Upload
rina-sundari-dels
View
291
Download
13
Embed Size (px)
Citation preview
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
1/34
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
2/34
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem BiliarisSistem bilier terdiri dari duktus bilier, kandung empedu, dan struktur-
struktur terkait yang terlibat dalam proses produksi dan transportasi empedu.
Proses transportasi empedu mengikuti aturan berikut ini:5
1. Sel-sel hati mensekresikan empedu dan kemudian dikumpulkan oleh systemsaluran yang mengalir melalui duktus hepatic kanan dan kiri.
2. Kedua duktus tersebut bermuara ke duktus hepatic komunikans3. Duktus hepatic komunikans kemudian bergabung dengan duktus sistikus dari
kandung empedu untuk membentuk duktus bilier komunikans yang mengalir
dari liver ke duodenum.
4. Bagaimanapun, tidak semua empedu mengalir langsung ke duodenum.Sekitar 50% dari empedu yang diproduksi hati pertama kali disimpan di
kandung empedu.
5. Kandung empedu akan mensekresikan empedu ketika makanan masuk keduodenum.
Gambar 2.1. Anatomi Sistem Biliaris
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
3/34
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
4/34
4
kasus baru cholangiocarcinoma ekstrahepatik adalah 4.380 untuk laki-laki dan
4.870 untuk perempuan, dengan perkiraan tingkat mortalitasnya adalah 1.260 dan
1.990. Prevalensi tertinggi terjadi pada laki-laki dan perempuan yang berusia 60
tahun dan 70 tahun.4Dua pertiga kasus terjadi pada pasien yang berumur diatas 65
tahun dan meningkat hampir sepuluh kali pada pasien yang berusia diatas 80
tahun.7
2.2.3.Faktor RisikoEtiologi cholangiocarcinoma belum dapat dijelaskan sepenuhnya. Sejumlah
kondisi patologis dapat menyebabkan kerusakan epitel traktus biliaris secara akut
ataupun kronis dan kondisi ini merupakan faktor predisposisi terjadinya
perubahan maligna. Primary sclerosing cholangitis, inflamasi idiopatik pada
biliary tree, berhubungan dengan perkembangan cholangiocarcinoma pada 40%
pasien. Congenital biliary cystic disease, seperti choledochal cysts atau Caroli's
disease, berhubungan dengan perubahan maligna pada 25% kasus. Keadaan ini
dikaitkan dengan anomali pancreatico-biliary duct junction dan kemungkinan
berhubungan dengan refluks sekresi pankreas ke dalam duktus biliaris. Infeksi
kronik pada traktus biliaris akibat parasit, sering dijumpai di Asia Tenggara
dengan Clonorchis sinensis dan Opisthorchis viverrini sebagai faktor risiko.
Meskipun batu empedu dan cholecystectomy tidak dikaitkan dengan peningkatan
insidensi cholangiocarcinoma, hepatolithiasis, dan choledocholithiasis sebagai
faktor predisposisi perubahan maligna. Selain itu, paparan asbestos dan
nitrosamin dari industri, penggunaan bahan kontras radiologi, thototrast (thorium
dioxide), dipertimbangkan sebagai faktor risiko perkembangan
cholangiocarcinoma.7
2.2.4.PatogenesisCholangiocarcinoma adalah tumor yang berasal dari epitel biliaris
intrahepatik atau ekstrahepatik. Lebih dari 90% adalah adenocarcinoma dan
sisanya adalahsquamous cell tumors. Inflamasi kronik, sepertiprimary sclerosing
cholangitis (PSC)atauinfeksi parasit kronik, dianggap berperan dalam terjadinya
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
5/34
5
kanker dengan cara menginduksi hiperplasia proliferasi seluler, dan terutama
tranformasi maligna. Cholangiocarcinoma intrahepatik dikaitkan dengan colitis
ulserativa kronik dan cholecystitis kronik.4
Cholangiocarcinoma cenderung memiliki pertumbuhan yang lambat dan
meninfiltrasi dinding duktus. Penyebaran lokal dapat berupa ekstensi ke hati,
porta hepatika, kelenjar limfe regional celiac dan pancreaticoduodenal.4
Berbagai etiologi menimbulkan kondisi inflamasi kronik yang menjadi
faktor predisposisi perubahan epitel saluran empedu menjadi ganas. Inflamasi
kronik dan cholestasis dikaitkan dengan proses carcinogenesis dan keduanya
secara bersamaan dapat memicu empat fenotipe utama kanker: (1) proliferasi sel
tak terkontrol; (2) invasi/metastasis; (3) mencegah penuaan sel; (4) mencegah
kematian sel. Inflamasi kronik menyebabkan ekspresi berbagai sitokin dan
kemokin oleh cholangiosit dan sel-sel inflamasi. Salah satu sitokin yang berperan
dalam terjadinya cholangiocarcinoma adalah interleukin-6 (IL-6) yang
menyebabkan terjadinya up-regulationprotein anti-apoptosis Mc1-1 sehingga sel-
sel kanker terhindar dari apoptosis. Jumlah protein Mc1-1 seluler semakin
meningkat dengan adanya aktivasi bileacid
induced epidermal-derived growth
factor receptor.IL-6 menyebabkan sel terhindar dari proses penuaan dengan
menginduksi telomerasi. Kerusakan lebih lanjut disebabkan oleh induksi nitric
oxidesynthase (iNOS). Peningkatan ekspresi iNOS menyebabkan peningkatan
pembentukan nitrat oksida. Nitrat oksida ini akan menghambat nitrosilasi base
excision repair enzymes (misalnya, OGG1) yang berperan sebagai DNA repair
proteinsdanmenghambat caspase-9 yang berperan dalam apoptosis. Beberapa
perubahan molekular lainnya menyebabkan aktivasi faktor pertumbuhan dan
proto-oncogenes, serta menghambat tumor suppressor genes. Selain itu,
perubahan pada gen yang mengkode adhesi molekul dan faktor anti-angiogenik
telah dijelaskan menyebabkan invasi dan penyebaran tumor.8
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
6/34
6
2.2.5.Manifestasi Klinis9,101. Jaundice
Jaundice adalah manifestasi klinis yang paling sering ditemukan dan
umumnya paling baik dideteksi langsung dibawah sinar matahari.
Obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi pada tahap awal jika tumor
berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus. Jaundice
yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau
intrahepatik ini merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam
tahap yang parah. Hal ini terjadi oleh karena peningkatan kadar bilirubin
oleh karena obstruksi.
2. Faeces berwarna kuning dempul3. Urin berwarna gelap4. Pruritus5. Rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit
yangmenjalar ke punggung.
6. Penurunan berat badan.
2.2.6.DiagnosisSelain berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik,
pemeriksaan penunjang lebih lanjut juga diperlukan dalam mendiagnosis tumor
Klatskin, seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Pada
pemeriksaaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar bilirubin, alkaline
fosfatase, glutamiltransferase (GGT) dan SGOT-SGPT.10
Pada pemeriksaan radiologi, beberapa teknik yang memberikan gambaran
yang potensial telah dikembangkan. Umumnya USG ataupun CT-scan dilakukan
lebih dahulu diikuti dengan salah satu tipe pemeriksaan cholangiografi.10
a. USGTumor tampak sebagai suatu struktur yang kompleks, regular, akan lebih
mudah dipelajari bila masih agak kecil, karena batas saluran empedu masih
terlihat sebagian atau seluruhnya. Bila sudah besar dan tumbuh merusak dinding
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
7/34
7
saluran empedu akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis, karena sulit
dibedakan dengan tumor di luar saluran empedu.10
Penyebaran dari tumor di dalam duktus biliaris ditentukan oleh pola
obstruksi dari duktus biliaris dan lokasi dimana terdapat massa di duktus. Yang
dievaluasi adalah duktus hepatikus komunis, sinistra, dekstra, dan duktus cabang
dekstra/sinistra.10 Berdasarkan penelitian massa tumor memberikan gambaran 65
% isoechoik, 21 % hipoechoik dan 15 % hiperechoik dibandingkan dengan
parenkim hepar.10
Pada pemeriksaan USG, tumor Klatskin yang klasik bermanifestasi dalam
bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan dan kiri
pada porta hepatica. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid intraluminal;
sedangkan tipe Noduler memberikan gambaran massa halus berbatas tegas yang
dihubungkan dengan penebalan mural.2
Gambar 2.2. Peningkatan deteksi massa tumor dengan Levovist postvascular
pemindaian pada pasien cholangiocarcinoma hilus. Gambar kiri (A) adalah
sonogram melintang diambil pada awal menunjukkan dilatasi segmental kanan
intrahepatik saluran empedu yang berakhir tiba-tiba pada hilus hati (panah). Tidak
ada massa terdeteksi. Gambar kanan (B), diambil di lokasi yang sama, 4 menit
setelah injeksi intravena Levovist (Schering, Berlin, Jerman), menunjukkan massa
tumor (panah) dengan ekstensi periductal dan invasi hati. Parenkim hati adalah
lebih terang dari pada scan baseline dan tumor menunjukkan peningkatan
densitas.11
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
8/34
8
b. CT-ScanGambaran yang dihasilkan pada pemeriksaan CT-Scan tergantung pada
lokasi dan morfologi dari tumor. Kunci untuk menegakkan diagnosis dari lesi
ekstrahepatik atau lesi konfluens adalah dengan melihat adanya dilatasi duktus
biliaris pada lokasi tumor. Massa tumor pada tingkat obstruksi bilier dapat terlihat
dengan pemeriksaan CT-Scan, tapi kemungkinan ukurannya kecil dan tidak
diidentifikasi. Untuk kasus-kasus seperti ini, penilaian secara kasar dari dilatasi
duktus tanpa terlihatnya massa, dapat mengarah ke diagnosis yang benar untuk
tumor Klatskin walaupun benign stricture atau batu empedu kolesterol dapat
memberikan gambaran yang sejenis. Tapi karena batu umumnya menyebabkan
obstruksi distal, maka saat tingkat obstruksi terjadi di bagian bifurkasio duktus
hepatikus dan bagian pancreas, maka tumor Klatskin patut dicurigai.10
Bila massa tumor kecil atau terletak di sebelah distal pada sistem
ekstrahepatik, biasanya akan memberikan gambaran pendesakan jaringan lunak.
Massa tumor yang besar dapat memiliki daerah-daerah nekrosis dan densitas yang
rendah. Seringkali bagian leher dari tempat obstruksi duktus akan memberikan
gambaran pendesakan dari dinding duktus koledokus yang eksentrik sehingga
mengarahkan diagnosa ke tumor Klatskin.10
Gambaran yang dihasilkan oleh CT-Scan mirip dengan USG:10
a. Dilatasi duktus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik.b. Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.c. Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.d. Dapat melihat adanya tumor eksofitike. Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam
cairan empedu.
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
9/34
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
10/34
10
d. Striktur pada duktus yang progresif
Selain itu, ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan
kepentingan pemeriksaan histologi antara lain sitologi hapusan, biopsi, dan
aspirasi dengan jarum.
d. Magneting Resonance Imaging (MRI) dan Magneting ResonanceCholangiopancreatography(MRCP)
Serupa dengan jenis intrahepatik, hillar cholangiocarcinoma biasanya
memperlihatkan hipointensitas pada T1-dan hiperintensitas perifer pada T2-
weighted MRI, hipointensitas sentral sesuai sentral fibrosis. T1 C+lebih unggul
dari CT dalam mendeteksi tumor hillar yang kecil, infiltrasi tumor intrahepatik
dan periductal. T1W1 (fat suppressed image), tumor pada bagian
intrapankreatikus CBD tampak sebagai sinyal intensitas rendah berlawanan
dengan sinyal intensitas tinggi dari caput pankreas. Dilatasi IHBD jelas pada
pasien dengan tumor yang mengobstruksi, dan atrofi lobus terlihat pada kasus-
kasus oklusi vena portal. Fast low-angle shot (FLASH) MR dengan kontras pada
pencitraan coronal yang disempurnakan telah digunakan untuk menunjukkan
perluasan intraluminal tumor dan untuk membedakan pembuluh darah dari duktus
biliaris. Dengan dynamic contrast-enhanced MRI, cholangiocarcinoma biasanya
dikenali lewat enhancement perifer moderate yang tertunda. Keterlibatan duktus
biliaris diidentifikasi dari penyempitan ireguler duktus dengan dilatasi
proksimal.11
MRCP dan MR virtual endoscopy dapat menunjukkan hillar obstruksi
duktus biliaris oleh tumor lewat dilatasi duktus intrahepatikus. Keuntungan dari
MRCP dari cholangiography langsung termasuk noninvasifnya dan visualisasi
yang mungkin timbul dari duktus biliaris yang terisolasi. Namun, MRCP mungkin
memiliki keterbatasan relatif terhadap cholangiography langsung karena evaluasi
dari perluasan tumor terbatas oleh resolusi spasial.11
Saat ini, MRI dengan MRCP adalah modality imaging terbaik yang tersedia
untuk cholangiocarcinoma. Mengungkapkan lokasi dan perluasan dari
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
11/34
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
12/34
12
Pasien-pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi, radioterapi mungkin
bermanfaat. Kemoterapi juga dapat melengkapi radioterapi bila tumor telah
menyebar keluar saluran empedu, tapi bagaimanapun juga hal ini kurang efektif.10
Peran radioterapi dan kemoterapi masih kontroversial. Penggunaan hormon
dalam perawatan, mencakup somatostatin analog, cholecystokinin, dan
cholecystokinin antagonis, yang sekarang ini sedang diteliti.PreoperativeERCP
dengan pengeringan biliaris pada pasien dengan tumor Klatskin telah diusulkan
untuk meningkatkan resiko implantasi metastases setelah reseksi tumor. Oleh
karena itu, preoperative radioterapi didukung dalam pasien tersebut, tetapi
manfaat belum terbukti dengan pasti.Transarterial chemoembolisasi (TACE),
infusion 5-fluorouracil dan gemcitabine ke dalam artery hepatic atau duktus
biliaris, dan suntikan percutaneous ethanol (PEI) ke dalam lesi adalah cara lain
yang masih dalam tahap percobaan.Terapi Photodynamic mungkin bermanfaat
dalam membebaskan obstruksi, terutama ketika obstruksi terjadi sebagai hasil
perkembangan tumor ke dalam suatu endoprosthesis.10
2.2.8.PrognosisTerapi pilihan dan prognosis sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor.
Prognosis lebih baik pada kasus tumor distal saluran empedu, histologi yang
berbeda, dan tumor tipe polipoid. Faktor menyebabkan prognosis yang kurang
baik adalah menyangkut pembengkakan KGB, invasi vaskularisasi, garis tepi
tumor positif pada bagian yang pernah direseksi, dan adanya mutasi gen P53.10
Tumor yang dapat direseksi sempurna akan meningkatkan survival rate
selama 5 tahun pada sekitar 30 %-40% pasien dengan kemungkinan sembuh
sempurna. Bila tumor tidak dapat direseksi sempurna, maka kesembuhan tidak
dapat diharapkan. Dalam situasi seperti ini , dengan pengobatan, sekitar separuh
dari penderita dapat mencapai 1 tahun kehidupan dan sisanya dapat mencapai
waktu lebih lama lagi.10
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
13/34
13
BAB 3
LAPORAN KASUS
Tanggal Masuk :
1Oktober2013
Co-ass I : Febby
Co-ass II : -
Dokter Ruangan :
dr.
Dokter COW :
dr.
Dokter Kepala Ruangan :
dr.
Jam :
01:30 WIB
No. RM :
ANAMNESE PRIBADI
Nama : Amrizal Ana
Umur : 62 Tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Suku : Batak
Agama : Islam
Alamat : Jl. T. Imam Bonjol, Gg. Cempaka.
Tanggalmasuk : 19 Oktober 2013
ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata Kuning
Telaah : Hal ini disadari OS sejak 1 bulan ini. Riwayat
kuning seluruhtubuh (-).Riwayat BAK seperti tehpekat (+). Riwayat BAB seperti
dempul (+). Riwayat gatal seluruh tubuh (+). Riwayat nyeri perut kanan atas (-).
Riwayat demam (-), Mual (+), Muntah (+). Riwayat minum alkohol (-). Riwayat
transfusi darah (-). Riwayat keluarga sakit kuning (-). Sebelumnya OS pernah
berobat ke RS binjai dengan diagnosis Penyakit Liver, dan dirujuk ke RSUP
HAM. OS juga mengeluhkan benjolan dileher kanan, yang sudah dialami OS 10
tahun ini, semakin lama semakin membesar. Benjolan berjumlah 1 buah,
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
14/34
14
berukuran 1 kepalan tangan orang dewasa, konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri
(-), permukaan licin, mobile.
Riwayat keringat malam (-), batuk lebih dari 2 minggu (-), riwayat minum OAT (-
), riwayat penurunan berat badan (+).Selain itu, OS juga mengeluhkan BAB
berwarna hitam seperti ter yang dialami OS 2 minggu ini, frek. 2-3 kali/hari,
vol. 50 cc/kali BAB.
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat sakit gula (-)
RPT : Tidak Jelas
RPO : Tidak Jelas
ANAMNESE ORGAN
Jantung Sesak nafas : -
Angina pektoris : -
Edema : -
Palpitasi : -
Lain-lain : -
Sal. Pernafasan Batuk-batuk : -
Dahak : -
Asma, bronkitis : -
Lain-lain : -
Sal. Pencernaan Nafsu makan : -
Keluhan menelan : -
Keluhan perut : Mual (+)
Muntah (+)
Penurunan BB : -
Keluhan defekasi : -
Lain-lain : -
Sal. Urogenital Sakit BAK : -
Mengandung batu : -
BAK tersendat : -
Keadaan urin :
Warna Teh pekat (+)
Lain-lain : -
Sendi dan tulang Sakit pinggang : -
Kel. Persendiaan : -
Keterbatasan gerak : -
Lain-lain : -
Endokrin Haus/polidipsi : -
Poliuri : -
Polifagi : -
Gugup : -
Perubahan suara : -
Lain-lain : -
Syaraf Pusat Sakit kepala : - Hoyong : -
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
15/34
15
Lain-lain : -
Darah dan P.
darah
Pucat : -
Petechie : -
Perdarahan : -
Purpura : -
Lain-lain : -
Sirkulasi Claudicatio intermitten : - Lain-lain : -
ANAMNESE FAMILI : Riwayat keluarga yang memiliki keluhan
yang sama dengan OS disangkal
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS :
Keadaan Umum Keadaan Penyakit
Sensorium : CM
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 68 x/i reg t/v : cukup
Pernafasan : 24 x/i
Temperatur : 36,8oC
Pancaran Wajah : Lemas
Sikap paksa : tidak ada
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-
Keadaan Gizi : Anemia (-). Sklera ikterus (+/+).
Dispnoe (-). Sianosis (-). Udem (-).
Purpura (-). Turgor kulit : baik
KEPALA
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-),sklera ikterus (+/+), pupil : isokor,
ukuran 3mm.Refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+), kesan :
Ikterus
Lain-lain : -
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : Lidah : dalam batas normal
Gigi/geligi : dalam batas normal
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
16/34
16
Tonsil/faring : dalam batas normal
LEHER
Struma : tidak membesar, tingkat : -
Pembesaran kelenjar limfe (-)
Posisi trakea : Medial. TVJ : R-2cmH2O
Kaku kuduk : (-),
Lain-lain : Benjolan (+) dileher kanan atas sampai telinga, berukuran 10-15 cm,
konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), mobile, permukaan licin.
TORAKS DEPAN
Inspeksi
Bentuk : simetris fusiformis
Pergerakan : simetris
Palpasi
Nyeri tekan : -
Fremitus suara : SF kanan = kiri, kesan normal
Iktus : -
Perkusi
Paru
Batas ParuHati R/A : R : ICS V ; A : ICS VI
Peranjakan : -
Jantung
Batas atas jantung : ICR II Linea Parasternalis Sinistra
Batas kiri jantung :1 cm medial Linea Midclavicula Sinistra,
ICRV
Batas kanan jantung : ICR IV Linea Sternalis dextra
Auskultasi
Paru
Suara pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara tambahan : -
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
17/34
17
Jantung
M1 > M2, P2 > P1, A2 > A1, T2 > T1, desah sistolik (-), tingkat :(-) desah
diastolik (-), lain-lain : -
HR :68 x/i, reguler, intensitas : cukup.
TORAKS BELAKANG
Inspeksi : simetris
Palpasi : SF kanan = kiri, kesan :normal
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan = vesikuler
Suara tambahan = (-)
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : simetris
Gerakan lambung/usus : -
Vena kolateral : -
Caput medusae : -
Palpasi
Dinding abdomen : soepel
Hati
Pembesaran : Hepar teraba 3 cm BAC
Permukaan : rata
Pinggir : tumpul
Nyeri tekan : -
Limpa
Pembesaran : -
Ginjal
Ballotement : - Lain-lain : -
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
18/34
18
Tumor : -
Perkusi
Pekak Hati : -
Pekak beralih : -
Auskultasi
Peristaltik usus : peristaltik (+), kesan : normal
Lain-lain : -
Pinggang
Nyeri ketok sudut kostovertebra : -
INGUINAL : tidak dilakukan pemeriksaan
GENITALIA LUAR : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) :
Perineum : dbn
Spicnter ani : ketat
Lumen : benjolan (-)
Mukosa : permukaan licin
Sarung tangan : feses/ lendir/ darah , warna hitam seperti ter, konsistensi lunak.
ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH
Deformitas sendi : -
Lokasi : -
Jari tabuh : -
Tremor ujung jari : -
Telapak tangan sembab : -
Sianosis : -
Eritema palmaris : -
Lain-lain : -
Udem
A. femoralis
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
Refleks APR
Refleks KPR
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Kiri
-
+
+
+
+
+
+
-
Kanan
-
+
+
+
+
+
+
-
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
19/34
19
Lain-lain - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
Darah Kemih Tinja
Hb : 12,8 g%
Lekosit: 10530/mm3
LED : tidak diperiksa
Eritrosit : 4.120.000/ mm3
Ht : 35,6%
Hitung Jenis: 2/0/69/17/9
Trombosit : 361000/ mm3
Warna : kuning pekat
Reduksi : +1
Protein : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : +
Sedimen
Eritrosit : 0-1/lpb
Lekosit : >50/lpb
Silinder : -
Epitel : 1-3/lpb
Warna : hitam
Konsistensi : Padat
Eritrosit : -
Lekosit : 3-5
Amuba/kista : -
Telur cacing
Askaris : -
Ankilostoma : -
Trichuris : -
Kremi : -
RESUME
ANAMNESE
KU : ikterik o/t oculi dextra dan sinistra
Telaah : Dialami OS 1 bulan ini. Kuning seluruh tubuh (-).
BAK teh pekat (+). BAB seperti dempul (+). Gatal seluruh
tubuh (+). Nyeri perut kanan atas (-). Demam (-). Mual (+),
Muntah (+). Benjolan di leher kanan atas sejak 1 tahun yang
lalu. Nyeri (-), mobile, permukaan rata. Riwayat minum
alkohol (-). Transfusi (-). Melena (+) 2 minggu ini.
STATUS
PRESENS
Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk
Keadaan Penyakit : Ringan / Sedang / Berat
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
20/34
20
Keadaan Gizi : Kurang / Normal / Berlebih
PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala : sklera ikterik (+/+)
Leher : Benjolan (+) dileher kana atas sampai telinga,
berukuran 10-15 cm, konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri
(-), mobile, permukaan licin.
Abdomen: Soepel. Peristaltic (+) normal. Hepar teraba 3 cm
BAC, tepi tumpul. peristaltik (+) Normal
Laboratorium
Rutin
Darah: Hb: 12,8 g/dl (13,2-17,3), Ery: 4,12 10 /mm , Leu:
10.53 103/mm3 (4.500-11.000), Ht: 35,6% (43-49),
Trombosit: 361 -103/mm3(150.000-450.000), MCV:
86,4 fL (85-95), MCH: 31,10 g (28-32), MCHC: 36
g/dl (33-35), Neutrofil 69 %, Limfosit 17,9%,
Monosit 9,9 %, Eosinofil 2,6 %, Basofil 0.600%.
Glukosa darah sewaktu : 91,6 mg/dL
Hati: Bil.Total : 17,02 mg/dL, Bil. Direct : 14,96 mg/dL,
Alkali Fosfatase: 654 u/L, AST : 134 u/L, ALT : 62
u/L, GT : 660 u/L
Ginjal: Ureum : 14,2 mg/dL, Kreatinin : 0,72 mg/dL
Kemih: Warna : kuning pekat Sedimen
Reduksi : +1 Eritrosit : 0-1lpb
Protein : - Lekosit : >50/lpb
Bilirubin : - Silinder : -
Urobilinogen : + Epitel :1-3/lpb
Tinja: Warna : hitam Telur cacing : -
Konsistensi : Padat Askaris : -
Eritrosit : - Ankilostoma : -
Lekosit : 3-5 Trichuris : -
Amuba/kista: - Kremi : -
Diagnosa 1. Obstructive Jaundice ec. dd/ Klatskin tumor
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
21/34
21
Banding 2. CBD stone
3. Ca Caput Pankreas
4. + Adenoma Parotis + PSMBA ec. dd/ non varices
bleeding/ varices bleeding
Diagnosa
sementara
Obstructive Jaundice ec. Klatskin Tumor + Adenoma Parotis
+ PSMBA ec. Non Varices Bleeding
Aktivitas : Tirah Baring
Diet : Diet Hati III
Penatalaksanaan Tindakan supportif :IVFD Dextrose 5% 20gtt/i
Medicamentosa :Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam
Inj. Ranitidine 50 mg/8jam
Inj. Metoclopramide 10 mg/8jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
Inj. Transamin 500 mg/8 jam
Inj. Vit. K 1 amp/24 jam
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
22/34
22
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
19/09/2013 Mata
Kuning (+)
Sensorium: CM, Tekanandarah
:110/80, Suhu: 36.8oC, Nadi:
68x/menit, LajuPernapasan: 24 x/
menit. Anemia (-). Ikterik (+/+).
Sianosis (-). Edema seluruh tubuh(-
). Dyspnea (-).
Kepala : Konjungtifapalpebra inferior pucat (-/-).
Sklera ikterik (+/+). Reflex
cahaya
(+/+).Telinga/Hidung/Mulut:
Dalam Batas Normal,
Leher : Benjolan (+) dileherkanan atas sampai telinga,
Obstruktif
Jaundice ec.
Klatskin tumor
+ adenoma
parotis +
PSMBA ec.
Non varices
bleeding
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam
Inj. Ranitidine 50 mg/8jam
Inj. Metoclopramide 10
mg/8jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
Inj. Transamin 500 mg/8 jam
Inj. Vit. K 1 amp/24 jam
Penanda
Tumor
USG
abdomen
FNAB
Foto thorax
Viral marker
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
23/34
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
24/34
24
Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
23/092013 Mata kuning
(+), BAB
hitam (+)
Sensorium: CM, Tekanandarah
:100/60, Suhu: 37oC, Nadi: 84x/menit,
LajuPernapasan: 20 x/ menit. Anemia
(-). Ikterik (+/+). Sianosis (-). Edema
seluruh tubuh(-). Dyspnea (-).
Status Lokali sata
Kepala : Konjungtifa palpebrainferior pucat (-/-). Sklera ikterik
(+/+). Reflex cahaya
(+/+).Telinga/Hidung/Mulut:
Dalam Batas Normal.
Leher : Benjolan (+) dileherkana atas sampai telinga,
berukuran 10-15 cm, konsistensi
keras, berbatas tegas, nyeri (-),
mobile, permukaan licin.
Obstruktif Jaundice
ec. Klatskin tumor
+ susp. NHL +
PSMBA ec. Dd/
Non varices
bleeding, varices
bleeding
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1
gr/8jam
Inj. Ranitidine 50
mg/8jam
Inj. Metoclopramide 10
mg/8jam
Inj. Ketorolac 30
mg/8jam
Inj. Transamin 500
mg/8 jam
Inj. Vit. K 1 amp/24 jam
-RT-CT Scan
Whole
abdomen
dengan
kontras
-Gastroskopi-ERCP
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
25/34
25
Thorax : Simetris fusiformis.Retraksi dada (-)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+)normal. Hepar teraba 3 cm BAC,
tepi tumpul. Lien : tidak teraba.
Extremities: Ekstremitas Superior:Nadix/i, regular, t/v cukup,
akralHangat, CRT < 3.
Ekstremitasinferior :Nadi:
84x/menit, edema : (-)
Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
26/09/2013 BAB hitam
(+)
Sensorium: CM, Tekanandarah
:100/70, Suhu: 36,oC, Nadi:
70x/menit, LajuPernapasan: 24 x/
menit. Anemia (-). Ikterik (+/+).
Obstruktif
Jaundice ec.
Klatskin tumor +
susp. NHL +
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
26/34
26
Sianosis (-). Edema seluruh tubuh (-).
Dyspnea (-).
Status Lokali sata
Kepala : Konjungtifa palpebrainferior pucat (-/-). Sklera ikterik
(+/+). Reflex cahaya
(+/+).Telinga/Hidung/Mulut:
Dalam Batas Normal,
Leher : Benjolan (+) dileherkanan atas sampai telinga,
berukuran 10-15 cm,, konsistensi
keras, berbatas tegas, nyeri (-),
mobile, permukaan licin.
Thorax : Simetris fusiformis.Retraksi dada (-)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+)normal. Hepar teraba 3 cm BAC,
tepi tumpul. Lien : tidak teraba.
PSMBA ec. Dd/
Non varices
bleeding, varices
bleeding
gr/8jam
Inj. Ranitidine 50
mg/8jam
Inj. Metoclopramide 10
mg/8jam
Inj. Ketorolac 30
mg/8jam
Inj. Transamin 500
mg/8 jam
Inj. Vit. K 1 amp/24
jam
Amoxicilin 2x1000
Metronidazole 3x500
Omeprazole 2x20
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
27/34
27
Extremities: Ekstremitas Superior:Nadi 70 x/i, regular, t/v cukup,
akralHangat, CRT < 3.
Ekstremitasinferior :Nadi 70x/i,
edema (-)
Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
29/09/2013 BAB hitam
(+)
berkurang
Sensorium: CM, Tekanandarah
:100/70, Suhu: 37,2oC, Nadi:
80x/menit, LajuPernapasan: 20 x/
menit. Anemia (-). Ikterik (+/+).
Sianosis (-). Edema seluruh tubuh(-).
Dyspnea (-).
Status Lokali sata
Kepala : Konjungtifa palpebrainferior pucat (-/-). Sklera ikterik
Ulkus Antrum +
Susp. Tumor
Duodenum
+PSMBA ec.
Varices Bleeding
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose 5% 20
gtt/i
Inj. Cefotaxime 1
gr/8jam
Inj. Ranitidine 50
mg/8jam
Inj. Metoclopramide 10
BiopsiHistopatolo
gi
RencanaCT scan
dengan
Kontras
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
28/34
28
(+/+). Reflex cahaya
(+/+).Telinga/Hidung/Mulut:
Dalam Batas Normal,
Leher : Benjolan (+) dileherkana atas sampai telinga,
berukuran 10-15 cm, konsistensi
keras, berbatas tegas, nyeri (-),
mobile, permukaan licin.
Thorax : Simetris fusiformis.Retraksi dada (-)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+)normal. Hepar teraba 3 cm BAC,
tepi tumpul. Lien : tidak teraba.
Extremities: Ekstremitas Superior:Nadix/i, regular, t/v cukup,
akralHangat, CRT < 3.
Ekstremitasinferior :Nadi:
80x/menit, edema : (-)
mg/8jam
Inj. Transamin 500
mg/8 jam
Inj. Vit. K 1 amp/24
jam
Amoxicilin 2x1000 mg
Omeprazole 2x20 mg
Metronidazole 3x500
mg
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
29/34
29
Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
04/10/2013 Nyeri Perut
(+)
Sensorium: CM, Tekanandarah
:110/70, Suhu: 36,5oC, Nadi:
68x/menit, LajuPernapasan: 24 x/
menit. Anemia (-). Ikterik (+/+).
Sianosis (-). Edema seluruh tubuh(-).
Dyspnea (-).
Status Lokali sata
Kepala : Konjungtifa palpebrainferior pucat (-/-). Sklera ikterik
(+/+). Reflex cahaya
(+/+).Telinga/Hidung/Mulut:
Dalam Batas Normal,
Leher : Benjolan (+) dileherkana atas sampai telinga,
berukuran 10-15 cm, konsistensi
keras, berbatas tegas, nyeri (-),
Ulkus Antrum +
Susp. Tumor
Duodenum + Post
PSMBA +
Adeoma kel. Liur
+ Obstruksi
Jaundice ec.
Klatskin tumor
dd/tumor caput
pancreas
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose 5% 20
gtt/i
Inj. Cefotaxime 1
gr/8jam
Inj. Ranitidine 50
mg/8jam
Amoxicilin 2x1000 mg
Omeprazole 2x20 mg
Metronidazole 3x500
mg
-ERCP-Konsul
Bedah
Onkologi
-Endoskopi
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
30/34
30
mobile, permukaan licin.
Thorax : Simetris fusiformis.Retraksi dada (-)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+)normal. Hepar teraba 3 cm BAC,
tepi tumpul. Lien : tidak teraba.
Extremities: Ekstremitas Superior:Nadix/i, regular, t/v cukup,
akralHangat, CRT < 3.
Ekstremitasinferior :Nadi:
68x/menit, edema : (-)
Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
10/10/2013 Nyeri Perut
(+)
Sensorium: CM, Tekanandarah
:110/70, Suhu: Sensorium: CM,
Obstruksi Jaundice
ec. Klatskin Tumor
Tirah Baring
Diet hati III
-Eradikasi 2minggu
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
31/34
31
berkurang,
Mual (-),
Muntah (-),
Post ERCP
Tekanandarah :120/70 mmHg, Suhu:
36,9oC, Nadi: 72x/menit,
LajuPernapasan: 24 x/ menit. Anemia
(-). Ikterik (+/+). Sianosis (-). Edema
seluruh tubuh(-). Dyspnea (-).
Status Lokali sata
Kepala : Konjungtifa palpebrainferior pucat (-/-). Sklera ikterik
(+/+). Reflex cahaya
(+/+).Telinga/Hidung/Mulut:
Dalam Batas Normal,
Leher : Benjolan (+) dileherkana atas sampai telinga,
berukuran 10-15 cm, konsistensi
keras, berbatas tegas, nyeri (-),
mobile, permukaan licin.
Thorax : Simetris fusiformis.Retraksi dada (-)
(post ERCP
diagnostic) + Post
PSMBA ec. Ulkus
peptikum + Ulkus
Antrum + Susp.
Tumor Duodenum
+ Adenoma
kelenjar Liur
IVFD Dextrose 5% 20
gtt/i
Amoxicilin 2x1000 mg
Omeprazole 2x20 mg
Metronidazole 3x500
mg
-KontrolPoli GEH,
Bedah
Digestive,
bedah
Onkologi
-RencanaPBJ
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
32/34
32
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+)normal. Hepar teraba 3 cm BAC,
tepi tumpul. Lien : tidak teraba.
Extremities: Ekstremitas Superior:Nadix/i, regular, t/v cukup,
akralHangat, CRT < 3.
Ekstremitasinferior :Nadi:
68x/menit, edema : (-)
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
33/34
33
BAB 4
DISKUSI
Teori Kasus
Prevalensi tertinggi Klatskin Tumor
terjadi pada laki-laki dan perempuan
yang berusia 60 tahun dan 70 tahun
Pada kasus ini, pasien merupakan
seorang laki-laki yang berumur 62
tahun.
Klatskin Tumor mempunyai gejala klinis
seperti jaundice, feces berwarna kuning
dempul, urin berwarna gelap, pruritus,
nyeri pada perut kanan atas, dan
penurunan berat badan
Pada kasus ini, pasien mengalami
jaundice, urin berwarna pekat, gatal-
gatal di seluruh badan, dan penurunan
berat badan.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat
ditemukan peningkatan kadar bilirubin,
alkaline fosfatase, glutamiltransferase
(GGT) dan SGOT-SGPT.
Pada kasus ini, ditemukan kadar
bilirubin total, bilirubin direct,
alkaline fosfatase, SGOT dan SGPT
yang meningkat pada pasien.
Pemeriksaan radiologi yang dilakukan
untuk mendiagnosa Klatskin Tumor ialah
USG, CT-Scan, ERCP (Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography),
MRI (Magneting Resonance Imaging)
ataupun MRCP (Magneting Resonance
Cholangiopancreatography).
Pada kasus ini, pasien dilakukan
pemeriksaan USG abdomen, CT-Scan
abdomen dan ERCP yang hasilnya
menunjukkan Susp. Ca Ampula
Vateri atau Klatskin Tumor.
8/13/2019 Klatskin Tumor 2
34/34
DAFTAR PUSTAKA
1. Lee SH, Park JK, Yoon WJ, et al. Optimal Biliary Drainage for InoperableKlatskins Tumor Based on Bismuth Type. World J Gastroenterol 2007;
13(29): 3948-55
2. American Cancer Society. Bile Duct cancer (Cholangiocarcinoma). ACS2012
3. Djaya KH. Perbandingan Terapi Drainase Bilier pada PasienKolangiokarsinoma Melalui Pendekatan Perendoskopik dan Perkutaneus.
FKUI 2011
4. Darwin PE. Cholangiocarcinoma. 2012. Available at:http://emedicine.medscape.com/article/277393-overview#a0199
5. Wexner Medical Center. The Biliary System: Anatomy and Physiology. TheOhio State University 2013. Available at:
http://medicalcenter.osu.edu/patientcare/healthcare_services/liver_biliary_pan
creatic_disease/biliary_system_anatomy/Pages/index.aspx
6. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of Anatomy and Physiology 12thedition. John Wiley & Sons 2009: 948
7. Lillemoe, K.D. Klatskin Tumors. In: Surgical Treatment: Evidence-Basedand Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6906/?report=printable.
8. Boris, RA., Blechacz., Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Elsevier Inc; 2008.9. Lillemoe K.D., Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented.,
Department of Surgery, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore,
USA(2001).
10. Purl AS, Nayyar AK, Vij JC. Cholangiocarcinoma. Indian J Tub 1994;41:13111.Asmara D.P., Refarat Radiology Klatskin Tumor (2010)
http://emedicine.medscape.com/article/277393-overview#a0199http://medicalcenter.osu.edu/patientcare/healthcare_services/liver_biliary_pancreatic_disease/biliary_system_anatomy/Pages/index.aspxhttp://medicalcenter.osu.edu/patientcare/healthcare_services/liver_biliary_pancreatic_disease/biliary_system_anatomy/Pages/index.aspxhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6906/?report=printablehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6906/?report=printablehttp://medicalcenter.osu.edu/patientcare/healthcare_services/liver_biliary_pancreatic_disease/biliary_system_anatomy/Pages/index.aspxhttp://medicalcenter.osu.edu/patientcare/healthcare_services/liver_biliary_pancreatic_disease/biliary_system_anatomy/Pages/index.aspxhttp://emedicine.medscape.com/article/277393-overview#a0199