Kök Hücre Nakli:

Temel

prensipler

Doç. Dr. Fevzi ALTUNTAŞ

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kök Hücre Nakli Merkezi

• Farklı hücre tiplerine dönüşebilme ve

kendisini yenileyebilme gücüne sahip

hücrelerdir

• İhtiyaç olduğu zaman kendilerinden

sonraki hücrelere farklılaşarak,

hücrelerin gelişimini, olgunlaşmasını

ve çoğalmasını sağlarlar

KÖK HÜCRE

Kök Hücre = CD34+ hücre

• Kök hücreler yüzeyinde

belli bir protein eksprese

etmektedirler: CD34

• CD34+ hücreler akım sitometrik yöntem

kullanılarak ölçülebilir – Çok kısa zaman dilimi içinde kök

hücreyi tespit etmek için

kullanılan indirekt bir teknik

– Birkaç saat zama alır

Hematopoetik kök hücre nakli

Tarihçe

İlk kez II. Dünya Savaşı esnasında 350 R maruz kalmış köpeklere sağlıklı köpeklerden kemik iliği infüzyonu

1957 Thomas ve Ferrebee, hematolojik

maligniteli 6 hastada ışınlama sonrası iv sağlıklı kişilerden kemik iliği infüzyonu

Hematopoetik Kök Hücre Nakli

Hayalden gerçeğe :Nostalji

Rekers PF, ve ark, Arch Surg 1950; 60: 635-67

1959 Thomas ve ark • Terminal lösemili kadın hastaya

850R ışınlamayı takiben ikizinden kemik iliği infüze etti,

• Hasta hızla iyileşti ve 4 ayda

remisyon gözlendi

1972 Thomas ve ark • Ciddi aplastik anemide ilk

allojenik kemik iliği nakli sonuçunu yayımladı

1975 Thomas ve ark • AA’li 4 hastada allojeneik kemik

iliği nakil sonuçları yayımlandı • 2’si uzun dönem yaşadı

Donell E. Thomas

Hematopoetik Kök Hücre Nakli Hayalden gerçeğe :Nostalji

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1990

E. Donnall Thomas

Fred Hutchinson Cancer Research Center Seattle, WA, USA

Hematopoetik Kök Hücre

Kaynakları

Hematopoetik

Kök Hücre Kaynakları

Kemik iliği

Periferik Kan

Kordon kanı

Kemik İliği Kaynaklı

Kök Hücre

Toplama

(KI >MNH %1-4)

Alıcının kilogramı başına ~10-20 ml ilik materyali alınır.

VERİCİDEN AMELİYATHANEDE KEMİK İLİĞİ TOPLANMASI

Kemik İliği Kaynaklı Kök Hücre Toplama

Amaç:

2-3 x 108 çekirdekli hücre/kg

>2 x 106 CD34+ hücre/kg

Kemik İliği harvest

10 ml x 100-200 aspirasyon

Periferik

Kök Hücre

Toplama

Çekirdekli hücrelerin %0.05

Periferik Kök Hücre Mobilizasyonu

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Normal KT G-CSF KT + G-

CSF

PKH

Narayanasami U et al. Blood 2001; 98: 2059-2064

Kordon Kanı Kök Hücre

Toplama

Çekirdekli hücrelerin %0.3

Kord kanı • Kök hücreden zengin bir kaynak

• Miktar az (75-200 cc): toplam kök hücre

sayısı/kg başına sınırlı – 50 kg kadar bireyler (çocuk) için yeterli

• Kök hücreler PK veya Kİ’ne göre daha az

– Graft yetmezliği ve engraftman gecikmesi • Proliferasyon hızı yüksek

– Düşük miktarda kök hücre tolere edilebilir • 2 x106 CD34+ hücre/kg

• 2 x107 NC/kg

Kordon Kanının İşlenmesi

• İnfeksiyöz tarama: Sifilis, HIV, HBV, HCV ve CMV taraması yapılmalı

• Hacim: Toplanan kord kanın hacmi kayıt edilmeli (ortalama 120 cc)

• Hücre sayısı: MNH (>2x107 /kg) ve CD34+ hücre (>2x106 /kg) sayılmalı

• HLA tiplemesi yapılmalı

– Class I serolojik, Class II ise DNA (PCR-SSO veya PCR-SSP)

Kordon Kanının Saklanması

• Bilgisayarlı kademeli dondurucuda dondurulup -196°C de sıvı azot tankına aktarılır

• En uzun 10 yıl saklanılmış kord kanın başarılı bir şekilde nakilde kullanıldığı bildirilmiştir

Kord Kanı • Graft rejeksiyon ve GVHH gelişme riski daha düşüktür • Kısmi HLA match (4/6) durumu tolere edilebilir

– Donor bulmayı ve donor havuzu oluşturmayı kolaylaştırmakta

• Allojeneik (kardeş veya akraba dışı) veya Otolog amaçlı uygulanabilir

• Akraba dışı kordon kanı ile akraba dışı donörden Kİ/PK KHT yapılması arasında sağ kalım açısından anlamlı fark bulunamamıştır

– Özellikle pediatrik yaş grubunda, kordon kanı ile KHT, "akraba dışı" donörden yapılan Kİ/PK KHT'ye iyi bir alternatif olabilir

CD34 Dozu

• Otolog KHT

– > 2 x106 CD34+

hücre/kg

• Allojeneik KHT

– > 5 X106 CD34+

hücre/kg

• Kord Kanı KHT

• > 2 x106 CD34+

hücre/kg

Hematopoetik

yapılanma

Hematopoetik kök hücre

Nakli

Hematopoetik

kök hücre nakli tipleri

• Kaynak

– Kemik İliği

– Periferik Kan

– Kord Kanı • Verici

– Allojeneik

• Akraba

• Akraba dışı

– Otolog

– Singeneik

• Hazırlık rejimi

– Myeloablatif

– Azaltılmış yoğunluk

– Nonmyeloablatif

Allojeneik kök hücre nakli

• HLA uyumlu sağlıklı vericiden

alınan hematopoetik kök

hücrelerin

– Belirli bir hazırlama rejimi ile

myeloablatif / tümöroablatif

hale getirilmiş alıcıya

verilmesi ve

• Alıcıda vericinin

hematoimmünopoetik

sisteminin

yapılandırılmasıdır

ALLOJENEİK NAKİL AKIŞ ŞEMASI

TRANSPLANT ÖNCESİ HAZIRLAYICI REJİM

KÖK HÜCRE İNFÜZYONU

PROFİLAKSİ ve Destek

Busulfan Cy

Eritrosit ve Trombosit TRANSFÜZYONLARI

-10 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

* * * * * *

TRANSPLANT TİPLERİ

• HLA uygunluk gerekir (HLA- A, B, DR)= 6/6

• Kardeş-akraba (Matched Sibling)

• Uyumlu Akraba dışı (Matched Unrelated)

• Kemik iliği bankalarından taranan 8 milyon verici

ŞİFA MYELOABLASYON & İMMÜNOSÜPRESYON Engraftment

CD34+

Allogenik Transplant

MORTALİTE FAZLA, ANCAK KÜR ORANI YÜKSEK (GVTE)

Allojeneik KHT komplikasyonları Erken (<100 gün ) Geç (>100gün )

İnfeksiyonlar: bakteriyel, fungal, HSV, CMV

İnfeksiyonlar: varicella zoster, kapsüllü bakteriler

Akut GVHH: Deri, karaciğer, barsak

Kronik GVHH: Artrit, hepatit, malabsorbsiyon,

sikleroderma, sikka sendromu, liken,

pulmoner hastalık, ciddi efüzyonlar

Hemoraji Kronik pulmoner hastalık Graft yetersizliği, aplastik anemi Oto-immün yetmezlik

Hemorajik sistit Katarak

İntertisyel pnönoni İnfertilite VOD, kardiak yetmezik İkincil maligniteler

Allogeneik Transplantasyon

Avantajları • Graft Vs Tumor (+)

– Malign hücrelere

karşı verici immün cevabı

• Potansiyel KÜR

Dezavantajları • Yüksek Mortalite

– GVHH ()

– Infeksiyonlar • profilaktik antibiyotik,

antifungal

• immunsupresif tedavi

– Graft Rejeksiyonu • 1% veya az

<60 yaş

• Kemoterapi ve

Radyoterapiye duyarlı tümörlerde kemik iliği aplazisine yol

açabilecek kadar

yüksek dozda KT ±

RT uygulayabilmek.

Otolog Kök Hücre Nakli

AMAÇ

Mobilizasyon Rejimi

Kök Hücre Aferezi

Kriyo- prezervasyon

Yüksek Doz Kemoterapi

Zaman

OPKH Nakli

Kök Hücre Mobilizasyonu ve Yüksek Doz

Kemoterapi Akış Şeması

– Kişinin kendinden kendine nakil – Kemik İliği ablasyonu nedeni ile ulaşılamayan

terapötik dozlara ulaşma imkanı verir.

TRANSPLANT TİPLERİ

ŞİFA

SİTOREDÜKSİYON & MOBİLİZASYON MYELOABLATİF KT

KRİYOPREZERVASYON

CD34+

Otolog Transplant

Hastalığa yenik düşmüş immünite mevcut, Graft versus tümör etkisi yok

CD34+

Otolog Kök Hücre Transplantasyonu

Avantajları • Düşük mortalite

– <1%

– Rejeksiyon (-)

– GVHH (-)

– Daha az enfeksiyon

• 70 yaş ve ilerisi…

Dezavantajları

• Düşük kür oranı

– Graft Vs Tumor (-)

– Tümör

kontaminasyonu

Hemopoetik kök hücre nakli

Eğilimler

Allojeneik Transplant:

Alıcı Yaşı Eğilimi 1987-2004

0

20

40

60

80

100

1987-1992 1993-1998 1999-2004

Tra

nsp

lan

t, %

20 yrs

21-40 yrs

41-50 yrs

51-60 yrs

>60 yrs

NATIONAL MARROW DONOR PROGRAM® ©2005

Allogeneik Transplant: >20yaş,

CIBMTR 1989-2004

- Verici Tipi Eğilimi-

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

10.000

11.000

1989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04

Tra

nsp

lan

t

Akraba

Akraba dışı

NATIONAL MARROW DONOR PROGRAM® ©2005

Allogeneik Transplant: 20yaş,

CIBMTR 1989-2004

- Verici Tipi ve Kök Hücre Kaynağı Eğilimi-

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

1989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04

Tra

nsp

lan

t

Akraba

Akraba dışı – Kİ veya PK

Akraba dışı – Kord kanı

NATIONAL MARROW DONOR PROGRAM® ©2005

Hemopoetik kök hücre nakli

Endikasyonlar

TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI KUZEY AMERİKA-2005

NATIONAL MARROW DONOR PROGRAM® ©2005

EBMT

2005

Akut lösemi (tiplendirilmemiş) 506 546

AML 26792 28827

ALL 18454 19642 Undiferansiye akut lösemi 234 251

Bifenotipik akut lösemi 164 186

Sekonder akut lösemi 1563 1742 Kronik lösemi (tiplendirilmemiş) 252 275

KML 16319 17484

KLL 2154 2299 KPL 78 83

Lenfoma (tiplendirilmemiş) 1603 1694

NHL 34602 37873

Hodgkin L 12194 13304 Plazma hücre hastalıkları (tiplendirilmemiş) 715 820

Multiple myeloma 25315 33357

Plazma hücreli lösemi 278 358 Plazmasitoma 631 879

Amiloidozis 538 576

Diğer solid tümorler 15813 20468 Meme Kanseri 8379 10544

MDS veya MPS (tiplendirilmemiş) 233 262

Myelodisplastik sendrom 4150 4570

Myeloproliferatif sendrom 696 749 MDS & MPS 517 593

Aplastik anemi 4691 5175

Immun yetmezlikler 1820 2068 Diğer kalıtsal bozukluklar 750 842

Oto-immun hastalıklar 446 463

Hemoglobinopatiler 2462 2549 Kodlanmayan 105 112

bilinmeyen 108 118

TOTAL 182562 208711

HASTALIK Hasta İşlem

Standart Tedavide Otolog Transplantasyon

• Non-Hodgkin Lenfoma – Relaps veya bir kısım refrakter NHL

• %60-65 uzun süreli yaşam

PARMA Çalışması CUP Çalışması

Standart Tedavide Otolog Transplantasyon

• Hodgkin Hastalığı – Relaps ve refrakter hastalıkta

FFTF; % 33 &

% 55

Primer refrakter: Yuen AR, Blood 1997, 89: 814-822

Relaps : Schmitz N. Lancet 2002. 359 : 2065-71

Standart Tedavide Otolog Transplantasyon

• Multiple Myeloma

–Yaşam süresini 3 - 5 yıl uzatmakta…

NEJM: 348/1875,2003

Standart Tedavide Allogenik Transplantasyon

100

80

60

40

20

0 0 4 6 8 2

65.7%

62.1%

P=.54

100

80

60

40

20

0 4 6 2

48.5%

45.2% P=.51

0

100

80

60

40

20

0 0 4 6 8 2

43.4%

18.4%

P=.0078

100

80

60

40

20

0 0 4 6 8 2

57.8%

41.2%

P=.0078

8 Yıl

Tam

rem

isyo

nda

canl

ı has

ta %

Yıl

Tam

rem

isyo

nda

canl

ı has

ta %

İyi Risk

Bilinmeyen Risk Kötü/çok kötü Risk

Orta Risk

Donor yok

Donor

Suciu S, et al, Blood. 2003;102:1232.

Akut Myeloid Lösemi (AML)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

Yıllar

Yaşa

m

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1. Tam cevap (n = 192)

p-value < 0.0001

2. Tam cevap (n = 188)

NATIONAL MARROW DONOR PROGRAM® ©2005

• < 60 yaş hastalar • Uzun dönem sonuçları yüz güldürücü değil ( 30-40% OS)

Standart Tedavide Allogenik Transplantasyon

Akut Lenfoblastik Lösemi

Standart Tedavide Allogenik Transplantasyon

• <20 yaş başarı

• >40 yaş başarı

0 1 2 3 4 5

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Aplastik Anemi

Yıllar

Toplam Yaşam