Küçük Renal Tümörlerde Tedavi

Alternatifleri

Dr. Aydın Mungan

ZKÜ Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

Renal Hücreli Karsinom

(İnsidans ve Mortalite)

250.000 vaka/yıl – 100.000 ölüm/yıl

Yıllık artış %2.3 – 4.3

Tüm evrelerde

En çok küçük (T1a, <4 cm), lokalize tümörler

İnsidental Renal Tümör

Oranı

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1970 2000

3-B Sütun 1

3-B Sütun 2

3-B Sütun 3

Renal Kortikal Tümörlerde

Epidemiyoloji

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

1990 1997 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Olgular

Ölüm

Tedavi Seçenekleri

Aktif İzlem

Açık Cerrahi Radikal Nefrektomi

Parsiyel Nefrektomi

Laparoskopik veya Robotik nefrektomi Minimal İnvaziv Cerrahi (Nefron Koruyucu Yöntemler)

Laparoskopik parsiyel nefrektomi

Robotik parsiyel nefrektomi

Ablasyon Cerrahisi Krioablasyon

Radyofrekans Ablasyon

HIFU

Microwave Tissue Coagulation

Interstitial Laser Thermoablation

Interstitial Photon Radiation Energy

Ferromagnetic Rods

Neden Aktif İzlem?

Çoğu insidantel ve asemptomatik

%88-99’u düşük dereceli tümörler

Yavaş büyümektedirler

Çok azı metastatik hale dönüyor

Genellikle yaşlı ve ko-morbitesi olan kişilerde sık

rastlanıyor

Aktif İzlem Protokolleri

Natural history of observed enhancing renal masses:meta-analysis and review of the world literature

%92 RCC

Ort. Tümör Çapı: 2,3 cm

Ort. Büyüme hızı: 0.28 cm / yıl

3 yıllık takipte %1 oranında metastatik hastalığa progresyon izlendi

Chawla, 2006

Aktif İzlem Kriterleri

Büyüme hızı ve tanı anındaki volüm <3 cm tümörler daha yavaş büyür: retrospektif

Rendon RA, J Urol 2000

Tanı anındaki boyut ile büyüme hızı arasında fark yok: meta analiz

Chawala SN, J Urol 2006

Küçük tümörler daha hızlı büyür: prospektif, AUA Guidelines modifikasyonu, Başkanın önerisi

Mues AC, Curr Opin Urol 2010

Küçük tümörler (<2.45 cm) daha yavaş büyür: En büyük prospektif seri

Mason RJ, Eur Urol 2011

Aktif İzlem Kriterleri

Semptomatik hastalarda tümör daha hızlı büyür

%28 hasta semptomatik: hematüri ve/veya yan ağrısı

Fark yok

Hasta Yaşı: en güçlü prediktör

Gençlerde (≤60 yaş) daha hızlı büyür

Gençlere erken müdahele: uzun yaşam beklentisi ve

daha düşük co-morbidite

Kouba E, J Urol, 2007

Aktif İzlem

Önerenler:

Uygun seçilmiş hastalarda (Ko-morbit ve yaşlı )

gereksiz tedaviden kaçınma

Karşı olanlar:

RCC heterojen bir tümör: tedavi edilmeyen

tümörlerin büyüme kinetiği tam bilinmiyor

Minimal invaziv teknilerin ve anestezinin gelişmesi

Nasıl takip edileceği net değil

Aktif İzlem Takibi

Biopsi: örneklerinin günümüzde genel spesifitesi

ve sensitivitesi yetersiz

Radyolojik yöntem üzerinde görüş birliği yok:

USG, BT, MRI

Hangisi tercih edilirse takip aynı yöntemle

yapılmalı

İlk 24 ay yakın takip: 3 ay???

24 aydan sonra süreler uzatılabilir: 6 ay? 1 yıl?

Radikal Nefrektomi

Radikal nefrektomi küçük tümörler için artık

altın standart tedavi yöntemi değildir

EAU Guidelines 2010

Daha az invaziv yöntemlerin evrimi başladı

Laparoskopik Ablasyon Perkütan ablasyon

Açık parsiyel

Laparoskopik Nefrektomi Laparoskopik parsiyel

Tedavi Seçenekleri

Daha az invazif yöntemlere doğru eğilim

Radikal NefrektomiRadikal Nefrektomi Açık parsiyel

Laparoskopik parsiyel

Laparoskopik Ablasyon

Evrimin Nedeni??

Erken Tanı

Renal parankimin korunması

medikal komorbiditeler, uzun dönem sağkalım sonucu renal fonksiyonları tehdit etmeye başlar

Ömür boyu kontralateral renal tümör ≈ %4

Hasta anksiyetesi re: organ kaybı

Tanı anında genç yaş

Epidemiyolojideki ve risk faktörlerindeki değişiklikler

Açık cerrahinin morbiditeleri ve teknolojik gelişmeler

Evrimin Nedeni??Parsiyel ve radikal nefrektomiden sonra kronik böbrek yetmezliği

Lau, Mayo Clin Proc, 2000

50

40

30

20

10

0

%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Creatinin of >2.0 mg/dL / yıl

Radikal

Parsiyel

%22%17

%14 %12%9

%5

Nefron Koruyucu

Yöntemler Kesin Endikasyonlar:

Anatomik veya fonksiyonel tek böbrek

Rölatif Endikasyonlar:

Karşı böbrek halen sağlam olsa bile ileride renal

bozukluk olma ihtimali

Elektif Endikasyonlar:

Küçük renal kitle ve karşı böbrek normal

EAU Guidelines 2009

Parsiyel Nefrektomi

Açık vs Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi (LPN)

Novic vs Gill;Cleveland Clinic Deneyimi: 1049 vaka Operasyon süresi LPN’de daha kısa: 206 vs 266 dk

(p<0.0001)

Sıcak iskemi süresi APN’de kısa: 20 vs 32 dk (p<0.0001)

Post-op renal/ürolojik komplikasyon APN’de az: %11.2 vs %5.9 (p=0.006) Post-op kanama

Renal fonksiyon korunması aynı: LPN %97.9 vs APN %99.6 (NSS)

Opere olan böbrekte fonksiyon kaybı: LPN %2 vs APN %0.2 (NSS)

Sonuç: APN vs LPN

Böbrek fonksiyonları hemen hemen aynı

LPN avantajları:

Kısa operasyon süresi

Kısa hastane kalış süresi

Hızlı iyileşme ve yaşam kalitesi

APN avantajları:

Kısa intaroperatif iskemi zamanı

Daha az ürolojik/renal komplikasyon (hematüri) ve daha az re-operasyon

APN günümüzde daha ziyade daha büyük

tümörlerde (>4 veya >7 cm), hiler ve/veya

intarrenal yerleşimde, multisentrik vakalarda tercih

edilir

Sıcak iskemi süresinin uzun olması nedeniyle soliter

böbrekte APN altın standart tedavi yöntemidir.

Novic A.

Parsiyel nefrektomide tümör tamamen çıkartılmış

ise cerrahi sınırın kalınlığının lokal nüks üzerine

herhangi bir etkisi yoktur.

EAU Guidelines 2010

LAPAROSKOPİK PARSİYEL NEFREKTOMİ

Sol Böbrek Üst Pol

TümörüRenal Arter Klemplenmesi

Tümör Rezeksiyonuİntrakorporeal

sütürizasyon ile sağlanan

hemostaz (fibrin

yapıştırıcı + surgicell ile

desteklenir)

Post-op BT

Robot yardımlı parsiyel nefrektomi (RPN) bir seçenek

Onkolojik Sonuçları APN ve LPN ile erken dönemde benzer

Avantajları Kısa öğrenim süresi

LPN’ye göre daha kısa sıcak iskemi süresi

Dezavantajları Pahalı ve cihaz bağımlı

Uzun dönem sonuçlar yok

Karşılaştırmalı büyük seriler yok

Rogers J, Curr Opin Urol 2011

Sukumar S, J Endourol 2011

Babbar P, Int Urol Nephrol 2011

Robotik Cerrahi

Robotic Partial Nephrectomy versus Laparoscopic Partial Nephrectomy

for Renal Cell Carcinoma: Single Surgeon Analysis of >100 Consecutive

Procedures

LPN (62) RPN (40)

Ort. Kan Kaybı 173 cc 136 cc

Tümör Boyutu 2.4 cm 2.5 cm

Toplayıcı Sistem Onarımı %56 %56

Pozitif Marjin 1 1

Trokar Sayısı 3.2 4.6

Op. Süresi 156 dk 140 dk

Sıcak İskemi Süresi 25 dk 19 dk

Yatış Süresi 2.9 gün 2.5 gün

Urology 2008

Ablatif Onkoloji

Radyofrekans Ablasyon

Kriyoablasyon

HIFU

Microwave Tissue Coagulation

Interstitial Laser Thermoablation

Interstitial Photon Radiation Energy

Ferromagnetic Rods

(Perkütan , Laparoskopik)

Ablatif Cerrahi

Endikasyon Herediter RKT

Soliter renal unit

Bilateral tumor

Renal Yetmezlik

Transplant / Diyaliz Hast.

Geçirilmiş renal cerrahi

Yaşlılık

Ko-morbidite varlığı

Hasta tercihi

Ablatif Cerrahi

Rölatif Kontrendikasyonlar

Santral Yerleşimli Renal Lezyonlar

Lezyonun komşulukları

Barsak

Büyük damarlar

Toplayıcı Sistem

Kanama Diyatezi

Radyo Frekans

Lezyon boyutu > 5 cm

Tümör Seçimi

Renal Lokalizasyon Ekzofitik – mükemmel

Parankimal – identifiye etmek zor

Toplayıcı sisteme yakınlığı – probun yerleşimi esnasında hasar yaratabilir

Renal hiluma komşuluk –

vasküler yapılardaki

hızlı kan akımı

komplet ablasyonu

önler

Coğrafik Lokalizasyon

Posterior - PC

Lateral – barsak / kc.

Anterior – Lap

Ablatif Cerrahinin Olası

Avantajları Nefron Koruyucu

Birçok tümör yavaş büyüyen / düşük agresivite gösteren özellikler taşımakta

Morbidite oranı ↓

Komplikasyon oranı ↓

Ayaktan ve/veya tek günlük hosp.

Ablatif Cerrahinin Olası

Dezavantajları Tümör in situ bırakılıyor: tümörün cerahi sonrası sınırları

belirsiz.

Tümör destrüksiyonun monitorizasyonu için crioablation’da

intraoperatif USG gerekli, RF’de işlem sırasında moniterize

edebileceğimiz bir teknik yok

CT/MR’da kontrastlanma olmaması ve/veya lezyonun

küçülmesi ile ablasyon başarısı ölçülüyor

Crioablation’da MRI ve BT normal ise biopsi normal,

RF’de MRI ve BT normal biopside rezidüel tümör

mümkün

Uzun dönem sonuçlar eksik

RF’de Mekanizma

RF

Artan ısının etkisi neticesinde → Hedef derece 105°C

Hücre membranın lipid tabakası erir ve membranın kalıcı disintegrasyonu olur

Protein denaturasyonu neticesinde irreversibl hücre ölümü gerçekleşir ve sonuç; koagulasyon nekrozudur

RF Etkinlik

7.5 yıl takip, 234 hasta

Ort 2.4 cm

5 yıl nüksüz yaşam %93

5 yıl metastazsız yaşam %95

Metastaz oranı %1.5

5 yıl kanser spesifik yaşam %99

Tracy CR, Cancer 2010

Crioablation Mekanizması

İleri derecede soğutma ile kanseröz hücrelerin destruksiyonu esasına dayanır (-20 / - 40°C)

Direk hücresel hasarlanma ve kriyojenik vasküler yaralanma neticesinde →Tümör destruksiyonu

Direct Cellular Injury

Transfer of water from

intracellular to

extracellular spaces

(osmosis) leading to

destruction of critical

cellular components

Cryogenic Vascular Injury

Vascular stasis and damage

to the blood vessels

prevents nutrients from

reaching remaining viable

cells, guarenteeing

complete destruction

Renal Tümörlerde Cerrahinin

Evrimi

Ablatif Tedaviler

Renal Cryoablation: 8 yıllık sonuçlar

123 Hasta

6. Ayda BT ile Biyopsi

Ort. Tümör Çapı: 2,14±0.83 cm

Kanser spesifik sağkalım: %100

Genel sağ kalım %93.2

Guazzini G, Urology 2010

Perkütan Kriyoablasyon

öncesi çekilen BT’de sol

böbrek tümörü

Aynı tümörün ablasyon

esnasında alınan USG

görüntüsü

Aynı tümörün

ablasyondan 3 ay sonra

çekilen BT görüntüsü

Laparoskopik kriyoablasyon

öncesi çekilen BT’de sağ

böbrek tümörü

Aynı tümörde laparoskopik

kriyoablasyon esnasında oluşan

buz topu görünümü

SONUÇ

T1a tümörler kür olma şansı yüksek tümörler

Takip uygun hastalarda bir alternatif; uygun hasta profilleri tanımlanmalı

Radikal nefrektomi altın standart değil; seçilmiş hastalarda

Lap. Parsiyel Nx, zor ve herkes tarafından yapılamamakta

• Robotik parsiyel nefrektomi, pahalı, öğrenimi kolay, sıcak iskemi avantajı var

Ablatif teknikler cerrahi yöntem olarak kolay ancak uzun dönem takip eksik. Bugün için umut vaat eden teknoloji “Cryo”

Aktif Tdv. Vs Aktif İzlem →Klinik Çalışmaların Sonuçları Görülmeli

İlginize Teşekkürler