AKUTNI PANKREATITIS: KLINICKE KARAKTERISTIKE, · PDF fileAKUTNI PANKREATITIS: KLINIeKE KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTItKE I TERAPIJSKE MOGU(NOSTI 49 Na samom podetku dolazi do mikrocirkulatomih

2010. 5 (47-54) UDK: 616.37-002.1-08

ISSN-1452-662X Pregledni rad

Avdo eeranie, Memail Detanac, Menana Detanac, L. eranie, H. Ceraniel

AKUTNI PANKREATITIS: KLINICKE

KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTIti KE

I TERAPIJSKE MOGUCNOSTI

Seetak: Pankreatitis nije bolest ved hemijska re-akcija, opekotina" retroperitoneuma. Incidenca se uveeini evropskih zemalj a krede od 30 do 50 obolelih na100.000 stanovnika. Najdegdi uzrok je kamenac u2udnim putevima kod 2ena i alkohol kod mugkaraca.Od svih uzrodnika na holelitijazu se odnosi 50%, alko-hol 35%, a svi ostali faktori dine oko 10%. Cilj rada je

karakteristike klinidke slike, ukazati na mo-gudnosti rane dijagnostike i intenzivnog ledenja koji-ma se mote uticati na prevenciju nastanka tegkih kom-plikacija i smanjiti mortalitet. Kompjuterizovana to-mografija trbuha je suverena i najsigurnija dijagno-stidka metoda u detekciji promena kod akutnog pan-kreatitisa. Ledenje zapodeti nadoknadom tednosti, anal-gezijom pacijenta, smanjenjem egzokrine funkcije pan-kreasa, enteralnom ishranom, respiratornom i bubre-Mom podrgkom, upotrebom antibiotika i drugih farma-kologkih mera i na kraju eventualno operativno ledenje.

lajuette reek akutni pankreatitis, klinidka slika,komplikacije, terapija.

UVOD

Pankreas (gugterada) je izdukna 21ezda megovi-tog tipa, odgovorna za varenje hrane i metabolizam.Smegtena je u retroperitoneumu, koso i transverzalnopreko zadnjeg abdominalnog zida, ispred kidmenog stu-ba, iza 2eluca, izmedu duodenuma desno i slezine levo.Transverzalni mezokolon hvata se na nj en prednji rub.

Pankreas ima izuzetno venu ulogu u ljudskomorganizmu. Njegova nezamenjiva funkcija se ogleda uvarenju hrane i metabolizmu, tj. regulaciji glukoze ukrvi. Pankreas stvara egzokrini sekret (sok iz acinu-snih delija pankreasa) koji se izluduje u duodenumkroz glavni i akcesorni ductus pancreaticus i endokri-

1 Zdraystveni centar Novi Pazar.

ni sekret (glukagon i insulin iz Langerhansovih ostr-vaca) koji ulaze u krv.

Bilo koja od ove dve funkcije (egzokrina ili endo-krina) da je poremedena, zbog razliditih uzroka (upale,povreda ili tumora), dovodi do nesagledivih ogtedenjau sistemu funkcionisanj a organa u organizmu i naruga-vanja opgteg zdravlja, od tegkog invaliditeta do fatal-nog ishoda.

Kada se uzmu u obzir funkcija ove megovite 21e-zde, posledice njenog oboljevanj a, poremeeaj kvaliteta2ivota i nadin ledenja koje je, kako skupo tako i tegko ikomplikovano, bitne su, kako obaveza pacijenta da sepreventivno prikljudi maksimalnom pridrkvanju uslo-va higijene 2ivljenja, tako i obaveza lekara na obazri-vost, strpljenje i profesionalizam prilikom susreta saovakvim pacijentom (2).

U svetu se svake godine, nekoliko simpozijumaposveti oboljenju pankreasa, donose se novi zaldjudci iiznose novine u savremenom ledenju, razmenjuju isku-stva, gto samo po sebi govori o ozbiljnosti ovog tegkogproblema koji desto mote biti enigma. Znadajno jepodsetiti se na jedan takav va2an skup 1992. godine,koji je oddan u Atlanti (SAD), Internacionalni simpo-zijum o akutnom pankretaitisu. Cilj simpozijuma je biodefinisanje i uskladivanje klinidkih i laboratorijskihparametara dijim se pradenjem mote dovoljno ranopredvideti tok bolesti.

Zaldjudci sa tog sastanka, u smislu nomenidature,doprineli su da danas razlikujemo dva oblika akutnogpankreatitisa (AP):

1. Akutni intersticijalni pankreatitis2. Akutni nekrotiCni pankreatitis

Termini flegmonozni i hemoragidni pankreatitissu izbadeni iz upotrebe (1).

Osnovni patofiziologki mehanizmi nastanka akut-nog pankreatitisa ogledaju se u progirenoj hemijskoj

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

http://www.cvisiontech.com

48 Avdo teranie, Dkmail Detanac, Dknana Detanac, L. eeranio, H. teranie

iritaciji (aktivaciji enzima gugterge, vazoaktivnih pep-tida, itd.) gto dovodi do gubitka tednosti bogate belan-devinama u tredi prostor", sa posledi6nom hipovole-mijom i hipotenzijom. Us led toga, u slu6aju tegkog ne-kroti6nog pankreatitisa, neretko vidamo zatajivanje iostalih organa (kardiovaskularni kolaps, gok, renalnuinsuficijenciju, ARDS) no, u veeini sludajeva (80%)vidamo blate oblike bolesti (tzv. intersticijalni" ob-lik), a samo u 20% tegke oblike, s razvojem pankrea-ti6ne i peripankreati6ne nekroze (2).

Zna6aj i posebna odgovornost lekara je u prepo-znavanju bolesti, predvidanju mogudeg toka, odekiva-nih komplikacija i pravilnog i pravovremenog le6enja.

CILJ RADA

Cilj rada je priblitifi karakteristike klinicke slike,ukazati na moguenosti rare dijagnostike i intenzivnog le-denja ovog oboljenja, kojima se mote uticati na prevenci-ju nastanka tegkih komplikacija i smanjiti mortalitet.

Ovaj problem je izazov za svakog lekara i ne opra-gta opugtenost u pristupu le6enju. Uprkos savremenompristupu i modnim lekovima koji se koriste uz sve merereanimacije, smrtnost od ove bolesti je i dalje u pora-stu. To je i razlog pokugaja da se skrene penja prakti-6ara na ovaj problem, koji je isto toliko aktuelan i teaku samoj prvoj pojavi koliko i u mirnoj fazi, sa 6injeni-com da se mote i ponoviti.

Epidemiologij a

U veeini evropskih zemalja incidenca akutnogpankreatitisa se kreee od 30 do 50 obolelih na 100.000stanovnika.

Poslednjih godina incidenca je u porastu, gto sedovodi u vezu sa boljom i brtom dijagnostikom, pro-menom na6ina tivota, vedim konzumiranjem alkohola,nekvalitetnom ishranom i dr. Na svakih 100 bolesnika,u 20 se razvija teak oblik bolesti, a umire priblitno pet.

Etiologija

Naj6egei uzrok akutnog pankreatitisa su iu6ni ka-menci (Slika 1). Uglavnom oboljevaju tene u gestoj isedmoj deceniji tivota. Na drugom mestu je alkohol,najdegde kod mugkaraca i to pretetno u detvrtoj i petojdeceniji tivota. Brojni drugi etiologki faktori iznosemanje od 20%. Svi moguei uzrodnici akutnog pankrea-titisa mogu se podeliti na sledede grupe:

1. ToksiCni: hroni6ni alkoholizam, ubod gkorpio-na, organofosfati, lekovi.

2. Opstruktivni: holedoholitijaza/mikrolitijaza, neo-plazme (ampule ili pankreasa), kongenitalne anomalije(pancreas divisum, pancreas anulare), paraziti (askari-

jaza) iii opstrukcija papile Vateri stranim telima, dis-funkcija Oddijevog sfinktera.

3. MetaboliCki: hipertrigliceridemij a (tipovi I, IVi V), hiperkalcemija (primarna ili sekundarna).

4. Traumatski: akcidentalni (kod tupih povreda tr-buha), jatrogeni (posle ERCP-a), postoperativni (endo-skopska sfinkterotomija).

5. Genetski/hereditarni: mutacija gena za tripsi-nogen, CFTR-mutacija, SPINK-1-mutacija.

6. Infektivni: paraziti (askarijaza), virusi: (hepa-titis A, B, C, Coxackievirus B, Echovirus, adenovirusi,CMV, EBV, HIV), bakterije (Mycoplasma, C.jejuni,leptospiroze, Legionella, Mycobacterium tuberculose,Mycobacterium avium complex).

7. Tropski i idiopatski: penetrirajudi pepti6ki ul-kus, Crohnova bolest (3).

2. vod

Z. kamenci

Slika 1. Intraduktalni kalkulusi

Patogeneza

Da bi se razvio akutni pankreatitis potrebno je da sedesi tzv. mehanizam okida6". Taj mehanizam je najde-gei kada je re o opstrukciji, gde kamen6ie koji silazi nizduktalni sistem dovodi do zadepljenja drenee i dolazido retrogradnog poveeanja pritiska u sitnim kanalieimapankreasa i usled toga do pucanja zida, te prvog kontak-ta pankreasnih sokova s nezagfidenim tkivom. To jestenajdegei uzrok, ali taj okidad" mote nastati i kod abu-zus alkohola, izlaganja toksi6nom leku itd.

To dovodi do brojnih intracelularnih degavanja uacinusnim delijama pankreasa i aktiviranja enzima zavarenje i lizozomskih hidroliza. Ovakvo delijsko ate-denje, klasidan primer autodigestije, vrlo brzo dovodido svih ostalih patofiziologkih promena u pankreasu.

Oslobadanje i aktiviranje proenzima, aktivnihproteolitidkih enzima (tripsinogen, himotripsinogen,proelastaza, fosfolipaza A) i tripsina, razaraju pankreasi peripankreati6no tkivo, te istovremeno aktiviraju dru-ge enzime (elastazu i fosfolipazu). Dalje, taj proces do-vodi do razaranja delijskih membrana, proteolize, ede-ma, hemoragije, ogtedenja krvnih sudova, koagulacij-ske nekroze, nekroze masnog tkiva i parenhima.



AKUTNI PANKREATITIS: KLINIeKE KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTItKE I TERAPIJSKE MOGU(NOSTI 49

Na samom podetku dolazi do mikrocirkulatomihpromena, vazokonstrikcije, kapilarne staze, gto dovodido smanjenja saturacije kiseonikom i progresivne ishe-mije. Dolazi do povedane vaskulame propustljivosti,kada se razvija edem pankreasa. Bradikinin i druge va-zoaktivne materije se oslobadaju, gto doprinosi pove-danju permeabilnosti, vazodilataciji i razvoju edema.Razvija se edematozni pankreatitis dija prognoza jezadovoljavajuda u 70% pacijenata.

Ogteeenje acinusnih delija dovodi do oslobadanjaenzima pankreasa i slobodnih kiseonikovih radikala, teposledidne migracije leukocita u ogtedeno tkivo, kaorezultat slotene kaskade u kojoj intradelij ski adhezionimolekuli (ICAM-1) imaju kljudnu ulogu.

U ranim fazama akutnog pankreatitisa oslobadajuse elastaze, brojni proupalni citokini kao TNF alfa,IL- lbeta, IL-6 i IL-10, te medijatori kao PAF (plateletactivating factor), koji nisu povezani s citokinskom ka-skadom. Protivupalni medijatori IL-10, IL-1, receptorantagonist (IL- lra) i neutralne peptidaze (NEP) redu-kuju velidinu upalne reakcije, a kao dalji rezultat te ak-tivnosti smanjuju smrtnost.

Sve ove patofiziologke aktivnosti dovode do pro-mena intramukoznog pH u crevima. Pojadava se pro-pustljivost zida creva, te s tim istovremeno dolazi dotranslokacije crevnih bakterija u periintestinalni pro-stor. Kada se ove bakterije, G-bakterije, ujedine" usveukupnom procesu, u ved ogtedenom tkivu pankrea-tidne i peripankreatidne nekroze, dovode do superin-fekcije, a njihova translokacija je izazvana ulaskommedijatora upale u sistemsku cirkulaciju. kada se raz-vija sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS) gtomote voditi u sindrom multiple organske disfunkcije(MODS) koji je najdegdi uzrok smrti u bolesnika sakutnim pankreatitisom (4) (Slika 2).

POVRACANJE

PARALITIdKIILEUS

HEMIJSKI'TOKSICNIPERITONITIS

OTKAZIVANJEBUBREGA

HIPOVOLEMIJSKI SOK

SEKVESTRACIJATECNOSTI,ELEKTROLITA IPROTEINA PLAZNE

NEKROZAGlItTERAdE4 4

CIRKULISUCI TOKSINIPANKREATIeNI ENZIMI

SOL

OSLOBADANJE IAKTNAC IJAPRO-INFLAMATORNIHC TOKINA

TNF, PAF)

SLIABETES UZROKOVANNEDOSTATKOM INZULINA

HIPOALBUMINEMIJA - RELATIVNINEDOSTATAK VOLUMENA4 4

VLAINA PLUCA - ARDS HIPOKALCEMIJA

Slika 2. Patofiziolafka zbivanja u akutnompankreatitisu

Klinicka slika

Akutni pankreatitis painje naglo, sa 1estolcim bo-lovima u epigastrijumu. Samom podetku bolova pret-hodi, kako vedina pacijenata navodi, obilan obrok iiiutivanje alkohola, nekoliko sati pre podetka simpto-ma. Bol se lagano giri u levu stranu i leda, a manje u do-nje partije trbuha i grudni kog.

Pacijent je nemiran, ima muku, gadenje i motepovradati. Ubrzana srdana radnja i disanje (tahikardijai tahipneja). Povigena telesna temperatura koja se mo-te javiti ved nekoliko sati nakon pojave simptoma. Iz-raten je meteorizam trbuha. Auskultatorno oslabljenaperistaltika creva, subileus. Najveea bolna osetljivost uepigastrijumu. Mote se javiti prolazna tutica gto je ve-oma yen° za razjagnjenje etiologke dijagnoze. U od-makloj fazi pogorganja, koje vodi u nekrozu, javljajuse opgti simptomi popugtanja perifeme cirkulacije.

Inspekcij ski se kod nekih tetih oblika mogu poja-viti ekhimoze oko pupka, plavkasto-zelenkasta disko-loracija (Cullenov znak) i na slabinama (Gray Turne-rov znak), kao indikator tegke retroperitonealne nekro-ze. Bol, kao dominantni znak, traje obidno tri do detiridana, popugta pri savijanju prema napred, a pojadavase unogenjem hrane.

Blagi oblik bolesti se smiruje ved u prvoj nedeljibolesti (5).

Tegki oblik pankreatitisa se karakterige razvojemlokalnih i sistemskih komplikacija.

Lokalne komplikacije:razvoj pseudocista pankreasanekrozarazvoj fistulastvaranje ascitesa

Sistemske komplikacije:infekcij arefrakterna hipotenzij aakutni zastoj bubregaespiratoma insuficijencija i razvoja ARDS-apopugtanje srcagastrointestinalno krvarenjerazvoj diseminovane intravaskulame koagulaci-

je (DIK)Tegki akutni pankreatitis, s vigestrukim organ-

skim poremeeajem, zavrgava smrtno (6).

Dijagnostika

Veoma je yen° rano prepoznavanje otkazivanjaciljnih" organa, gto je mogude udiniti ved pri orijenta-cionom pregledu u prijemnoj ambulanti:

1. razvoj goka - sistemski pritisak < 90 mmHg2. respiratoma insuficijencija-p02 <60 mmHg




3. akutna renalna insuficijencija - porast ure-j e/kreatinina, oligurij a

4. krvarenje iz gastrointestinalnog trakta.

Za procenu opgteg stanja pacijenta, nakon prvih48 sati od prijema, upotrebljavaju se RANSON-ovikriterijumi, koji se koriste ved vie od dvadeset godina,a sastoje se od slededih kriterijuma:

1. pri prijemu: starosna dob > 55, Leukociti >16.000/mL, GUK > 12 mmol/L, LDH > 350 i.j/L, AST> 250 i.j/L.

2. nakon 48 sati: pad hematokrita > 10%, hipokalce-mija < 2 mmol/L, p02 < 60 mmHg, deficit baza > 4mEq/1,procenjeni gubitak intravaskularne tednosti > 6L.

Vie od tri pokazatelja ukazuju na teti oblik bolesti.

APACHE II score (Acute Physiology and CronicHealth Evaluation) razlikuje se od RANSON-ovih kri-terijuma jer omogueava procenu tetine i mogudeg raz-voja bolesti odmah kod prijema i dalje pradenje u kra-dim vremenskim razmacima. Sastoji se od tri dela:

1. bodovi APS (laboratorij ski i klinidki parametri)2. bodovi dobi3. bodovi vezani uz prethodne hronidne bolesti i

otkazivanje pojedinih organa i/ili organskih sistema.

Score manji od 7 omadava lakgi oblik akutnogpankretatitisa.

Simpozijum u Atlanti naglasio je takode madenjerane upotrebe prikazanih (imaging") radiologkih teh-nika u proceni tetine bolesti. Potvrdena je dijagno-stidka vrednost BALTAZAR-ovih kriterijuma koji sezasnivaju na ultrazvudnim i CT nalazima, a stepenujuindeksom tetine akutnog pankreatitisa na osnovu CTnalaza na slededi nadin:

Stepen akutnog pankreatitisa BODOVINormalna gugterada 0Fokalno ili difuzno uvedana 1Upala gugterade i okolnog tkiva 2Izolovana kolekcija tednosti 3Dve iii vise kolekcija tednosti ili prisustvo gasa 4

Stepen nekroze BODOVINema nekroze 0Nekroza 1/3 gugterade 2Nekroza 1/2 gaterade 4Nekroza vige od polovine gugterade 6

Ako je zbir yea od 3-6, vela je verovatnoda tetegoblika s komplikacijama. Ako je zbir 7-10, udestalostkomplikacija je do 92%, a smrtnost 17% (1).

Laboratorij ski nalazi su od izuzetne vatnosti zadiferencijaciju i dijagnostiku akutnog pankreatitisa.Dobijeni rezultati se mogu menjati iz sata u sat u zavi-snosti od tetine klinidke slike i stepena upale pankrea-sa. Zato je vatno patljivo pradenje, kako bi se zauzeopravilan stay u ledenju:

Amilaze u serumu - Normalne vrednosti ami-laza u serumu se kreeu od 20-110 ij/L. Kod akutnogpankreatitisa znadajne vrednosti su tek kod trostrukogporasta. Vrednosti su u porastu ved nakon dva sata odpodetka bolesti. Vrh vrednosti dostitu nakon 48 sati, ana normalu se vradaju posle 3-5 dana. Nivo vrednostiamilaza nije u korelaciji s tetinom bolesti, to u 19% pa-cijenata vrednosti mogu ostati normalne.

Amilaze u mokraei -Normalne vrednosti su od50-350 ij/1. Koncentracija amilaze u mokraei se odrtava7-10 dana posle podetka bolesti. Ovo je vain, kao ori-jentacija kod bolesnika koji se jave kasno na ledenje.

Lipaze u serumu - Normalne vrednosti idu do260 ij/L. U odnosu na amilaze, povedavaju se negto ka-snije (18-48h), a normalizacija se postite 7-10 danaod podetka bolesti. Nivo lipaza ne korelira sa tetinombolesti.

Aktivirajuei peptid tripsinogena (TAP) - Ovaanaliza je najbolji i najraniji marker za akutni pankreatitis(AP), meri se u urinu. Povigen je ved nakon 24h od podet-ka bolesti. Dalji rast je u korelaciji sa tetinom bolesti.Vrednost > 37 nmol/L govori za tegki razvoj bolesti.

ATP-alfa receptor - proizvod koji pokazujenajraniji porast (nekoliko h), vrlo veliki znadaj za kli-nidku upotrebu.

Prokalcitonin - znadajan za razlikovanje nein-ficiranih od inficiranih nekroza (24-36h), dobrog jeklinidkog madaja.

Ostale laboratorijske analize - leukocitoza(15.000-20.000/ml), porast hematokrita zbog hemo-koncentracije i nekroze pankreasa, hiperglikemijazbog smanjenog ludenja insulina, a poveeanog ludenjaglukagona, adrenalnih glukokortikoida i kateholami-na, hipokalcemija (25% pacijenata) usled hipoalbumi-nemije, hiperbilirubinemiju (10-20% bolesnika) prateporast alkalne fosfataze i AST-a, porast triglicerida jeprisutan kod 15-20% bolesnika. Hipoksemija (25%bolesnika, p02 < 60 mmHg) mote prethoditi pojaviARDS-a (4).

Standardne rentgen metode su bitne za iskljudi-vanj e drugih bolesti, kao npr. perforacije nekog gupljegorgana u trbugnoj duplji. Karakteristidan znak na nativ-nom rendgenskom snimku kod AP, je stratarska vijugacreva, (predstavlja progirenu vijugu creva ispred pan-kreasa) kao i pleuralni izliv levo (7). Ultrazvuk trbu-ha je najdegee u podetku bolesti otetano uraditi i wed-nosti pregleda su ogranidene zbog gasova u crevima.Ova metoda daje dobru moguenost za otkrivanjetudnih kamenaca, podetnu registraciju izgleda pankre-asa, a u kasnijem toku pradenje nekroze i eventualnograzvoja lokalnih komplikacija (8). CT (kompjuterizo-vana tomografija) trbuha, je suverena i najsigurnijadijagnostidka metoda u detekciji promena kod akutnogpankreatitisa. Moguda je primena kontrasta za razliko-



AKUTNI PANKREATITIS: KLINIeKE KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTItKE I TERAPIJSKE MOGUNOSTI 51

vanje nekroze od zdravog tkiva pankreasa (9). MR(magnetna rezonanca) nema prednosti pred CT-om.Endoskopski ultrazvuk je koristan u dijagnostici mikro-litijaze. ERCP (endoskopska retrogradna holangio-pankreatografija) uglavnom ima terapijsku ulogu (10).

Obzirom da se degava da se kod pacijenata podsumnjom da se radi o akutnom pankreatitisu, odlutujeda se odmah po prijemu uradi CT abdomena a da se jognije postigao bar priblitan stepen dijagnoze, valja na-vesti kriterijume kada uraditi CT abdomena: onda ka-da je klinidka dijagnoza dvosmislena, kod bolesnika sahiperamilazemijom i tegkim pankreatitisom, distenzi-jom i napetogeu trbuha, povigenom temperaturom i le-ukocitozom, kada je RANSON > 3 ili APACHE II > 8,kada nakon 72h nema pobolj ganj a na konzervativnu te-rapiju, kada nakon podetnog poboljganja dode do po-gorganj a (11).

Kao rezime, iz svega redenog u vezi sumnje naakutni pankreatitis, postavljanje dijagnoze se temeljina slededem:

- karakteristikama klinitke slike (bol u trbuhu,mudnina i povratanje),

- fizikalnom nalazu (groznica, tahikardija, nadu-tost trbuha),

- visokim vrednostima amilaza i lipaza u serumui leukocitozi,

- na nalazima CT pregleda trbuha.

Leeenje

Na osnovu klinidke slike, laboratorijskih, dijagno-stidkih i drugih kriterijuma odreduje se natin letenja.U svakom sludaju, svaki ozbiljniji oblik AP, a posebnooni sa tegkom klinidkom slikom, zbrinjavaju se u jedi-nici intenzivne nege (JIN) gde se zapotinje ledenje.

U startu, lekar mora shvatiti da pred sobom imapacijenta sa ozbiljnim zdraystvenim problemom kojimu u svakom momentu mote ugroziti tivot. Zato lede-nje treba zapodeti agresivno" i to nadoknadom tedno-sti, korekcijom metabolitkih poremedaja, dobromanalgezijom i ledenjem lokalnih i sistemskih kompli-kacija. Cinjenica da se mnogo smrtnih sludajeva pove-zuje sa razvojem sekundarnih infekcija, zbog toga jenjihovo rano prepoznavanje i otkrivanje kljud za pra-vovremeno i ispravno ledenje. Ledenje ovakvih pacije-nata zahteva letenje od strane tima lekara, koji dine: in-temista, anesteziolog, u nekim sludajevima neuropsi-hijatar i hirurg, u krajnjem slutaju.

Kako zapodeti ledenje? Zapodeti nadoknadom tee-nosti, analgezijom pacijenta, smanjenjem egzokrinefunkcije pankreasa, enteralnom ishranom, respirator-nom i bubretnom podrgkom, upotrebom antibiotika idrugih farmakologkih mera i na kraju eventualno, dola-zi u obzir operativno leCenje.

Kod nadoknade tednosti, daje se Ringer laktat ikoloidi (posebno kada su albumini < 32 g/L). U nekimsludajevima, u prvih 24 h je potrebno nadoknaditi dak10 i vise litara tednosti. Zato je neophodno plasiraticentralnu vensku kanilu (CVK), nazogastridnu sondu,kao i uretralni kateter, kako bi se pratila funkcija bu-brega. Pacijenta obavezno prikljutiti na invazivni he-modinamski monitoring, radi gto boljeg pratenja.

Kod analgezije pacijenta, preporuduje se Meperi-din hidrohlorid (Dolantin), koji je bolji od morfma, jerne izaziva spazam Odijevog sfmktera. Epiduralnaanalgezija u nekim sludajevima bude indikovana upro storu Th5Th10 (12).

U smanjenju egzokrine funkcije pankreasa, prepo-ruduje se plasiranje posebne trokanalne sonde koja deomoguditi pratnjenje teluca i istovremeno enteralnu is-hranu (u jejunumu). Enteralna ishrana se zapodinje teknakon postizanja hemodinamske stabilnosti, i to prekonazojejunalne sonde. Ova ishrana je vatna za odrtava-nje intestinalne barijere, gto podrazumeva spredavanjetranslokacije bakterija, te apsorpcije endotoksina i cito-kina iz creva. Za to namenu postoji vise fannakologkispravljenih sastojaka (Survimed OPD, Alitraq) i/ili imu-nologki aktivni sastojci (Reconvan). Ako se enteralnomprehranom ne postignu zadovoljavajuee potrebe paci-jenta, onda treba uldjuditi parenteralnu ishranu, najdegeeu prvim danima bolesti preko CVK (13).

Kod respiratome podrgke, i to posebno kod hipok-semidnih pacijenata (uprkos povetanim inspiratomimkoncentracijama kiseonika) i bolesnika sa kompromi-tovanom ventilacijom, neophodno je intubiranje i asi-stirana podrgka disanja. Kada je bubretna funkcija upitanju, ako se kod odgovarajuee nadoknade tednostine uspostavi normalna diureza i ne popravi azotemija,razmisliti o eventualnoj hemodijalizi.

Upotreba antibiotika nema potpunu usaglagenostu profilaktidkoj primeni. Oni su madajni i korisni jedi-no kod odekivanja tegkog oblika bolesti (nekrotidnaupala, znaci otkazivanja organa iii sepsa). Upotrebaantibiotika u profilaksi AP mote dovesti do pojavegljividnih superinfekcija, te prema tome, ako se odludiza njihovu primenu, treba voditi raduna na dutinu pri-mene, na 5-7 dana. U profilaksi se najtegee koristi Imi-penem- cilastatin 0,5-1 g/4-6h. Ukoliko postoji sum-nja na inficiranu nekrozu iii apsces, obavezno uraditipunkciju iglom iii troakarom, a materij al poslati na mi-krobiologko ispitivanje. Nastavak ledenja sprovesti poantibiogramu. Ovo ledenje obidno traje oko 2 nedelje.Od ostalih farmakologkih mera vatna je upotreba Ok-treotid-a (Sandostatin) 100-200 ng, sc, H2 blokatori(Controloc 40 mg iv na dan), insulin kojim odrtavamonormoglikemiju (14).

Kod AP uzrokovanog holedoholitijazom, gde ima-mo zaglavljen kamendie u nivou papile Vateri, uvek tre-




ba misliti o razvijanju sekundarnog holangitisa. Tada,osim uvodenja antibiotika (Cefalosporini III generaci-je), potrebno je postaviti indikaciju za primenu endo-skopske sfmkterotomije i ekstrakciju zaglavljenog ka-mendiea. tetiri randomizirane, kontrolisane studije izEngleske, Hong Konga i Evrope, bavile su se upotre-born endoskopije (ERCP) i endoskopske sfinkteroto-mije (ES) u akutnom bilijamom pankreatitisu. Studijesu pokazale korist rane endoskopske intervencije goto-vo dvostrukim smanjenjem morbiditeta i gotovo detvo-rostrukim smanjenjem smrtnosti kod bolesnika s te-gkim nekrotidnim oblikom bolesti. Uloga endoskop-skih intervencija kod bleih seroznih upala gugteradenije sa sigurnogeu dokazana, iako postoje studije kojegovore o korisnosti ove metode (15).

Opravdanost hitne hirurgke intervencije kod bili-jamog pankreatitisa, publikovana je samo u dve velikerandomizirane kontrolne studije. Stone je prikazao se-riju od 36 bolesnika, koji nisu bili stratifikovani poprincipu tee ne bolesti. U ovoj studiji, koja ima ozbilj-ne metodologke nedostatke, uodeno je smanjenje mor-taliteta kod bolesnika koji su bili podvrgnuti ranim hi-rurgkim zahvatima na ludnim vodovima (holedohoto-mija sa drena2om i ekstrakcijom kamenca). Kasnijastudija Kelly-a i Wagner-a, u koju je bilo uldjudeno165 pacijenata stratifikovanih po Ransonovim kriteri-jumima, pokazala je da klasidna hirurgija u prvih 48hod podetka bolesti povedava stopu smrtnosti kod te-gkog oblika bilijarnog pankretaitisa na gotovo 50%. Toje jasan razlog opravdanosti upotrebe endoskopskemetode koja je zamenila klasieni hirurgki pristup. Alivrlo je vano i od vitalnog znadaja, postaviti ispravnuindikaciju za operativni zahvat, jer ako smo loge posta-viti dijagnozu mote se razviti postoperativni pankrea-titis i zavrgiti smrtno. Kod bolesnika sa tegkim i produ-2enim tokom bolesti, testa je disrupcija pankreasnogkanala. Uloga ERCP -au dijagnostici ovih stanj a, danasje neopravdana. Prskanje kanala dovodi do produk-nog isticanja pankreasnog soka i moguenosti razvijanjakasnih komplikacija bolesti u pravcu razvijanja pan-kreasnih pseudocista i pankreasne nekroze/apscesa.

Posle primene svih navedenih terapijskih postu-paka moguea su dva ishoda (Slika 3).

Leeenje apscesa i pseudociste pankreasa

Infekcija pseudociste ili pankreasna nekroza, da-nas je vodedi uzrok smrti kod akutnog nekrotidnog pan-kreatitisa. Za formiranje pseudociste i apscesa pankre-asa potrebno je najmanje 4-6 nedelja od podetka bole-sti. Tokom akutnog pankreatitisa, nakupljanje tednogsaddaja, posebno u prednjem levom pararenalnom pro-storu je vrlo test fenomen (> 50% sludajeva). Termino-logki, takve kolekcije smatramo pankreasnim izlivom(koji mote biti sterilan i inficiran). Ovakve kolekcije sene dreniraju osim ako postoji jasan znak infekcije, kojumo2emo potvrditi punkcijom Chiba iglom.

Po defmiciji, pseudocista je sterilna kolekcija pan-kreasnog detritusa. Aktivni pristup (ledenje) je oprav-dano samo u sludaju velikih pseudocista, yeah od 6 cmodnosno komplikacija, (sekundama infekcija, pritisakna okolne strukture, krvarenje u pseudocistu i sl.), alinikada se ne operige u akutnoj fazi bolesti. Pankreasniapscesi, osim upotrebe antibiotika, zahtevaju uvek iagresivno ledenje (Slika 4).

INFICIRANA PCEUDOCISTA

SPOLJASNJA DRENAZA(UZV-om iii CT-om voOona)

UNUTRASNJA DRENAZA(endoskopska)

HIRURSKA DRENAZA

PRAVI APSCES

Slika 4. Leeenje pankreasnog apscesa i pseudocista

Uprkos ranom prepoznavanju i odgovarajueemledenju AP i njegovih komplikacija smrtnost je i daljejako visoka. U kasnim fazama pacijenti umiru usled in-fekcija. Najveou smrtnost je kod pacijenata sa inficira-

RAZVOJSEKUNDARNEINFEKCIJE(LOKALNEKOMPLIKACIJE)

DALJE OTKAZIVANJECILJNIH ORGANA(RENALNAINSU F IC IJE NC IJA,ARDS)

SEKUNDARNA INFEKCIJANEKROTICNOG MATERIJALA

Slika 3. Mogul i ishodi akutnog pankreatitisa Slika 5. Nekroza pankreasa



AKUTNI PANKREATITIS: KLINIeKE KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTItKE I TERAPIJSKE MOGU(NOSTI 53

nom nekrozom pankreasa, i ona se krede izmedu 30-60%, za razliku od sterilne nekroze, koja je od 0-11%(16) (Silica 5).

Novosti u le6enju AP

Nova saznanja o patofiziologiji bolesti i ulozi ci-tokina i drugih upalnih medijatora dovela su do razvojai podetne klinidce upotrebe novih biolekova u terapijitegkih oblika AP, koji se komplikuju sa multiorgan-skim otkazivanjem.

Inhibitor proteaze, gabexat mexylat, pokazao sekoristan u prevenciji i laenju pankreatitisa nakon ma-nipulacija tokom ERCP-a. Neki autori smatraju da iprimena Somatostatin-a i njegovog analoga Aktreotidamote smanjiti komplikacije bolesti. Preliminame stu-dije inhibitora kinina i azotnog oksida daju obedavaju-de rezultate. Lexipafant je antagonist faktora aktivacijetrombocita (PAF-a) koji je yea progao II i III fazu kli-nidcog ispitivanja. Ako se primeni u prvih 48h od po-6etka bolesti, ovaj lek statistidd znaajno smanjujemortalitet, udestalost pojave multi-organskog zatajiva-nj a i formiranja pseudocista. CNI-1493 je gifrirano ime

Summary

novog potencijalnog leka koji inhibira migraciju ma-krofaga i oslobadanje pro-inflamatomih citokina (17).

ZAKLJUCAK

Uprkos modemim principima ledenj a, smrtnost jekod AP i dalje visoka i iznosi oko 10%. Nova saznanjao ulozi citokina i upalnih medijatora, to shodno tomerazvoj novih lekova, budi nadu u mogudnost uspegni-jeg ledenja bolesnika sa tegkim oblicima ove bolesti.Ono gto ima veoma veliki maaj u prevenciji ovogproblema j este nain 2ivljena, ishrane i potreba za stal-nim smanjivanjem faktora koji su glavni krivci u na-stanku pankreasne bolesti. Pacijenti koji su jednomimali znake AP, moraju imati strog" higijensko dije-tetski re2im ishrane, gto podrazumeva prestanak kon-zumiranj a alkohola i redovne posete lekaru, a tamo gdepostoji kalkuloza 2udnih puteva, obavezno je hirurgkoregavanje tog vrlo 6estog faktora rizika AP.

Jog jednom je vasino naglasiti da je AP bolest sklo-na recidivima. Iz tog razloga je vrlo bitno da se pacijentpridrkva svih saveta lekara u smislu izbegavanj a uno-genja masne i tegke hrane i konzumiranja alkohola.

ACUTE PANCREATITIS: CLINICAL FEATURES, DIAGNOSTIC

AND THERAPEUTIC APPROACHES

Avdo Ceranic, Dzemail Detanac, Dzenana Detanac, L. Ceranic, H. CeranicHealth Center Novi Pazar

Pancreatitis is not a disease but a chemical reaction,"bums" of retroperitoneum. The incidence in most Eu-ropean countries ranges from 30 to 50 cases per 100 000population. The main causes of acute pancreatitis aregallstones for women and alcohol for men. Of all the ca-uses of the gallstones referred 50%, 35% alcohol and allother factors make up about 10%. The aim of this paperis to get closer the clinical characteristics, indicate thepossibility of early diagnosis and intensive treatment ofacute pancreatitis, which may affect the prevention of

LITERATURA

1. Bradley EL., 3rd A clinically based classification systemfor acute pancreatitis. Summary of the International Symposium onAcute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13,1992.Arch Surg. 1993 May; 128 (5) : 586-590. Whams & Wilkins, 2005.

2. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. AmJ Gastroenterol 1997,92.377-386.

3. Corfield AP, Cooper MJ, Williamson RC. Acute pancre-atitis: a lethal disease of increasing incidence. Gut. 1985 Jul; 26(7) : 724-729.

occurrence of serious complications and reduce mortal-ity. Abdominal computed tomography is a sovereignand safest diagnostic method for detecting changes inacute pancreatitis. Treatment start whith fee liquids, an-algesia of the patient, reducing egzokrine pancreaticfunction, enteral feeding, respiratory and renal support,the use of antibiotics and other pharmacological measu-res and at the end, whith eventualy operative treatment.

Key words: acute pancreatitis, clinical picture, com-plications, therapy.

4. Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ. Dy-namic nature of early organ dysfunction determines outcome inacute pancreatitis. Br J Surg. 2002 Mar; 89 (3) : 298-302.

5. Lankisch PG, Assmus C, Pflichthofer D. The clock andacute pancreatitis. Int J Pancreatol. 1997 Dec; 22 (3) : 235-236.

6. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure dur-ing the first week as a marker of fatal outcome in acute pancrea-titis. Gut. 2004 Sep; 53 (9) : 1340-1344.

7. Bank S, Indaram A. Causes of acute and recurrent pan-creatitis. Clinical considerations and clues to diagnosis. Gastro-enterol Clin North Am. 1999 Sep; 28 (3) : 571-89-viii.



54 Avdo eranid, Dkmail Detanac, Dknana Detanac, L. eeranio, H. teranie

8. McKay AJ, Irnrie CW, O'Neill J, Duncan JG. Is anearly ultrasound scan of value in acute pancreatitis? Br J Surg.1982 Jul; 69 (7) : 369-372.

9. Kemppainen E, Sainio V, Haapiainen R, Kivisaari L,Kivilaakso E, Puolakkainen P. Early localization of necrosis bycontrast-enhanced computed tomography can predict outcomein severe acute pancreatitis. Br J Surg. 1996 Jul; 83 (7) :

924-929.10. Canto MI, Chak A, Stellato T, Sivak MV, Jr Endosco-

pic ultrasonography versus cholangiography for the diagnosisof choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 1998 Jun; 47 (6) :439-448.

11. Uhl Waldemar, Roggo Antoine, Kirschstein Timo,Anghelacopoulos SE, Gloor Beat, Muller Christophe A, Mal-fertheiner Peter, Buehler Markus W. Influence of contrast-en-hanced computed tomography on course and outcome in pati-ents with acute pancreatitis. Pancreas. 2002 Mar; 24 (2) :

191-197.12. Johnson CD. Timing of intervention in acute pancrea-

titis. Postgrad Med J. 1993 Jul; 69 (813) : 509-515.

13. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Go-gos CA. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in se-vere acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial.Br J Surg. 1997 Dec; 84 (12) : 1665-1669.

14. Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, TaavitsainenM, Kivisaari L, Valtonen V, Haapiainen R, Schroder 1', Kivila-akso E. Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreati-tis. Lancet. 1995 Sep 9; 346 (8976) : 663-667.

15. Neoptolemos JP, Carr -Locke DL, London NJ, BaileyIA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopicretrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincte-rotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis dueto gallstones. Lancet. 1988 Oct 29; 2 (8618) : 979-983.

16. Mithofer K, Mueller PR, Warshaw AL. Interventionaland surgical treatment of pancreatic abscess. World J Surg. 1997Feb; 21 (2) : 162-168.

17. Toh S, Phillips S, Johnson C. A prospective audit aga-inst national standards of the presentation and management ofacute pancreatitis in the South of England. Gut. 2000 Feb; 46 (2): 239-243.



Documents

AKUTNI PANKREATITIS: KLINICKE KARAKTERISTIKE, · PDF fileAKUTNI PANKREATITIS: KLINIeKE KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTItKE I TERAPIJSKE MOGU(NOSTI 49 Na samom podetku dolazi do mikrocirkulatomih