KLINICKÁ MIKROBIOLOGIEchirurgické a močové infekce

MUDr. Pavel Čermák, CSc.

…pojmy na základě různých kritérií

-infekce související s chirurgiíterapie chirurgickákomplikace traumatu

-infekce v místě chirurgického výkonu„rané infekce“

- infekce měkkých tkání

-infekce v neurochirurgii, břišní chiurgii, kardiochirurgii, gynekologii,

-patofyziologické hledisko – flegmóna,absces, peritonitida….

více či méně nesmyslné pojmy – hnilobné infekce….

Mikrobiální principy patogenity a virulence

• Exoprodukce enzymů – lytické enzymy destruující okolnítkáně (nutriční systémy bakterie)

• Produkce toxinů – lokální až celkové působení, součást metabolických a reprodukčních mechanismů

• Patologická stimulace obranných mechanismů hostitele (např. septický šok) – povrchové proteiny

• Produkce biofilmu – ochrana mikroorganismu, perzistence v hostiteli, prostředí

• Regulační a řídící mechanismy (QS systémy) –odblokování tvorby povrchových struktur, regulace růstu

Patogenita a virulence původců1. Beta hemolytické streptokoky (zejména S. pyogenes)

Lytické enzymy – hyaluronidáza, streptokináza, DN-asa, proteinázysnižují hustotu hnisu,difusní šíření infekce – flegmónaToxiny - erytrogeníí toxin (spálový exantém).

2. S. aureus

Enzymy. – plasmakouguláza, stafylokináza (fibrinolyzin), termostabilnínukleáza, hyaluronidáza, proteolytické enzymy, lipázy a sacharolytickéfermentyToxiny - leukocidin, TSST-1 toxin, exfoliantiny.Tvorba biofilmu.

3. Histotoxické klostridie- energii získávají zejména štěpením aminokyselin z bílkovin a fermentacísycharidů. Pro tuto činnost jsou vybaveny příslušnými enzymy a rychlost jejich metabolckých procesů může být obrovská.

Peritonitis

Původce

Klinika

Dg.

Terapie

- vždy smíšená infekce aerobní a anaerobní

- perforace apendixu, posttraumatické infekce,postoperační komplikace, gynekologie !!

- klin. příznaky, lab. markery zánětu- správný odběr materiálu na anaeroby !!

1. Chirurgické řešení perforace, traumatu, drenáž2. ATB = podpůrná terapie vždy kombinace ATB:

G- enterobak. - cefalosporiny III.,IV.- aminoglykosidy(amikacin,netil.)

anaeroby - clindamycin, cefoxitin, metronidazol

Odběr na anaerobyVždy tekutý materiál, výtěr je nesmysl !

Gumová zátka na zkumavku- nejlépe sterilníPrincip

- zamezit přístupu vzduchu- rychlý transport do laboratoře

Absces

Původce kůže - St. aureus, ostatní stafylokokyduť. ústní - St. pyogenes (sk.A), anaeroby, aktinimyk.mozek - anaerobní koky, listerie, St. aureusplíce - koky (aureus), TBC, nokardie, vláknité plísněbřicho, gyn. - G- tyčky, anaerobykosti - stafylokoky (aureus)

Klinika - dle lokalizace, ! hematogenní disseminace do mozku,kostí

Dg. - RTG, CT atd, správný odběr - viz peritonitis

Terapie - chirurgická !!! ATBjsou až na výjimky pomocnýmlékem, někdy naopak zakryjí klinický obraz.

Co se píše o infekcích měkkých tkání

Mortalita infekcí měkkých tkání pohybuje v rozmezí 6 – 76 % (1) .

Většina infekcí do 5.-10. pooperačního dne a asi 2,5 % pacientů vyžaduje rehospitalizaci (2).

Infekce anaerobními kmeny je v současné době do 1 %, studie zabývajícíse traumatickými ranami prokazují až 80% kontaminaci rány anaerobními bakteriemi (3).

Nekrotizující procesy měkkých tkání jsou vyvolány polymikrobiálnísynergisticky působící infekcí (54 %) (4).

1. Headley, AJ. Necrotizing soft tissue infection: A primary care review. American Family Physician, 2003, roč. 68, s. 323-328.

2. Scott, JD., Forrest, A., Feuerstein, S. Factors associated with postoperative infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, roč. 22, s. 357-351.

3. Brook, I. Microbiology and management of myositis. International Orthopaedics, 2004, roč. 28, s. 257-260.

4. Wong, CH., Chang, HC., Pasupathy, S. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiologyand determinants of mortality. Journal of Bone and Joint Surgery, 2003, roč. 85, s. 1454-1460.

Co se píše o infekcích měkkých tkání

Pokud je prokázána jen monomikrobiální kultivace, převažuje streptokok sk. A (1).

1. Zahar, J.R., Goveia, J., Lesprit, P. Severe soft tissue infection of the extremities in patientadmitted to an intensive care unit. Clinical Microbiology and Infection, 2005, roč. 11, s. 79-82.

2. Moffatt, Ch., Cutting, K., Gilchrist, B., Gottrup, F. et al. Identifying criteria for wound infection. EWMA position document. London : Medical Education Partnership, 2005, 20s.

3. Diegelmann, RF. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Frontiers in Bioscience, 2004, roč. 9, s. 283-289.

Pozitivní výsledek kultivačního vyšetření nutně nemusí znamenat klinickou manifestaci (2).

Pro jednotlivé stupně průběhu reakce v hostitelském organismu se používáterminologie: - kontaminace (všechny rány jsou kontaminovány), - kolonizace (kritická kolonizace) - infekce (3).

Infekce měkkých tkáníErysipel, nekrotizující fasciitis

Původce - Streptococcus pyogenes (str. skup. A)enzyma tická výbava pro průnik vazivemNekrot. fasciitis x myonekróza (klostridia)

Klinika - rychlý průběh, vysoká smrtnost(fasciitis)

Dg. - mikroskopie, kultivace

Terapie - PNC, ostatní peniciliny, dle citlivosti

infekce v místě chirurgického výkonu

• žádné prostředí, kde se pohybuje člověk, nenísterilní - časné infekční komplikace

• perzistující kolonizace infekce• hematogenní infekce• porucha prokrvení, zhmožděná tkáň• imunitní mechanismy• ATB profylaxe – vyhražená ATB pouze pro tyto

účely

Terminologie raných infekcí

• Množství různých pojmů.• Směšování klinických příznaků, příčiny

vzniku, etiologického agens, objevitelů –poněkud nepřehledná situace.

• 1999 Centers for Disease Control andPrevention (CDC) v USA - „Guideline for Prevention of Surgical Site Infection“

Rozdělení ran

• Rozdělení podle ohraničení procesu a přítomnosti nekrózy – nonnekrotizující x nekrotizující, fokální x difuzní

• Guideline for Prevention of Surgical SiteInfection – CDC - povrchová infekce chirurgickérány, hluboká infekce chirurgické rány, orgánověvázaná chirurgická infekce

Rozdělení ran podle kontaminace

není klasifikací infekcí tkání v pravém slova smyslu, může určit riziko vzniku chirurgické infekce

Druh rány % vzniku chirurgické infekce

rána čistá 1 - 4

rána čistá - kontaminovaná 3 - 6

rána kontaminovaná - znečištěná 10 - 15

rána infikovaná - znečištěná 40 - 60

Riziko vzniku infekce

denzita mikrobiálního agens x virulence_________________________________

stav (rezistence) organismu

denzita agens: (CFU/ml) vyjadřuje kvantitu daného mikrobiálního agens v kultivátu, minimální denzita k vyvolání infekce je 105 CFU/ml

virulence: schopnost mikroorganismu množit se v hostitelském prostředí a vyvolat klinickou manifestaci infekce.

implantát

infekce

kožní povrch

poškozená tkáň

imunitní systém

cévní zásobení

ATB terapie

Výsledky – rány – chir. klinika FN HK 2000 - 2004

celkem 3029 vzorků

2331 vzorků (73,9 %) kultivačně pozitivních

593 vzorků (21,7 % pozit. nálezů) - smíšená infekce

166 vzorků ( 28 % smíš. inf.) - Staphylococcus

aureus + koliformní mikroby

ve 44 případech (7,4 % smíš. inf.) - beta

hemolytické streptokoky

Anaerobní infekce - (1,3 %) - bakteroidy a

peptostreptokoky

Výsledky – rány – chir. klinika FN HK 2000 - 2004

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

S. aureus

E. coli

Enterococcus sp.

E. cloacae

Streptococcus beta

haemol.

P. aeruginosa

Výsledky – rány ortoped. klin. FN HK 2000 - 2004

celkem 1031 vzorků

571vzorků (55,4 %) kultivačně pozitivních

152vzorků (14,8 % pozitivních nálezů) - smíšená

infekce

46 vzorků ( 4,5 % smíš. inf.) - Staphylococcus aureus

+ koliformní mikroby

11 vzorků (1,1 % smíš. inf.) - beta hemolytické

streptokoky

anaerobní infekce - (1,1 %) - bakteroidy a

peptostreptokoky

Výsledky – rány ortoped. klin. FN HK 2000 - 2004

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

S. aureus

P.

aeruginosa

E. coli

plasmakoag

. negat. staf.

E. cloacae

Enterococcu

s sp.

Výsledky pozitivních nálezůII.chir. klinika (kardio) VFN Praha

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

S.aureus

koag.neg.

enterobakterie

nef.tyčky

implantát

infekce

kožní povrch

poškozená tkáň

imunitní systém

cévní zásobení

2. ATB profylaxe

Co můžeme udělat1. dezinfekce,

asepse

3. posílení imunity…

Infekce močových cest

• asymptomatická bakteriurie• cystitida• pyelonefritida• prostatitida

Třetí nejčastější infekční onemocnění po inf. dýchacích cest a GIT

klinický obraz variabilní od asymptomatického průběhu až po sepsi = urosepse

Infekce dolních močových cest

- do 3 let častěji u chlapců (častější poruchy odtoku moči, vývoj. vady)- od puberty častější u žen („nemoc novomanželek“)- vyšší věk a stáří – muži (problémy s prostatou)

- rekurence = více než jedna epizoda za 6 měsíců- relaps = rekurence vyvolaná stejným původcem- reinfekce = jiný původce

PůvodciE. coli – fimbrie, vázba na receptory epitelií moč. cest, nejčastější patogenenterobakterie – bičíkové a polysacharidové antigeny pouzdra – kolonizace

enterokoky, Streptococcus agalactiae (zejména ženy)koaguláza neg. stafylokoky (S. saprophyticus) – 8 – 15 % infekcí u ženProteus sp. – tumory, nefrolitiáza

K. pneumoniae, P. aeruginosa, kvasinky – pacienti JIP, nozokom. infekce

Infekce dolních močových cest

klinika – pálení, bolesti při močení, teplotaasympromatická bakteriurie – 2 – 7 % žen, chroničtí pacienti pod ATB

Dg. – kultivace moči

správný odběr – střední proud moči !!!problém u dětí, starých pacientůcévkování – u žensuprapubická punkce

transport do laboratoře, skladování – při nízké teplotě (4 – 8 st.C) !!vysoká teplota (v létě) = pomnožení běžné flóry z uretry

signifikantní bakteriurie (Kass 1957) = 105 CFU/mlmalé děti – jakákoliv kvantita

max. 2patogeny !!!pyurie = leukocyty více než 107/litr urikult

Infekce dolních močových cest

terapie - dle citlivosti- speciality: kys. Oxolinová (Desurol), furadantin (Furantoin)

cotrimoxazol (Septrin)- ampicilin - až 200x vyšší konc. v moči- aminoglykosidy, chinolony

beta laktamová ATB – pomalejší nástup baktericidie nežcotrimoxazol a fluorochinolony

různé názory na délku – od jednorázového podánípo 10 denní terapii

nekomplikovaná cystitida – cotrimoxazol, chinolony 3 dny- samotný trimetoprim

asymptomatická bakteriurie

- ženy 14 – 50 let, souvislost se sexuální aktivitou, bakterie v periuretrálníoblasti

- muži – záněty prostaty- funkční a anatomické vady, strikturys výjimkou těhotných a po operacích močových cest se neléčí

prostatitida

akutní x chronická, nejčastější do 50 letnení vždy provázena bakteriuriístafylokoky, chlamýdie, gonokoky- obtížný průkaz po masáži prostaty- terapie tetracykliny, chinolony, minimálně 3 týdny

Infekce horních močových cest -pyelonefritida

- život ohrožující infekce- zánět ledvinné pánvičky a kalichu, šíření do ledvin, abscesy- trvalé těžké poškození ledvin- rozvoj septického šoku

většinou vzestupná infekcestáza moči, reflux, konkrementy, komlikace dalších onemocnění moč. cest

- většinou Gram negat. tyčky (E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp.)

Dlouhodobá terapie cotrimoxazolpot. aminopeniciliny, cefolosporiny II., III.

aminoglykosidy, fluorochinolonysledovat renální funkce, úprava dávkování

močové katetry

-součást každé intenzivní terapie- často dlouhodobá katetrizace

-téměř vždy osídleny !!!- polymikrobiální nálezy- význam sporný

neodebírat moč na kultivaciz katetru !!!

likvidace bakterií na močovém katetru téměř nemožná – biofilm!!!

výměna katétru, prevence kontaminace, močových infekcí