől a diagnózis nélkülözhetetlen kelléke, másfelől pedig eredményének leírása később, az eljárás folyamán bizonyító erejű dokumentum. A laboratóriumi vizsgálatok esetenként teljesen váratlan orvosi problémákat is feltárhatnak, például leukémiát vagy trombocitopheniát. A vizsgálat segítségével állapítható meg a sérülés más - a bántalmazás tekintetében ártatlan - eredete is, ide értve például a haemophiliás influenza okozta cellulitist, vagy neuroblastoma orbitális lerakódásából származó árnyékokat. Az esetek többségében a gyermek csontozatát is tüzetesen meg kell vizsgálni, csak így bizonyosodhatunk meg a korábbi csonttörésekről (…). A csontozat teljes vizsgálata kezelt akut esetek utóvizsgálatakor is igen hasznos lehet, hiszen olykor ezek során fedezhetők fel lezajlott és már tünetmentes bordatörések, vagy a hosszú csontok jelző meszesedései, olyan események nyomai tehát, amelyek az első vizsgálat alkalmával még nem voltak megállapíthatók, vagy nem kerültek szóba. Az ilyen vizsgálatok kicsi gyermekeknél alkalmazhatók sikerrel, a nagyobbaknál már csökken az eredményesség esélye. Minden esetben ellenőrizni kell a család- vagy gyermekvédelmi nyilvántartásokban ( alapvetően a védőnő révén) azt, hogy a gyermek vagy a család más tagja szerepel-e veszélyeztetettként és történt-e vagy tervezett-e érdekében valamilyen intézkedés. sérülés az elsődleges orvosi vizsgálat megállapításai véletlen baleset feltehetően nem véletlen sérülés (NVS) gyermekgyógyász konzulens megállapításai nincs véletlen lehetséges valószínű tevőlegesség baleset NVS NVS


18

felvétel a kórházba eljárás kezdeményezése és az NVS vizsgálata végső diagnózis véletlen határozott valószínű baleset vélemény NVS konzílium Kórházi felvétel Jól látható, hogy a kórházi felvétel kedvező körülményeket nyújt a vélhetően bántalmazásból eredő sérülések vizsgálatához és a megállapítások dokumentálásához. A kórházi ellátás a nyilvánvaló esetekben azért is hasznos, mert már a gyermek biztonságos elhelyezése és kezelése idején, azzal párhuzamosan a szociális ellátás számára elegendő időt ad a döntés és intézkedés kialakítására. Egyúttal lehetőséget ad arra is, hogy a gyermekgyógyász további vizsgálatok elvégzésével tegye egyértelművé a kétes esetek diagnózisát (lásd a folyamat-ábrát). Értékes információk szerzésére is lehetőséget ad a szülők és a gyermek kapcsolatának huzamosabb megfigyelése a szülők látogatásai alkalmával. A vizsgálatok irányítása, összehangolása A nem baleseti sérülés diagnosztizálása két vizsgálat-sort igényel. Az elsődleges vizsgálatot végző orvos (háziorvos, a baleseti vagy ügyeleti osztályon dolgozó vezető orvos, illetve az iskolaorvos) felelősségi körébe tartozik a gyermek bántalmazásának megállapítása és az, hogy a gyermeket gyermekgyógyász szakorvoshoz irányítsa a végleges diagnózis megállapítása céljából. Az elsődleges vizsgálatot végző orvos szerepe Az elsődleges vizsgálatot végző orvosnak fel kell ismernie és el kell fogadnia hatásköre korlátait és egyúttal felelőssége mértékét is. Nem készíthet végleges diagnózist és továbbirányítási lehetősége is viszonylag korlátozott. Esetenként el kell fogadnia, ha a gyerek sérülésének teljesen ártatlan okot tulajdonít. Ha minden, nála megforduló és sérülés nyomait viselő gyermek esetében bántalmazást tételezne fel, a továbbirányítási küszöb-határ jelentősen csökkenne. Az elsődleges vizsgálatot végző orvosnak azonban haladéktalanul és kétely nélkül minden gyanús sérüléssel nála megjelenő gyermeket gyermekgyógyászhoz kell irányítania. Ezzel ugyanis csupán további szakszerű véleményt kér egy lényeges és nehéz diagnózis felállítása érdekében, a szülőket (még) nem marasztalja el. Alapkövetelmény tehát a gyermek tovább-irányítása, hiszen a szülőket is érintő, nem baleseti jellegű sérülés keletkezésének körülményeit semleges, ám alapos tényfeltárással kell megállapítani. Ekkor még sem a gyermek, sem pedig a szülők érdekét nem szolgálja a gyermek bántalmazásának - esetleg elhamarkodott - megállapítása. A túlságosan kora leleplezés kettős kockázatot is rejt: a szülők ezután óvatosabbak lesznek, a még súlyosabb bántalmazást is ügyesebben leplezik, illetve ha már az első vizsgálatot nyomban az eljárás követi, akkor nincs mód a család életének kedvező irányba befolyásolására, ezzel előáll a szokásos


19

járulékos veszélyeztető helyzet, amelyben a gyermek helyzete a családban is, de abból kiemelve is tovább romlik. A korai, szakszerű beavatkozás előzheti meg a helyzet súlyosabbra fordulását. Az elsődleges vizsgálatot elvégző orvos kötelessége tehát a vélhetően bántalmazást szenvedett gyermek továbbirányítása. Ennek elmulasztása Angliában a szakmai gondatlanság körébe tartozó vétség. Az Egyesült Államokban pedig egyenesen szabadságvesztés büntetéssel fenyegeti a szövetségi törvény azt az orvost, aki elmulasztja a bántalmazott gyermekről szóló jelentést. A gyermekgyógyász szakorvos szerepe A gyermek, a szülők és az érintett szakemberek érdeke is, hogy a gyermekgyógyász megalapozott és határozott diagnózist állítson fel lehetőség szerint minden esetben. (E kötelezettség teljesítése gazdag szakmai tapasztalatokat tételez fel, pályakezdő szakembertől kevéssé várható el.) Azzal, ha a gyermekgyógyász tévedése folytán a vádlottak padjára kerül, nem használ a gyermeknek és szüleinek, de önmagának sem. Ha a gyermekgyógyász számára nem egyértelmű a sérülés eredete, a további vizsgálatok idejére a gyermeket kórházba kell utalni. Az alapos multidiszciplináris vizsgálat-sor után az esetek túlnyomó többségében határozott vélemény alakult ki. A gyermekgyógyász csak az ésszerű kétely alapján mérlegelheti a felmerülő lehetőségek valószínűségét, és számon is csak ez kérhető rajta. Ha a gyermekgyógyász mindezek után sem vállalja a döntést a tekintetben, hogy sérülés bántalmazásból vagy véletlen balesetből származik, akkor a pszichológus szakvéleményét kell beszerezze. További szakirodalom: Wilson E.F.: A bőrsérülések időtartam-meghatározása a gyermek elleni erőszak esetén. Pediatrics, 1977. 60: 750-752.


20

ÉGÉSEK ÉS FORRÁZÁSOK

Chris Hobbs

Baleset: Véletlen hiba, hiányosság a gyermek szokásos, rendszeres gondozásában. Elhanyagolás: Elégtelen módszerek, eszközök, illetve gondoskodás a szülői nevelésben, a gyermek védelmének hiánya. Erőszak, bántalmazás: Tudatosan előidézett sérülés. A gyermekek baleseti égése vagy forrázása a gondozás hibája, hiányossága folytán következik be, eközben azért a gyermek részesül a szokásos védelemben. Az elhanyagolt gyermek az elégtelen, inadekvát, vagy gondatlan szülői magatartás miatt szenved égési sérülést, ez rendszerint együtt jár a gyermek védelmének elmulasztásával is. A bántalmazott gyermekek égési, forrázásos sérüléseit viszont szándékosan idézik elő. Az égési sérülések okozását, a forrázást a gyermekbántalmazás legsúlyosabb formái közé soroljuk, az erőszakos cselekményeknek abba a kategóriájába tartozik, ahová a szexualitáshoz kapcsolódó szadizmus, vagy a büntetéssel megfélemlítés igénye („majd én megleckéztetem!”). Gyakoriság Szándékosan okozott égési és forrázási sérüléseket találtak a fizikai erőszak áldozatául esett gyermekek 10 %-ánál, a szexuálisan bántalmazott gyermekek 5 %-ánál. A kórházba került gyermekek 1-16 %-a esetében tartalmaznak a jelentések égési és forrázásos sérüléseket. Az ilyen fizikai bántalmazás ennél gyakoribb, de a diagnózis nehézségei miatt csak bizonyos hányadát fedezik fel és jelzik. A baleseti eredetű égések és forrázások jellemzően a gyermek második életévében fordulnak elő gyakrabban, a szándékosan okozott sérülések pedig a harmadik életévben. A hő okozta sérülések típusai Forrázás. - Ezt általában forró víz okozza, például étel, ital, fürdővíz formájában. A forrázás következtében hólyagok keletkeznek, az érintett bőrterület lemezesen elválik, vizenyős és sápadt. A leforrázott bőrfelületen élesen kirajzolódnak a ruha körvonalai, cseppszerű, öntéses és loccsantásos minták válnak láthatóvá. A sérülések határvonalai jól láthatók, mélységük változó.


21

Érintéses száraz égés. Ilyen égési sérüléseket forró tárgyak és elektromos tüzek okoznak. A sérülések bélyegzőlenyomatnak látszanak éles körvonalakkal adva a sérülést okozó tárgy formáját. Az égés száraz és egységes mélységet mutat. Láng okozta égés. Ezeket tűz és gyufa lángja okozza, felismerhetők az elszenesedés és a megperzselt szőrszálak alapján. Cigaretta okozta égések. A gyermek bőréhez nyomott cigaretta nyúlványos kör alakú nyomot hagy, a sérülés viszonylag mély, kráterszerű és varasodással gyógyul. Nem túl gyakran, de többszörös sérülés is előfordul. Elektromos égések. Ezek kicsiny, de mély sérülések, bemeneteli és kimeneteli ponttal. Súrlódásos égések. Ezek akkor keletkeznek, amikor a gyermeket a földön vonszolják. A sérülések ezen típusa elsősorban a csontos, kiemelkedő testfelületeken található, a bőrön keletkezett hólyagok még a sérülés folyamán nyomban ki is fakadnak. Vegyi égések. Ezek bemaródást és forradásokat idéznek elő a bőrön. Sugár-égések. Ezeket pl. a nap vagy a testet nem közvetlenül érő tűz sugárzó hője okozza. A sérülés rendszerint kiterjedt és egy egész testtájat, -részt érint, pl. a kart, lábat, vagy a gyermek egyik oldalát. A bőrön vörösödés (eryterma) és hólyagok láthatók. Az ilyen égések akkor keletkeznek, ha a gyermeket pl. tűz elé állítják. (…) Az égések és forrázások mélysége Az égési sebek mélysége a hőmérséklettől és a hatás időtartamától függ. Felnőttek esetében a forróvizes forrázás hatásának megítéléséhez a következő táblázat ad segítséget: 52,7 C fok (127 F) 1 perc múlva létható a bőr teljes duzzanata 54,4 C fok (170 F) 30 másodperc 65,5 C fok (150 F) 2 másodperc A gyermek bőre lényegesen érzékenyebb, 60 C fok feletti hatás nyomán a felnőttnél szokásos időtartam egynegyede alatt alakul ki az égési sérülés. a lakások többségében a melegvíz-csapból 60 C fokosnál melegebb víz folyik, a tűzhelyen forralt víz értelemszerűen ennél is melegebb, így a kisgyermekek e tekintetben fokozottan veszélyeztettek. A forró víz okozta hőhatás sokkal inkább előre látható és kivédhető, mint más hasonló helyzetek - például a tárgyakkal történő érintéses égések. Az égető hőhatás általában az érintett testrész gyors visszahúzódási reflexét váltja ki, ez forrázás esetében nyilvánvalóan nem így történik. Másképpen kell tehát a tartós érintkezéssel okozott égési sérülés keletkezését megállapítani, mint a kisebb időtartamban és felületen történtekét. Érintkezés útján kialakult mély égési sérülések nagy valószínűséggel erőszakos úton keletkeztek.


22

A mély égési sérülések maradandó forradással gyógyulnak, ezért ezek később bizonyítékul szolgálnak. A bántalmazás eseménytörténete Bántalmazás esetén a sérülés előadott története nem áll összhangban annak jellemzőivel, például egy-két éves gyermek azt mondja, hogy fürdéskor kinyitotta a melegvizes csapot és így égette meg mindkét lábát. A szülők azonban nem, vagy csak nagy késéssel fordulnak orvoshoz, illetve az orvos csak véletlenül, más vizsgálat kapcsán fedezi fel a sérülést. A szülő ilyenkor általában tagadja a sérülés nyilvánvalóan égési eredetét, azt valószínűtlen történettel igyekszik magyarázni. Azt mondja az orvosnak, hogy a gyermek maga, vagy a testvére tette. Az incidensnek többnyire nincs tanúja, inkább feltételezéseket mondanak el (Én nem láttam, mi történt, de lehet, hogy ő...), jóllehet a valóban balesetben megsérült totyogó és kisgyermekek szülei még akkor is alapos ismeretekkel rendelkeznek, ha az eseménykor nem voltak jelen. A szándékosan megégetett gyermekek gyakran állítják, hogy nem is érte őket sérülés, a szülő pedig elmondja, hogy a gyermek nem sírt, ami a történtek tagadását jelenti. Gyakran előfordul, hogy a gyermek és a szülő által előadott történet nincs összhangban. Az anya például előadja az orvosnak, hogy a gyermek véletlenül ráesett a tűzre, miközben a gyermek az ápolónőnek úgy meséli a történetet, hogy „A mama tette.” Bántalmazás esetén gyakran több, különböző időpontban keletkezett sérülés nyomai láthatók, balesetkor egyetlen égési sérülés is elegendő a szülők és a gyermek számára is ahhoz, hogy nyomban orvoshoz forduljanak. Az égési sérülések leggyakoribb helyei és típusai Baleseti égések Leggyakrabban a totyogó, vagy idősebb csecsemőkorban következnek be forrázások, ha a gyermek lelöki a kannát, fazekat a tűzhelyről, forró vízzel, itallal telt poharat az asztalról. A forrázás az arcot, vállakat, a kar felső részét és a törzs felső részét éri. A forró fürdővíz okozta baleseti jellegű forrázás fröccsenéses, szabálytalan formájú nyomot hagy maga után. Az érintkezéses égési sérülések többnyire felszíniek, kivéve az elektromos berendezés okozta sérülést, ez mély, roncsoló égésnyomokat hagy. Bántalmazásnak tulajdonítható sérülések A nem baleseti sérülések leggyakrabban az arcot és a fejet, a gátat (perineum), a farpofákat és a nemi szerveket, a kezet, a combot és a lábat érintik.


23

Cigarettától származó égésnyomok leggyakrabban az arcon és a fejen fordulnak elő. Égésnyomok inkább a gyermek arcának száj körüli részén és kevésbé a szájban láthatók a forró étel arcra öntése következtében. A szülők képesek még nem szobatiszta gyermekük büntetésére a gyermeket forró vízbe ültetni. Az égésnyomok képe a bántalmazás módjára utal, a kádba, edénybe töltött forró vízbe merik, vagy a vizet a már kádban ülő, álló gyermekre öntik, ilyenkor a sértetlenül maradt bőrfelületen „fánkszerű” bemélyedés keletkezik (…). A gát és a nemiszervek égetése szexuális erőszak egy mozzanatát képezheti. A fizikai erőszak egyik leggyakoribb célpontja a gyermek keze, az égési sebek rendszerint a kézfejen láthatók, miközben a baleseti sérülések - pl. elektromos berendezés megragadásakor - a tenyeret éri a sérülés. A kezeket olymódon is éri bántalmazás, ha forróvizes csap alá tartják, vagy tüzes tárgyra helyezik. A talpakon érintéses vagy cigarettától származó égési sérülések fordulnak elő. A lábfejet, bokát ért sérülések harisnyaszerűen rendeződnek el, a nyomok következtetni engednek a bántalmazás módjára, pl. ha a gyermeket a kádba állítva engedték lábára a forró vizet, jellemzően folyatásos sérülésnyom keletkezik. Elektromos szálaktól, vasalótól, sütővastól származó érintéses égésnyomok rendszerint az érintkező tárgy körvonalait mutatják és leggyakrabban a gyermek combján, lábán találhatók. A szülő és a gyermek magatartásának jellemzői A szülők gyakran indulatosak, ellenségesek és olykor még sértő megjegyzéseket is tesznek a kezelő személyzetre. A nyilvánvaló ellátási, kezelési szükséglet ellenére igyekeznek megakadályozni a gyermek kórházi felvételét. A gyermekének égési sérülést okozó anya depressziós, visszahúzódó, aki maga is segítségre szorul. Többnyire gyermekkorában őt is bántalmazták, gyakran szexuális erőszak érte. A baleseti sérülést elszenvedett gyermek helyzetével szemben a bántalmazó, égési sérülést okozó szülők láthatóan nem törődnek a gyermek sorsával és hiányzik belőlük a bűntudat. A baleseti sérüléseknél a szülők védekeznek, bűnösnek érzik magukat, olykor megviseli őket a sérülés körülményeinek, okainak felidézése, ezt pedig hiba lenne a bántalmazás bizonyítékának tekinteni. A szülő és gyermek megromlott kapcsolata önmagában is a szülőnek a gyermek irányába kifejeződő dühét, ellenséges indulatát mutatja, a szülő általában és az eset tekintetében is a gyermeket hibáztatja, ami éppen elhanyagoló magatartását takarja és azt, hogy képtelen vele, problémájával, magatartásával megbirkózni. A bántalmazott gyermek magatartása szélsőséges, lehet visszahúzódó, a bénultságig passzív, és nem panaszkodó, de lehet rendkívül nyugtalan, hiperaktív, lázongó és más gyermekekkel agresszív. Az idősebb gyermekek vonakodnak beszélni sérüléseikről és azok keletkezéséről. A helyzet megítélése


24

A helyzetértékelés multidiszciplináris, ebben részt vesz orvos (általános, baleseti és gyermekgyógyász szakorvos, baleseti sebész), az ápolószemélyzet tagja, szociális munkás, egészségügyi felügyelő, rendőrtiszt, igazságügyi orvostani szakértő. Azaz a szociális ellátás, az elsődleges egészségügyi ellátás, a kórházi ellátás és a rendőrség tagjai együttesen értékelik a helyzetet. A gyermek lakóhelyét felkereső rendőr kérheti a fürdőszoba, a konyha, az elektromos berendezések és a háztartási eszközök bemutatását. Kórtörténet. A kórtörténetben részletezni kell az események időpontját, lefolyását és eredményét. Arra külön ki kell térni, hogy a gyermek testi-értelmi fejlettségének megfelel-e mindaz, amit a sérülés körülményeiről elmondanak. Például, hogy a 18 hónapos gyermek képes volt-e a fürdőkádba úgy bemászni, ahogyan az a beszámolóban elhangzott? Vizsgálat. A sérülést minden érintett szakember tüzetesen megvizsgálja és a vizsgálatot dokumentálja jegyzetekkel és fényképpel. Meg kell keresni azt a testhelyzetet, amelyben a gyermek sérülése bekövetkezett. A hőfokvizsgálat elvégzésével pontosan meg kell határozni a sérülést előidéző hő mértékét. A nemi szervek és a végbél vizsgálatakor meg kell állapítani, hogy történt-e szexuális erőszak, de a vizsgálat során más erőszakra utaló jelekre is figyelemmel kell lenni. Értékelni kell a gyermek magatartását, viselkedését és általános testi, értelmi és érzelmi fejlettségének állapotát. Fizikai erőszak esetén gyakori a fizikai fejlődés elmaradása és a késedelmes beszédfejlődés. Fontos vizsgálati részfeladat, hogy a gyermekkel minden esetben reprodukáltatni kell az eseményeket, ha már képes rá, mondja is el. Differenciáldiagnózis Ha valóban nincs kielégítő magyarázat az égési sérülés eredetére, akkor érdemes fertőzésre, vagy más eredetű betegségre gondolni. Azokra elsősorban, amelyek az égési sérülésekhez hasonló, azokat utánzó tüneteket eredményeznek, ilyen például az epidermolízis bullosa (felhámleválás), az impetigo (csecsemőótvar), a papular urtricaria (hólyagos csalánkiütés), a fertőzéses bőrgyulladás és a pelenkakiütés. Előfordulnak valószínűtlennek látszó balesetek is. Például az erős ecetkoncentrátum is képes égési sebeket okozni a gyermek bőrén, hiszen a jégecetsav pH-értéke 1,6. Az autóba szerelhető, vagy más biztonsági gyermekülések rögzítőhevederei és csatjai, vagy akár a napon átmelegedett PVC-ülések is okozhatnak égési, vagy ahhoz megtévesztésig hasonló sérüléseket és kelthetik bántalmazás gyanúját. A központi fűtés radiátorai általában biztonságosak, de súlyos égési sebeket okozhat az elzárócsapok akár véletlen elfordítása. A kisgyermek ételmelegítőjével, forróvizes palackjaival hasonló a helyzet, a gondatlanság, figyelmetlenség is vezethet tehát a bántalmazáséhoz hasonló következményekhez. Az idegrendszer fejlődési és működésbeni elváltozásai ugyancsak társulhatnak szokatlan égési és forrázások sérülésekkel, ezek leggyakrabban az anesztézia, a mozgásképtelenség, a kongenitális fájdalomérzéketlenségből eredő idegrendszeri hiányok, a sziringomélia (a gerincvelő csőszerűvé válása), a spina bifida (gerincoszlop-hasadás), a cerebral palsy (agyszédülés) és az epilepszia.


25

A szükséges gondozás elmulasztása, elhanyagolása lehetőségét is gondosan meg kell vizsgálni. Az otthon magára hagyott gyermek esetében növekszik a háztartási tűz és az abban megsérülés veszélye. Léteznek ugyan tűz- és érintésvédelmi előírások a magánlakások tekintetében is, de ezeket csak igen ritkán ismerik és tartják meg. A gondatlanság következtében beállt baleset során megsérült gyermeket pedig a szülők rendszerint elmulasztják orvoshoz vinni. A gyermekvédelmi szerveket az ilyen esetekről is tájékoztatni kell. (…)


26

A MÉRGEZÉSEKRŐL

Roy Meadow

-------- Egy 3 éves gyermeket visszatérő aluszékonysági rohammal szállítottak kórházba. Az anya eleinte visszautasította a feltételezést, miszerint a gyermeknek adott, nem megfelelő gyógyszerek okoznák a rohamokat. Kérdésre azonban az anya és a gyermek is arra a dobozra mutatott, amelyben az anya az altatót tartotta. ------------ A véletlenszerű mérgezés eléggé általános, a nem baleseti jellegű mérgezés ritkábban fordul elő, de annál súlyosabb. A baleseti mérgezés általában a 2-4 éves, totyogó kisgyermekeknél gyakori, hiszen a gyermek ebben az életszakaszban a szájával is felfedezi, megismeri a világot, mindent megkóstol, ami a keze ügyébe kerül. Amikor a szülő 3 éves gyermekét a fürdőszobában vagy a konyhában egy üres üveggel, dobozzal találja, nem tudhatja, nem mindig tudja, mennyit nyelt le annak tartalmából. A gyermek rendszerint keveset, vagy semmit sem nyel le a tartalomból, a szülők ilyenkor inkább a mérgezéstől való félelem, ijedtség miatt fordulnak orvoshoz. Az ilyen okból orvoshoz vitt gyermekek 15/1000-e mutatja valóban valamely mérgezés tüneteit, haláleset igen ritkán fordul elő. A nem baleseti mérgezések következtében azonban jóval gyakoribb a gyermek halála. Fontos tudni, hogy néha maguk a szülők mérgezik meg gyermeküket. Ezért kell minden esetben és többször is ellenőrizni a baleset elmondott történetét, hiszen csak így lehetséges megbizonyosodni arról, hogy a gyermek valóban egyedül hozzájuthatott a szóban forgó gyógyszerhez. (Ezeket általában a gyerek számára nehezen hozzáférhető helyen, szekrényben, szekrény tetején tartják és olyan csomagolásban, amely ha nem is akadályozza meg, de legalább késlelteti a baleset bekövetkeztét.) A nem baleseti jellegű mérgezés felderítése Főként a 2,5 éves korúnál fiatalabb gyermekeknél fordul elő szándékos mérgezés, ez a következő négy fő módon mutatható ki: (1) A gyermeknél a jellegzetes mérgezési riadalom jelentkezik, a szülő pedig azzal az utasítással viszi, vagy küldi kórházba a gyermeket, hogy azt kell mondania, véletlenül nyelte le a gyógyszert. (2) A gyermeknél szokatlan tünetek és más jelenségek mutatkoznak, rendszerint akut roham formájában. A következő oldalon összegezzük ezeket a jelenségeket, emellett pedig vannak bizonyos gyógyszerek is, amit a szülők szándékosan adnak a gyermeknek. (3) A gyermek ismétlődően valamely megmagyarázhatatlan eredű betegség tüneteit mutatja - ezek jellemzőit is táblázatba foglaltuk - , például ismétlődő aluszékonyság, vagy túlzott félelemérzés. Az ilyen jelenségek átfedik a szülők által kreált, hamis betegségtüneteket (a késztetéses Münchausen-szindróma esetén), de ezek más módon jelentkeznek.


27

(4) A gyermek haldoklik, vagy már halott, amikor az orvos először látja. Az ilyen eseteknél fel kell deríteni a gyermeket esetleg érő, más típusú bántalmazást, valamint a családban előfordult váratlan haláleseteket is. Motívum Igen változatosak azok a motívumok, amelyek a szülőt gyermeke megmérgezésére késztetik, indulatos szülők így akarják megleckéztetni „engedetlen” gyermeküket, vagy maguk is kábítószer-fogyasztók és a gyermeket már korán bevonják e „családi” szokásba, vagy mások egészséges gyermekükről azt a látszatot akarják kelteni, hogy valójában súlyos betegségben szenved. ---------- Tünetek és jelzések Szer Rohamok és légzéskimaradás só (nátriumklorid) Phenotiazinok háromciklusos nyugtatók (antidepresszánsok) szénhidrogének Hiperventilláció szalicilátok (fokozott légzés) savak Aluszékonyság és kábultság altatószerek inzulin Aszpirin Paracetamol háromciklusos nyugtatók görcsoldók phenotiazinok Methadon hasis Hallucinációk atropinszerű reagensek Furcsa motorikus mozdulatok phenotiazinok (izomrángások, remegés, Metoclopramide extrapiramidális tünetek) antihisztamidok Hányás hánytatók és számos más gyógyszer Hasmenés (a gyarapodás hashajtók, beleértve a


28

visszaeséssel vagy anélkül) magnézium-hidroxidot (magnéziumtej) és a fenolftaleint só Vérhányás szalicilátok vas Elfekélyesedett száj maró anyagok só (vizes származékkal vagy anélkül) Különös biokémiai vérösszetétel só inzulin szalicilátok nátrium-bikarbonát ------------------------- A mérgezés megállapítása A mérgezés megállapítása nagyon nehéz lehet, különösen akkor, ha az orvost magát is megrémíti ez a lehetőség. A legtöbb kórházban nehézségbe ütközik az átfogó toxikológiai vizsgálat lebonyolítása, hiszen többnyire csak a leggyakoribb kábítószerek vizeletből történő kimutatására alkalmas berendezésekkel rendelkeznek. Ezért az orvosnak először azt kell fontolóra vennie, hogy esetleg éppen valamely kábítószer hatásának tudhatók be a gyermeknél észlelt tünetek, majd pedig szükséges helyben a gyermek vizelet- és vérvizsgálatát a lehető legrészletesebben elvégezni. Tájékozódni kell a tekintetben, hogy a gyermek otthonában milyen gyógyszerek és egyéb vegyszerek találhatók, esetleg éppen a szülők foglalkozásának vagy otthon végzett egyéb tevékenységének betudhatóan. Az információk beszerzéséig a gyermek hányás-, vér- és vizeletmintáit gondosan tárolni kell. Néhány szer a radio-áthatolhatatlan, ezért a szer lenyelését követő gyors hasi röntgenfelvétel is vezethet eredményre. ------------- Az egyik leggyakrabban alkalmazott méreg az egyszerű konyhasó - nátriumklorid - , amit rendes körülmények között a gyermek vizelete gyorsan kiválaszt. Ha azonban víz, folyadék nélkül, vagy erős koncentrációban adják be, akkor a kiválasztás nem, vagy csak részlegesen történik meg. Ilyenkor hipernatrémia (a felszívódás elmaradása) lép fel, ami kezdetben erős szomjúsággal jár, később pedig aluszékonyság, sőt agyvérzés következhet be. Haláleset csak ritkán fordul elő. A magas nátrium szérum koncentráció hatására a vizeletben is magas nátrium koncentráció jelenik meg. ----------------- Különösen fontos megőrizni a vér-, vizelet és szövetmintákat, ha haldokló gyermeket szállítanak kórházba nyilvánvaló encephalopatiával (az agyműködés beállt rendellenességével), máj-elégtelenséggel, rendellenes vérzési tünetekkel vagy szokatlan biokémiai lelettel. Ha a gyermek meghal, esetét kötelező rendkívüli halálesetként kezelni, kivizsgálni. Ha gyanú merül fel a mérgezésre, ezt a rendőri szervekkel közölni kell.


29

A vizsgálat kezdeti szakaszában lényegesen fontosabb a szer azonosítása, mint annak megállapítása, hogy ahhoz hogyan jutott a gyermek, vagy esetleg az, hogyan adták be neki. A módszerek néha az átlagember képzeletét meghaladóan különösek. A tények, tapasztalataink alapján el kell fogadnunk, hogy a szülők hihetetlen dolgokat képesek művelni, és ha eléggé eltökéltek, még akkor is megtalálják a módját annak, hogyan mérgezzék meg gyermeküket, ha a legszorosabb felügyelet alatt állnak. Az anyák intravénásan inzulint fecskendeznek be, a szert közvetlenül a nyelőcsőbe öntik, orrcsövet dugnak a gyermek gyomrába, hogy a szert közvetlenül az emésztőrendszerbe juttassák, szájukba rejtett tablettát csókkal juttatják a gyermek szájába, mérget rejtenek a gyermek kedvenc játékának réseibe, szóval igen különös módszereket találnak ki. Ezért kell első lépésként a méreggel és a gyermek megmentésével foglalkozni, s csak azután a hozzájutás rejtvényével. Ha mérgezésre gyanakszunk, a szülőnek kell megadnunk a lehetőséget, hogy adja magyarázatát, hogyan jutott a gyermek a szerhez. Számos szülő az orvos megkérdezése, tudta nélkül ad be orvosságot, erősítőszereket, népi gyógyszereket gyermekének, ezt mindenképpen tisztázni kell. Némely szülő azért nem szól az orvosnak, mert sejti, hogy ellenezné, mások pedig gátlástalanul kipróbálnak a gyermeken bármely csodaszert, gyógymódot, amiről hallottak, vagy olvastak. Ezért az orvosnak megértő és megnyerő módon kell feltárni a szülővel együtt a szer bevételére alkalmat adó helyzeteket. Különösen fontos ez azoknál a családoknál, akik a megszokottól eltérő környezetben, szokásokkal vagy etnikai kultúrában élnek és ezért az egészséggondozás szokatlan formáit is alkalmazzák. (…)


30

FOJTOGATÁS

Roy Meadow

„Ez volt a véres és zsarnoki munka, Ennél öldöklőbb szörnyű tetteket Országunkban még nem követtek el... ...És megfojtottuk A természet legédesebb művét...” mondja Sir James Tyrrel, miután a Towerben megölték a két gyermek herceget Shakespeare, III. Richárd A gyermekbántalmazás egyik viszonylag ritka és súlyos formája a fojtogatás. Leggyakoribb módja a megfullasztás és rendszerint az anya az elkövető, aki a kezét, vagy puha tárgyat, textilt használ, meggátolva a gyermek levegőhöz jutását. Kevésbé gyakori, hogy szorosan a melléhez szorítja a gyermeket, vagy a fejét egy műanyag zacskóba húzza, esetleg más módon gyakorol szorító nyomást a gyermek nyakára. ---------------- Mary Beth és Joseph Tinning 9, 14 évesnél fiatalabb gyermeküket ölték meg, a legtöbbet elégették. Az utolsó gyermek haláláig senki nem jelezte a hatóságoknak, hogy a családban valami nincs rendjén. Hogyan történhetett mindez? „Az első gyermeket megfojtottam” - mondja az anya. --------------- Klinikai jellemzők Fulladás leggyakrabban 3 évesnél fiatalabb, többnyire még első életévét sem elért csecsemőknél fordul elő. Az orvosnál a szülők rendszerint hirtelen bekövetkezett, rejtélyes előzményekről számolnak be, bölcsőhalálnak, haldokló gyermeknél csaknem bekövetkezett bölcsőhalálnak tüntetve fel az esetet, vagy éppen cianózisnak (a gyermek arca szederjes, légzési elégtelenséget mutat). Olykor az anya a gyermek feltűnő ernyedtségét nem is tudja indokolni, „valami történt vele otthon” - mondja és ebből az orvos légzési rohamra, vagy szélütésre következtet. (Ha az anya szerint a csecsemő lélegzete egyszercsak megállt, vagy úgy tűnt, mintha a gyermek elvesztette volna az eszméletét, akkor az orvos feltehetően csecsemőnél légzésrohamot, idősebb kisgyermeknél pedig szélütést tételez fel.) A „váratlan bölcsőhalál-szindróma”-ként ismert csecsemőhalálok némelyike esetében a szülők ölik meg a gyermeket. Ezt lényeges tudni, sőt felismerni, de nem szabad túlértékelni, hiszen a meghalt gyermekek kb. 90 %-ának szülei nem hibáztathatók, őket nagyon súlyosan érinti csecsemőjük elvesztése. A szülők által okozott csecsemőhalálok száma bizonytalan, évenként és országonként


31

is eltérő adatokat mutat. Nagyon körülményes az ilyen esetek megállapításához szükséges pszichológiai vizsgálatok elvégzése, erre csak nagyon kevés tanulmány vállalkozott. Emery saját és mások munkáinak tapasztalatai alapján arra a következtetésre jut, hogy az ilyen halálesetek gyakorisága tíznél kevesebb és 50-nél több. Úgy tűnik, hogy inkább az anya fojtja meg a gyermeket. Néhány meg-megújuló légzési rendellenesség, vagy agyvérzés miatt a megfelelő eljárással vizsgált gyermeknél nem gondoltak a gyermek bántalmazására, mint egyik lehetséges kiváltó okra, s ez később véletlen folytán bizonyosodott be. A hirtelen csecsemőhalál vizsgálatában az anya felelősségére utaló figyelmeztető jelzéseként kell értékelni, ha - korábban tisztázatlan légzészavarok, agyvérzések fordultak elő, illetve volt már a gyermek bölcsőhalálhoz közeli állapotban, - a csecsemő újszülött, vagy 6 hónaposnál idősebb, - korábban tisztázatlan rendellenességek fordultak elő a gyermeknél - ugyanabban a családban más tisztázatlan gyermekhalál is előfordult. A fojtogatással olykor a bántalmazás más formája is együtt jár, főképp a fizikai erőszak és a ráhatásos Münchausen szindróma. A fojtogatás motívumai is eltérőek, vannak anyák, akik stresszállapotban, felindultan fojtogatják gyermeküket, mások pedig megfontolt rendszerességgel és mindig orvoshoz viszik, ha a gyermek elvesztette eszméletét. A fojtogatás tünetei A fojtogatás erőszakos cselekmény, az így bántalmazott gyermek nem kap levegőt, noha ezért erőfeszítéseket tesz. A fojtogatáshoz még kicsi gyermek esetében is jelentős erőfeszítés és előkészület szükséges, a gyermek légzőnyílásait - akár hason, akár háton fekszik - tartósan elzárják, mégpedig úgy, hogy pl. anyja mellébe se tudjon kapaszkodni. A nyilvánvaló erőszak ellenére általában viszonylag kevés nyom marad. Fojtogatás következtében az arcon bőrbevérzések (petechia) alakulnak ki, különösen a szemhéjaknál a megemelkedett vérnyomás, oxigénhiány és a széndioxid visszatartása miatt. Az arcon vértolulás is keletkezhet. A kéznek a gyermek arcára kifejtett nyomása következtében ujjnyomok is maradhatnak az orr, vagy a száj körül. A fojtogatást azonban lényegesen gyakrabban ruhával vagy párnával végzik, és ilyenkor még bőrbevérzés vagy duzzanat sem keletkezik. A fojtogatás minden formájához kapcsolódhat az orr vagy a száj nyálkahártyáinak bevérzése, de ez sem mindig következik be. Az ilyen módon megfojtott gyermek még a legtapasztaltabb klinikai patológus számára sem mutat jól azonosítható tüneteket. Az agyvérzés beálltához elegendő egy perc, a hosszabb időtartamú fojtogatás maradandó agykárosodást okoz. A halál kb. két perces fojtogatás után katasztrófaszerűen is beállhat, ha a gyermek szívbénulást kap, vagy hányni és fuldokolni kezd. A súlyos fojtogatás tüdőödémát okozhat, ez mellkasi röntgennel kimutatható. Differenciáldiagnózis Kiscsecsemők anyja gyakran jelez előzmény nélküli légzészavart, vagy agyvérzést. Az aggódó anyák néha betegségre gondolnak, esetleg félreismerik a légzés sajátságait, vagy a gyermek más,


32

egészséges megnyilvánulását. Ilyenkor érdemes a tapasztalt jelenségeket az anyának részletesen elmagyarázni. Ennek még akkor is van jelentősége, ha feltételezhető, hogy az anya idézte elő a tüneteket. A valódi légzéskimaradás (apnoé) 20 másodpercig, vagy még tovább is tarthat, bradikardiával (lassú szívverés), cianózissal (kékkór), vagy sápadtsággal jár fenyegető tünet és alig van rá magyarázat. Koraszülötteknél fordul elő leggyakrabban és rendszerint újszülöttkorban kezdődik. Ebben a korai életszakaszban a légzéskimaradás gyakran társul mintegy előrejelzőként a légzőszervi cyncytial virus fertőzéséhez, vagy a szamárköhögéshez, az apnoé néhány nappal megelőzheti a köhögési vagy más légzőszervi jelenségeket. Annak ellenére, hogy a légzéskimaradás előzmények nélkül következik be a korábban jó állapotban lévő csecsemőnél, a gyermeket alaposan ki kell vizsgálni. A vizsgálatnak ki kell terjednie a szív és a légzőszervek esetleges rendellenességeinek ellenőrzésére, a nyelőcső-refluxra (visszafolyás), a biokémiai zavarokra, agyvérzésre. Ha a vizsgálatok során nem mutatkoznak értékelhető okok, érdemes gondolni arra is, hogy a tüneteket nem az anya idézte-e elő, ajánlatos tehát a vizsgálatokat az anya jelenlétének mellőzésével végezni. Ha a tünetek csak otthon és gyakran fordulnak elő, a kórházban pedig nem, akkor már feltételezhető, hogy azokat az anya okozta tevőleges módon, vagy mulasztással. Egyes kórházi részlegekben mód van az anya és a gyermek együttműködésének rejtett kamerával rögzítésére is. Sajátos diagnosztikai eszköz a megfigyelésnek ez a formája, s abban az esetben, ha fojtogatási kísérletet rögzít, egyúttal perdöntő bizonyíték is. Ilyesmi persze csak véletlenül igen ritkán fordul elő a kórházban, hiszen az anya rendszerint otthon, magányosan bántalmazza a gyermeket. A váratlan bölcsőhalál-szindróma A váratlan bölcsőhalál-szindróma Angliában leggyakrabban 1 hónapos és 1 éves kor közötti gyermekeknél következik be. Ezzel a megnevezéssel illetik azokat a haláleseteket, amelyeknek nincs semmiféle látható előzménye a jó állapotban lévő gyermeknél. Nagyjából minden ezredik élveszületésre jut egy váratlan bölcsőhalál és rendkívül ritka a családon belüli ismételt előfordulás. Ezekben az esetekben a szülők vétlenek, nem hibáztathatók a gyermek haláláért. (…)


33

ÉRZELMI ERŐSZAK ÉS ELHANYAGOLÁS

David Skuse

A gyermek érzelmi bántalmazásának számos formája ismert, hiszen ide tartozik a gondozás elhanyagolása, a fizikai szükségletek kielégítésének (táplálás, testi higiénés ellátás) elmulasztása, a szeretet tartós megvonása és az elutasítás, gyűlölet nyílt kimutatása. Az ilyen magatartás hatása a gyermek fejlődésére igen nagy eltéréseket mutat és a korral általában változik. A csecsemő fizikai gondozásának elhanyagolása jól látható következményekhez vezet, fejődésben is elmarad. A nagyobb, iskolás kor előtti gyermekek általában érzelmi és szociális beilleszkedési zavarokkal küzdenek. Az idősebb gyermekek az iskolában jellemző magatartási és tanulási zavarokat tanúsítanak. Az emocionális erőszak önmagában ritkán indokolja a gyermek családból kiemelését, bár az ilyen hatások hosszú távon halmozódása mélyre ható szociális, emocionális következményekkel járnak és hatnak a gyermek fejlődésére. Egyre többet tudunk arról, hogy a gyermek elleni erőszak fizikai vonatkozásai mellett a bántalmazás és elhanyagolás pszichológiai hatásai is jelentősen torzítják a gyermek személyiségfejlődését és befolyásolják beilleszkedését. Meghatározó jegyek Az érzelmi erőszak a gyermek a gyermek szavakkal és más közlésformákkal (metakommunikációval) történő gyötrését jelenti. Az érzelmi erőszak leggyakrabban a gyermek lekicsinylésével, nevetségessé tételével, a szeretet megvonásával, a gyermek érzelmi elutasításával valósul meg. Az elhanyagolás mind a fizikai gondoskodás és felügyelet hiányát, mind pedig a gyermek fejlődéséhez szükséges igények kielégítésének elmaradását jelenti. Annak ellenére, hogy a szülő magatartásának tartós megfigyelése igen nehézkes, a diagnózis minden esetben megállapítja, hogy „a gyermek emocionális fejlődésére és magatartására komolyan káros hatást fejtett ki a folyamatos és súlyos rossz emocionális bánásmód és elutasítás”. Az erőszak minden formáját kíséri valamelyes érzelmi erőszak is, így velejárója a fizikai és nemi erőszaknak is. A fizikai vagy szexuális erőszak látható jelei, vagy a bántalmazás folyamatának feltárása nélkül is megállapíthatók olyan jellegzetes tünetcsoportok, amelyek további, célirányos vizsgálatokat indokolnak. A pontos diagnózis felállítását nehezíti, hogy jelenlegi ismereteink még nem teszik lehetővé egyértelmű és kizárólagos oksági összefüggések kimutatását a bántalmazás formái és a rendellenességek, elmaradások között. A jellegzetesnek tartott szimptómák ugyanis bár nagy valószínűséggel, de mégsem kizárólagosan utalnak bántalmazásra vagy hanyagságra, lehetnek más eredetűek is. A bántalmazásra utaló feltételezést rendszerint igazolja, hogy a gyermek állapota más környezetben és megfelelő gondozás, nevelés mellett gyorsan és látványosan javul, fejlődési lemaradása is csökken, majd megszűnik. Személyiségfejlődése, társadalmi és érzelmi beilleszkedése is jelentősen javul, a normalitás jegyeit mutatja.


34

Csecsemők A csecsemő fizikai elhanyagolása, az őt körülvevő emocionális légkör sivársága nagy valószínűséggel idéz elő könnyen észrevehető, megállapítható tüneteket. A csecsemő fizikai gondozása a gondozó szüntelen jelenlétét, figyelmét igényli, hiszen ő még függő lény, akit száraz és meleg helyen kell tartani, rendszeresen táplálni és tisztába tenni. Hideg és nedves környezetben a fertőzések egész sorára válik különösen fogékonnyá, a tisztába tétel tartós elhanyagolása sebesedéssel is járó pelenka-lázhoz vezet, a táplálás elmaradása pedig a fejlődést hátráltatja. A növekedés rendellenességét az átlagtól lényegesen eltérő, igen csekély gyarapodással határozzák meg, amelyet a testsúly és a testhossz adataival jellemeznek. A gyarapodás elmaradásának számos egyéb oka is lehetséges, a népességvizsgálatok rendre mutatnak ki tömeges méretű, a sztenderdhez képest negatív és pozitív irányú eltéréseket. A csecsemő fejlődésének elmaradása lehet organikus eredetű, de tulajdonítható gyakran a gondozótól teljesen független okoknak is. Különös gondossággal kell tehát eljárni azokban az esetekben, amelyekben a csecsemő bántalmazására merül fel gyanú, a feltételezést más, a család gondozási mulasztásait igazoló bizonyítékokkal is alá kell támasztani. A súlyos elhanyagolás eseteiben vizsgálni kell a szociális és pszichomotoros képességek fejlettségét. A csecsemő fejődése rendellenessége, ha adott korban nem képes ülni, mászni, járni. A csecsemő születésénél fogva szociális lény: élvezi a kapcsolatot másokkal, felnőttekkel és gyermekekkel egyaránt. A súlyosan elhanyagolt csecsemő nem tanulta meg, ennél fogva nem élvezi mások mosolyának viszonzását, pedig ez az egészséges és szeretettel gondozott csecsemő esetében természetes. Noha a csecsemő-depresszió koncepciója ellentmondásos, mégis egyre több bizonyíték vall arra, hogy a csecsemő egykedvűvé, közömbössé válik, ha anyja nem mutat meghatározott, jellegzetes szociális reakciókat, ha „félrenéző” magatartást tanúsít és emocionálisan tompa. Az ösztönző ingereket tartósan nélkülöző csecsemő saját ösztönző módszereket használ, mint a fej folyamatos ütögetése, vagy az ide-oda himbálódzás. A csecsemő 6-8 hónapos korában alakul ki a számára fontos személyekhez való kötődés és válnak láthatóvá ennek jelei. Az egészséges, szeretetben és odafigyeléssel gondozott gyermek szülőjével, gondozójával érzi magát biztonságban akkor is, ha idegen van jelen. Szokatlan környezetben, amilyen pl. a kórház is, a szülő jelenlétében a gyermek explorációs késztetésén, felfedezési vágyán felülkerekedik az az igénye, hogy a szülő közelében maradjon. Az elhanyagolt, vagy bántalmazott csecsemő szokatlan kötődési jellegzetességeket mutat, biztonságérzésük nem alakult ki, hiányzik. Nincs bennük elegendő bizalom a környezet felfedezéséhez, láthatóan kényelmetlenül érzik magukat, sírósak és boldogtalannak látszanak, csimpaszkodnak gondozójukba, aki erre látható ingerültséggel reagál. Ennek ellenkezője is előfordul, a gyermek olykor alig tanúsít ragaszkodást a szülő iránt, a teremben össze-vissza rohangál (talán erősen szorong), vagy éppen a sarokba, vagy valamilyen zugba menekül és onnan figyeli riadt óvatossággal az eseményeket. Az utóbbi évek kutatásai arra mutattak, hogy a gyermek kötődésének alakulásában igen nagy eltéréseket eredményezhet a nevelés és a szülő személyiségének alkalmassága. ---------------- Kulcs-tényezők csecsemőknél Fizikai növekedési hiányok állandóan megújuló kisebb fertőzések


35

gyakori megjelenés a baleseti osztályon, vagy gyakori kórházi felvétel indokolatlan zúzódások súlyos, pelenka-eredetű sérülések Fejlődés jellemzően elmaradott Magatartás kötődési rendellenességek: szorongás, visszahúzódás szociális válaszkészség hiánya -------------- Iskoláskor előtti gyermek A tartós bántalmazás és elhanyagolás nagyobb gyermekeknél is a fejlődés lassulását eredményezi, ez a testsúly és testmagasság átlagtól elmaradt méretében fejeződik ki, de kisebb a fej körfogata is. Rendkívüli fejméret-növekedésről számolnak be azok a dokumentumok, amelyeket családjukból kiemelt és megfelelő nevelési környezetben elhelyezett gyermekek fejlődésének alakulásáról vezettek. A bántalmazás jellemző kísérőjelenségei a rendszeresen előforduló kisebb sérülések, zúzódások, amelyek eredetére azonban nincs magyarázat. Fontos rögzíteni a sérülések elhelyezkedését, hiszen ezek utalnak a bántalmazás formájára is, arra, hogy szorongatás, fojtogatás, ütlegelés történt-e. A gondozó és a gyermek kapcsolata, kommunikációja rendkívül bonyolultan alakuló folyamat, amelynek szabályait ők maguk alakítják ki. A tartós bántalmazás és elhanyagolás megakadályozza „a kölcsönös bizalmon alapuló közös világ” kialakulását. A felfogó és kifejező nyelvezet fejlődésének elmaradása - főként, ha megújuló és nem kellően kezelt középfülgyulladás is is előfordul - részleges süketséghez vezethet. Súlyos fizikai erőszak hatására a gyermek meg is némulhat. A beszédfejlődés különösen érzékeny a környezet korlátozó hatásaira, ezért a beszédfejlődés zavarai ezekre utalhatnak. Az iskoláskor előtti gyermekeknél az emocionális erőszak és elhanyagolás leginkább a viselkedésre hat. Amíg a gyermek nem kerül szociális közegbe, addig nem jelentkeznek problémák, az óvodában azonban már igen. Figyelemkoncentrációja rendkívüli módon korlátozott, a legérdekesebb feladat is csak néhány másodpercig köti le. Ez utalhat arra, hogy otthon nem foglalkoztak vele, figyelmét nem próbálták meg felkelteni és lekötni, vagy mély és általános nyugtalanságra. A figyelemhiányhoz gyakran kapcsolódik hiperaktivitás, bár az nem bizonyított, hogy minden túlmozgásos gyermeket bántalmazás ért. A hiperaktivitás gyakran agresszivitással is társul, így azokat a gyermekeket, akik a rendelőben ütögetik, vagy szidják gondozójukat, kockázati helyzetben levőnek kell tekinteni. A kortársi kapcsolatok törvényszerűen problematikusan alakulnak, hiszen a bántalmazott gyermek szociális érettsége, kooperációs képessége fejletlen, nem képes a többiekkel együtt játszani. Ezért többiekkel való kapcsolatát a visszahúzódás és az agresszió keveréke jellemzi. A szociális kapcsolatokat is a szelektív kötődés hiánya jellemzi, ezért a bántalmazott, már tipegő kisgyermek válogatás nélkül barátságos magatartást tanúsíthatnak, amely minőségileg tér el a normális, tapasztalatokkal megalapozott sokszínű kapcsolatformáktól. Ezek a gyermekek intim fizikai kontaktust erőltetnek ki teljesen idegen emberekből - néhány percnyi ismeretség után már az illető


36

ölébe ülnek -, szemmel láthatón igénylik tehát a fizikai kontaktust („érintés-éhség”) még szülőjük, közvetlen gondozójuk jelenlétében is. -------------- Kulcs-tényezők iskoláskor előtti gyermekeknél Fizikai alacsony termet mikrokefália (kisfejűség) ápolatlanság, piszkosság Fejlődési a beszédfejlődés elmaradása gyenge figyelemkoncentráció szocioemocionális éretlenség Magatartás szuperaktivitás agresszivitás és impulzivitás korlátlan barátkozás fizikai kontaktus igénylése idegenektől --------------- Iskoláskorú gyermekek A már iskoláskorú, tartósan bántalmazott és/vagy elhanyagolt gyermekeknél karakterisztikus szindrómaként alakul ki az alacsony termet, ami rendszint emocionális és magatartási zavarokkal jár együtt. Előfordul olykor, hogy az erőszak és az elhanyagolás nem hátráltatja szembetűnően a gyermek növekedését, ezekben az esetekben a bántalmazás fő mutatói a sivár emocionalitás, elégtelen szociális képességek és magatartási zavarok lesznek. Az iskola nem képes ellensúlyozni az ismeretszerzés otthoni hiányosságát, az erre irányuló késztetés elmaradását, ezért a bántalmazott gyermek figyelmét bármely inger elvonja a tanulástól. A koncentrációs képesség hiánya, fejletlensége gyakran hiperaktivitással párosul, ezért a gyermekről hamarosan kialakul a vélemény, miszerint zavarja a tanítási órát, a többiek munkáját, ezért pedig idővel eltanácsolják az iskolából, esetleg speciális intézménybe utalják. A rendszeres szidás és elutasítás törvényszerűen vezet az önértékelés zavaraihoz, az önbecsülés csökkent mértékéhez, ezek a gyermekek önmagukat értéktelennek tudják és a bűntudat súlyos terhét cipelik. Lehangoltak, egykedvűek, bármikor készek arra, hogy valós, de méginkább vélt vétségükért mentegetőzzenek. Ilyen volt az a bántalmazott 5 éves kislány, aki először járt a gyermekgyógyászati klinikán és bocsánatot kért az orvostól, mert nem hozott neki egy szeletet a születésnapi tortájából, jóllehet a születésnap három hónappal korábban volt. Az önmagukról kialakított kép sivár, szociális képességeik fejletlenek, nem képesek tehát az iskolai, pajtási kapcsolatok kialakítására és fenntartására. Ennél fogva az emocionálisan zaklatott gyermek a szervezett és kötetlen foglalkozások alkalmával magányosan lézeng, vagy a csoportok perifériájára sodródik, a többiek pedig kihasználják őt, ezzel tovább erősítve bántalmazottság-érzését. A gyermek, mások sikeres szociális magatartását megfigyelve néha kialakít egyfajt utánzási


37

stratégiát, s ezáltal a felnőttekkel, a tanárokkal kapcsolatuk jobban fejlődik, mint társaikkal. Erősen igénylik az elfogadást, az elismerést, a stabilitást és ezért olykor ál-érettséget mutatnak, ezzel - a felületes szemlélő számára legalábbis - meghazudtolva, elfedve önértékelési érettségük hiányát. Az iskoláskorú gyermek már elsajátította az őt otthon tartósan érő erőszak fenyegető és agresszív magatartásmintáit, hiszen a családban csak így tudja magára irányítani a figyelmet és ezeket „sikerrel” alkalmazza az iskolában is. Az emocionális erőszak és elhanyagolás szélsőséges eseteiben olyan, szokatlan, vagy különös magatartásminták alakulnak ki, amelyek feltétlenül felhívják a gyermekre a figyelmet. Ilyenek például az öncsonkítás, s ennek legáltalánosabb formája a bőr éles tárggyal, késsel vagy üveggel megsértése („falcolás”). Hasonló típusú cselekvés az ismételt remegtetés és más, öngerjesztő aktivitás, ide értve a szexuális természetűeket is. Ugyancsak figyelmet érdemelnek az iskolás gyermekek szokatlan vizelési és székelési szokásai is. Az osztályteremben ruhájába vizelő, vagy székelő gyermek hamarosan bűzleni kezd, társai elkerülik, csúfolják - és valószínűleg ő maga is így gondol önmagára, mint gusztustalan és kellemetlen lényre. Vizelettócsák és székletkupacok jelzik az iskolai folyosón, vagy a játszótéren megforduló gyermek bántalmazott voltát és azt, hogy vele kapcsolatban sürgős tennivaló lenne. -------------- Kulcs-tényezők iskoláskorú gyermekeknél Fizikai alacsony termet szegényes higiénia ápolatlan megjelenés Fejlődés tanulási nehézségek, zavarok önbecsülés hiánya küzdőkészség gyenge szocioemocionális éretlenség Magatartás zavaros vagy kevés kapcsolat öngerjesztő és/vagy önsértő cselekvések szokatlan székelési és/vagy vizelési módok ------------------ Serdülők A serdülők bántalmazásának felismerési aránya alacsonyabb, mint a kisebb gyermekek esetében, pedig a kutatások azt bizonyítják, hogy a gyermekek elleni erőszakos cselekmények több, mint fele a serdülők ellen irányul. Más kérdés, hogy az ilyen esetekről jóval kevesebb jelzés érkezik a gyermekvédelmi szervekhez. Esetükben a bántalmazás minden formája előfordul, de meghatározó a szexuális és a pszichológiai erőszak. A serdülő lányok nagyobb valószínűséggel válnak áldozattá, mint a fiúk, ellentétben a kisgyermekek arányával, mert a kisfiúk helyzete kockázatosabb. A serdülők bántalmazása még akkor is új minőséget jelent, ha az adott gyermek bántalmazása folyamatos. Ellentétben a kisgyermekek bántalmazása tekintetében a szociális


38

háttérről kialakult képpel, itt minden szociális-gazdasági csoportból származó gyermek azonos kockázatnak van kitéve, még ennél is veszélyeztetettebbek a nem vér szerinti szülővel élő gyermekek. A fizikai, pszichológiai és szexuális bántalmazás következményei maradandók és végzetes hatással lehetnek a kamasz társadalmi beilleszkedésére. A bántalmazás összefüggést mutat a serdülő bármely életszakaszában elkövetett öngyilkosságával, kábítószer- és alkoholfogyasztásával, szökésével, promiszkuitásával és bűnelkövetésével. Vizsgálat és a probléma kezelése Az emocionális erőszaknak kitett gyermekek nem kerülnek nyomban fizikai vagy morális veszélyhelyzetbe, a jellegzetes tüneteket sem mutatják minden esetben, de semmiképp sem szabad lebecsülni a védelem iránti igényüket. Tudni kell azonban, hogy az orvos, az orvosi vizsgálat lehetőségei rendkívül korlátozottak azokban az esetekben, amelyekben nem fordul elő fizikai erőszak, vagy szexuális visszaélés. Ha az orvosban gyanú merül fel arra, hogy az általa vizsgált gyermek emocionális bántalmazás áldozata lehet, akkor az ilyen esetekben járatos kollégájával, vagy más szakemberrel konzultáljon. (…)


39

ERŐSZAK ÉS ALACSONY TERMET

David Scuse

„Jobb egy fűből készült ebéd, miben szeretet van, mint egy hízott ökör, mit útálattal adtak.” Példabeszéd, XV. 17. Számos, szervi rendellenességben nem szenvedő alacsony termetű gyermek növekedési problémáit a családban elszenvedett tartós bántalmazás, elhanyagolás okozza. A gyermek jellegzetes magatartása már önmagában figyelmeztető jelzés kell legyen veszélyeztetett helyzetére. Az alacsony termetűek kóroktani vizsgálata valószínűen a lineáris növekedés endokrin rendellenességét mutatja ki, azonban a hagyományos vizsgálatok, mint pl. a hipotalamusz-hipofízis tengely épségének ellenőrzése, félrevezető, helytelenül negatív eredményt adhat. A jó esettörténet adja meg a helyes diagnózis kulcsát. A helyzet felismerésében elkövetett hiba nem csak a gyermek fizikai fejlődését veszélyezteti, hanem személyiségfejlődését, azaz intellektuális és érzelmi fejlődését és társadalmi beilleszkedését is. Számos, félrediagnosztizált gyermek vár a klinikán növekedési specialistára, mert az egyértelmű diagnosztikai címszavak hiányában csak utalni lehetséges az alacsony termet pszichoszociális eredetére. Meghatározó jegyek A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (International Classification of Diseases) nem ismeri önálló, megkülönböztethető entitásként a pszichoszociális eredetű alacsony termetet, ennél fogva akadályokba ütközik a klinikai felismerés (diagnózis) és a gyakoriság (epidemiológia) megállapítása, de a tünet kóroktani kezelése (aetiológia) és kutatása is. Meghatározható azonban négy jelentős vonás, amelyek együttesen döntő bizonyítékot adnak a diagnózis fellállításához: először a szimptómákat tartalmazó jellegzetes klinikai összkép, másodszor egy szokásos aetiológia, harmadszor a részletes esettörténet és negyedszer a megfelelő kezelés várhatóan kedvező hatása. Klinikai kép A csecsemőnél a rendellenes lineáris növekedést gyarapodási elmaradások is kísérik. A legújabb longitudinális, élettörténetet követő vizsgálatok kimutatták, hogy a bántalmazott gyermekek többsége jelentősen alacsonyabb növésű, mint kortársaik, legalábbis serdülőkorig. A gyarapodás rendellenességei azonban nem minden esetben tulajdoníthatók nyílt és tetten érhető erőszaknak. A vezető ok csaknem mindig a krónikusan hiányos táplálás. Azok a gyermekek, akiknek testhossznövekedése emiatt maradt el életük első-második évében, még akkor sem növekszenek megfelelően, ha lényegesen javul táplálási környezetük. Előfordul mérsékelten kistermet is, ami a kornak megfelelő magasság 90-95 %-át jelenti. Ők nem mutatják a kis testhosszal együtt járó


40

pszichológiailag értelmezhető sajátos magatartási vonásokat, bár a növekedési mintától függően mérsékelten elmaradhat megismerő és pszichomotorikus képességeik fejlődése. Előfordul viszont, hogy a pszichoszociális okból kistermetű gyermekek nem csak életkorukhoz viszonyítva igen kicsik, hanem még számos sajátos megkülönböztető szimptómát is mutatnak. A növekedés problémái szinte mindegyiküknél csecsemőkori gyarapodási hiányokra vezethetők vissza. A hiányosan táplált csecsemők nem mindegyike lesz azonban kisgyermekkorában látványosan kistermetű. A diagnózis felállításánál együttesen kell figyelembe venni a gyermek aktuális állapotát és élettörténetének fontos mozzanatait. Ez értelemszerűen nem történhet meg a gyermek 2-3 éves kora előtt eredményesen, mert addig a központi idegrendszer fejletlensége miatt a neuropszichológiai és neurofiziológiai mechanizmusok vizsgálata nem ad megbízható adatokat. A szimptómák felölelik a biológiai ritmus rendellenességeit, az alvás és az étvágy zavarait, az önszabályozás rendellenességeit különösen a vizelés, a székelés és a figyelem tekintetében, a hangulat zavarait főként a depresszió, a szegényes énkép és az önbecsülés alacsony foka jegyeivel, a rendezetlen szociális kapcsolatokat a családon belül és azon kívül, felnőttek és kortársak vonatkozásában egyaránt. A fő aetiologiai tényező az emocionális elutasítás, ez gyakran jár együtt a pszichológiai és szexuális erőszak szokatlan és szadista formáival. A szimptómák eltérő kombinációban és mértékben jelennek meg, előfordul, hogy egy családban csak az egyik gyermeknél állapíthatók meg, holott a többi gyermek is ugyanannak a bántalmazásnak van kitéve. A klinikai tapasztalatok szerint az ikrek - akár egy-, vagy kétpetéjűek - fokozott veszélyben vannak. Nem csak azért, mert mindkét iker érintett (még sohasem tapasztaltuk, hogy csupán egyiküknél alakultak volna ki a tünetek), hanem azért is, mert a bántalmazott gyermekek között aránytalanul sok az iker. Antropometria Jellemző, hogy a gyermek magassága a korának megfelelőtől általában 3 centiméterrel elmarad, vagyis testhossza 85-90 %-os. A súlygyarapodás alakulása nem jár együtt törvényszerűen a testmagasságéval. A súly általában megfelel a magasságnak és a fej körmérete ezzel arányos. A bőrréteg vastagsága és a közép-felkar felülete rendszerint kisebb az elvárhatónál, a test arányaihoz képest pedig a lábak rövidek. A testvérek és a szülők általában átlagos méretűek. (…) A biológiai ritmus rendellenességei Ebben a körben talán legjellegzetesebb a hiperfágia. Noha általában azt gondolhatjuk, hogy ezek a gyermekek azért kisnövésűek, mert a szüleik éheztetik őket, ez mégis a bizonyítékok helytelen interpretációját jelenti. Egyes gyermekek valóban azért alacsonyak, mert táplálásuk tartós elhanyagolása folytán nem gyarapodtak, másoknál viszont - és ez lényegesen gyakrabban fordul elő - étkezési szeszélyekkel találkozunk, az étel elutasításával. Az emocionális erőszaknak kitett, növekedési rendellenességgel küszködő gyermekek étvágya gyakran kielégíthetetlen, amihez gyakran még kóros szomjúság (polydipszia) is kapcsolódik. Gyakoriak az étellel kapcsolatos magatartási rendellenességek, ide sorolhatók az éjszakánként felkelő, kóborló, étel után kutató gyermekek esete is. A szülők ezt megelőzendő zárják a gyermek szobáját, vagy az élelem lelőhelyét, a konyhát, a kamrát, a hűtőszekrényt. A gyermeknek erre is van válasza: nagy


41

mennyiségű élelmiszert halmoz fel és rejt el hálóhelye közelében éppen úgy, ahogyan - mint azt egy szakértő találóan megjegyezte - a mókusok téli élelmüket. A szabálytalan étvágy, az utcán talált és a szemetesedényekből kihalászott élelem fogyasztása az emésztőrendszer működésének zavarait idézi elő. Az ilyen gyermek a család többi tagjától külön, rejtekben étkezik, az élelem megszerzése érdekében lopásra is hajlamos. A pedagógusok színes beszámolókat adnak az iskolai ebédlőben tapasztalt furcsa étkezési szokásokról. A szülők további lépése rendszerint az, hogy hagyják a gyermeket falni egészen a rosszullétig, a hányásig, s az sem ritka, hogy kényszerítik hányadéka megevésére is. A gyermek alvása zaklatott, a kóborlásokkal szakaszos, gyakran holdkóros. Egyes kutatók az alvás fázisaiban tapasztalható rendellenességekről számolnak be, a REM-fázisban a szemmozgás gyorsulásáról, a nem-REM fázis III. és IV. szakaszában pedig jellemző túlzott lassulásáról. Megszakadhat a növekedési hormon termelődése, bár az még nem teljesen világos, hogy ez milyen összefüggésben áll az álom pszichofiziológiás rendellenességeivel. Már igen rövid kórházi időszak után elvégzett növekedési hormon-vizsgálat egészséges változást jelez. Az önszabályozás rendellenességei A szexuális bántalmazás egyik jelzése, ha a gyermek ürülékkel szennyezett. Az ürülék nem tipikus hasmenés eredménye, a jelenség meghatározott jellegzetességeket mutat: (1) gyakori, napi rendszerességgel fordul elő, (2) szokatlan magatartásformákkal jár, a gyermek a székletet a ház körül, esetleg az iskola udvarán helyezi el, vagy a széklettel szennyezett ruhát szokatlan módon rejti el, pl. a szőnyeg alá, (3) a gyermek szobájában megjelenő ürülékes szennyezés még hosszabb bezártságra is utalhat. A szokatlan vizeletürítési formák is jellemzőek, de félrevezethet, ha ezeket enuresisként értelmezik. A helyzet pontosabb megismerése érdekében feltett kérdések nyomán kiderül, hogy a vizelés ágyban és ágyon kívül is megtörténik. Előfordulhat bárhol a lakásban, a gyermek a szekrény mögé pisil, a bútorok felületére, vagy a belsejükbe. Ennek a magatartásnak lehet exhibicionista jellege is. Ha a családi diszfunkció egyik fő jellegzetessége a testvérek rivalizálása, akkor a rendellenes vizelési szokások a testvér pozíciójának a megingatására is irányulhatnak. A pszichoszociálisan kistermetű gyermek elégtelen figyelemkoncentrációja hiperaktivitással párosulhat. Ehhez törvényszerűen kapcsolódik a tanulási nehézségek egész sora. Általános a megértés és kifejezés képességének alacsony szintje, ehhez pedig rendszerint a nonverbális kifejezés képességének fejletlensége is társul. Az érintett gyermek mentális elmaradását csak speciális, elfogadó alapállású fejlesztő nevelés korrigálhatja. A gyermek kiemelése erőszakos környezetéből gyors fejlődést eredményezhet. A hangulat rendellenességei A szülők gyakran panaszkodnak gyermekük „nehéz” természetére, arra, hogy a rutincselekvésekre sem tudják rászoktatni, ingerlékeny, idegenkedik a fizikai érintéstől. Szüleivel, testvéreivel mogorva, visszahúzódó, vagy éppen kihívóan ellenségeskedő, otthon és az iskolában hangulata rossz, önmagát leértékeli. Antiszociális magatartásformák gyakoriak és rendszeresek, különösen kisebb iskolai lopások. Az eltulajdonított tárgyak gyakorlatilag értéktelenek, (toll, radír,


42

mütyürök), a gyermek emocionális igényeit hivatottak kielégíteni. A kisgyermekek nyilvánvalóan értelmetlen destruktív cselekedetei (pl. az új játékok összetörése) belső nyugtalanságot és szorongást jeleznek. A gyermek „helytelen” magatartásának szabályozására irányuló szülői erőfeszítések dacos ellenállásba ütköznek, a gyermek látszólag jól tűri a fizikai büntetést és közönyös a fájdalom és a kényelmetlenségek iránt. Némely szülők különös büntetéseket alkalmaznak gyakran szadisztikus felhangokkal, pl. az ujjak fiókba szorítása, a talpak verése, a gyermek hosszas, fejretett kézzel állítása. A büntetési célú élelemmegvonást is előszeretettel alkalmazzák, ez vélhetően csak súlyosbítja az étkezéssel kapcsolatos magatartási rendellenességeket. A szociális kapcsolatok rendellenességei Nincs az az épkézláb gyermek, akinek oly szegényes lenne az énképe és aki olyan mélyen alábecsülné önmagát, mint ezek a meggyötört gyermekek, és aki oly nagyon vágyna a kölcsönösségre és a kölcsönös barátságra. Ők azonban csak ődöngenek a jól összeszokott gyerekcsoportok körül és esetleg rábukkannak egy másik, hasonlóan bátortalan és mogorva társukra. Kortársi kapcsolataik esetlegesek és kockázatosak az antiszociális fejlemények tekintetében. A felnőttekkel barátságtalanok és gyanakvók, vagy éppen ellenkezőleg, válogatás nélkül barátkozók, ennek szexuális felhangjai is lehetnek. A családon belüli viszonyok, kapcsolatok lazulását az alkalomszerű megfigyelés még klinikai ambuláns körülmények között sem képes felmérni. Az erőszak áldozatává vált gyermeket ezért orvosi vizsgálat és tartós megfigyelés alá kell helyezni. A szülőnek a gyermek iránt tanúsított lenéző magatartása a vizsgálat során, az orvos jelenlétében is megnyilvánul, megjegyzéseikből ez óhatatlanul kiderül. Például az apa a következőket mondja 8 éves fiának: „Trutyi van az agyad helyén!”. Az ilyen gyermek olykor paradox módon görcsösen ragaszkodik az őt bántalmazó szülőhöz, s csak nehézségek árán válik meg tőle. A szülők gyakran meg is fenyegetik gyermeküket arra az esetre, ha kifecsegne belső családi ügyeket, azaz a bántalmazásról beszélne, ezért a gyermek a legbiztosabb megoldást választva egyáltalán nem válaszol az orvos kérdéseire. Kezelés Ha a diagnózis igazolja, hogy nagy valószínűséggel emocionális erőszak okozza a gyermek fejlődésének elmaradását, akkor ezt a megállapítást egyeztetni kell a helyi szociális szervekkel. Az egyeztetés legfontosabb mozzanata az a megbeszélés, amelynek során más szakemberek (gyermekpszichológus, endokrinológus stb.) bevonásával tisztázzák a gyermek helyzetének lényeges ismérveit, illetve a teendőket. Mindenek előtt lényeges a gyermek megóvása a további bántalmazástól, s ez sokszor azt jelenti, hogy a gyermeket haladéktalanul ki kell emelni a veszélyt jelentő, erőszakos környezetből. Olykor ez a szülők egyetértésével találkozik, olykor pedig csak hatósági eljárás eredményeként. A hatósági eljárás a bántalmazás három forrásból gyűjtött, összegzett bizonyítékai birtokában indulhat. Az első az összegzett bizonyíték. Ritkán jár egyedül az emocionális erőszak, rendszerint más, fizikai, vagy szexuális erőszak-formákkal társul, s ezek bizonyítása a nyomok alapján viszonylag egyszerű. A második bizonyíték azt igazolja, hogy a jelen, vagy korábbi - de mindenképpen az ártalmas környezettől távoli - kórházi tartózkodás során


43

a gyermek fejlődése egyenletes volt, növekedés volt megállapítható. Harmadszor bizonyítható a gyermek értelmi fejlődésének jellegzetes torzulása. A mozgásos képességek fejlődése ugyanis általában kevésbé érintett, mint a beszédhez kapcsolódó készségeké, ilyen pl. az érvelés. Igen értékes információkat adhat a hat hónaponként elvégzett tesztek, vagy a Griffith-skála eredményeinek értékelése. ------------ Kulcs-tényezők - a folyamat a kisgyermekkortól egészen a kamaszkorig terjed - fejlődési arányok - jelentősen eltérő, furcsa étkezési szokások - szokatlan vizelési és székelési módok - elmaradt mentális fejlődés - alacsony szintű szociális beilleszkedés - elkeseredett, zavart gyanakvó - antiszociális magatartás - a szülő viszonyulása bíráló és/vagy lebecsülő - a bántalmazás összetett formája, különösen szexuális - a család átlagától jellemzően eltérő növekedés - reverzibilis, gyorsuló növekedési hormon-elégtelenség ------------------------- A szindróma természetrajza A szindróma abszolút jellegzetessége, hogy a gyermek lineáris növekedése rendkívüli módon felgyorsul, ha kimozdítják az őt bántalmazó környezetből. Nem ritka néhány hónap alatt a hat-tízszeres növekedési ütem sem. Ha megfelelő, tanulásra ösztönző kapcsolat, kötődés alakul ki a gyermek és gondozója között, akkor mentális fejlődése is hasonlóképp felgyorsul. Ha a különös, szokatlan magatartásformák az új környezetben továbbra is fennmaradnak, fel kell tenni a kérdést, hogy az új gondozók önkéntelenül is nem alkalmaznak-e a szülőkéhez hasonló módszereket, netán bántalmazási formákat. Ha a gyermek idő előtt tér vissza otthonába, visszatér a csökkent növekedési ütem. (…)


44

A GYERMEK SZEXUÁLIS BÁNTALMAZÁSA I.

Frank Bamford és Raine Roberts

Mit jelent a gyermek szexuális bántalmazása? Szexuális bántalmazásnak minősül minden olyan cselekedet, amit a felnőttek a gyermek felhasználásával szexuális vágyaik kielégítésére megtesznek. Ki a bántalmazó és ki az áldozat? A bántalmazó rendszerint férfirokon (apa, nagyapa, nagybácsi, vagy idősebb testvér), vagy olyan férfi, akivel a gyermek egy háztartásban él (mostohaapa, az anya élettársa, vagy időszakos gondozó, pl, fiatal férfi, aki elvállalja a gyermek felügyeletét). Figyelemre érdemes, hogy a bántalmazó férfi, miután cselekménye lelepleződött, újra hasonló összetételű családdal keres és fűz szorosra kapcsolatot. Gyermek elleni szexuális erőszak minden társadalmi rétegben, csoportban előfordul, de leginkább a szegény családokban derül ki. Mindkét nembéli és bármely életkorú gyermek válhat szexuális visszaélés áldozatává. Mi történik? A szexuális visszaélés a szexuális tevékenység bármely formájában megnyilvánulhat, gyakran társul erőszakkal. A gyermek lehet passzív résztvevője szeméremsértő aktusnak, lehet szereplője pornográf felvételeknek, el kell tűrjön nemi célzatú simogatást, közre kell működjön a felnőtt maszturbálásában, vagy éppen combközi aktusra használják fel. Végezetül beléjük hatolhatnak orálisan, vaginálisan és análisan. A szexuális bántalmazás gyakorisága A szexuális erőszak gyakorisága csak becsülhető, hiszen számos visszaélésről semmiféle jelzés nem történik, számos áldozattá vált gyermek orvoshoz kerül ugyan, de - lévén, hogy a bántalmazásról nem esett szó - esetükben előfordulhat téves diagnózis, ami gyakran vezet tragédiához. Öt fő kockázati tényező növeli a gyermek áldozattá válásának kockázatát: - korábbi vérfertőzés, vagy szexuális deviancia a családban, - szexuális bűncselekményt elkövetett új férfi szereplő megjelenése a családban, - alkohol-eredetű gátlástalanság, - az anya libidójának csökkenése, vagy az apa szexuális elutasítása, - pedofil szexuális orientáció, esetleg ilyen, illetve pornográf érdeklődésű társas-élet.


45

Hogyan beszéljen róla a gyermek? Vannak gyermekek, akik elfecsegik a felük történteket, de többségüket megfélemlítve tiltják meg, hogy beszéljenek róla. Ennek ellensúlyozására a bántalmazó ajándékot vesz a gyermeknek, vagy szórakozni viszi. A bántalmazást általában hosszú idő után fedezik fel, ekkor abbamarad, de a viharok elcsitultával gyakran folytatódik. Nagyon komolyan kell venni a kisgyerekek bántalmazásra utaló kijelentéseit, ezeket lehetőleg szó szerint írásban is rögzíteni kell. A gyermek ismételt megkérdezése ugyanis fájdalmas emlékeket idéz fel, az emlékek az idővel kopnak, s a gyermek egyre kevésbé hűen képes felidézni az elhangzottakat. Figyelmet kell fordítani a gyermek kijelentésének tartalmára, mert míg az a mondat, hogy „A papi megsértette a popómat” többféleképpen is értelmezhető, addig „A papi betette a rudiját a számba” közlés egyértelműen bántalmazásról számol be. Kell-e tájékoztatni a bántalmazásban vétlen szülőt? A bántalmazásban vétlen szülő olykor elszólja magát a gyermekkel történt visszaélésről, de a családon belül kialakult összjáték folytán az ilyen esetekről inkább nem ejtenek szót, a gyermek bántalmazása pszichológiai összetevőjeként. Óvatosan kell kezelni a szülők vita közben tett kijelentéseit az együttélésről, vagy az esetleges őrizetbe vételről. Figyelni kell ezekre, de a kellő óvatossággal. Hogyan szerezhetünk tudomást a bántalmazásról? (1) A gyermek kijelentéseiből. (2) Helyi traumákra, vagy fertőzésekre vonatkozó szimptómákból, mint pl. gátfájás, hüvely-gennyesedés, végbél-fájás, vagy -vérzés. (3) Emocionális hatásoknak tulajdonítható szimptómák alapján, pl. csökkent koncentrációs készség, vizelési kényszer (enuresis), étvágytalanság, öngyilkossági kísérlet. Lényeges a magatartás váratlan, nem megmagyarázható jelentős megváltozása. (4) Felfokozott szexualitásból és a gyerek életkorával nem indokolható szexuális tájékozottságból. Nem hagyható persze figyelmen kívül, hogy ilyen ismeretek másoktól, mások megfigyeléséből, pornográf videofilmekből is származhatnak, azonban ha a gyermek pl. fájdalomérzésről, vagy a sperma tulajdonságairól is beszél, akkor nagyobb a közvetlen, bántalmazás közben szerzett tapasztalat lehetősége. Mi rögzíthető? A gyermek elleni nemi erőszakkal foglalkozó orvosnak mindenek előtt rögzítenie kell, hogy ki kérte meg a gyermek vizsgálatára, ki kísérte el a gyermeket, ki vetette fel a szexuális bántalmazás lehetőségét, ki mondta el az eset történetét és ki volt jelen a vizsgálatnál. Az eset részletes elbeszélésének egyes részletei lehetnek bizonytalanok, kétségesek. Dokumentumok tanulmányozásával is szükséges áttekinteni a gyermek teljes gyermekgyógyászati


46

kórtörténetét, különös hangsúllyal a húgy-ivarszervi és bél-vizsgálatok eredményeire, valamint a gyermeket ért korábbi bántalmazások részleteit, illetve a családon belüli, a közös háztartásban élők körében lezajlott nemi bűncselekményeket. Meg kell-e a gyermeket vizsgálni és hol? A gyermeket mindenképpen meg kell vizsgálni, de a vizsgálat nem végezhető el a szülő hozzájárulása, vagy hatósági határozat nélkül. A gyermekkorúak édesanyját mindenkor fel kell kérni a vizsgálatkor jelenlétre, csak kivételes esetekben nem. A kamaszkorú pácienstől meg kell kérdezni, hogy a vizsgálat folyamán igényli-e a szülő jelenlétét. Jelentősen és kedvezőtlen irányba befolyásolja a vizsgálatot, ha ezt a gyermek akarata ellenére végzik el, ilyenkor - ha a gyermek együttműködése végképp nem nyerhető meg - a vizsgálatot el kell halasztani, hacsak azt orvosi szempontok nem teszik sürgőssé. A gyermek vizsgálatát optimális gyorsasággal kell elvégezni, azaz olyan gyorsan, ahogyan a körülmények azt lehetővé teszik. Némely esetben a gyermek azonnali vizsgálatot kér. A megismételt vizsgálat fokozottan kellemetlen a gyermek számára, így az lehetőség szerint kerülendő. A vizsgálatot a teljes titoktartás mellett kell elvégezni és olyan körülmények között, amelyekben a gyermek kellemesen érzi magát - pl. nem csak spanyolfallal a kórteremben elkerített helyen, vagy a rendőrségen, mások füle hallatára. Rendelkezni kell minden szükséges eszközzel bármely vizsgálat elvégzéséhez, ide értve a kép és hang rögzítésére alkalmas berendezéseket is. Ha a gyermeket zavarja a rögzítő eszközök használata, akkor ezek helyett más eszközöket érdemes igénybe venni. Ki végezheti a vizsgálatot? A vizsgálatot olyan szakorvos végezheti, aki igazoltan jártas a gyermekgyógyászat, valamint a gyermek normál és rendellenes nemi funkcióinak kérdésében, az ilyen - pl. a végbél állapotának megítélése - kérdéseiben. Ha a kórtörténet alapján fizikai eltérések, rendellenességek várhatók, hatósági orvosszakértőt kell a vizsgálatba bevonni, vagy adott esetben jelenlétét biztosítani azért, hogy ne kerüljön sor formai okokból a vizsgálat megismétlésére. Szükség szerint más szakértő bevonását is lehetővé kell tenni a vizsgálat eredményes elvégzése érdekében. Ki lehet jelen a vizsgálat folyamán? A vizsgálatnál csak a gyermek, a szülő és a vizsgálatot végző(k) lehetnek jelen, esetleg az a segítő személy, aki a gyermeket képviseli. Mi a teendő akut szexuális erőszak esetén?


47

Friss, 72 órán belül lezajlott erőszak, vagy súlyos nemi sérülés esetén nincs szükség hatósági egyeztetésre. A vizsgálatot - ha ez biztonsággal megtehető - el kell halasztani a hatósági orvosszakértő megjelenéséig. A vizsgálat megkezdéséig nem nyúlhat senki a gyermekhez, ruháját senki nem veheti le még azzal a céllal sem, hogy megfürdessék. Kezdő orvos nem vizsgálhatja meg a gyermeket, hacsak az nem szorul sürgősségi orvosi ellátásra.


48

A GYERMEK SZEXUÁLIS BÁNTALMAZÁSA II.

Frank Bamford és Raine Roberts

A gyermek nemi szervének és végbelének vizsgálatát az általános klinikai vizsgálattal összhangban kell elvégezni és annak ki kell terjednie az erőszak más formáinak kutatására, a növekedés, fejlődés és az egészségi állapot felmérésére. A gyermek magatartását a szülő jelenlétében lehet rögzíteni. Miért kell a nemi szerveket megvizsgálni? A gyermek szexuális bántalmazása esetén a gyermek nemi szerveit öt fő szempont mentén kell megvizsgálni: - A traumatikus, fertőző körülmények vizsgálata a szükséges kezelés megállapítása céljából, - A szexuális bántalmazás jellegének értékelése. A nemi szervek és a végbél normál állapota nem zárja ki a diagnózist, hiszen kisgyermekek esetében csak igen ritkán követnek el behatolással járó erőszakot. - Bármely, az eljárás során használható bizonyíték rögzítése. - A gyermeke megnyugtatása, hiszen gyakran azt hiszik, hogy súlyos károsodás érte őket. - A gyógyítási folyamat elindítása. Hogyan vizsgáljuk a nemi szerveket és a végbelet? A gyermek együttműködését a vizsgálathoz leginkább úgy nyerhetjük meg, ha pontosan tájékoztatjuk arról, mi történik és lehetővé tesszük számára, hogy együttműködjön és érezze, hogy folyamatosan kontrollálhatja a folyamatot. A szeméremtest vizsgálatakor a gyermek hanyatt fekszik, a végbél vizsgálatakor pedig az oldalán. Hét évesnél fiatalabb gyermeket azonban mégis inkább az anya ölébe fektetve célszerű vizsgálni úgy, hogy az anya is közreműködik a gyermek megfelelő testhelyzetének kialakításával. A gyermek felügyeletét a vizsgálat szüneteiben is meg kell oldani. A jól együttműködő gyermek vizsgálatánál igen nagy óvatossággal használhatók a Glaister-pálcák, ezek segíthetik a szűzhártya széleinek vizsgálatát, de használatuk nem nélkülözhetetlen. Egyes orvosok behelyezik az ujjukat a végbélbe a záróizom állapotának megállapítására, azonban ha az erőszakra nincs közvetlen indikáció, az ilyen vizsgálati módok inkább elkerülendők. Megoszlanak a nézetek az ilyen vizsgálatok szükségességéről. Azon esetek kisebb hányadánál, amelyekben a hüvely vizsgálata vagy gyógyítása szükséges, általános érzéstelenítőt adhatunk a gyermeknek. Így járunk el akkor is, ha a feltételezett erőszak hüvelyvérzést idézett elő.


49

Bizonyítható-e az erőszak klinikai vizsgálattal? Ha a hüvelyben vagy a végbélben, illetve a gáton sperma vagy a gyermekétől eltérő vércsoport rögzíthető, úgy az bizonyító erővel bír, bár az orvosi gyakorlatban ilyesmi ritkán fordul elő. Hasonló jelentősége van a kenőcsök, hajszálak, szőrszálak maradványainak is. A neisseria gonorrhoeae hüvelyi fertőzése az esetek 98 %-ában fertőzött személlyel való érintkezésre utal, de a szexuális erőszakra már tények és körülmények is utalhatnak. Az itt felsorolt esetektől eltekintve nem állítható fel egyértelmű, kizárólagos és bizonyító erejű diagnózis. Mennyire nyitott egy gyermek hüvelye? A behatolás, vagy másféle sérülés mértékére a szűzhártyán keletkezett nyílás méretéből következtetünk. Az egyedi szűzhártyák igen jelentős eltéréseket mutatnak a teljesen összefüggő állapottól a születéstől fogva nyitott állapotig, esetenként szitaszerű is lehet. A prepubertáskorú gyermekeknél ez kör alakú hártya, olykor félhold alakú nyílással és sima, szabályos, lekerekített peremmel. A gyermekkorú kislányok meglazult szűzhártya-nyílásának átmérője nem nagyobb 0,5-0,6 cm-nél, ez a pubertás közeledtével kissé növekedhet. Ritkán fordul elő a szűzhártyanyílás lényeges, spontán nagyobbodása. A felnőtt mutatóujj kb. 1,5 cm átmérőjű, az erekcióban lévő pénisz pedig ennél két-háromszor vastagabb, érintetlen szűzhártya esetén tehát nem indokolt behatolást feltételezni. Olykor igen lényeges adatokhoz juttat a szűzhártya vizsgálata még a végső következtetések levonása előtt. Az első vizsgálat alkalmával a szűzhártya érintetlennek tűnhet, de ha a gyermek ellazítja magát, akkor a hártya kitárul és ekkor már láthatók rajta a begyűrődések, kisebb szakadások is. A nagyajak óvatos előre- és hátrahúzása megkönnyíti a szűzhártya szemrevételezését és ezzel a hártya állapotának mindenre kiterjedő megállapítását. Diagramban kell rögzíteni minden vizsgálati helyzetben a hymen állapotát. Mi okozza az eltéréseket, vagy a szűzhártya beszakadását? A szűzhártya roncsolódását négy fő tényező okozhatja: - Szexuális erőszak. - A nemi szervek megbetegedése, ez esetben alapos kórtörténetre van szükség. - Önkezűleg okozott sérülés. Ennek csekély a valószínűsége, de előfordul. Idegen tárgy bevezetése jelentős fájdalommal jár, miközben roncsolja a szűzhártyát. - Baleseti jellegű sérülés. Ez még az előzőnél is ritkább, hiszen a kisgyermek szeméremajka védi az introitust. A combközi nemi érintkezés tünetei.


50

A comközi nemi érintkezés rendszerint nem hagy nyomokat, olykor azonban előfordul a gát sérülése. Az ilyen érintkezés általában foltos kivörösödést idéz elő a szeméremajakon és a gáton, de ezek a tünetek utalhatnak bevizelésre, vagy hiányos higiénére is. A kerek ajkak lelapulása is adhat okot erőszak gyanújára, de ez mégsem egyértelmű tünet, hiszen a szoros ruházat előidézheti ugyanezt. A hátsó szeméremajak behasadhat, ezt a későbbi hegesedés is tanúsíthatja. A pénisz nekifeszülhet a szűzhártyának, s az így keletkezett érzés alapján a gyermek azt hiheti, hogy behatolás történt. A fajtalan aktus tünetei. Kisebb gyermekeknél gyakrabban tapasztaljuk a szodomista (pedaraszta) aktus tüneteit. Önmagukban ezek általában nem abnormis jelek, de más tünetekkel együttjárva bizonyítékot nyújthatnak a külső traumára végbél állapotának eltéréseinek és a bőr sérülésének megállapításával. Az anális (végbél) erőszak traumája A gyakran többszörös és sugárirányú törődések a záróizom túlfeszítettsége következtében alakulnak ki. Kiterjedése nyilván arányban áll a gyermek és a bántalmazó méreteinek eltérésével, valamint a bántalmazás módjával, hevességével. A bántalmazás sebeket és az említett törődéseket idézheti elő, ez utóbbiakat gondosan meg kell különböztetni a végbélnyílás természetes ráncolataitól. A bántalmazás után közvetlenül, vagy még kis idő elteltével is a végbélnyílás körül kiöblösödés látható, amely ismételt erőszak esetén megvastagodik. A végbélnyílás pereme körüli bőr kisimulhat, lekerekedhet. Ezeket a tüneteket meg kell különböztetni más okból előállt, hasonló tünetektől, pl. a lichen sclerosis et atrophicus, a perinal moniliasis és a fonalféreg fertőzése következtében előállt, és a gyermek által elkapart elváltozásoktól. A bőrhámlás önmagában nem indokolja feltétlenül a bántalmazás feltételezését és ezért a gyermek vizsgálatát. A végbél körüli ismeretlen eredetű sérülés és vérzés jócskán okot adhatnak gyanakvásra, miután meggyőződtünk arról, hogy nem haemangiomatáról, vagy kitágult véredényekről van szó. Az erek bél-rendellenesség következtében is tágulhatnak. A végbélnyílás (és a hüvelybemenet) körüli szemölcsök főként nemi érintkezés útján vihetők át. Ez a tünet ily módon erős utalás a szexuális bántalmazásra, főként, ha a vírus azonosítható. A nemi aktus útján átvitt szemölcsöt általában kisebbek a más módon keletkezetteknél, és a szeméremajkak külső felületén, illetve a végbélnyílást körülvevő bőrfelületen szétszóródott kiütés-szerűen jelennek meg. Ezek különösen nyirkos bőrön tenyésznek eredményesen. Gondolni kell természetesen a fertőzésnek arra lehetőségére is, hogy a gyermek olyan személyekkel használ közös WC-t, akik kezükön, vagy az ülőkével érintkező bőrfelületükön szemölcsöt hordanak és nem tisztálkodnak gondosan. Anális tágulat


51

Feltéve, hogy a gyermek bélműködése normális, beidegzési zavarban nem szenved, a végbél nyitottsága azt jelzi, hogy valamely kemény tárgy haladt át a végbélen kifelé, vagy befelé, az irány nem állapítható meg. Éppen ezért különös jelentőségű a bél- és emésztési problémák pontos ismeretének, a korábbi vizsgálatok, kezelés megismerésének. A végbél tágulási reflexe nem valóságos reflex, a végbél záróizménak elernyedése mintegy 10 másodpercet igényel. A vizsgálat során a zárt végbélnyílás kinyílik, de az is előfordul, hogy a nyitott végbélnyílás először bezárul, majd újra kinyílik. (…)

A nemi szerv és a végbél bántalmazásra utaló tünetei

a csikló pírja és duzzanata végbél- vagy nemiszerv-környéki szemölcsök a hymen megnyúlása vagy nemiszerv- vagy végbél-környéki beszakadása sérülés vagy bőrvérzés duzzanatok vagy más rend- repedések és hegesedések ellenességek zárványok vagy összetapadások laza vagy tágult záróizom a kisajak letapadása dörzsölés okozta bőrelváltozások hátsó szeméremajak beszakadás, hegesedés --------------- A végbélnyílás záródása és a visszatartó képesség a végbél belső záróizmának állapotától függ. Ha a záróizom megnyúlás, vagy sérülés következtében nem működik megfelelően, akkor környéke szennyeződik. A végbél belső záróizmának fiziológiásan laza állapota folytán az ürülék az alsó végbélbe kerül. Ha egy gyermeket bántalmazás gyanújával vizsgálunk, mindenek előtt ellenőrizzük a zárizom feszességét és azt, hogy a végbél üres-e azért is, hogy az ürülék feszítő hatása ne befolyásolja a vizsgálatot. Ha a belső záróizom elégtelenül működik, akkor a külső izom időlegesen képes a funkció átvételére, de tartósan nem, s ha fennáll ez a rendellenesség, az a vizsgálat során kiderül. A végbél-reflex renyhesége a szexuális bántalmazás egyik, de nem kizárólagos és perdöntő mutatója lehet, olyan tünet, amely jelzésértékű, amelyet más vizsgálatok eredményei megerősíthetnek vagy érvényteleníthetnek. Ellenőrizhető a betegség nemi úton átvitele? A bántalmazott gyermek vizsgálatakor mindenkor ellenőrizni kell a nemi úton terjedő betegséggel fertőzöttséget. A családon belül történt erőszak esetén lehetőség szerint mindkét személytől kenetet kell venni. Olykor szükségessé válhat az erőszakot elkövető szülő beutalása a nemibeteg-gondozóba, vagy urológiai vizsgálatra.


52

Az alapvizsgálat során a gyermektől vett első vaginális kenet a szennyődés Gram-elemzése útján nagy valószínűséggel lehetővé teszi a gonorrhoea megállapítását, a végleges diagnózis azonban a bacilustenyésztéstől és a szelektív tesztek eredményeitől várható. Ha az érinkezés a vizsgálat előtti napokban történt, akkor a kenetvétel megismétlésére van szükség, hiszen a gonorrhoea lappangási ideje 2-7 nap. A torokból és a végbélből is kenetet kell venni. A chamydia trachomatis is okozhat tünetmentes fertőzést, ez bacillustenyésztéssel deríthető ki, bár ennek elvégzésére nincs mindig lehetőség. Ha mód van speciális kenetvételre, akkor hordozó közeget kell alkalmazni. Érdemes még enzim-immunológiai és immun-fluoreszcens antitest próbákat is elvégezni, bár ezek eredményei sem kizárólagos érvényűek. Kisgyermek esetében különösen bajos a pozitív bacillustenyészet értelmezése, hiszen a fertőzés forrása nehezen azonosítható, és a diagnózis nem ad egyértelmű alapot a szexuális erőszak megállapításához. Ha a nemi szerveken herpeszes sérülés látható, akkor a herpesz tövéből cseppfolyós kenetet kell venni és későbbi vírustenyésztés céljára közvetítőanyagba helyezni. Ha kilátás van a vizsgálatok elhúzódására, a mintákat 4 C fokon kell tárolni. Ma már lehetőség van a gyanúsítottól és az áldozattól vett minták összehasonlítására. Pubertáskor előtt igen ritka a trichomonalis vaginalis, hiszen a gyermek hüvelye lúgos, posztpubertás korúaknál viszont a hüvelyváladék sós oldatában mikroszkópikus vizsgálattal már jól láthatók a mozgékony ostoros organizmusok. Ezidőtájt Angliában alig fordulnak elő gyermeknél a szifilisz klinikai tünetei. A fertőzés az érintkezés után nyomban, majd három hónap elteltével elvégzett szerológiai próbával kizárható. A vizsgálatok későbbi szakaszaiban igény merülhet fel HIV-vizsgálat, illetve terhességi teszt elvégzésére is, kulönösen a posztpubertás korú lányoknál. Orvosi tennivalók A gyermek elleni szexuális erőszakkal kapcsolatos orvosi eljárás egy interdiszciplináris folyamat része, ezért alapvető jelentőségi a résztvevő más szakterületekkel fentartott folyamatos együttműködés. A feltételezett szexuális erőszak. (1) Ha a szexuális bántalmazás csak lehetőségként merül fel - például a gyermek homályos kijelentéseket tesz, viselkedése megváltozik, szeméremtest-, vagy végbél-fájdalmakat jelez, vagy a családban más kockázati tényező jelenik meg -, akkor a gondozótól minden részletre kiterjedően tüzetes esettörténetet kell felvenni, a gyermek által elmondottakat is szó szerint rögzíteni, a kikérdezés stílusa semmiképp sem lehet „rámenős”, erőszakos. (2) Ha az esettörténet az erőszak valószínűségét jelzi, a gyermeket nyomban a megfelelő szakemberhez kell küldeni. (3) Ha az esettörténet nem egyértelmű a szexuális erőszak tekintetében, a gyermek teljes, a nemi szervekre is természetszerűen kiterjedő vizsgálatát kell elvégezni és lehetőleg kenetmintát is kell venni.


53

(4) Az esetet meg kell beszélni gyakorlati tapasztalattal rendelkező más szakemberekkel is, ide értve az egészségügyi felügyelőt és a gyermek osztályfőnökét is. A kórházi orvos konzultáljon a család háziorvosával is. Igénybe kell venni - ha a körzetben van ilyen - a mentálhigiénés tanácsadó szolgálat szakembereit is. Tőlük és a szociális ellátás szakembereitől is információkat kell beszerezni arról, hogy foglalkoztak-e a családdal, vagy egyes családtagokkal, s ha igen, milyen természetű probléma kapcsán. (5) Ismertesse a gondozóval tapasztalatait, következtetéseit. (6) Biztosítani kell a vizitek folytatását és az összejövetelek megtartását. A valószínű szexuális erőszak (1) Ha a gyermek egyértelmű állítása alapján, vagy a végbél, illetve a hüvely friss és ismeretlen eredetű sérülése alapján a szexuális erőszak valószínűsíthető, akkor a gondozó tudtával és lehetőleg beleegyezésével haladéktalanul értesíteni kell a rendőrséget és az illetékes szociális szerveket. (2) A gyermeket nem kell nyomban megvizsgálni, hanem gondoskodni kell arról, hogy a gyermekgyógyász és a hatósági orvosszakértő vizsgálata egyszerre történhessen és hogy ekkor a szükséges mintavételek és fényképfelvételek is elkészülhessenek. (3) Gondoskodni kell arról, hogy a gyermek a szükséges egészségügyi védelemben részesüljön, fertőzését kezeljék, szükség esetén terhességvizsgálat és az érintkezés utáni fogamzásgátlás történjen. (4) Lehetővé kell tenni, hogy a gyermeket pszichiáter, pszichológus, rendőrtiszt, vagy szociális munkás kikérdezze és ezzel minden érintett egyetértsen. A gyermek későbbi bántalmazásának megelőzése érdekében korlátozni kell az esetről készült iratanyag megismerését és ismételt tanulmányozását. (5) Tájékozódni kell a környezetben élő más gyermekek veszélyeztetettségéről, kockázatáról és szükség esetén gondoskodni kell vizsgálatukról. (6) Az érintett szakmák szakembereinek körében megbeszélést kell tartani. (7) Gondoskodni kell a gyermek tartós mentálhigiénés gondozásáról, szükség esetén pszichiátriai kezeléséről. A felnőttek egymás elleni vádaskodásáról Ha egy felnőtt egy másikat gyermek ellen elkövetett szexuális erőszakkal vádol, akkor az ügyet szakemberhez kell utalni, hiszen a vádaskodást peres eljárás is követheti. ------------------- A szexuális erőszakot elszenvedett gyermekkel elsősorban az orvos foglalkozik. Szexuális erőszak lehetősége Szexuális erőszak valószínű A gyermek bizonytalan A gyermek egyértelmű állítása. kijelentése, vagy korának nem megfelelő szexuális tájékozottsága. Fájdalmak a szeméremtesten


54

és/vagy a végbélben. Magatartás hirtelen megváltozása. Őrizzük meg nyugalmunkat, Nem szabad nyomban megvizsgál és nem mutassunk félelmet ni. vagy irtózatot. Ne vegyük le a gyermek ruháját Alkalmazzuk a szokásos orvosi és ne mosdassuk meg. magatartást a körtörténet felvétele és a vizsgálat során. Vegyük figyelembe a diagnózis Gondoskodjunk arról, hogy különféle, a feltételezettől eltérő minden vizsgálat lehetőleg egy lehetőségeit is. alkalommal történjen meg. A kikérdezés során ügyeljünk arra, hogy a gyermeket ne zaklassuk fel, Tájékoztassuk a szülőt vagy gondozót. Tájékoztatni Beszéljük meg az esetet más, tapasztalt kollégákkal gyermekorvost szociális ellátórendszert Tartsuk a gyermeket megfigyelés rendőrséget alatt. Tartsuk fenn a viziteket és ügyeljünk azok megtartására vegyünk részt a konzíliumon Ne tegyünk további lépéseket ajánljunk segítséget a családnak -------------------------- Súlyos szexuális bántalmazás családon kívül Minden, a családon kívül a gyermeket ért szexuális erőszak esetén a rendőrséget tájékoztatni kell. A gyermeket ne vizsgáljuk meg, ne is érintsük meg, csak rendkívüli, igen indokolt esetben. Gondoskodjunk arról, hogy a gyermek egészségi állapota a megfelelő ellátásban részesüljön, ezt a hatósági orvosszakértő vizsgálata után kell teljesíteni. Csaknem minden sértett pszichiátriai gondozást is igényel. Titoktartás A bántalmazott gyermekkel kapcsolatos elsőrendű alapelv a titoktartás. A szülő beleegyezése általában beszerezhető a vizsgálathoz és a leleplezéshez - mindenképpen kötelezettséget kell vállalni a szülő(k) előtt az értesülések megőrzésére, titokban tartására.


55

A RÁHATÁSOS MÜNCHAUSEN SZINDRÓMA

Roy Meadow

A ráhatásos Münchausen szindróma kifejezést először 1977-ben használták egy olyan gyermek esetének leírására, akit anyja súlyos betegségben szenvedőnek tüntetett fel és e kitalált betegséget fizikai tünetek előidézésével alapozta meg. Olyan szülők folyamodnak gyermekükkel kapcsolatban a Münchausen szindrómához, akik önmaguknak is betegségeket találnak ki és ennél fogva az orvosi vizsgálat és gyógyítás nem hoz eredményt. Rendszerint az anya idézi elő gyermekénél a Münchausen szindrómához szükséges tüneteket, s ugyanő az aki az orvosnál előadja a gyermeke betegségéről szóló - hamis - információkat. A gyermek elleni erőszak így jórészt az anyától származik, aki pl. gyógyszerekkel gyermeke rosszullétét előidézi, vagy éppen öntudatlan állapotban tartja, de az orvostól is, aki - elfogadva az anya által szolgáltatott információkat - nem létező betegség ellen kezeli a gyermeket. Az utóbbi 10 évben az ilyen típusú bántalmazás határai kitágultak és kiegészíti a más típusú erőszakot, beépülve a család immár szokásos, a gyermeket inkább betegnek tekintő és a „betegségre” reagáló viselkedésformáiba. Az erőszak ezen formája négy módon nyilvánul meg: a betegség észlelése, az orvos felkutatása, fogyatékosság ráerőltetése, betegség kitalálása. A betegség észlelése Az aggodalmaskodó szülők gyakran szoronganak egészséges gyermekük lehetséges betegségei miatt. A tapasztalatlan, egyedülálló, stresszállapotban lévő, vagy beteg anya veszi észre gyermeke olyan tüneteit, amelyek másnak fel sem tűnnek. Esetleg gyakran orvoshoz is viszi gyermekét, hiszen nem képes megnyugodni addig, míg az orvos a „betegséget” meg nem találja és előfordul, hogy az előadott tünetekkel kellemetlen, a gyermeket feleslegesen megkínzó vizsgálatokat kényszerít ki. A legtöbb orvos az ilyesmit nem minősíti a gyermek elleni erőszaknak egészen addig, amíg az anya magatartása makacssággal, a negatív lelet indulatos elutasításával nem válik szélsőségessé, mert ekkor már az orvos számára is egyértelművé válik az anya bántalmazó magatartása. Orvosok felkutatása Némely szülők szüntelen tájékozódnak, keresgélnek, egyre újabb orvoshoz fordulnak segítségért. Ezt az Országos Egészségügyi szolgálat keretein belül is megtehetik, vagy külön díjazás ellenében vehetik igénybe a magánorvosok szolgáltatásait. Kitartóan bizonyítani törekszenek, hogy egészséges gyermekük voltaképp beteg, és miután az orvosok sorban elutasítják a további vizsgálatokat, netán gyógykezelést, a szülő felkutatja és felkeresi a következő orvost. A gyermek számára mindez komoly hányattatást jelent: számos vizsgálatot kell elviselnie, minden alkalommal megszurkálják, gyakran megröntgenezik és vesznek tőle különféle szövetmintákat. Amikor a szülő


56

rögeszméje a gyermek betegségével kapcsolatban ilyen halmozott és tartós kellemetlenséget okoz, akkor a gyermek elleni erőszak megvalósul. Ráerőltetett nyomorékság Beteg, vagy rokkant gyermekek szülei olykor tartósítani és fokozni igyekeznek ezt az állapotot, arra törekednek, hogy a gyermeket mások cselekvőképtelennek tartsák, akár az, akár nem az. A normális értelmű, de helyesírási nehézségekkel küzdő gyermek szülei azt sugallhatják, hogy gyermekük értelmi fogyatékos és kijárják az tanügyi hatóságoknál, hogy a gyermeket speciális tanrendű osztályba, netán intézménybe vegyék fel. Ismertünk olyan szülőket is, akik enyhén szélütött gyermeküknek nem engedték elhagyni a tolókocsit mondván, úgysem tudna járni, pedig a gyermek erre képes volt. Visszautasítanak az iskolával való mindenfajta kapcsolatot, ezért törvényszerűen iskolafóbia alakul ki. Nem egyedülálló, hogy gyermekeket abban a hiszemben tartva nevelnek fel, hogy súlyos betegek és ezért nem járhatnak iskolába. Ha egy gyermek huzamosan hiányzik az iskolából, a tanügyi hatóság kötelezheti a szülőt a gyermek rendszeres iskolába járatására. A hatóság tehetetlenné válik azonban akkor, ha a gyermek valóban egészségügyi problémával küzd, vagy erről a szülő orvosi igazolással rendelkezik. Az ilyen szülő olykor képes meggyőzni a hatóságokat arról, hogy gyermeke betegségéből következő cselekvőképtelensége jelentős (a valóságosnál jelentősebb), nem alkalmas a mindennapos iskolalátogatásra, esetleg magántanulóként vagy speciális intézményben folytathatja tanulmányait. A betegség észlelésének, az orvos felkutatásának és a nyomorékság ráerőltetésének kezelése. Miközben az orvos foglalkozni kezd ezekkel a szülői magatartásformákkal, tudatában kell lennie annak, hogy ezek sajátos kiterjesztése annak a módnak, amivel gyermekükhöz viszonyulnak, őt nevelik. miként a gyermek bántalmazásának fokozatai vannak, úgy ebben is megállapíthatók fokozatok. Az, hogy egy aggódó szülő a második, sőt harmadik specialista véleményét is kikéri, teljesen ésszerű és elfogadható, de a 22. vélemény már nem az. Orvosként teljes odafordulással kell a szülőt meghallgatnunk és hinnünk is kell neki, ha azt állítja, hogy gyermeke beteg. Munkánkat a szülő várakozásai és saját szakmai tapasztalataink keretei között kell végeznünk, törekednünk kell arra, hogy a szülő elfogadja gyermeke viselkedését, egészségi állapotát. Senki nem hibáztatja az anyát, ha lábadozó gyermekét még egy-két napig nem engedi iskolába. Legtöbbünk elfogadja, ha a szülő gyermeke krónikus betegségét inkább otthon kívánja kezelni, vagy ha a szülő szentül hisz abban, hogy gyermeke epilepsziáját speciális diétával fogja gyógyítani, elfogadjuk, egészen addig, amíg ez a gyermekre nézve nem ártalmas. Ha viszont tudomásunkra jut, hogy a szülő gyermekét arra kényszeríti, hogy éjszakáit egy lefordított és alufóliával bevont szekrényen töltse, akkor már felmerülhet a bántalmazás gyanúja, és beavatkozásunkra van szükség. Az ilyen családok érdekében együttműködést kell kialakítanunk és fenntartanunk az egészségügyi és szociális ellátás illetékes területi szakembereivel, és folyamatos konzultációt kell folytatnunk a család, a gyermek háziorvosával, hiszen ő ismeri az előzményeket. Számolnunk kell azzal is, hogy amennyiben kellő körültekintéssel nem sikerült meggyőznünk a szülőt arról, hogy árt gyermekének, további, másféle bántalmazások egész sorát válthatjuk ki.


57

Kitalált betegség Kitalált vagy tényleges betegséget okozhat gyermekének az a szülő, aki hazudik az orvosnak gyermeke egészségi állapotáról, aki fizikai tünetet idéz elő a gyermeknél, vagy meghamisítja a leleteket. Némely szülő megteszi mindezt, de súlyosan bántalmazza gyermekét már az, aki folytonosan utal a betegségre, beszél róla, pl. azt állítja nem csak másnak, de gyermekének is, hogy az hetente legalább két ízben szenved el súlyos epilepsziás rohamot, ezzel az orvost többszöri és különösen körültekintő vizsgálatra és esetenként gyógyszeres kezelés előírására késztetve. A szülők általában már a gyermek egészen kicsi, 1-2 éves korában kitalálják a hamis betegségeket, a történet az évek során új részletekkel gazdagodik, súlyosbodik. Ha a hazugság az gyermek iskolába kerülése előtt nem lepleződik le, a gyermek maga is gyakran bekapcsolódik a félrevezetésbe. Az anya megtanítja a gyermeket, hogyan színleljen, mit mondjon, hogyan csapja be az orvost. A gyermekekben ezért gyakran alapélményként alakul ki a mindentől független betegségtudat és ahogyan növekszik, kialakul és erősödik Münchausen szindrómája. A hamis betegségbe kényszerített gyerekre mindez a következő öt fő hatást gyakorolja: (1) Szükségtelen és gyötrelmes vizsgálatokon és kezeléseken kénytelen átesni. (2) Az anya akciói eredményeképpen tényleges betegség alakulhat ki, például az immunizációs reagensek befecskendezését követő láz veseelégtelenséget idézhet elő. (3) Hirtelen halál is bekövetkezhet, ha az anya helytelenül ítéli meg ténykedése mértékét. Némely anyák pl. azért fojtogatják gyermeküket, hogy eszméletvesztést idézzenek elő, de ha rosszul ítélik meg a szorítás erősségét, vagy időtartamát, megfojthatják a gyermeket, vagy maradandó agyi károsodást okozhatnak. (4) Tartós fogyatékosság, rokkantság alakulhat ki. A gyermek rendszerint idővel elfogadja a betegségéről szóló történetet, elhiszi, hogy képtelen a többi gyermekkel együtt tanulni, dolgozni, járni. (5) Felnőttkorban is kialakulhat, illetve fennmarad a Münchausen szindróma, hiszen gyermekkorukban megtanulták, vagy később reprodukálják anyjuk megtévesztő, hazug magatartását. A hamis betegség-történet megtévesztően valósághű, többnyire a gyermekkorban szokásos krónikus tünetek eseményeiről szól, időnkénti eszméletvesztésekről, hasmenésről, lázról, kiütésekről, allergiáról. Gyakran színezik a történetet drámai epizódok, pl. vérzések. Az anya a kitalált történetet rendszerint hamis tünetekkel erősíti meg, igazolja. A következő oldalon látható táblázat felsorolja a hamis tüneteket a hozzájuk tartozó előadásmódokkal. Súlyosabb esetben az anya közvetlen módon okoz a gyermeknek sérelmet, hogy betegséget idézzen elő. A közvetlen sérelmet általában a hamis - hitelesítő - tünetek egész sora előzi meg, amelyek önmagukban is ártalmat jelentenek a gyermekre nézve. A következmények azonban súlyosak lehetnek, voltak gyermekek, akik 18 hónapot töltöttek kórházban, miközben anyjuk fáradhatatlanul építette tovább a történetet, gyártva szüntelen a hamis tüneteket, mások két éven át nem jártak iskolába, szüleik intravénásan táplálták őket és adagolták a tünetfenntartó gyógyszereket, vagy éppen maguk, otthon hajtottak végre a gyermeken sebészi beavatkozást.


58

-------------------- Kitalált betegség Hamis tünet Ok Eszméletvesztés Mérgek, fojtogatás, a nyakra gyakorolt légzéskimaradás nyomás álmosság Vérzések Az anyától származó vér (főként a hüvely- (véres vizelet, tamponról), nyers hús a gyermektől vérhányás stb.) vett mintával kiegészítve, vagy a gyermek orrából, ill. szeméremteste környékéről vett szennyeződés Színes reagenseket adagolnak a mintához, vagy azt elkenik a gyermeken Láz Felmelegített lázmérő, a lázmérő higany szálának, mutatójának eltérítése, Fertőző anyag vénás befecskendezése Antigén anyag ismételt befecskendezése Hasmenés Hashajtó Hányás Mechanikus ingerléssel, Só, hánytatók Kiütések A bőrhám megsértése pattanás okozására Maró és színező anyagok Vesekő Kő és vér csempészése a gyermek vizeletébe Ürülékes hányadék A gyermek meghánytatása, a hányadékhoz ürülék keverése A magasság és a testsúly Élelem megvonása, megtagadása gyarapodásának vissza- Ha a gyermek kórházban tartózkodik, fogása az anya megzavarja táplálását, esetleg rendszeresen meghánytatja -------------------------------- Az esetek túlnyomó többségében az anya irányítja az eseményeket, az apának többnyire sejtelme sincs arról, mi történik. Ezekben a családokban az anya a domináns személy, tehetséges, tájékozott és kreatív. A férj „jól kijön” a feleségével, de igényeit - főként anyagi és/vagy szellemi tekintetben - nem képes kielégíteni. Az esetek csak igen csekély hányadában, mintegy 5 %-ában az apa az


59

elkövető, aki viszont ezen az áron igyekszik magának domináns szerepet kivívni a családban, ez esetben a feleség nem gyanítja férje cselekedetét. Hasonlóképp ritkán fordul elő, hogy a gyermeket gondozó további személy - pl. nagyszülő, vagy fizetett gyermekgondozó - az elkövető. Az elkövető anyák gyermekkora többnyire hányatott és nehéz volt, szeretethiányban szenvedtek és anyjuk nem fogadta el őket igazán, sokan közülük erőszak áldozatává is lettek, de ez rendszerint titokban marad. Felnőve sokan gyermekekkel kapcsolatos, pedagógiai, vagy egészségügyi pályát választottak, gondozónői, vagy ápolónői foglalkozást. Az anyák közel egynegyede szomatomorf magatartást vesz fel és személyes betegség-kötődésük van, másoknál környezetük megszokta, hogy olykor megmagyarázhatatlan betegségeikről számolnak be, maguk is Münchausen szindrómában szenvednek. Az anyák általában egy általános, családorvoshoz kötődnek, és ha kórházba utalják őket, ott is hamarosan meglelik azt a szakorvost, akihez ragaszkodnak. A gyermeket is az általános orvos utalja szakorvoshoz, vagy a szakorvos utalja más kollégájához. Bonyolultabb esetben a gyermek sorra járja az egészségügyi intézményeket, mindenütt alapos kivizsgálásnak vetik alá, az anya fáradhatatlanul kíséri mindenűvé és veszi igénybe az anyáknak kijáró szolgáltatásokat. Bár az anyák többségének volt már kapcsolata pszichiáterrel, egyáltalán nem jellemző, hogy mentális betegségekben szenvednének, és nem szenvedtek akkor sem, amikor az erőszakot elkövették. A pszichológiai tesztek hiszteroid személyiségzavart mutatnak ki, a személyiséget függőnek mutatják. Figyelmeztető tünetek A családok majd felében a többi gyermek is hasonló, vagy másféle veszélynek ki van téve, néhány családban pedig megmagyarázhatatlan haláleset is előfordult. A gyermekek egy csoportja súlyos allergia, vagy rendszeres légzéskimaradás gyógyítására kap kezelést, egyidejűleg a szülőt is terápiába vonják, s a párhuzamos terápia igen intenzív szakaszba lép, miközben a tesztek a gyermek viszonylag normál állapotát mutatják. Fontos tudni, hogy gyermek - a ráerőltetett betegség mellett - lehet valóban beteg. Minden harmadik gyermek élete valamely szakaszában, vagy tartósan növekedési rendellenességet is mutat, emellett pedig rendszeresen szenvednek nem baleseti jellegű sérüléseket, elhanyagoltak, mindez felerősíti, kiegészíti a betegségtudatot, az erőszak megvalósulásának sajátos eredményét. Kitalált betegségre utal, ha az orvos a következő jelzések valamelyikét, vagy együttesét észleli: (1) A betegség megmagyarázhatatlan, ismétlődő, vagy rendkívül ritka. (2) A gyermek tünetei az anya jelenlétéhez kapcsolódnak. Nehéz magyarázatot találni például arra, ha az egyébként rózsaszín, vidám és normális pulzusú gyermek véres hányadékkal jelentkezik. (3) Az anya kötődik a kórházhoz, különös kitartással keresi a kezelőorvos társaságát, hogy kimutassa aggodalmát a gyermek állapota miatt. (4) Az előírt gyógymód hatástalan és nem fogadják el. (5) A családban többféle betegséggel bajlódnak és hasonló szimptómák jelentkeznek a család más tagjainál is.


60

Motívumok A motívumok változatosak. Az anya számára személyes nyereséget jelent a gyermek kitalált betegsége révén kialakított státus: segítőkész orvosokkal, nővérekkel, szociális munkásokkal tart fenn visszautasíthatatlan kapcsolatot, pénzügyi előnyökhöz jut, megismerkedik más anyákkal és a szociális ellátásban dolgozók különféle köreivel, menekülési utat talál a sikertelen házasságból, vagy éppen a gyermekkel kapcsolatos gondok megosztásával szerzi vissza férjét. Az anyák szörnyű dolgokat képesek elkövetni gyermekükkel szemben saját boldogtalanságuk miatt és igényeik kielégítése érdekében. Fojtogatással, vagy mérgezéssel általában irigységüket fejezik ki, a fizikai erőszakkal pedig ellenszenvüket, gyűlöletüket az áldozattá vált gyermek ellen. Akció és reakció A kitalált betegségek egyfelől ugyanolyan súlyos cselekmények eredményei, mint bármely más erőszak-formák és a gyermek védelme érdekében a szociális szervek, olykor pedig a rendőrség részvételét is igénylik. Másfelől azonban nem célszerű minden esetben túl nagy jelentőséget tulajdonítani minden anyai hazugságnak, kitalált tünetnek. Előfordul, hogy az anya azért hamisítja meg a gyermek leleteit, pl. vért tesz a vizeletmintába, hogy bebiztosítsa a gyermek kórházi felvételét, mert úgy érzi, otthon nem képes az ápolási feladatokkal megbirkózni. Ezek az esetek eléggé gyakoriak, megértéssel kell őket kezelni és meg kell az anyát győzni tette helytelenségéről, megtévesztő következményeiről. A csalást felfedező orvos feladata a továbbiakban az, hogy megfigyelje az anya további magatartását, s ha mégis a kitalált betegséggel bántalmazás jelzései gyarapodnak, akkor kell megtegye a szükséges lépéseket a szociális ellátórendszerrel együttműködésben.


61

A GYERMEKPSZICHIÁTRIAI TEAM SZEREPE

Ingrid Davison és Rory Nicol

A gyermekpszichiátriai tréningek alkalmazása a felnőtt elmegyógyászatban és napjainkban gyakran a gyermekgyógyászatban, valamint a gyermekek fejlődésével, emocionális viselkedésével, szociális tevékenységével kapcsolatos tapasztalatai a pszichiátereknek egyedülálló pozíciót vívott ki az orvostudományban, a gyógyászatban. A legkülönbözőbb szakterületeken foglalkoztatják őket, de többnyire mégis multidiszciplináris csoportokban tevékenykednek, ezekben a csoportokban klinikai pszichológus, szociális munkás, közösségi pszichiátriai gondozó, terapeuta, nem gyermekgyógyász pszichiáter, valamint konzulens gyermekpszichiáter dolgozik. Az ilyen teamben dolgozó gyermekpszichiáter jó helyzetben van ahhoz, hogy holisztikus értékelést adjon a gyermekről és családjáról, valamint megfelelő kezelést javasoljon. Miért kell gyermekpszichiátert bevonni a bántalmazás kezelésébe? Az erőszak bármely formája pszichológiai hatást is gyakorol a gyermekre, befolyásolja érzelmi, szociális viszonyulásait, fejlődését és ezért a gyermek érdekében pszichiátert kell igénybe venni. Ezek a hatások lehetnek rövid-, vagy hosszú távon érzékelhetők, de mindenképpen számolni kell velük. A jól felépített és jól időzített kezelés befolyásolni, enyhíteni képes az erőszak keltette későbbi hatást, bár a pszichiáterek jól ismerik a gyermeki pszichikum rugalmas önvédő funkcióját, amely olykor bámulatos módon ellensúlyoz súlyos ártalmakat. Ezért is lényeges a gyermek vizsgálata során a pozitív és negatív működő faktorok azonosítása. A következő táblázat egyszerűsített formában mutatja be a gyermek vizsgálata során tapasztalható lényeges tüneteket és azok lehetséges következményeit a gyermek emocionális, mentális és fizikai működésében, hiszen ezek külön és együttes előfordulása lényegesen befolyásolhatja a későbbi gyermekkort és a felnőttkort is. ------------------ Gyermekkori tapasztalat Lehetséges hatás Késztetés hiánya A fejlődés elmaradása Érzelmi elhanyagolás Kritikátlan barátkozás, hiperaktivitás és agresszió Érzelmi erőszak Rendellenes étkezési szokások, bevizelés, furcsa székelési módok


62

Szélsőséges büntetések Passzív, „fagyos” magatartás, indokolatlan agresszió Erőszak a családban Magatartási rendellenességek Szexuális erőszak Szexualizált viselkedés, Öncsonkítás, Étkezési rendellenességek, Depresszió, Szexuális diszfunkciók ---------------------- Mikor kerül sor gyermekpszichiáter bevonására bántalmazott gyermek kezelésében? A bántalmazott gyermek kezelésének folyamatában számos ponton válik szükségessé gyermekpszichiáter, pszichiátriai team közreműködése. Különösen a bántalmazás kezelésében járatos pszichiáter bevonása tűnik célszerűnek. Vizsgálat A gyermekpszichiáter bevonása már a bántalmazott gyermek vizsgálatának korai szakaszában ajánlatos. Annak ellenére, hogy a minősítés elsősorban a rendőrség és a szociális szervek feladata, a pszichiáter nagy mértékben hozzájárulhat az emocionális és családi problémák, a gyermek magatartása és a feltételezett erőszak összefüggéseinek feltárásához. Értékelés Nem minden bizonyított gyermekbántalmazás igényli a pszichiáter team folyamatos közreműködését. Ha a gyermek jól megbirkózik az otthoni és az iskolai körülményekkel és megfelelő támogatást kap egy erre képzett felnőttől, a további pszichiátriai beavatkozás mérsékelheti az eredményeket. Javallott azonban a pszichiátriai vizsgálat és tréning, ha a családban élő többi gyermeknél is jelentkeznek az érzelmi élet, a viselkedés, vagy a társas kapcsolatok problémái, vagy fejlődésük elmaradást mutat. A sajátos gyermekpszichiátriai tapasztalatok hozzájárulhatnak a szülők mentális gondozásához, a családi kapcsolatok javításához és ami legfontosabb, a szülők nevelési tevékenységének jobbá tételéhez. Azokban az esetekben, amelyekben kételyek merülnek fel a gyermek bántalmazásával kapcsolatban, a gyermek érzelmi, szociális épsége és fejlődése érdekében kerülhet sor a pszichiáter bevonására. A pszichiáter eredménnyel tárhatja fel a bántalmazás megtörténtének valószínűségét, amit azután a megfelelő szervek tovább vizsgálhatnak. Ennek különösen az emocionális erőszak feltételezett eseteiben van jelentősége. Az emocionális erőszak meghatározása szerint „súlyosan káros hatás a gyermek személyiségére és fejlődésére, amit folyamatos vagy súlyosan rossz érzelmi bánásmód vagy elutasítás okoz”. Ennek a diagnózisa ily módon egyértelműen a klinikai


63

tapasztalatokkal rendelkező pszichiáter hatáskörébe tartozik, aki a bántalmazás természetének és hatásának részletes leírását is megadja. Bírósági munka Az 1989-es Gyermekvédelmi Törvény hangsúlyozta a gyermek és családja multidiszciplináris megközelítésére, az együttműködés összehangolását pedig az egészségügyi hatóságok feladatkörébe utalta. Ez nyilvánvalóan jelentősen megnöveli a bíróságok igényét a gyermekpszichiátriai vélemények iránt, mely vélemények komplex módon tartalmazzák a bántalmazás lényegének és hatásának leírását, a család problémáinak elemzését valamint a gyermek kezelése céljából megfogalmazott javaslatokat. A pszichiáterek kötelezettek komplex véleményüket olymódon megfogalmazni, hogy azt az érintett szakterületek és a bíróság számára is érthető, a szaktevékenység számára instruktív legyen. Eljárás A korrekt döntések meghozatalához számos területről kell információkat beszerezni. Ezek felölelik a bántalmazás jellegéről, súlyáról és hatásáról szóló információkat, a további erőszak kockázatát, a szülői gondozás minőségét, a családi kapcsolatok szintjeit, a család átalakulásának lehetőségét, okait. Értékelni kell kell a bántalmazás ismétlődésének kockázatát és azt a hatást, amit a gyermek családból kiemelése előidézhet. A gyermekkel kapcsolatos távlati terveket minél előbb el kell készíteni úgy, hogy az mindenkor a gyermek érdekeit szolgálja. A gyakorlatban ez a különféle lehetőségek közül a legkevesebb kárral járó választását jelenti. Még az is megeshet, hogy a gyermekpszichiáter felkészültsége és tapasztalata nem elegendő az adott üggyel kapcsolatos döntés előkészítéséhez. Ezért is szükséges, hogy a gyermekpszichiáter konzíliumok, megbeszélések során alakítsa az üggyel kapcsolatos nézeteit és cselekvési tervét, hiszen meg kell terveznie az eset hosszú távú kezelését. Ez a szerep jelentős hangsúlyt kapott a gyermekbántalmazás újabban nyilvánosságra hozott eseteiben. A gyermekbántalmazási esetek hosszú távú kezelésében résztvevőként a gyermekpszichiáter kedvező helyzetben van ahhoz, hogy javaslatot tegyen a gyermek és az ügy kezelésének módjára. Kezelés A gyermekpszichiátriai team - ahogyan ezt a szakmai közvélemény ma már általánosan elismeri - a gyermekbántalmazási ügyek kezelésének szakaszában játszik főszerepet. A kezelés során - függetlenül az adott eset jellemzőitől - a gyermek érdekeinek mindenek feletti érvényesítése és a szülő-gyermek kapcsolat javítása szempontjai érvényesülnek még akkor is, ha a kezelés hosszútávú terve ezt külön nem írja elő. Ez a felfogás gyakran idegen gyermekbántalmazási ügyekben járatlan szakemberek, orvosok felfogásától. Annak ellenére, hogy minden bántalmazott gyermek kezelési terve csak az egyedi jellemzők alapján építhető fel, mégis adódnak olyan szempontok, jellegzetességek, amelyek minden eset kapcsán előfordulnak, ezért érdemes ezeket mindenkor számításba venni:


64

• Gyakran a szülő mentális betegsége áll a bántalmazás hátterében, vagy ahhoz nagyban hozzájárul. Ilyen esetekben ajánlatos felnőttekkel foglalkozó pszichiáter bevonása a kezelésbe annak ellenére, hogy a gyermekpszichiáterek a felnőtt-tréningek alapján és a család működési zavarainak megismerése révén szerzett tapasztalatai bőségesek az ilyen esetek diagnosztizálásához. A felnőttekkel foglalkozó pszichiáter praxisában felhalmozódtak azonban olyan tapasztalatok, amelyek a bántalmazó szülők helyzetének megítélésében és terápiájában hasznosíthatók. • Általános tapasztalat szerint gyakran nem állapítható meg a szülő mentális betegsége, megállapítható azonban gondozási tevékenységének jelentős hiányossága, alacsony szintje és ösztönkontrolljának fejletlensége. A pszichiátriai, pszichológiai beavatkozás nagyban segítheti a szülőt gyermekével kialakított kapcsolata, bánásmódja hiányainak, hibáinak és azok - benne rejlő - okainak felismerésében. A folyamatban ajánlatos különféle felkészültségű szakemberek részvétele, bevonásuk lényeges szempontja azonban az, hogy helyismerettel rendelkezzenek, tehát elsősorban a helyi hatóságok, szociális és egészségügyi szolgálatok szakembereire érdemes számítani a team munkájában. • A gyermeküket bántalmazó családok helyzetének értékelése gyakran többgenerációs erőszak-ciklusokat tár fel, a szülők szokásosan bántalmazzák gyermeküket, akik aztán felnőve ugyanezt teszik saját gyermekükkel. Erről általában nem beszélnek, nem feltétlenül titkolni akarják, hiszen szokásosnak és természetesnek vélik, legfeljebb „a család belső ügyei” körébe sorolják a gyermeken erőszakot elkövető nevelési szokásokat. Ha azonban szó kerül a családi erőszakról, akkor maguk is kifejezett módon segítséget igényelnek. Ilyen esetekben a helyi tanácsadó szolgálatok, vagy a pszichiátriai ellátás segítségét kell igénybe venni. A család helyzetének megismerése során mindenképpen érdemes a nevelési módszerekre, elvek és azok hagyományaira vonatkozó kérdéseket feltenni egyfelől annak megelőzésére, hogy a szülők éppen nevelési erényeiket kezdjék bizonygatna, másfelől pedig azért, hogy minél előbb a professzionális családsegítő-nevelési szolgálat bevonható legyen a kezelési folyamatba. A gyermekpszichiátriai team szociális munkás-tagja gyakran rendelkezik ilyen irányú közvetlen tapasztalatokkal. • A bántalmazó családdal végzett munkában egyik legelső, lényeges feladat a szülői képességek, szokások tisztázása különféle vizsgálati eljárások segítségével. A szülők gyakran segítségre szorulnak a viselkedésszabályozó technikák elsajátításában. A bántalmazó családokban rendszerint különös jelentőségű az adott magatartás elismerése, jutalmazása, vagy éppen elutasítása, bántalmazással büntetése, ennek folytán lényeges terápiás folyamat eredménye lehet a nem-bántalmazó fegyelmezési formák megismerése, használata. Némely gyermekpszichiátriai team olyan ellátási formát alakított ki, amelyben lehetőség van a család megfigyelésére és az észrevételek azonnali, a családdal közös megbeszélésére. Az ilyen, térben és időben eseményközeli tanácsadás igen hatékonynak bizonyul, ez egyúttal a gyermekpszichiátriai team munkáját is jelentősen segíti, különösen a család kezelésére szolgáló programok kiválasztásában, kidolgozásában. Számos településen ezt a munkát a szociális ellátás keretében működő

• • • •


65

családsegítő központok végzik, munkájukat a gyermekpszichiátriai team szakmai támogatással és konzultációval segítheti. • A bántalmazott gyermek gyakran olyan súlyos érzelmi és magatartási problémákkal kerül orvoshoz, hogy terápiáját jövőbeni fejlődésére tekintettel kell felépíteni. Kisgyermekek esetében a játékterápia kínálja a leginkább megfelelő megközelítést, a gyermek a játék során kifejezi körülményeivel, az őt ért erőszakkal kapcsolatos érzéseit, s a játék eszközei azok feldolgozására, enyhítésére is lehetőséget adnak. Idősebbeknél a terápiás folyamat a beszélgetések köré szerveződik, a rajz és a játék mindenkor hasznos kiegészítő lehetőség. • A pszichoterápia kemény munka, megpróbáltatás a gyermek számára, belső erejét és motiváltságát igényli. Vannak gyermekek, akiknél ezek a feltételek nem adottak és nem is alakíthatók ki, különösen azoknál, akik súlyosan sérültek, vagy a jövőjük nyilvánvalóan bizonytalan. Ilyen esetekben a team a gyermekvédelmi szakembertől kap segítséget, a gyermek pedig támogatást mindennapi életében. • A szexuális erőszak áldozatává vált gyermek szexuális magatartása alakulhatott úgy, hogy az fokozottan sérülékennyé teszi őt további erőszak elszenvedésére. Ezeket a gyermekeket a terápia során arra is meg kell tanítani, hogy védjék meg magukat. A munka középpontjában a gyermeknek saját teste feletti rendelkezési joga áll, azaz a jog gyakorlásának hétköznapi, rutinszerű formái elsajátítása, különbségtétel a gyengédség és az erőszakos érintés, a jó és a rossz titok között, az erőszakot rejtő helyzetből való menekülés lehetőségei, módjai. Ezek a kérdések igazán hatékonyan hasonló korú és hasonló érintettségű gyermekek csoportjában dolgozhatók fel, de ennek hiányában egyéni terápiás beszélgetésben is. • A csoport-terápia általában eredményesen használható bántalmazott gyermekek kezelésében. Már említettük a szexuális erőszak áldozatait védő csoport-terápiát, de igen eredményesek a gyermekek életkorát és az őket ért erőszak jellegét figyelembe vevő játék-terápiák is. Egyre nagyobb figyelmet szentelnek a gyermeket nevelők, főleg az anyák terápiás csoportjainak, valamint az elkövetőkből szervezett terápiás csoportoknak. • Bántalmazott gyermek esetében mindenképpen kívánatos a család komplex megközelítése és kezelése, az együttélő család csoport-terápiába vonása különösen fizikai, érzelmi és szexuális erőszak esetén járhat különösen jó eredménnyel, de egyúttal kockázattal is. A család csoport-terápiája akkor javasolható, ha a kezelés lényeges pontjai, céljai világosak és a terápiát tapasztalt terapeuta végzi. Tapasztalatlan terapeuta esetében az ilyen feladat vállalása több kárt okozhat, mint hasznot. • A gyermekpszichiáter számára más, de igen fontos feladatot jelent a bántalmazó, erőszakot elkövető gyermek. A bántalmazott gyermekek gyakran egymással is erőszakosak és az erőszakot

• • • • • •


66

egyre újabb gyermekekre terjesztik ki. Talán a legfontosabb rádöbbenteni őket cselekedetük erőszakos tartalmára és megnyerni őket a terápiában való aktív részvételre, mielőtt az erőszakkal kapcsolatos tapasztalataik tovább fejlődnének és rögzülnének. Ezeknél a gyermekeknél szóba kell hozni a szexuális bántalmazás közismert formáit is, az ezzel kapcsolatos terápia valóságos kihívást jelent. A speciális beavatkozásokat természetesen a gyermekkel és a családdal hosszú távon tervezett terápiás terv keretében, azzal összhangban szabad csak megtenni. A folyamat egyes mozzanatait, ennek keretében a kezelés eredményeit részletesen és gondosan dokumentálni kell, hiszen ezek a feljegyzések nem csak a terápiás folyamat alakulását rögzítik pontosan, de információkat nyújtanak a család helyzetének alakulásáról, arról, milyen mértékben képes a változásra, hogyan módosulnak a motivációik, egyszóval a multidiszciplináris kezelésmód szükséges döntéseit is megfelelően megalapozzák. A tapasztalatok hasznosítása A modern életforma, mai életünk egyik terjedő és súlyos zavarokat okozó jelensége a gyermekek elleni erőszak, a gyermekbántalmazás. Az ilyen esetekkel szembekerülő szakemberek nem mindenkor rendelkeznek a szükséges szakmai felkészültséggel és még kevésbé tapasztalatokkal az adott ügy helyes, eredményes kezeléséhez. A helyi gyermekpszichiátriai teamek eredményei a tapasztalatcserékben is jól hasznosíthatók, de a szervezett szakemberképzésben és továbbképzésben is. Ezek a tapasztalatok megtervezett, rendszeresen zajló továbbképzési programokban, vagy az ad hoc szervezett szakmai konzultációkban a bántalmazott gyermekek ügyeivel foglalkozó bármely szakma szakemberei számára hasznosak és egyúttal az együttműködés lehetőségeit is bővítik.


Documents

Kivonat - gyermekbantalmazas.hu