Koaxiale versus biaxiale Phakoemulsifikation

H. Burkhard DickKein finanzielles InteresseUniversitts-AugenklinikBochumDGII, Potsdam 2007

Gliederung Grundlegende technologische Aspekte Verbesserungen der Instrumente Betrachtungen zur Inzision Vorteile der OP ohne Sleeve- Standard-OP- Komplexe Ausgangssituation Ergebnisse klinischer Studien Zusammenfassung

Biaxiale Phako: Was ist das?Kernentfernung durch sehr schmale InzisionenEin Irrigationsinstrument durch eine Inzision und ein Phakotip ohne Sleeve durch zweite Inzision

Warum biaxiale statt bimanuelle Phako?biaxialcoaxialBeides ist bimanuell, aber ...

Geschichtliche AspekteBiaxiale Phakoemulsifikation: erstmalig von Shearing (M.D.) vor 20 Jahren beschrieben

1985

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Neuer Applikationszyklus

kurze, schnelle Pulse mit variablem Burst/Pause

Neuer Applikationszyklus: Ultraschallenergie wird gepulst abgegebenPuls = Zeit fr Burst + Zeit fr Pause

Burst = Ultraschall an KernemulsifikationPause = Ultraschall aus Aspiration von MaterialDissipation von Wrmeweniger Repulsionen am Tip

Biaxiale Mikroinzisionsphako: Potenzielle Vorteile Mehr Effektivitt: wenig Phakozeit/-leistung Wenig Turbulenzen: geringe Endothelbelastung Geringe Entzndungsreaktion Schmale Inzision Rasche Visusrehabilitation

Fluidics: Optimierung von Zu- und AbflussInfusionsrate des IrrigationsinstrumentesFlssigkeitsmenge, die vom Tip aspiriert wirdLeckage (= kollateraler Abfluss)

(IOL Technologie)

Aspekte der mikroko- und biaxialen Phako

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19GChopper n. Dick

Infusionsrate: verschiedene Irrigationschopperin cc/min19-Gauge biaxiale IrrigationschopperInfusionsrate (cc/min)

Diagramm1

56

47

33

29

28

24

Tabelle1

GeuderMST DuetRumexASICOKatenaRhein

564733292824

Tabelle1

0

0

0

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0

Tabelle2

Tabelle3

30 Teflon-ummantelte 20-Gauge PhakonadelPhako 1Phako 2Max. Phakoleistung (%): 5540Flaschenhhe (cm): 5776Aspirationsrate (cc/min): 2930Max. Vakuum (mmHg): 50300Gepulste Phakoenergie:33% duty cycleIrrig. Druck (cc/min):58

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Was muss eine Inzisionen bieten?astigmatismusneutraldeformationsstabil

Annherung der usseren Eckpunkteerhht DeformationsresistenzKleinere Inzision ist theoretisch wunddichterMenapace et al. 2006

Bedeutung der DeformationsstabilittVermeidung von Irisprolaps InfektionenMenapace et al. 2006

Stabile, tiefe VKZufluoptimierungMinimierung des kollateralen Abflusses an der InzisionTrapezoidaler zweistufiger Tunnel (nicht: Parazentese): laterale Manvrierfhigkeit, selbstdichtend

Ideale Clear Cornea-InzisionKein induzierter AstigmatismusResistent gegen Druck von aussen limbal, schrg, Vorschnitt+ quadratische Architektonik: stabiler als rechteckige*+ Ernest PH. J Cataract Refract Surg 1995* Ernest PH. J Cataract Refract Surg 1994External pressure (mmHg) at incision

Diagramm1

91.9

134.4

84

134.9

525

Tabelle1

Corneal beveledLimbal beveledSteppedHingedSquare

91.9134.484134.9525

Tabelle1

0

0

0

0

0

Tabelle2

Tabelle3

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Mikroinzision: astigmatismusneutral weniger Leckage gute Kontrolle: Viskoelastikum bleibt eher im Auge VK stabil (Kapsulorhexis) Hydrodissektion/-delineation sehr effektiv (Druckaufbau bis OVD Prolaps) Phakotip: gute Anziehung, wenig US-Zeit, gute SicherheitRoutine-OP: Vorteile?

Irrigations-Chopper = zustzliche Hilfe u.a. zur Anpassung der Flussrichtung Stabile VK, wenig Turbulenz, weniger Durchfluss Wechsel von Irrigation und Aspiration zwischen den Mikroinzisionen: 360 Zugang zum Kapselsack Kontrolle des Bulbus (Tropfansthesie) Wenig Zonulabelastung sinnvoll fr weiche Linse (RLA, I/A alleine insuffizient)Routine-OP: Vorteile?

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Harte Linse: groe Effizienz Tip ohne Sleeve geht einfach in Kern: weniger Phakoenergie und Druck auf ZonulaSpezielle Ausgangssituation: Vorteile

Harte Linse: groe Effizienz Tip ohne Sleeve geht einfach in Kern: weniger Phakoenergie und Druck auf Zonula

Instabilitt/Defekt/Kolobom der Zonula: weniger Belastung direkte Irrigation weg vom Defekt (schtzt vor Flssigkeitsmisdirektion) Phakonadel zum schwachen Bereich weniger Irrigation = weniger hydrostatischer Druck

Kapselruptur: stabile VK Irrigationsinstrument in VK belassen

Spezielle Ausgangssituation: Vorteile

Tamsulosin- (a1-Antagonist: Flomax, Alna, Omnic) Augen*: Iris kommt der Mikroinzision nher, aber prolabiert nicht. 2.5 mm Inzision: Irisvorfall

Irrigation kontinuierlich vor der Iris (statt zwischen den Kammern abwechselnd bei koaxialer Phako)* Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome. J Cataract Refract Surg 2005; 31:664-673Spezielle Ausgangssituation: Vorteile

Vitrektomie: kein VK-Kollaps, Kontrolle Infusion in VK mit einer Hand belassen, zweite Hand gleichzeitig im Einsatz: Vitrektor, Phakonadel, I&A oder Viskoelastikum Viskoelastikuminjektion vor Herausziehen der Irrigation: gegen VorderkammerabflachungSpezielle Ausgangssituation: Vorteile

Lernkurve

50 UltraChoice IOL (ThinOptX): 5.5 - 6 mm bikonvexe hydrophile Optik Brechkraft: 10 - 30 D (konstante Mittendicke) 4 - 5 Ringe auf Vorderflche (depends on power) fragliche Kapselsackperformance- einige Patienten berichteten ber Lichtsensationen- keine scharfe Kante, PCO-Rate hochMICS IOLImplantation gestoppt

MICS IOL250 AcriSmart 36-A: 6 mm asphrische hydrophobe Optik, 11 mm Lnge Brechkraft: 0 - 35 D (konstante Mittendicke)- einfache Implantation, gute Kapselsackperformance- mechanisch stabil, keine Luxation- scharfe Kante

Finale Breite: 1,8 2,2 mm

Mikrokoaxial:- nderung der Einstellungen - wenig nderung der OP-Technik- keine intraoperativen Vorteile- noch kaum erhltlich- keine Schnitterweiterung- Zwischenstufe in Entwicklung?

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Biaxiale vs. koaxiale PhakobiaxialkoaxialKurz et al., Biaxial microincision versus coaxial small-incision clear cornea cataract surgery. Ophthalmology, 2006, 113:1818-1826Erste prospektiv randomisierte klinische StudieNicht nur ein Vergleich von sehr schmaler versus schmaler Inzision!

Ein Operateur, gleiche Maschine, Einstellungen, gleiche IOL etc., 70 Augen, Tropfansthesie

Phakozeit (sec)koaxialOP-Technikbiaxial30

25

20

15

10

5

0Phakozeit

Phakoleistung (%)koaxial60

55

50

45

40

35

30

25

20biaxialPhakoleistungOP-Technik

nderung der Endothelzellzahl (/mm2)biaxialkoaxialEndothelzellzahlOP-Technik

35

30

25

20

15

10

5

0Laserflare (Photon counts/msec)koaxialbiaxialAlteration der BKS (1. Tag)OP-Technik

Frhpostoperativer AstigmatismusDoppelwinkel-Streudiagramm (Holladay) biaxialkoaxialAstifix nach PreussnerDifferenz nach 1 Woche

Differenz nach 8 WochenAstigmatismus im VerlaufbiaxialkoaxialKurz et al., Biaxial microincision versus coaxial small-incision clear cornea cataract surgery. Ophthalmology, 2006, 113:1818-1826

1614121086420-2-4-6-8-10VisusstufekoaxialOP-TechnikbiaxialOP-Tag1. Tag3. Tag1 Woche2 MonateVisusentwicklung

Biaxiale vs. koaxiale Phako (beide mit gepulstem US)Vergleichbare mittelfristige visuelle Rehabilitation, niedriger Astigmatismus, niedriger Endothelzell-verlust, geringe Komplikationsrate

Biaxiale Phako: raschere visuelle Rehabilitation (1. Tag) weniger Gesamtphakozeit/-leistung Patienten: biaxiale Phako war angenehmerKurz et al., Biaxial microincision versus coaxial small-incision clear cornea cataract surgery. Ophthalmology, 2006, 113:1818-1826

Makuladicke (OCT) Komplizierte AusgangssituationBiaxiale vs. koaxiale Phako (beide mit gepulstem US):

weitere Studien

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- effektiv, sicher- logische Weiterentwicklung- Stimulus: Technik und IOL- Standard-OP: gleichwertig- bestimmte Augen: der koaxialen Phako berlegenBiaxiale Mikroinzisions-Phakoemulsifikation

MICS sehr zukunftstrchtig, aberbereits jetzt gegenwrtig!

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit!

Routinemssiger Einsatz?Spezielle Indikationen:Zonulakolobom (Marfan-Syndrom)ZonuladialyseSubluxatio lentissehr weiche LinsenOcular Surgery News Vol 22, No 2, January 15, 2004