Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hanna Määttänen Kandidaatintutkielma

Turun yliopisto Käyttäytymistieteiden ja filosofian laitos

Psykologia Kevät 2013

 

TURUN YLIOPISTO Käyttäytymistieteiden ja filosofian laitos MÄÄTTÄNEN, HANNA: Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa Kandidaatin tutkielma, 32 s. Psykologia Kevät 2013 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Tiivistelmä Anoreksian kognitiivinen remediaatioterapia pyrkii kohentamaan anoreksiaa sairastavan kognitiivista joustavuutta ja kokonaisuuksien hahmottamista. Terapiaan kuuluu mm. erilaisia kognitiivisia tehtäviä sekä niissä käytettyjen toimintastrategioiden heikkouksien ja vahvuuksien pohtimista. Tavoitteena on, että potilaan käytös ei olisi yhtä jäykkää eikä yksityiskohtiin suuntautunutta kuin ennen. Lisäksi harjoitetuista taidoista toivotaan olevan potilaalle hyötyä esim. kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa, joka muutoin saattaisi olla anoreksia-potilaalle kognitiivisesti hyvin raskas terapia. Tämän tutkielman tarkoituksena oli arvioida anoreksian kognitiivisen remediaatioterapian käytön lähtökohtia sekä terapiasta saatuja tuloksia. Tutkimuksia todettiin olevan paljon siitä, kuinka kognitiivinen remediaatioterapia on kohentanut skitsofreniapotilaiden kognitii-visia kykyjä. Myös anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta sekä heikosta kokonaisuuksien hahmottamisesta oli riittävästi tutkimustietoa. Sen sijaan terapiasta tehtyjä tutkimuksia havaittiin olevan toistaiseksi melko vähän. Niiden pohjalta voitiin kuitenkin päätellä, että terapia oli kohentanut ainakin anoreksiapotilaiden kognitiivista joustavuutta. Yhdessä tutkimuksessa myös potilaiden BMI oli noussut, impulssien säätely parantunut ja tietoisuus kehonsisäisistä tuntemuksista lisääntynyt. Tutkimuksia todettiin tarvittavan mm. kognitiivisen remediaatioterapian vaikutuksista syömishäiriökäyttäytymiseen ja sen aikaansaamista hyödyistä kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa. Tutki-muksia kaivattiin lisää myös siitä, onko heikko kognitiivinen joustavuus yhteydessä ennemminkin anoreksiapotilaiden mahdolliseen masennukseen kuin anoreksiaan. Lisäksi pohdittiin, olisiko terapian kestoa pidennettävä ja voisiko se käsitellä nykyistä enemmän anoreksiaa. Asiasanat Anoreksia nervosa, kognitiivinen remediaatioterapia, kognitiivinen joustavuus, kokonaisuuksien hahmottaminen

 

SISÄLLYS

1. JOHDANTO 1

2. ANOREKSIA NERVOSA 2

2.1. Anoreksian diagnosointi 2

2.2. Anoreksian etiologia 3

3. ANOREKSIAN YLEISIMMÄT HOITOKEINOT JA NIIDEN VAIKUTTAVUUS 4

4. KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA 6

5. ANOREKSIAN KOGNITIIVISEN REMEDIAATIOTERAPIAN LÄHTÖKOHDAT 8

5.1. Heikko kognitiivinen joustavuus 8

5.2. Heikko kokonaisuuksien hahmottaminen 12

6. ANOREKSIAN KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA 15

6.1. Terapian sisältö 15

6.2. Terapian käytöstä saadut tulokset 18

7. POHDINTA 21

LÄHTEET 26

  1  

1. JOHDANTO

Anoreksia nervosa, laihuushäiriö, on yksi kaikkein hengenvaarallisimmista

psykiatrisista sairauksista (Harris & Barraclough, 1998). Sairauden ennuste on

erittäin huono: anoreksian kuolleisuus on kaikista psykiatrisista sairauksista

korkein (n. 6 %), ja 20 % tapauksista jää kroonisesti sairaiksi tarviten yleensä

toistuvaa sairaalahoitoa (Arcelus, Mitchell, Wales, & Nielsen, 2011; Harris &

Barraclough, 1998; Steinhausen, 2002). Kuolleisuusriski luonnollisista syistä on

anoreksiaa sairastavilla neljä kertaa odotettua korkeampi, mutta lisäksi

esimerkiksi itsemurhan riski on jopa 32 kertaa odotettua korkeampi. Kaikesta

huolimatta anoreksian etiologiaa ei tunneta tarpeeksi hyvin, eikä sairaudelle ole

olemassa hoitomuotoa, joka olisi muita ylivertaisempi (Bulik, Berkman,

Brownley, Sedway, & Lohr, 2007; National Institute for Health and Clinical

Excellence, 2004). Siksi erilaisten hoitomuotojen toimivuuden tutkiminen on

hyvin tärkeää.

Tässä kandidaatintutkielmassa esitellään verrattain uusi anoreksian

hoitoon käytetty terapiamuoto: kognitiivinen remediaatioterapia eli CRT

(Cognitive Remediation Therapy). Uutta on nimenomaan terapian soveltaminen

anoreksiaan, sillä CRT on alun perin kehitetty skitsofrenian hoitoon (Wykes &

Reeder, 2005). Myös Suomessa CRT:tä on käytetty skitsofrenian tai

skitsoaffektiivisen psykoosin hoitoon vuodesta 2005 lähtien (Muzio, Oksanen,

Luoma, Kimmelma-Paajanen, & Ruohonen, 2010).

Yleisesti ottaen CRT pyrkii parantamaan potilaiden toiminnanohjausta

erilaisin kognitiivisin harjoituksin (Delahunty & Morice, 1993). Anoreksian CRT

keskittyy kuitenkin ensisijaisesti vahvistamaan potilaiden kognitiivista

joustavuutta – kuten kykyä siirtää huomio ärsykkeestä toiseen – sekä

kokonaisuuksien hahmottamista, sillä anoreksiapotilailla on havaittu olevan

näissä kognitiivisissa toiminnoissa puutteita (Lopez, Tchanturia, Stahl, &

Treasure, 2008; Roberts, Tchanturia, Stahl, Southgate, & Treasure, 2007;

Tchanturia ym., 2011; Tchanturia ym., 2012). Terapian tavoitteina on, että

potilas voisi hyödyntää terapiassa opittuja taitoja myöhemmin esimerkiksi

kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (CBT) ja että syömiseen tai kuntoiluun

liittyvä käytös olisi terapian jälkeen aiempaa joustavampaa (Tchanturia & Lock,

2011).

  2  

Tutkielmassa arvioidaan sekä anoreksian CRT:n lähtökohtia että

terapiasta saatuja tuloksia. Tutkielman pääasiallisena tarkoituksena on lisätä

anoreksiasta kiinnostuneiden tietämystä anoreksian CRT:stä ja sen

käyttökelpoisuudesta, mutta esille on haluttu tuoda myös anoreksian hoidossa

yleisesti ilmeneviä ongelmia.

2. ANOREKSIA NERVOSA

2.1. Anoreksian diagnosointi

DSM-IV:ssä (American Psychiatric Association, 2004) anoreksia määritellään

neljän diagnostisen kriteerin perusteella: 1. Kieltäytyminen iän ja pituuden

mukaisen normaalipainon ylläpidosta (esim. painonlasku johtaa painoon, joka

on vähemmän kuin 85 % suositellusta painosta, tai paino ei nouse kasvun

aikana pituuden mukaisesti vaan jää alle 85 %:iin suositellusta painosta).

2. Voimakas painonnousun tai lihomisen pelko alipainoisuudesta huolimatta.

3. Vääristynyt kuva omasta ruumiinpainosta tai kehon muodosta, kehon

muodon kohtuuttoman suuri vaikutus itsearviointiin tai tämänhetkisen alipainon

vakavuuden kieltäminen. 4. Aiemmin menstruoineilla naisilla kuukautisten

poisjäänti peräkkäin vähintään kolmen kierron ajaksi.

Lisäksi DSM-IV:ssä anoreksia jaetaan kahteen alatyyppiin: rajoittavaan

tyyppiin ja ahmimis-tyhjentäytymistyyppiin. Rajoittavan tyypin potilas ei ole

kolmen kuukauden aikana ahminut tai tyhjentäytynyt – kuten oksentanut tai

käyttänyt ulostuslääkkeitä – toisin kuin ahmimis-tyhjentäytymistyypin potilas.

Anoreksiaa sairastavista noin puolet voidaan diagnosoida kuuluvan välillä

rajoittavaan tyyppiin ja välillä ahmimis-tyhjentäytymistyyppiin, joten tyyppien

diagnostinen päällekkäisyys on todella suurta (Eddy ym., 2002, 2008).

ICD-10:ssä (World Health Organization, 1992) anoreksia määritellään

pitkälti samalla tavalla kuin DSM-IV:ssä. ICD-10:ssä otetaan kuitenkin

huomioon myös se, että anoreksiaa diagnosoitaessa kumpikaan bulimian

kahdesta ensimmäisestä kriteeristä eivät saisi täyttyä. Täten anoreksiaa ei

voida diagnosoida, mikäli potilas ahmii vähintään kaksi kertaa viikossa kolmen

kuukauden ajan tai mikäli hänellä on voimakas mielihalu tai pakottava tarve

syödä.

  3  

Diagnosoinnissa on herättänyt kritiikkiä se, että jopa yli 50 % syömis-

häiriötapauksista diagnosoidaan epätyypillistä syömishäiriötä sairastaviksi

(EDNOS) (Fairburn & Cooper, 2007). EDNOS-diagnoosi tehdään, jos henkilöllä

on selviä syömishäiriön oireita, mutta hän ei silti täytä kaikkia syömishäiriön

kriteerejä. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että henkilöltä voi jäädä

anoreksiadiagnoosi saamatta pelkästään siksi, että hänellä on edelleen

kuukautiset. Kritiikkiin on kuitenkin vastattu: kuukautisten puuttuminen

poistettaneen vuonna 2013 julkaistavan DSM-5:n diagnostisista kriteereistä

(American Psychiatric Association, 2012). Tämä lienee suurin anoreksian

diagnosointiin tehtävä muutos, mutta luvassa on todennäköisesti myös muita

lisäyksiä ja muutoksia.

2.2. Anoreksian etiologia

Erään arvion mukaan naisista 0,9 % ja miehistä 0,3 % sairastaa anoreksiaa

elämänsä aikana (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007). Sairastumisen syitä

ei edelleenkään tunneta tarpeeksi hyvin. Suurimmaksi riskitekijäksi on todettu

naissukupuoli (Treasure ym., 2010), mutta ei tiedetä, johtuuko tämä yhteys

ennemmin sosiaalisista kuin biologisista tekijöistä. Samalla tavalla epävarmaa

on se, miksi anoreksian lähisukulaisella on noin 11 kertaa korkeampi riski

sairastua anoreksiaan kuin terveen kontrollin lähisukulaisella (Strober, Freeman,

Lampert, Diamond, & Kaye, 2000). Tämä voi johtua geeneistä, perheen

yhteisistä ympäristötekijöistä tai näistä molemmista. Kaksostutkimusten mukaan

perinnöllinen alttius on 28–88 % (Thornton, Mazzeo, & Bulik, 2011). Lisäksi

raskauteen ja synnytykseen liittyvien komplikaatioiden on havaittu lisäävän

riskiä sairastua anoreksiaan (Cnattingius, Hultman, Dahl, & Sparén, 1999;

Treasure, 2010). On myös tutkittu anoreksiapotilaiden aivoihin tai umpieritys-

järjestelmään liittyviä rakenteellisia muutoksia (ks. esim. Woerwag-Mehta &

Treasure, 2008). Sosiaalisista tekijöistä erityisenä huomionkohteena on ollut

teollisuusvaltioissa ilmenevä laihuuden ihannoiminen. Keelin ja Klumpin (2003)

mukaan laihuuden ideaali voi kannustaa laihduttamiseen, mutta tämä ei ole

riittävä tai välttämätön tekijä anoreksiaan sairastumiselle.

Sairastumisriskiä saattavat kasvattaa myös pakko-oireiset ja perfek-

tionistiset piirteet (Anderluh, Tchanturia, & Rabe-Hesketh, 2003; Bastiani, Rao,

  4  

& Weltzin, 1995; Sutandar-Pinnock, Blake, & Carter, 2003). Anoreksiaa

sairastavilla piirteiden katsotaan ilmenevän muun muassa yksityiskohtaisessa

kaloreiden laskemisessa, kuntoilussa ja siivoamisessa (Tchanturia ym., 2012).

Jäykän toiminnan oletetaan olevan yhteydessä neuropsykologisista testeistä

saatuihin tuloksiin, joiden mukaan anoreksiapotilailla on vaikeuksia vaihtaa tai

muokata kognitiivisia strategioita, siirtää huomio ärsykkeestä toiseen sekä

tehdä useita asioita samanaikaisesti (esim. Lopez, Tchanturia, Stahl & Treasure,

2008; Tchanturia ym., 2011). Tätä kutsutaan heikoksi kognitiiviseksi

joustavuudeksi. On myös todettu, että anoreksiapotilaat hahmottavat huonosti

kokonaisuuksia, eli heillä on vaikeuksia käyttää hyväkseen kontekstia ja "nähdä

metsä puilta" (Roberts, Tchanturia, & Treasure, 2011). Tämä saattaa liittyä

siihen, miksi anoreksiapotilaiden käytöksen on havaittu olevan niin yksityis-

kohtiin keskittynyttä.

Vaikka lapsillakin voi esiintyä anoreksiaa, syömishäiriöt puhkeavat yleensä

puberteetti- tai nuoruusiässä. Herpertz-Dahlmannin, Seitzin ja Konradin (2011)

mukaan yksi selitys tähän on se, että osa geneettisistä tekijöistä aktivoituu

vasta puberteetin aikana. Toisena selityksenä on, että estrogeenin tai

testosteronin määrän lisääntyminen, synaptisten yhteyksien karsiutuminen ja

aivojen myelinisoituminen laukaisevat syömishäiriön. Kolmannen selityksen

mukaan stressaavien elämäntapahtumien lisääntyminen voisi aiheuttaa

sairastumisen. Neljäs selitys on, että seksuaalisen kypsymisen aikana

kulttuuriset arvot, kuten laihuuden ihannointi, tulevat aiempaa tärkeämmiksi.

Lisäksi kehon rasvan määrä kasvaa puberteetissa, mitä voi olla vaikeaa

hyväksyä.

3. ANOREKSIAN YLEISIMMÄT HOITOKEINOT JA NIIDEN VAIKUTTAVUUS Anoreksian hoitaminen on haastavaa monista syistä. Potilaat usein kieltävät

olevansa sairaita eivätkä siksi koe tarvitsevansa hoitoa (esim. Bulik ym., 2007).

Lihomisen pelon vuoksi he eivät halua osallistua interventioihin, joissa pyritään

kohottamaan heidän painoaan. Aliravitsemus voi puolestaan vaikuttaa

kognitiivisiin prosesseihin ja jaksamiseen siten, että terapiassa käyminen on

hyvin raskasta. Koska terapioiden keskeyttäminen on yleistä, on myös hoitojen

toimivuuden tutkiminen vaikeaa.

  5  

Yhdysvaltojen National Guideline Clearinghouse (NGC, 2009), joka

tarjoaa vertaisarvioituihin tutkimuksiin perustuvia kliinisiä ohjeistuksia,

suosittelee yleisesti anoreksian hoitoon kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT),

systeemistä perheterapiaa, interpersoonallista terapiaa, psykodynaamista

terapiaa tai käyttäytymisterapiaa. NGC:tä vastaavassa palvelussa, Iso-

Britannian National Institute for Health and Clinical Excellencessa (NICE, 2004),

todetaan suoraan, että yhdenkään psykologisen hoidon ylivertaisuudesta ei ole

riittävästi todisteita. Ohjeistuksen mukaan terapioista tulisi joka tapauksessa

harkita kognitiivis-analyyttistä terapiaa, CBT:tä, interpersoonallista terapiaa,

fokusoitua psykodynaamista terapiaa sekä perheterapioita. Sekä NGC että

NICE suosittelevat lapsille ja nuorille erityisesti perheterapioita.

Anoreksiapotilaista suurimmalle osalle NICE ja NGC suosittelevat

avohoitoa. Avohoidon tulisi kestää vähintään 6 kuukautta. Sekä sairaala- että

avohoidon olisi syytä käsitellä syömiskäyttäytymistä, painoon ja kehon muotoon

asennoitumista sekä psykososiaalisia tekijöitä, kuten muiden ihmisten

reagoimista painonnousuun. Psykologisen hoidon lisäksi sairaalahoidossa

pyritään kasvattamaan potilaan painoa 0,5–1 kilogrammaa viikossa.

Sairaalahoidon jälkeen potilaalle tulisi tarjota avohoitoa, joka sisältäisi fyysisen

ja psyykkisen voinnin seuraamista sekä psykologista hoitoa. Sairaalahoidon

jälkeisen avohoidon tulisi kestää vähintään 12 kuukautta.

Lääkehoitoon NGC ja NICE suhtautuvat kriittisesti. Ensinnäkään lääke-

hoitoa ei suositella ainoaksi toimenpiteeksi. Toiseksi on otettava huomioon

anoreksian komorbiditeetti: anoreksiaa sairastavilla on yleensä myös jokin muu

häiriö tai joitain muita häiriöitä, kuten ahdistuneisuushäiriö tai masennus (Kaye,

Bulik, Thornton, Barbarich, & Masters, 2004; O'Brien & Vincent, 2002).

Kolmanneksi lääkkeitä, joilla on sydämen toimintaan liittyviä sivuvaikutuksia, on

vältettävä, koska sydänkomplikaatioiden riski on anoreksiapotilailla suuri.

Sivuvaikutuksia voi aiheuttaa esimerkiksi SSRI-lääke sitalopraami.

On ongelmallista, että anoreksiaan käytettyjen hoitomuotojen vaikutta-

vuutta on tutkittu niin vähän. Tutkimustiedon vähäisyydestä toimii hyvänä

esimerkkinä Bulikin ynnä muiden (2007) systemaattinen katsaus, jossa

ainoastaan 19 tutkimusta täyttivät katsauksen valintakriteerit ja arvioitiin

laadultaan vähintään kohtalaisiksi. Tutkimukset käsittelivät mm. kognitiivis-

analyyttistä terapiaa, kognitiivista käyttäytymisterapiaa sekä lääke- ja

  6  

hormonihoitoja. Tulokseksi saatiin, että vain nuorille suunnattujen perhe-

terapioiden hyödystä on kohtalaisen voimakasta näyttöä, mikä käy ilmi myös

NGC:n ja NICE:n ohjeistuksista. Kun ottaa huomioon, kuinka hengenvaarallinen

sairaus on kyseessä, tutkimuksia olisi epäilemättä toteutettava lisää.

4. KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA

Kognitiivisella remediaatioterapialla eli CRT:llä (Cognitive Remediation

Therapy) pyritään parantamaan potilaiden toiminnanohjausta – ennen kaikkea

kognitiivista joustavuutta, työmuistia ja suunnittelutaitoja (Delahunty & Morice,

1993). CRT koostuu harjoituksista, jotka auttavat potilasta tunnistamaan ja

tiedostamaan kognitiivisia prosessejaan ja niissä mahdollisesti ilmeneviä

ongelmia sekä soveltamaan oppimaansa arkielämään. CRT:n tehtävä ei siis ole

niinkään muokata ajattelun sisältöä vaan ajatteluprosesseja.

CRT on alun perin kehitetty skitsofrenian hoitoa varten. Delahuntyn ja

Moricen (1993) mukaan CRT:n juuret ulottuvat 70–80-luvuille, jolloin alettiin

kiinnittää entistä enemmän huomiota skitsofreniaan liittyviin kognitiivisiin

puutteisiin, kuten havaitsemisen, joustavuuden, työmuistin ja suunnittelukyvyn

puutteisiin. Brennerin (1987) mukaan ongelmat korkeammanasteisissa

toiminnoissa, kuten ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa, pohjautuvat

alemmanasteisiin häiriöihin, kuten tarkkaavaisuuden ja havaitsemisen

ongelmiin. Teoria antoi pohjan Brennerin kuntoutusohjelmalle, jossa

kuntoutetaan ensin kognitiivisia kykyjä, sitten sosiaalista havaitsemista,

kielellistä kommunikaatiota sekä sosiaalisia taitoja ja lopuksi vuorovaikutukseen

liittyvää ongelmanratkaisua. Neurokognitiivisen kuntoutuksen havaittiin olevan

positiivisesti yhteydessä kognitiivisen toimintakyvyn paranemiseen (Brenner,

Kraemer, Hermanutz, & Hobel, 1988; Olbrich & Mussgay, 1990). Myös

Brennerin ohjelman rinnakkaisversion todettiin parantaneen kuuden

skitsofreniapotilaan keskittymiskykyä, kohottaneen heidän älykkyysosa-

määräänsä sekä lisänneen strategioiden käyttöä ongelmanratkaisutehtävissä

(Frost ym., 1991).

Näiden tutkimusten pohjalta Moricen tutkimusryhmä kehitti toiminnan-

ohjauksen kuntoutusohjelman, josta puolestaan muokattiin myöhemmin

skitsofrenian kognitiivinen remediaatioterapia. Toiminnanohjauksen kuntoutus-

  7  

ohjelma koostui ensin kognitiivisen joustavuuden ja suunnittelukyvyn

moduuleista, mutta siihen lisättiin pian myös työmuistimoduuli. Ohjelmalla

saatiin kohennettua muun muassa skitsofreniapotilaiden tarkkaavaisuutta ja

ongelmanratkaisukykyä, lievitettyä sairauden oireita sekä parannettua

arkielämän toimintakykyä. Kun toiminnanohjauksen kuntoutusohjelmasta

kehitettiin nykyinen kognitiivinen remediaatioterapia, painopiste siirrettiin

strategiseen prosessointiin, moduuleihin lisättiin uutta materiaalia ja

työmuistimoduuli laajennettiin myös lyhyt- ja pitkäaikaista muistia käsitteleväksi

moduuliksi (Wykes & Reeder, 2005).

Anoreksian hoidossa CRT:tä on ruvettu hyödyntämään ensinnäkin siksi,

että sekä anoreksia- että skitsofreniapotilailla on todettu olevan heikko

kognitiivinen joustavuus (esim. Baldock & Tchanturia, 2007). Toiseksi

skitsofrenian CRT:n taustalla on runsaasti kokeellista ja kliinistä näyttöä:

kognitiiviset puutteet ovat vaikuttaneet negatiivisesti skitsofreniapotilaiden

toimintakykyyn, ja CRT:n avulla toimintakykyä on saatu kohennettua (Wykes,

Huddy, Cellard, McGurk, & Czobor, 2011). Tchanturian ja Lockin (2011)

mukaan anoreksiapotilaiden kohentunut joustavuus voi johtaa siihen, ettei

potilaiden ajattelu eikä heidän syömiseensä tai kuntoiluunsa liittyvä käytös ole

enää niin jäykkää. CRT:n ei kuitenkaan yksistään uskota olevan riittävä

hoitokeino anoreksiaan, vaan sen avulla pyritään harjoittamaan kognitiivisia

taitoja, joita voidaan hyödyntää esimerkiksi CBT:ssä.

Anoreksian CRT:ssä otetaan huomioon se, että terapioiden keskeyttä-

minen on anoreksian hoidossa suuri ongelma. Terapiaan sitoutumisen kannalta

CRT:n etuna on, että anoreksiapotilaan ei tarvitse käsitellä syömishäiriöön

liittyviä uskomuksia tai emootioita (esim. Davies & Tchanturia, 2005). CRT:n

tehtävistä suoriutumisen puolestaan toivotaan kohottavan potilaan itsetuntoa ja

minäpystyvyyttä. Koska istunnot ovat yksinkertaisia ja kestoltaan lyhyitä (noin

30–45 minuuttia), keskittymiskykyä ei venytetä äärimmilleen, mutta sitä

pystytään mahdollisesti kohentamaan. Tästä voi olla apua etenkin vakavasti

sairaille. Nuorille potilaille CRT voi toimia hyvin erityisesti siksi, että heidän

biologinen ja kognitiivinen kehityksensä on vielä suurta, ja siten myös heidän

mahdollisuutensa kognitiivisiin muutoksiin voivat olla suuret (Nunn, Frampton,

Gordon & Lask, 2008; Tchanturia ym., 2011).

  8  

5. ANOREKSIAN KOGNITIIVISEN REMEDIAATIOTERAPIAN LÄHTÖKOHDAT

5.1. Heikko kognitiivinen joustavuus

Anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta on olemassa paljon

tutkimustietoa. Vankkaa tukea käsiteltävälle aiheelle on antanut Robertsin ynnä

muiden (2007) syömishäiriöisten kognitiivista joustavuutta käsittelevä syste-

maattinen katsaus, joka kattaa 15 tutkimusta. Seuraavassa tarkastellaan vain

niitä katsauksen tutkimuksia, jotka käsittelivät anoreksiaa.

Eri testeille tehtiin katsauksessa eri meta-analyysit. Wisconsinin

korttienlajittelutestin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST; Grant & Berg, 1948)

meta-analyysin tulokset koskivat vain anoreksiapotilaita, koska testiä

käyttäneissä tutkimuksissa käsiteltiin pelkästään anoreksiaa (Fassino ym.,

2002; Koba, Shrie, & Nabeta, 2002; Ohrmann ym., 2004; Steinglass, Walsh, &

Stern, 2006; Thompson, 1993). WCST:ssä kortteja pyritään lajittelemaan tietyn

säännön mukaan neljään kategoriaan, joilla jokaisella on eri väri, muoto ja

numero. Osallistuja saa aina palautteen siitä, oliko lajittelu oikein vai väärin.

Testin edetessä lajittelusääntö vaihtuu osallistujan tietämättä. Kognitiivisen

joustavuuden mittarina toimii perseveratiivisten eli itsepintaisten virheiden

määrä, joka lasketaan sen mukaan, kuinka monta kertaa osallistuja pitäytyy

väärässä lajittelusäännössä. Meta-analyysin mukaan anoreksiapotilailla

virheiden määrä oli hypoteesin mukaisesti suurempi kuin kontrolleilla.

Efektikoko oli keskisuuri.

Myös Trail Making -testiä eli TMT:tä (Kravariti, Morris, Rabe-Hesketh,

Murray, & Frangou, 2003) on käytetty yhtenä kognitiivisen joustavuuden

mittarina. Testin A-osassa osallistuja yhdistää ympyröityjä numeroita numero-

järjestyksessä toisiinsa ja B-osassa vuorotellen numeroita ja kirjaimia (1–A–2–

B–3–C). A-osa toimii perustasona: se mittaa tarkkaavaisuutta, visuomotoriikkaa

ja nopeutta. B-osan hitaan suoritusajan katsotaan viittaavan heikkoon

kognitiiviseen joustavuuteen. Robertsin ym. (2007) katsauksen tutkimuksista

yhdeksässä tutkittiin anoreksiapotilaiden suoriutumista TMT:stä (Holliday,

Tchanturia, Landau, Collie, & Treasure, 2005; Jones, Duncan, Brouwers, &

Mirsky, 1991; Kingston, Szmukler, Andrews, Tress, & Desmond, 1996; Mathias

& Kent, 1998; Murphy, Nutzinger, Paul, & Leplow, 2002; Steinglass ym., 2006;

  9  

Tchanturia, Morris ym., 2004; Thompson, 1993; Witt, Ryan, & George Hsu,

1985). Hypoteesin mukaisesti jokaisessa tutkimuksessa testin B-osan tekoon

kului enemmän aikaa anoreksiapotilailla kuin kontrolleilla. Efektikoot vaihtelivat

pienistä suuriin.

CatBat (Eliava, 1964; Tchanturia, Morris, Surguladze, & Treasure, 2002)

on uusi kognitiivista joustavuutta mittaava testi, jossa osallistujaa pyydetään

täyttämään nopeasti ja tarkasti puuttuvia kirjaimia tarinaan. Tarinan ensim-

mäisessä osassa konteksti vaatii, että tarinaan lisätään kirjain "c" niin, että

sanasta muodostuu sana "cat". Toisessa osassa kontekstin vaatima sana

vaihtuukin sanaksi "bat". Heikkoon kognitiiviseen joustavuuteen viittaavat

perseveratiiviset virheet (osallistuja ei mukaudu kontekstiin) ja hidas

suoritusaika. Jokaisesta kolmesta tutkimuksesta, joissa anoreksiapotilaat

suorittivat CatBatin (Holliday ym., 2005; Tchanturia ym., 2002; Tchanturia,

Morris ym., 2004), saatiinkin oletusten mukainen tulos: anoreksiapotilaat

suoriutuivat testistä huonommin. Efektikoot olivat keskisuuria. CatBatin

reliabiliteetti on kuitenkin kyseenalainen. Mikäli testin tarina on aina sama, olisi

luultavaa, että sanojen täydentäminen sujuu toisella kerralla paremmin kuin

ensimmäisellä. CatBatista saatuihin tuloksiin kannattaneekin suhtautua

varauksella.

Neljässä tutkimuksessa (Holliday ym., 2005; Tchanturia ym., 2002;

Tchanturia, Morris ym., 2004; Tchanturia, Serpell, Troop, & Treasure, 2001)

anoreksiapotilaiden kognitiivista joustavuutta mitattiin haptisen illuusion testillä

(Uznadze, 1966; Tchanturia ym., 2001), joka mittaa havaitsemisen joustavuutta.

Testiin kuuluu kaksi pientä palloa ja yksi iso. Osallistujan on arvioitava silmät

suljettuina, kumpi hänen molempiin käsiinsä asetetusta pallosta on suurempi.

Ensiksi toiseen käteen asetetaan iso pallo ja toiseen käteen pieni. Tämä

toistetaan 15 kertaa, minkä jälkeen molempiin käsiin laitetaan yksi pieni pallo.

Useimmille osallistujille tulee illuusio siitä, että kädessä, jossa oli aiemmin iso

pallo, on nyt toisessa kädessä olevaa palloa pienempi pallo. Kahden pienen

pallon tilannetta toistetaan 30 kertaa. Havaitsemisen jäykkyyden pistemäärä

saadaan siitä, kuinka monen toiston ajan osallistuja kokee illuusion eli ei

havaitse pallojen olevan samankokoisia. Hypoteesin mukaisesti jokaisessa

tutkimuksessa anoreksiapotilaat ylläpitivät illuusiota huomattavasti kauemmin

kuin kontrollit. Efektikoot olivat suuria.

  10  

Lisävahvistusta anoreksiapotilaiden heikolle kognitiiviselle joustavuudelle

antaa Tchanturian tutkimusryhmän (2011) laaja tutkimus, johon koottiin kaikki

siihenastiset Lontoon King's Collegessa tehdyt julkaistut (Tchanturia, Brecelj

ym., 2004; Tchanturia, Morris ym., 2004; Tchanturia ym., 2008; Nakazato ym.,

2009; Roberts, Tchanturia, & Treasure, 2010) ja julkaisemattomat syömishäiriö-

potilaiden kognitiivisen joustavuuden tutkimukset. Analyysissä oli mukana

yhteensä 601 ihmistä, joista 215:llä oli anoreksia, 69:llä bulimia, 29:llä

epätyypillinen syömishäiriö ja joista 72:n katsottiin olevan olleen pitkään

parantuneina anoreksiasta. Terveitä kontrolleja oli 216. Tutkimusryhmä analysoi

vain Brixtonin testistä saadut tulokset (Burgess & Shallice, 1997). Testissä on

10 ympyrää, joista yksi on aina sininen. Koehenkilön tehtävänä on ennustaa,

missä sininen ympyrä sijaitsee seuraavaksi, eli keksiä sääntö, jonka mukaan

sijainti vaihtuu. Testin edetessä sääntö kuitenkin muuttuu. Testissä mitataan

tehtyjä virheitä, jotka johtuvat useimmiten perseveraatiosta (samaa vastausta

toistetaan), väärän strategian soveltamisesta sekä satunnaisista arvauksista.

Anoreksiapotilaat tekivät virheitä Brixtonin testissä merkitsevästi enemmän kuin

kontrollit, mikä tuki hypoteesia.

Suuren otoskoonsa vuoksi on syytä mainita myös Tchanturian

tutkimusryhmän (2012) tuore tutkimus, jossa oli mukana 171 anoreksiapotilasta,

82 bulimiapotilasta, 90 anoreksiasta parantunutta ja 199 tervettä kontrollia.

Tutkimuksessa käytettiin WCST:tä (ks. edellä). Suoriutuminen arvioitiin tässä

tutkimuksessa 11 eri mittarin perusteella. Mittareita olivat muun muassa

oikeiden vastausten, perseveratiivisten virheiden (osallistuja pitäytyy väärässä

lajittelusäännössä) sekä ei-perseveratiivisten virheiden määrä ja oppimaan

oppiminen, joka määriteltiin sen mukaan, vähenikö väärien vastausten määrä

testin edetessä. Mittareista suurimman osan mukaan anoreksiapotilaat

suoriutuivat merkitsevästi kontrolleja huonommin, mikä antaa jälleen viitteitä

anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta. Avohoito- ja

sairaalapotilaat eivät poikenneet merkitsevästi toisistaan perseveratiivisissa

virheissä, mutta sairaalapotilailla oli enemmän ei-perseveratiivisia virheitä.

Tchanturia ym. (2012) ehdottivat tämän johtuvan tarkkaavaisuusongelmista ja

heikosta ravitsemuksellisesta tilasta.

Heikkoa kognitiivista joustavuutta on ehdotettu endofenotyypiksi

anoreksialle. Endofenotyypillä tarkoitetaan riskitekijää, joka on periytyvä aivojen

  11  

ominaisuus ja joka altistaa psyykkiselle sairaudelle mutta ei näy ulospäin.

Gottesman ja Gould (2003) ovat hahmotelleet endofenotyypille kolme kriteeriä:

piirre on yhteydessä sairauteen, se on riippumaton sairastuneen tilasta ja se

havaitaan myös perheenjäsenillä, joilla ei ole kyseistä sairautta. Useassa

tutkimuksessa on havaittu, että heikko kognitiivinen joustavuus on riippumaton

anoreksiadiagnoosin saaneen tilasta. Ensinnäkään eräässä tutkimuksessa

kognitiivinen joustavuus ei parantunut 22 anoreksiaa sairastavalla, vaikka

heidän keskimääräinen BMI:nsä (Body Mass Index; metreissä mitatun pituuden

neliö jaettuna kiloissa mitatulla painolla) oli noussut 13,3:sta 18,4:ään

(Tchanturia, Morris ym., 2004). Toisen tutkimuksen tulokset antoivat viitteitä

siitä, että anoreksiasta parantuneet suoriutuivat heikommin WCST:stä kuin

kontrollit (Tchanturia ym., 2012). Kolmannessa tutkimuksessa sekä

anoreksiasta parantuneet (n = 30) että normaalipainon palauttaneet mutta

edelleen oireilevat (n = 63) eivät poikenneet merkitsevästi akuutin vaiheen

anoreksiapotilaista (n = 60) (Tenconi ym., 2010). Tutkimuksessa havaittiin

lisäksi, että anoreksiadiagnoosin saaneiden terveillä sisarilla (n = 28) oli

huonompi kognitiivinen joustavuus ja heikompi kokonaisuuksien

hahmottaminen kuin terveillä kontrolleilla (n = 120), mikä osaltaan tukee

endofenotyyppihypoteesia.

Terveiden sisarten joustavuudesta on kuitenkin saatu myös ristiriitaisia

tuloksia (Holliday ym., 2005): Hypoteesin mukaisesti anoreksiaa sairastavat tai

anoreksiasta parantuneet (n = 47) eivät poikenneet terveistä sisaristaan

(n = 47) merkitsevästi yhdessäkään kognitiivisen joustavuuden tehtävässä.

Sisaret olivat myös terveitä kontrolleja (n = 47) hitaampia sekä CatBatissä että

haptisen illuusion testissä (illuusiota ylläpidettiin kauemmin). Hypoteesin

vastaisia tuloksia saatiin kuitenkin Brixtonin testistä ja TMT:stä, joissa sisaret

eivät poikenneet kontrolleista.

Vaikuttaa siis siltä, että anoreksiapotilaiden heikko kognitiivinen

joustavuus ei johdu ainakaan pelkästään potilaiden alhaisesta BMI:stä.

Anoreksiapotilaiden terveillä sisarilla havaittu heikko kognitiivinen joustavuus

voi puolestaan tarkoittaa jopa sitä, että joustamattomuus on periytyvä piirre,

joka altistaa anoreksialle. Tällaisen mahdollisen geneettisen riskitekijän

havaitseminen on merkittävää, minkä takia aihetta pitäisi tutkia lisää. Koska

sairastumisriski voi kuitenkin olla yhteydessä myös sairauden uusiutumiseen ja

  12  

jatkuvuuteen, on varsin perusteltua pyrkiä kohentamaan anoreksiaa

sairastavien joustavuutta.

5.2. Heikko kokonaisuuksien hahmottaminen

Anoreksiapotilaiden kokonaisuuksien hahmottamisesta on vähemmän

tutkimustietoa kuin kognitiivisesta joustavuudesta. Merkittävintä tutkimustietoa

aiheesta antaa systemaattinen katsaus, jossa käsiteltiin syömishäiriöisten

kokonaisuuksien hahmottamisesta ja yksityiskohtiin keskittymisestä (Lopez,

Tchanturia, Stahl & Treasure, 2008). Meta-analyysit suoritettiin siis syömis-

häiriöisille, mutta edellisen luvun tavoin seuraavassa tarkastellaan, minkälaisia

tuloksia katsaukseen valitut tutkimukset saivat nimenomaan anoreksiasta.

Kolme katsauksen testiä mittaa yksityiskohtiin keskittyvää prosessointi-

tyyliä, ei siis niinkään kokonaisuuksien hahmottamista. Kaikissa testeissä

nopean ja virheettömän suorituksen katsottiin viittaavan yksityiskohtiin

keskittymiseen. Näistä Kuutiotehtävässä (Block Design; Wechsler, 1949, 1974)

pyritään kokoamaan kuution muotoisista palikoista monimutkaisia kuvioita

mallikuvien mukaisesti. Embedded Figures -testissä eli EFT:ssä (Witkin, Oltman,

Raskin & Karp, 1971, 2002) osallistuja puolestaan etsii monimutkaisiin kuvioihin

piilotettuja yksinkertaisia kuvioita. 60 sekunnin ylittävä aika tulkitaan virheeksi.

Matching Familiar Figures -testissä eli MFFT:ssä (Kagan, 1966; Kagan,

Rosman, Day, Albert, & Philips, 1964) osallistujaa pyydetään tunnistamaan

tutun objektin kopio kahdeksan hyvin samanlaisen vaihtoehdon joukosta.

Hypoteesina on, että anoreksiapotilaiden prosessointityyli on yksityiskohtiin

keskittyvä.

Yhdessä tutkimuksessa Kuutiotehtävässä käytettiin muokattua versiota

(Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008). Kokoamistilanteita oli

kahdenlaisia: ei-segmentoituja (mallikuvat kokonaisia) ja segmentoituja

(mallikuvat jaettu osiin). Heikosti kokonaisuuksia hahmottavien uskottiin

hyötyvän vähemmän mallikuvien segmentoinnista. Hypoteesin mukaisesti

anoreksiapotilaat suoriutuivat kontrolleja huonommin segmentoiduissa

mallikuvissa.

Alkuperäistä Kuutiotehtävää käyttäneistä tutkimuksista kolmessa todettiin

anoreksiapotilaiden suoriutuneen testistä merkitsevästi hitaammin, mikä oli

  13  

hypoteesin vastaista (Jones ym., 1991; Kingston ym., 1996; Szmukler ym.,

1992). Kolmesta muustakin tutkimuksesta saatiin samansuuntaisia tuloksia

(Gillberg, Gillberg, Rastam, & Johansson, 1996; Gillberg, Rastam, Wentz, &

Gillberg, 2007; Mathias & Kent, 1998). Yhdessä tutkimuksessa anoreksia-

potilaat sen sijaan olivat nopeampia mutta eivät tilastollisesti merkitsevästi

(Thompson, 1993), ja yhdessä tutkimuksessa eroavaisuuksia ei havaittu

(Galderisi ym., 2003). Niinpä testin tulosten perusteella ei voida väittää, että

anoreksiapotilailla prosessoisivat kontrolleja tehokkaammin yksityiskohtia.

EFT:stä saadut tulokset olivat ristiriitaisempia kuin edelliset. Kolmessa

tutkimuksessa (Basseches & Karp, 1984; Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym.,

2008; Tokley & Kemps, 2007) anoreksiapotilaat olivat hypoteesin vastaisesti

merkitsevästi hitaampia kuin kontrollit, kun taas kahdessa he olivat nopeampia

(McLaughlin, Karp, & Herzog, 1985; Jones ym., 1991). Myöskään MFFT:n

tulokset eivät tuoneet selvyyttä siihen, prosessoivatko anoreksiapotilaat

tehokkaammin yksityiskohtia. Yhdessä tutkimuksessa anoreksiapotilaiden

havaittiin suoriutuneen MFFT:stä sekä bulimiapotilaita että kontrolleja paremmin

mutta ei merkitsevästi (Southgate, Tchanturia, Collier, & Treasure, 2008).

Toisessa tutkimuksessa ahmimis-tyhjentäytymistyypin potilaat tekivät enemmän

virheitä kuin kontrollit ja rajoittavan tyypin potilaat (Toner, Garfinkel, & Garner,

1987). Vastausajoissa ei ollut eroavaisuuksia.

Holistista prosessointia eli kokonaisuuksien hahmottamista mittasi neljä

testiä. Object Assembly (Wechsler, 1974, 1981) koostuu palapelimäisistä

tehtävistä. Tehtävien nopean ratkaisun katsotaan kuvaavan vahvaa holistista

prosessointia. Rey-Osterriethin monimutkaisen kuvion testissä eli Reyn testissä

(Rey-Osterrieth Complex Figure Test; Osterrieth, 1944) kopioidaan

monimutkainen kuvio ja palautetaan se mieleen ilman ennakkovaroitusta.

Holistisen lähestymistavan on todettu auttavan mieleenpalautusta, kun taas

yksityiskohtainen lähestymistapa vaikuttaa siihen negatiivisesti (Lopez,

Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008; Savage ym., 1999). Katsauksen

tutkimuksissa kopioinnin ja mieleenpalautuksen välinen aika vaihteli 20

minuutista 30 minuuttiin. Lisäksi katsauksessa oli mukana lauseentäydennys-

tehtävä (Sentence Completion Task; Happé, Briskman, & Frith, 2001) ja

homografien lukemistehtävä (Homograph Reading Task; Happé, 1997; Jolliffe

  14  

& Baron-Cohen, 1999), jotka mittaavat kykyä prosessoida lauseita

kokonaisuutena.

Kolmessa tutkimuksessa havaittiin, että anoreksiapotilaat käyttivät Object

Assemblyn tehtäviin merkitsevästi enemmän aikaa kuin kontrollit (Gillberg ym.,

2007; Thompson, 1993; Tokley & Kemps, 2007). Samansuuntaisia tuloksia

saatiin kahdesta muusta tutkimuksesta (Gillberg ym., 1996; Mathias & Kent,

1998). Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa anoreksiapotilaat olivat nopeampia,

mutta tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (Galderisi ym., 2003). Tutkimukset

antoivat tukea sille, että anoreksiapotilaat hahmottavat kokonaisuuksia

heikommin kuin terveet henkilöt.

Tukea heikolle kokonaisuuksien hahmottamiselle antoivat myös Reyn

testin tulokset. Katsauksessa tehtiin anoreksiapotilaiden mieleenpalautuksessa

suoriutumisesta erillinen meta-analyysi (Jones ym., 1991; Kingston ym., 1996;

Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008; Mathias & Kent, 1998; Murphy ym.,

2002; Sherman ym., 2006). Potilaiden todettiin suoriutuneen tehtävästä heikosti.

Kopioimistarkkuudessa anoreksiapotilaat suoriutuivat systemaattisesti huonom-

min kuin kontrollit lukuun ottamatta yhtä tutkimusta, jossa eroja ei havaittu

(Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008).

Lauseentäydennystehtävästä ja homografien lukemistehtävästä ei

juurikaan ole tuloksia, sillä sitä käytettiin vain yhdessä tutkimuksessa (Lopez,

Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008). Lauseentäydennystehtävässä

anoreksiapotilaiden holistisen prosessoinnin todettiin olleen huonompaa kuin

kontrolleiden. Homografien lukemistehtävässä eroja ei havaittu.

Meta-analyysin lisäksi on toteutettu toinen laaja syömishäiriöisten

kokonaisuuksien hahmottamista ja yksityiskohtien prosessointia käsittelevä

tutkimus (Roberts ym., 2011). Tutkimuksessa oli yhteensä 266 naista. Heistä 30

oli parantunut anoreksiasta, 35:llä oli rajoittavan tyypin ja 33:llä ahmimis-

tyhjentäytymistyypin anoreksia ja 30:llä bulimia. Syömishäiriötä sairastamat-

tomia sisaria oli 50 ja terveitä kontrolleja 88. Tutkimuksessa käytettiin Reyn

testiä ja Group Embedded Figures -testiä (GEFT; Witkin ym., 1971, 2002), joka

poikkeaa EFT:stä kuvioiden määrän suhteen. Reyn testin tuloksista

osallistujalle muodostettiin kokonaisuuksien hahmottamisen indeksi, joka kertoi

siitä, aloittiko osallistuja piirtämisen yksityiskohdista ("järjestysindeksi") ja

  15  

muodostiko hän tietyt globaaliset osat yhtäjaksoisesti vai katkonaisesti ("tyyli-

indeksi").

Rajoittavan tyypin anoreksiapotilaat olivat kontrolleja merkitsevästi

nopeampia GEFT:n suorittamisessa, mutta ahmimis-tyhjentäytymistyypin

potilaat eivät poikenneet merkitsevästi kontrolleista. Molemmat alatyypit

kuitenkin löysivät oikean kuvion 60 sekunnin aikana todennäköisemmin kuin

kontrollit. Tulokset antoivat viitteitä siitä, että ainakin rajoittavan tyypin potilailla

on yksityiskohtiin keskittyvä prosessointityyli. Reyn testissä molemmilla

alatyypeillä oli merkitsevästi matalampi kokonaisuuksien hahmottamisen

indeksi kuin kontrolleilla, mutta kumpikaan alatyypeistä ei poikennut

kontrolleista kopioimistarkkuudessa eikä muistamistarkkuudessa. Anoreksiasta

parantuneet olivat myös nopeampia GEFT:n suorittamisessa mutta eivät

eronneet miltään osin kontrolleista Reyn testissä. Anoreksiapotilaiden sisaret

eivät eronneet merkitsevästi anoreksiaa sairastavista sisaristaan. Erityisen

mielenkiintoista on, että sisarten kokonaisuuksien hahmottamisen indeksi oli

merkitsevästi matalampi kuin kontrolleilla.

Edellä käsiteltyjen tutkimusten perusteella voidaan todeta, että

anoreksiapotilaat hahmottavat huonosti kokonaisuuksia. Robertsin ynnä muiden

(2011) tutkimus antoi myös viitteitä siitä, että kokonaisuuksien hahmottaminen

voisi olla yksi mahdollinen endofenotyyppi anoreksialle (ks. luku 5.1.). Sen

sijaan todisteita siitä, että potilaat prosessoisivat yksityiskohtia terveitä

henkilöitä enemmän tai paremmin, on ainakin toistaiseksi vähän.

6. ANOREKSIAN KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA

6.1. Terapian sisältö

Anoreksian CRT:hen sisältyy kognitiivisen joustavuuden ja holistisen

prosessoinnin eli kokonaisuuksien hahmottamisen tehtäviä, mutta terapiassa

myös reflektoidaan ajattelutyylejä, suhteutetaan niitä arkielämään sekä

opetellaan uusia käyttäytymisstrategioita (Tchanturia & Hambrook, 2010).

Terapiaistuntojen välillä potilas saa kotitehtäviä: häntä pyydetään kokeilemaan

uusia toimintatapoja arkielämässään, kuten kulkemaan johonkin paikkaan eri

reittiä kuin yleensä, lukemaan sanomalehden tavallisesta poikkeavassa

  16  

järjestyksessä tai pesemään hampaat ei-dominantilla kädellä (Tchanturia,

Davies & Campbell, 2007). Terapiaistuntojen tulisi olla mahdollisimman

leikkimielisiä, nautinnollisia ja motivoivia. Potilaan vahvuuksia ja vaivannäköä

tulisi kehua, ja hänelle pitäisi tehdä selväksi, ettei hänen tekemiään virheitä

tuomita millään tavalla.

Stroop-tehtävä on yksi esimerkki kognitiivisen joustavuuden tehtävistä.

Potilasta pyydetään ensin sanomaan, millä värillä jotakin väriä kuvaava sana on

kirjoitettu, ja olemaan välittämättä siitä, mikä sanan varsinainen merkitys on.

Muutamien suoritusten jälkeen potilasta kuitenkin pyydetään sanomaan sanan

merkitys kirjoittamiseen käytetyn värin sijaan. Näin jatketaan koko harjoituksen

ajan; tehtävän luonne muuttuu tietyin väliajoin. Muita kognitiivisen joustavuuden

tehtäviä ovat muun muassa token towers, embedded words ja manipulaatio-

tehtävä. Token towers -tehtävässä rakennetaan torni käyttämällä erilaisia

muovimerkkejä ja muunnellaan rakentamisen periaatteita, embedded words -

tehtävässä sanalistasta ympyröidään paikkojen nimiä ja alleviivataan eläinten

nimiä ja manipulaatiotehtävässä kirjain- tai numerosarjojen järjestyksiä

käännetään päinvastaiseksi.

Holistisen prosessoinnin tehtävissä pyritään siihen, että potilas oppisi

hahmottamaan aiempaa paremmin kokonaisuuksia. Esimerkiksi geometristen

kuvioiden tehtävässä potilas kuvailee kuvioita terapeutille, jonka tehtävänä on

piirtää kuviot ohjeiden mukaan. Kuviot on suunniteltu siten, että voimakas

yksityiskohtiin keskittyminen ohjeistuksessa ei ole hyvä strategia – se tekee

kuvion piirtämisestä vaikeaa. Toinen esimerkki holistisen prosessoinnin

tehtävistä on keskeisten ideoiden tehtävä, jossa potilasta pyydetään

tiivistämään teksti (esim. kirje, sähköposti, lehtiartikkeli) muutamaan

pääkohtaan ja luomaan tekstille osuva otsikko.

Terapiassa potilaan on reflektoitava ajattelutapojaan, jotta hän tulisi

tietoiseksi kognitiivisista strategioistaan. Potilaalta voidaan kysyä, mitä

strategioita hän on käyttänyt tehtävien suorittamisessa ja käyttääkö hän jotakin

strategiaa usein vai poikkeaako se hänen tyypillisestä ajattelutavastaan.

Strategioiden heikkouksia ja vahvuuksia pohditaan liittämällä ne arkielämän

tilanteisiin. On suositeltavaa, että potilas loisi itse omia esimerkkejään, jotka

ovat hänelle henkilökohtaisesti merkityksellisiä. Kun terapiatilanteessa tulee

esiin huono strategia, potilasta rohkaistaan pohtimaan ja kokeilemaan uusia ja

  17  

aiempaa tehokkaampia informaationkäsittelytapoja. Jos potilas esimerkiksi

näyttää keskittyneen liikaa yksityiskohtiin geometristen kuvioiden testissä,

häneltä voidaan kysyä: "Mikä olisi voinut olla tehokkaampi tapa suorittaa tämä

tehtävä?"

Ennen kuin anoreksiaa sairastavat aloittavat CRT:n he suorittavat

kognitiivista joustavuutta ja kokonaisuuksien hahmottamista mittaavat

neuropsykologiset testit. Itse CRT koostuu kymmenestä 30–45-minuuttisesta

istunnosta. Tchanturian ja Hambrookin (2010) mukaan istuntoja on kahdesti

viikossa, mutta joissain CRT-tutkimuksissa istuntoja on pidetty vain kerran

viikossa (esim. Pitt, Lewis, Morgan, & Woodward, 2010). Kolmella

ensimmäisellä istunnolla pyritään rakentamaan yhteistyöhaluinen terapeuttinen

suhde, selitetään selvästi CRT:n lähtökohdat ja tehdään edellä mainittuja

tehtäviä. Potilasta rohkaistaan pohtimaan ajattelutapojaan ja sitä, kuinka

ajattelutavat ilmenevät potilaan arkielämässä. Neljännellä ja viidennellä

istunnolla jatketaan tehtävien tekoa ja pohditaan hallitsevien ajattelutapojen

vahvuuksia ja heikkouksia. Lisäksi potilaan kanssa suunnitellaan edellä

kuvattuja kotitehtäviä, "käyttäytymiskokeiluja", joiden tuloksia ja mahdollisia

ongelmakohtia käsitellään terapiassa. Tehtävien tarkoituksena on vahvistaa

harjoituksissa käytettyjen strategioiden käyttöä myös arkielämässä. Kuudes,

seitsemäs ja kahdeksas istunto käytetään lähinnä tehtävien tekoon, mutta aikaa

varataan aiempaa enemmän myös kotitehtävistä keskustelemiseen ja niiden

suunnittelemiseen. Potilaista rohkaistaan jälleen käyttämään harjoituksissa

opittuja strategioita terapian ulkopuolella. Yhdeksännellä istunnolla tehdään

edelleen tehtäviä ja puhutaan siitä, kuinka terapiassa opittuja taitoja voidaan

käyttää terapian jälkeen. Potilasta pyydetään kirjoittamaan "jäähyväiskirje",

jossa hän pohtii, mikä CRT:ssä oli hyödyllistä ja mikä ei, kuinka terapiaa

voidaan soveltaa arkielämään, kuinka taitoja voidaan ylläpitää ja kuinka

terapiaa voitaisiin kehittää. Terapeuttikin kirjoittaa potilaalle kirjeen, jossa hän

keskittyy potilaan vahvuuksiin ja siihen, kuinka tämän ajattelutavat ja

käyttäytyminen ovat muuttuneet CRT:n aikana. Kirjeen sävyn on oltava

positiivinen ja motivoiva. Kymmenennellä eli viimeisellä istunnolla potilas saa

antaa palautetta kotitehtävistä, tehdään yleiskatsaus siitä, mitä terapian aikana

on saavutettu, ja vaihdetaan jäähyväiskirjeet.

  18  

6.2. Terapian käytöstä saadut tulokset

Alustavia tuloksia saatiin, kun Tchanturia ym. (2007) tekivät raportin neljän

sairaalahoidossa olleen anoreksiapotilaan CRT:stä. Potilaat olivat 21–42-

vuotiaita, he olivat sairastaneet anoreksiaa 7–24 vuotta ja heidän BMI:nsä oli

11,7–18,2. Aiempien sairaalahoitojen määrä vaihteli yhdestä kolmeen. Ennen

CRT:tä ja sen jälkeen potilaat täyttivät Maudsleyn pakko-oireisuuskartoituksen

(Hodgson & Rachman, 1977), sairaaloiden ahdistuneisuus- ja masennus-

asteikon (Zigmond & Snaith, 1983) sekä suorittivat Trail Making -testin (TMT),

Brixtonin testin, CatBatin ja haptisen illuusion testin, jotka mittaavat kognitiivista

joustavuutta.

Kaikilla CRT:n käyneillä potilailla Brixtonin testin virheet vähenivät

odotusten mukaisesti. Myös CatBatin perseveratiiviset virheet vähenivät kaikilla

paitsi henkilöllä, jolla ei muutenkaan ollut virheitä alku- eikä loppumittauksessa.

Sen sijaan muiden neuropsykologisten testien tulokset olivat jokseenkin

ristiriitaisia. Positiivista oli, että BMI nousi ja masentuneisuus laski yhteensä

kolmella potilaalla ja pakko-oireisuus ja ahdistuneisuus laskivat yhteensä

kahdella potilaalla. Muutokset saattoivat kuitenkin johtuivat ennemmin

sairaalahoidosta kuin CRT:stä. Tutkimuksen mukaan kaikki potilaat

kommentoivat harjoitusten olleen asiaankuuluvia ja antoivat hyödyllisiä neuvoja

CRT:n kehittämiseksi. Terapeutit puolestaan totesivat CRT:n olleen tarpeeksi

hellävarainen, jotta akuutisti sairaat pystyivät osallistumaan siihen. Istuntojen

yksinkertaisuus ja rakenne auttoivat myös muodostamaan hyvän suhteen

potilaan kanssa.

Pittin ja kollegoiden (2010) tutkimus käsitteli seitsemän avohoitopotilaan

perfektionistisuuden muutoksia CRT:tä ennen ja sen jälkeen. Potilaiden ikä oli

keskimäärin 29,5 vuotta ja BMI 16,6, ja heistä jokainen sai CRT:n aikana jotain

muuta terapiaa. Perfektionistisuutta mitattiin Frostin multidimensionaalisella

perfektionismiasteikolla (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990). Viideltä

osallistujalta saatiin tulokset perfektionistisuuden muutoksista: osalla

perfektionistisuus väheni, osalla lisääntyi. Tulokset jäivät siis olemattomiksi.

Tchanturian ynnä muiden (2008) tutkimuksessa osallistujia oli

huomattavasti enemmän kuin edellisissä tutkimuksissa: yhteensä 27

sairaalahoidossa olevaa potilasta, joista 23 suoritti intervention loppuun.

  19  

Kognitiivisen joustavuuden, pakko-oireisuuden sekä ahdistuneisuuden ja

masentuneisuuden arvioinnissa käytettiin samoja mittareita kuin Tchanturian

ynnä muiden (2007) tutkimuksessa, mutta lisäksi potilaat suorittivat

kokonaisuuksien hahmottamista mittaavan Reyn testin. Potilaiden ikä oli

keskimäärin 28,8 vuotta, anoreksian kesto 13,1 vuotta ja BMI 14,3. Tulokset

paranivat muissa kognitiivisissa testeissä tai niiden osissa paitsi Reyn testin

järjestysindeksissä, jonka suhteen tulokset pysyivät keskimäärin samoina.

Tilastollisesti merkitseviä tuloksia saatiin TMT:n suoritusajasta, Brixtonin testistä,

CatBatistä sekä Reyn tyyli-indeksistä. Potilaiden BMI:n merkitsevä kasvu

keskimäärin 16,1:een sekä masennuksen merkitsevä vähentyminen saattoivat

johtua sairaalahoidosta.

Abbate-Daga, Buzzichelli, Marzola, Amianto ja Fassino (2012) tarjosivat

CRT:tä 20 anoreksiaa sairastavalle, jotka jonottivat avohoitoon. Potilaiden ikä

oli keskimäärin 22,5 vuotta, anoreksian kesto 5,9 vuotta ja BMI 16,2, joten

potilaat olivat nuorempia ja sairastaneet vähemmän aikaa kuin Tchanturian

ynnä muiden (2008) tutkimuksen potilaat. Neuropsykologista suoriutumista

mitattiin WCST:llä, Iowan uhkapelitehtävällä (Bechara, Damásio, Damásio, &

Anderson, 1994), TMT:llä sekä Haylingin lauseentäydennystestillä (Burgess &

Shallice, 1997). Potilaiden suoriutuminen WCST:ssä parani merkitsevästi.

Muissakin testeissä suoriutuminen parani, mutta näistä ainoa tilastollisesti

merkitsevä tulos saatiin TMT:n A-osasta. Erityisen kiinnostavaa kuitenkin on,

että merkitseviä parannuksia tapahtui myös potilaiden BMI:ssä, impulssien

säätelyssä sekä tietoisuudessa kehonsisäisistä tuntemuksista, joista kahta

jälkimmäistä arvioitiin EDI-2:lla (Eating Disorders Inventory-2; Garner, 1991).

Koska CRT:ssä pyritään muun muassa siihen, että potilaat käyttäytyisivät

aiempaa reflektiivisemmin, on mahdollista, että nimenomaan CRT aiheutti

nämä positiiviset muutokset. Lisäksi on pantava merkille, että yksikään

potilaista ei jättäytynyt terapiasta pois, kuten usein käy anoreksiaa hoidettaessa.

Tutkimuksen arvoa lisää sekin, että sen suorittivat täysin eri henkilöt kuin ne,

jotka pääasiassa ovat anoreksian CRT:tä tutkineet ja kehittäneet (esim.

Tchanturia).

Myös potilaiden kirjoittamat jäähyväiskirjeet antavat arvokasta tietoa

CRT:stä. Tchanturian ynnä muiden (2007) raportissa yksi potilas totesi, että oli

virkistävää osallistua johonkin, mikä ei käsitellyt tunteita ja mikä oli täysin

  20  

erillään anoreksiasta. Ainakin kaksi potilasta neljästä kaipasi lisää neuvoja

siihen, kuinka opittuja taitoja voisi hyödyntää arkielämässä. Yksi potilas totesi

ajattelustaan tulleen aiempaa laajempaa ja luovempaa, ja yksi koki sekä

suoriutumis- että joustamiskykynsä kasvaneen. Pittin ynnä muiden (2010)

tutkimuksessa yksi potilas ehdotti, että olisi äärimmäisen tärkeää kertoa

terapiaan tuleville potilaille, kuinka terapia voi tuntua ensin holhoavalta ja

tarkoituksettomalta. Potilas nimittäin itse alkoi käsittää vasta neljännen tai

viidennen istunnon aikana, mitä hyötyä terapiasta oikeastaan on. Samassa

tutkimuksessa kaikki potilaat totesivat kotitehtävien olleen hyödyllisiä.

Whitneyn, Easterin ja Tchanturian (2008) tutkimuksessa käsiteltiin

yhteensä 19 sairaalahoidossa olleen potilaan kirjeitä. Otos sisälsi potilaita

Tchanturian tutkimusryhmien (2007, 2008) tutkimuksista. Niissä tuli edellä

mainittujen kommenttien lisäksi ilmi muun muassa kokemuksia perfektionisti-

suuden ja jäykkyyden vähenemisestä. Esimerkiksi "Jennifer" totesi, että ennen

CRT:tä hänen piti varmistaa tehneensä kaikki täysin oikein, vaikka se tarkoittaisi

sitä, että hänen täytyisi tehdä asia yhä uudelleen. CRT sai hänet ymmärtämään,

että tämä "ei ole aina hauskaa." Toiset potilaat kertoivat tehneensä aktiivisesti

muutoksia elämässään: "Chloe" oli ruvennut korvaamaan kaloreiden laskemista

ja siivoamista muilla toiminnoilla, kuten lukemisella, elokuvien katsomisella ja

neulomisella. Yleisesti ottaen CRT:tä kuvailtiin hauskaksi, nautinnolliseksi,

psykologisesti kiinnostavaksi ja virkistäväksi. Joidenkuiden mielestä jotkin

tehtävät olivat liian helppoja. "Yvette" ajatteli, että vaikka voikin olla hyvä, ettei

terapia keskity ruokaan, se voisi kuitenkin sisältää myös ruokaan ja syömiseen

liittyviä harjoituksia. Hän ei uskonut terapian auttavan häntä hänen

syömisongelmassaan. Kaksitoista yhdeksästätoista sanoi, että he voisivat

suositella terapiaa muille. Potilaista kaksi eivät olleet tyytyväisiä interventioon –

molempien mielestä harjoitukset olivat pitkäveteisiä.

Anoreksian CRT:tä on kokeiltu myös ryhmäterapiana. Gendersin ja

Tchanturian (2010) lähtökohtana oli se, että sairaalahoito on kallista ja sillä on

negatiivisia vaikutuksia nuoriin anoreksiapotilaisiin (Gowers, Weetman, Shore,

Hossain, & Elvins, 2000). Niinpä he kokeilivat neljästä istunnosta koostuvaa

ryhmä-CRT:tä, jota tarjottiin kolmellekymmenelle 14–60-vuotiaalle anoreksia-

potilaalle. Kahdellatoista terapia jäi kesken. Mittareina käytettiin kolmea eri

itseraportointimenetelmää: kognitiivisen joustavuuden asteikkoa (Martin &

  21  

Rubin, 1995), Rosenbergin itsetuntoasteikkoa (Rosenberg, 1965) ja

motivationaalista mittaria, jossa kysyttiin, kuinka suuri motivaatio osallistujalla

on muuttua ja kuinka suureksi hän kokee kykynsä muuttua. Tutkimuksesta

saatiin tulokseksi, että kokemus muuttumiskyvystä kasvoi potilailla tilastollisesti

merkitsevästi. Ryhmä-CRT:tä on myös kokeiltu pelkästään nuorille (Pretorius

ym., 2012; Wood, Al-Khairulla, & Lask, 2011), mutta tulokset ovat olleet

toistaiseksi heikkoja.

7. POHDINTA

Kognitiivinen remediaatioterapia, CRT, on kehitetty parantamaan potilaiden

toiminnanohjausta. Sitä on käytetty ensisijaisesti skitsofreniapotilaiden

kognitiivisten puutteiden kohentamiseen. CRT:tä on sovellettu anoreksian

hoitoon siksi, että anoreksiapotilailla on havaittu puutteita kognitiivisessa

joustavuudessa sekä kokonaisuuksien hahmottamisessa. Skitsofrenian CRT on

auttanut skitsofreniapotilaiden joustavuuden ongelmiin, minkä takia voidaan

olettaa, että anoreksiapotilaatkin hyötyvät CRT:stä.

Anoreksian CRT:ssä potilas tekee erilaisia kognitiivisia tehtäviä ja

keskustelee käyttämistään kognitiivisista strategioista terapeutin kanssa.

Keskustelua käydään muun muassa siitä, kuinka hyvin käytetyt strategiat

toimivat terapian tehtävissä ja mitä hyötyä tai haittaa niiden käytöllä voi olla

arkielämässä. Potilasta myös rohkaistaan kokeilemaan arjessa erilaisia

toimintatapoja, kuten kulkemaan johonkin paikkaan eri reittiä kuin yleensä.

Terapian lopussa potilas kirjoittaa terapeutilleen jäähyväiskirjeen, jossa hän saa

antaa palautetta CRT:stä. CRT:llä pyritään siihen, että potilaan käytös ei olisi

enää niin jäykkää ja että hän oppisi kognitiivisia taitoja, joista hänelle voisi olla

hyötyä esimerkiksi kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (CBT). Oletuksena

nimittäin on, että CBT voi olla anoreksiapotilaille liian intensiivinen ja

kognitiivisesti raskas. Mikäli ennen CBT:tä kognitiivisia prosesseja kehitettäisiin

hieman matalamman kynnyksen terapiassa, kuten CRT:ssä, voitaisiin

mahdollisesti sekä vähentää CBT:n keskeyttämisprosenttia että lisätä CBT:n

vaikuttavuutta anoreksian hoidossa.

Anoreksian CRT:n lähtökohdista, heikosta kognitiivisesta joustavuudesta

ja heikosta kokonaisuuksien hahmottamisesta, voidaan katsoa olevan riittävästi

  22  

tutkimustietoa. Etenkin heikkoa kognitiivista joustavuutta on myös havaittu

esiintyvän anoreksiasta parantuneilla ja anoreksiadiagnoosin saaneiden

terveillä sisarilla, minkä vuoksi piirre voi olla jopa anoreksian geneettinen

riskitekijä. Heikko kognitiivinen joustavuus voi siis lisätä sairastumisriskiä,

ylläpitää sairautta ja olla riski sairauden uusiutumiselle. Tutkimista kuitenkin

monimutkaistaa anoreksian komorbiditeetti: anoreksiapotilaat ovat usein myös

masentuneita tai heillä on jokin ahdistuneisuushäiriö. Onkin esitetty, että

anoreksiapotilaan heikko kognitiivinen joustavuus ei olisikaan varsinaisesti

anoreksian piirre, vaan se johtuisi masennuksesta (Giel ym., 2012). Tämä tuore

näkökulma pohjautuu ensinnäkin siihen, että masentuneillakin on havaittu

olevan puutteita kognitiivisessa joustavuudessa (Austin, Mitchell, & Goodwin,

2011; Veiel, 1997). Toiseksi Fowlerin ynnä muiden (2006) tutkimuksessa ei-

masentuneiden anoreksiapotilaiden ei todettu olevan kognitiivisesti jousta-

mattomia. Giel ym. (2012) havaitsivatkin, että anoreksiapotilaat (n = 15), joilla ei

ollut masennusta, eivät poikenneet merkitsevästi kognitiivisen joustavuuden

suhteen terveistä kontrolleista (n = 35). Masennuspotilaat (n = 20) sen sijaan

olivat sekä anoreksiapotilaita että kontrolleja merkitsevästi joustamattomampia.

Vaikuttaisi siis siltä, että masennuksen kontrolloivia tai sekä anoreksia- että

masennuspotilaita käsitteleviä tutkimuksia olisi ehdottomasti toteutettava lisää.

Valitettavasti anoreksian CRT:stä voidaan toistaiseksi tehdä vain

varovaisia päätelmiä, sillä tulokset ovat edelleen rajalliset. Tutkimuksia on

vähän, niissä ei ole käytetty kontrolliryhmiä ja osassa tutkimuksista otoskoot

ovat olleet hyvin pieniä. Positiivisia tuloksia saatiin kuitenkin Tchanturian

tutkimusryhmän (2008) sekä Abbate-Dagan ynnä muiden (2012) tutkimuksista,

joissa on ollut toistaiseksi laajimmat otoskoot (molemmissa n > 20). Näiden

tutkimusten perusteella CRT:n voidaan sanoa kohentaneen anoreksiapotilaiden

kognitiivista joustavuutta. Sen sijaan CRT:n ryhmäterapiamuotojen ei voida

toistaiseksi todeta auttaneen kognitiivisen joustavuuden ongelmiin.

Tchanturian tutkimusryhmät tai Pitt kollegoineen eivät arvioineet

tutkimuksissaan lainkaan syömishäiriökäyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia.

Tämä on hämmentävää huolimatta siitä, että tutkijat eivät oletakaan CRT:n

suoranaisesti parantavan anoreksiasta. Sen sijaan Abbate-Dagan ynnä muiden

(2012) tutkimuksessa potilaat täyttivät EDI-2:n, syömishäiriökäyttäytymistä

mittaavan itsearviointilomakkeen. Potilaat eivät myöskään saaneet muuta

  23  

hoitoa. Siksi tutkijat pystyivät toteamaan, että todennäköisesti juuri CRT:n

ansiosta anoreksiapotilaiden BMI nousi, impulssien säätely parani ja tietoisuus

kehonsisäisistä tuntemuksista lisääntyi. Vaikka myös Tchanturian ynnä muiden

(2008) tutkimuksessa BMI nousi merkitsevästi, tämä saattoi johtua potilaiden

saamasta sairaalahoidosta. Abbate-Dagan ynnä muiden (2012) saamiin

positiivisiin tuloksiin voi vaikuttaa se, että potilaat olivat suhteellisen nuoria ja

siten heidän toimintatapoihin oli ehkä helpompi vaikuttaa kuin vanhempien

potilaiden toimintatapoihin. Jatkossa voitaisiinkin kiinnittää entistä enemmän

huomiota siihen, toimiiko terapia paremmin nuorilla kuin aikuisilla.

Potilaiden omakohtaisia kokemuksia on esitelty tutkimuksissa, joissa on

käsitelty jäähyväiskirjeiden sisältöä (Tchanturia ym., 2007; Whitney ym., 2008).

Niiden perusteella esimerkiksi joidenkin potilaiden perfektionistisuus tai jäykkyys

on vähentynyt. Kirjeiden pohjalta tehtävissä päätelmissä on kuitenkin oltava

varovainen. Potilas on esimerkiksi voinut väittää hänen joustamiskykynsä

kohentuneen, mutta on mahdotonta tietää, kuinka paljon terapiaa antaneen

henkilön mielipiteet tai kehut ovat vaikuttaneet potilaan käsityksiin. Onko potilas

siis todella kokenut, että hänen joustamiskykynsä on kohentunut, vai onko hän

sanonut niin vain siksi, että hän tietää CRT:n pyrkineen sen kohentamiseen?

Positiivisten kommenttien antamisessa voi myös olla kyse miellyttämisen

halusta. Ongelmaa ei poista se, että artikkelien mukaan potilaita on pyydetty

kirjoittamaan kokemuksestaan mahdollisimman rehellisesti.

Vaikka kirjeisiin pitääkin suhtautua varauksella, se ei tarkoita sitä, ettei

niiden sisältöä kannattaisi hyödyntää terapiaa kehittäessä. Ainakin muutama

potilas olisi halunnut saada lisää neuvoja siihen, kuinka opittuja taitoja voisi

hyödyntää arkielämässä. Yksi ongelmakohta voi myös olla se, että CRT:tä on

kuvailtu hauskaksi ja nautinnolliseksi. Onnistumisen kokemusten voidaan toki

ajatella olevan hyödyllisiä ennen kaikkea potilaille, joilla on heikko itsetunto.

Joillekuille CRT on kuitenkin näyttäytynyt suorastaan pitkästyttävänä, eli

tehtävät ovat todennäköisesti olleet heille liian helppoja. Vaarana on, että he

ovat kokeneet heidän kykyjään aliarvioitavan, mikä on voinut vähentää heidän

hoitomyönteisyyttään. On mahdollista, että näillä ihmisillä ei ole joustavuuden

tai kokonaisuuksien hahmottamisen ongelmia, jolloin heidän pitäisi

yksinkertaisesti saada jotain toista terapiaa. Koska heilläkin saattaa joka

tapauksessa olla kognitiivisia puutteita, voidaan katsoa, että etenkin tällaisten

  24  

terapiaan skeptisesti suhtautuvien kohdalla terapeutin rooli on ehdottoman

tärkeä. Terapeutin olisi oltava aktiivisesti mukana etsimässä tehtävien

tekemisen ja arkielämän välisiä yhteyksiä, ja hän voisi pyytää potilaalta

palautetta terapiasta jo sen aikana. Muuten potilas voi kyllä tiedostaa olevansa

joustamaton tai hahmottavansa heikosti kokonaisuuksia muttei ymmärrä, mitä

haittaa näistä ominaisuuksista on, ja toteaa terapian olleen turha.

Toinen tärkeä pohdinnan aihe onkin se, pitäisikö terapiassa ottaa

anoreksia esille kaikesta huolimatta vai pelkästään silloin, kun potilas itse sen

mainitsee. Jälkimmäistä vaihtoehtoa voisi pitää jopa turhana varovaisuutena

varsinkin, kun potilas tietää, että terapian tarkoituksena on pohjimmiltaan

vaikuttaa hänen syömishäiriöönsä. Se, että eräs potilas totesi olleen virkistävää

osallistua johonkin, "mikä oli täysin erillään anoreksiasta", ei välttämättä ole

hyvä asia. Joillakin potilailla joustavuus on saattanut jäädä täysin irralliseksi

syömishäiriökäyttäytymisestä, vaikka he ovatkin kokeneet terapian hyödylliseksi

ja todenneet olevansa aiempaa joustavampia. Ehkäpä he pitivät terapiasta juuri

siksi, ettei se vaatinut heitä käsittelemään juurikaan syömishäiriötä – jos

lainkaan. Toisaalta taas jotkin potilaat saattavat toivoa CRT:n käsittelevän

nykyistä enemmän syömishäiriötä. Tästä on esimerkkinä eräs potilas, jonka

mielestä CRT voisi sisältää ruokaan ja syömiseen liittyviä harjoituksia.

Anoreksian taka-alalle jättämistä puoltaa kuitenkin se, että se voi madaltaa

osallistumiskynnystä terapiaan ja kasvattaa hoitomyönteisyyttä. Terapiaa ei

ehkä myöskään jätetä yhtä helposti kesken kuin jotain anoreksiaa suoranaisesti

käsittelevää terapiaa.

Lopuksi olisi vielä kyseenalaistettava terapian pituus. Wykes ja van der

Gaag (2001) ovat todenneet, että skitsofreniapotilailla parhaita tuloksia on saatu

vähintään 15 tuntia kestäneestä CRT:stä. Mikäli anoreksian CRT:ssä tarjotaan

kymmenen 30–45-minuuttista istuntoa, terapian yhteiskesto on vain viidestä

seitsemään ja puoleen tuntiin. Koska ainakin vakavasti sairailla voi olla

keskittymisongelmia, ei istuntoja kannattaisi välttämättä pidentää, mutta niitä

voisi olla huomattavasti enemmän kuin 10 kertaa. Terapiaa kehittäessä

kannattaisi ottaa huomioon sekin, että Wykesin ja van der Gaagin (2001)

mukaan terapian tulisi olla yksilöterapiaa eikä ryhmäterapiaa.

Koska hoitomuoto on vielä niin uusi, on pitkittäistutkimusten puute

ymmärrettävää. Pitkittäistutkimuksille on joka tapauksessa tarvetta tulevai-

  25  

suudessa, jotta saataisiin selville, onko joustavuuden tai kokonaisuuksien

hahmottamisen kohentuminen yhteydessä sairaudesta parantumiseen tai

vähäiseen uusiutumisriskiin. Poikittaistutkimuksia voitaisiin tehdä siitä, ovatko

henkilöt, joilla anoreksia on uusiutunut, joustamattomampia kuin henkilöt, joiden

voidaan katsoa parantuneen. Tutkimuksissa tulisi ottaa huomioon myös

anoreksiasta parantuneiden masennusoireet Gielin ynnä muiden (2012)

tulosten vuoksi.

Vielä ei myöskään ole julkaistu tutkimuksia, joissa osalle annettaisiin

CRT:tä ennen CBT:tä ja osalle ei. Tällä hetkellä käynnissä kuitenkin on ainakin

yksi tutkimus, jossa osa potilaista saa kahdeksan istuntoa CRT:tä ennen kuin

he saavat 16 istuntoa CBT:tä, kun taas osalle annetaan pelkästään 24 istuntoa

CBT:tä (Stanford School of Medicine, 2013). Aika näyttää, vähenivätkö CRT:tä

saaneiden oireet nopeammin tai enemmän kuin pelkkää CBT:tä saaneiden.

Mielenkiintoista olisi myös tietää, kuinka hyödyllisenä potilaat kokivat CRT:n

nimenomaan CBT:n kannalta.

Kaiken kaikkiaan CRT on lupaava menetelmä kehittämään anoreksia-

potilaiden kognitiivisia kykyjä, mutta tutkimuksia tarvitaan vielä paljon, jotta sen

voidaan katsoa nopeuttavan tai helpottavan anoreksiasta parantumista. Olisikin

toivottavaa, että anoreksian CRT:n tutkimuksesta innostuttaisiin aiempaa

enemmän. Samoin myös muita hoitokeinoja olisi tutkittava ja kehitettävä lisää.

  26  

LÄHTEET

Abbate-Daga, G., Buzzichelli, S., Marzola, E., Amianto, F., & Fassino, S. (2012). Effectiveness of cognitive remediation therapy (CRT) in anorexia nervosa: A case series. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 34, 1009–1015. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders IV (DSM). Washington, DC: American Psychiatric Press Inc. American Psychiatric Association. (2012). Proposed revision – K 03 Anorexia nervosa. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://www.dsm5.org/Lists/ProposedRevision/DispForm.aspx?ID=24 Anderluh, M. B., Tchanturia, K., & Rabe-Hesketh, S. (2003). Childhood obsessive-compulsive personality traits in adult women with eating disorders: Defining a broader eating disorder phenotype. American Journal of Psychiatry, 160, 242–247. Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. Archives of General Psychiatry, 68, 724–731. Austin, M.-P., Mitchell, P., & Goodwin, G. M. (2001). Cognitive deficits in depression. British Journal of Psychiatry, 178, 200–206. Baldock, E., & Tchanturia, K. (2007). Translating laboratory research into practice: Foundations, functions and future of cognitive remediation therapy for anorexia nervosa. Future Medicine, 4, 285–292. Basseches, H. I., & Karp, S. A. (1984). Field dependence in young anorectic and obese women. Psychotherapy and Psychosomatics, 41, 33–37. Bastiani, A. M., Rao, R., & Weltzin, T. (1995). Perfectionism in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 17, 147–152. Bechara, A., Damásio, A. R., Damásio, H., & Anderson, S. W. (1994). Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition, 50, 7–15. Brenner, H. D. (1987). On the importance of cognitive disorders in treatment and rehabilitation. Teoksessa J. S. Strauss, W. Boker & H. D. Brenner (toim.), Psychological treatment of schizophrenia (s. 136–151). Bern: Hans Huber Publications. Brenner, H. D., Kraemer, S., Hermanutz, M., & Hobel, B. (1988). Cognitive treatment in schizophrenia. Teoksessa E. Straube & K. Halweg (toim.), Schizophrenia: Models and interventions (s. 161–191). Heidelberg: Springer-Verlag. Bulik, C. M., Berkman, N. D., Brownley, K. A., Sedway, J. A., & Lohr, K. N. (2007). Anorexia nervosa treatment: A systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40, 310–320. Burgess, P. W., & Shallice, T. (1997). The Hayling and Brixton Tests. Bury St Edmunds: Thames Valley Test Company. Cnattingius, S., Hultman, C. M., Dahl, M., & Sparén, P. (1999). Very preterm birth, birth trauma, and the risk of anorexia nervosa among girls. Archives of General Psychiatry, 56, 634–638.

  27  

Davies, H., & Tchanturia, K. (2005). Cognitive remediation therapy as an intervention for acute anorexia nervosa: A case report. European Eating Disorders Review, 13, 311–316. Delahunty, A., & Morice, R. (1993). Frontal/executive program. A manual for neurocognitive rehabilitation for patients with chronic schizophrenia (revised edition). Albury: Mental Health Unit, South West Health Districts. Eddy, K. T., Dorer, D. J., Franko, D. L., Tahilani, K., Thompson-Brenner, H., & Herzog, D. B. (2008). Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Implications for DSM-V. American Journal of Psychiatry, 165, 245–250. Eddy, K. T., Keel, P. K., Dorer, D. J., Delinsky, S. S., Franko, D. L., & Herzog, D. B. (2002). Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes. International Journal of Eating Disorders, 31, 191–201. Eliava, N. (1964). A problem of set in cognitive psychology. Tbilisi: Academic Press. Fairburn, C. G., & Cooper, Z. (2007). Thinking afresh about the classification of eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 40, 107–110. Fassino, S., Piero, A., Daga, G. A., Leombruni, P., Mortara, P., & Rovers, G. G. (2002). Attentional biases and frontal functioning in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 31, 274–283. Fowler, L., Blackwell, A., Jaffa, A., Palmer, R., Robbins, T. W., Sahakian, B. J., & Dowson, J. H. (2006). Profile of neurocognitive impairments associated with female in-patients with anorexia nervosa. Psychological Medicine, 36, 517–527. Frost, B., Morice, R. D., Delahunty, A., Gulliver, S., Ryan, M., Frampton, G., Connolly, S., & Hunter, M. (1991). Neurocognitive and psychosocial rehabilitation of chronic schizophrenia: A clinical study. Teoksessa W. R. Levick, B. G. Frost, M. Watson & H. P. Pfister (toim.), Brain impairment: Proceedings of the fifteenth Brain Impairment Conference (s. 49–57). Melbourne: Australian Society for the Study of Brain Impairment. Frost, R. O., Marten, P., Lahart, C., & Rosenblate, R. (1990). The dimensions of perfectionism. Cognitive Therapy and Research, 14, 449–468. Galderisi, S., Mucci, A., Monteleone, P., Sorrentino, D., Piegari, G., & Maj, M. (2003). Neurocognitive functioning in subjects with eating disorders: The influence of neuroactive steroids. Biological Psychiatry, 53, 921–927. Garner, D. M. (1991). Eating Disorder Inventory-2: Professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources. Genders, R., & Tchanturia, K. (2010). Cognitive remediation therapy (CRT) for anorexia in group format: A pilot study. Eating and Weight Disorders, 15, e234–239. Giel, K. E., Wittorf, A., Wolkenstein, L., Klingberg, S., Drimmer E.,  Schönenberg, M., Rapp, A. M., Fallgatter, A. J., Hautzinger, M., & Zipfel, S. (2012). Is impaired set-shifting a feature of "pure" anorexia nervosa? Investigating the role of depression in set-shifting ability in anorexia nervosa and unipolar depression. Psychiatry Research, 200, 538–543. Gillberg, I., Gillberg, C., Rastam, M., & Johansson, M. (1996). The cognitive profile of anorexia nervosa: A comparative study including a community- based sample. Comprehensive Psychiatry, 37, 23–30. Gillberg, I., Rastam, M., Wentz, E., & Gillberg, C. (2007). Cognitive and executive functions in anorexia nervosa ten years after onset of eating

  28  

disorder. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 29, 170– 178. Gottesman, I. I., & Gould, T. D. (2003). The endophenotype concept in psychiatry: Etymology and strategic intentions. American Journal of Psychiatry, 160, 636–645. Gowers, S., Weetman, J., Shore, A., Hossain, F., & Elvins, R. (2000). Impact of hospitalization on the outcome of adolescent anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 176, 138–141. Grant, D. A., & Berg, E. A. (1948). A behavioral analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card- sorting problem. Journal of Experimental Psychology, 38, 404–411. Happé, F. (1997). Central coherence and theory of mind in autism: Reading homographs in context. British Journal of Developmental Psychology, 15, 1–12. Happé, F., Briskman, J., & Frith, U. (2001). Exploring the cognitive phenotype of autism: Weak 'central coherence' in parents and siblings of children with autism: I. Experimental tests. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 299–307. Harris, E. C., & Barraclough, B. (1998). Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173, 11–53. Herpertz-Dahlmann, B., Seitz, J., & Konrad, K. (2011). Aetiology of anorexia nervosa: From a "psychosomatic family model" to a neuropsychiatric disorder? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 261, 177–181. Hodgson, R. J., & Rachman, S. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15, 389–395. Holliday, J., Tchanturia, K., Landau, S., Collier, D., & Treasure, J. (2005). Is impaired set-shifting an endophenotype of anorexia nervosa? American Journal of Psychiatry, 162, 2269–2275. Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G. Jr., & Kessler, R. C. (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 61, 348–58. Jolliffe, T., & Baron-Cohen, S. (1999). A test of central coherence theory: Linguistic processing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: Is local coherence impaired? Cognition, 22, 149–185. Jones, B. P., Duncan, C. C., Brouwers, P., & Mirsky, A. F. (1991). Cognition in eating disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 13, 711–728. Kagan, J. (1966). Reflection-impulsivity: The generality and dynamics of conceptual tempo. Journal of Abnormal Psychology, 1, 17–24. Kagan, J., Rosman, B., Day, D., Albert, J., & Philips, W. (1964). Information processing and the child: Significance of analytic and reflective attitudes. Psychological Monographs, 78, 1, 1–37. Kaye, W. H., Bulik, C. M., Thornton, L., Barbarich, N., & Masters, K. (2004). Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 161, 2215–2221. Keel, P. K., & Klump, K. L. (2003). Are eating disorders culture-bound syndromes? Implications for conceptualizing their etiology. Psychological Bulletin, 129, 747–769.

  29  

Kingston, J., Szmukler, G., Andrews, D., Tress, B., & Desmond, P. (1996). Neuropsychological and structural brain changes in anorexia nervosa before and after refeeding. Psychological Medicine, 26, 15–28. Koba, T., Shrie, S., & Nabeta, Y. (2002). Impaired performance of Wisconsin Card Sorting Test in patients with eating disorders: A preliminary study. Seishin Igaku, 44, 681–683. Kravariti, E., Morris, R. G., Rabe-Hesketh, D., Murray, R. M., & Frangou, S. (2003). The Maudsley early onset schizophrenia study: Cognitive function in adolescents with recent onset schizophrenia. Schizophrenia Research, 61, 137–148. Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., Booth, R., Holliday, J., & Treasure, J. (2008). An examination of the concept of central coherence in women with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 41, 143–152. Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., & Treasure, J. (2008). Central coherence in eating disorders: A systematic review. Psychological Medicine, 38, 1393–1404. Martin, M. M., & Rubin, R. B. (1995). A new measure of cognitive flexibility. Psychological Reports. 76, 623–626. Mathias, J. L., & Kent, P. S. (1998). Neuropsychological consequences of extreme weight loss and dietary restriction in patients with anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 20, 548– 564. McLaughlin, E. F., Karp, S. A., & Herzog, D. B. (1985). Sense of ineffectiveness in woman with eating disorders: A clinical study of anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 4, 511–523. Murphy, R., Nutzinger, D. O., Paul, T., & Leplow, B. (2002). Dissociated conditional-associative learning in anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24, 176–186. Muzio, E., Oksanen, J., Luoma, L., Kimmelma-Paajanen, T., & Ruohonen, M. (2010). Kognitiivinen remediaatioterapia – uusi menetelmä skitsofreniapotilaiden kuntoutukseen. Suomen Lääkärilehti, 65, 909–914. Nakazato, M., Tchanturia, K., Schmidt, U., Campbell, I. C., Treasure, J., Collier, D. A., Hashimoto, K., & Iyo, M. (2009). Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and set-shifting in currently ill and recovered anorexia nervosa (AN) patients. Psychological Medicine, 39, 1029–1035. National Guideline Clearinghouse. (2009). Clinical practice guideline for eating disorders. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://guidelines.gov/content.aspx?id=34123 National Institute for Health and Clinical Excellence. (2004). Core interventions for the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG9FullGuideline.pdf Nunn, K. P., Frampton, I., Gordon, I., & Lask, B. (2008). The fault is not in her parents but in her insula – A neurobiological hypothesis of anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 16, 355–360. O'Brien, K. M., & Vincent, N. K. (2002). Psychiatric comorbidity in anorexia and bulimia nervosa: Nature, prevalence, and causal relationships. Clinical Psychology Review, 23, 57–74. Ohrmann, P., Kersting, A., Suslow, T., Lalee-Mentzel, J., Donges, U. S., Feibich, M., Arolt, V., Heindel, W., & Pfleidrer, B. (2004). Proton magnetic

  30  

resonance spectroscopy in anorexia nervosa: Correlations with cognition. Neuroreport, 15, 549–553. Olbrich, R., & Mussgay, L. (1990). Reduction of schizophrenia deficits by cognitive training: An evaluative study. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 239, 366–369. Osterrieth, P. (1944). The test of copying a complex figure: A contribution to the study of perception and memory. Archives de Psychologie, 30, 206–356. Pitt, S., Lewis, R., Morgan, S., & Woodward, D. (2010). Cognitive remediation therapy in an outpatient setting: A case series. Eating and Weight Disorders, 15, e281–286. Pretorius, N., Dimmer, M., Power, E., Eisler, I., Simic, M., & Tchanturia, K. (2012). Evaluation of a cognitive remediation therapy group for adolescents with anorexia nervosa: Pilot study. European Eating Disorders Review, 20, 321–325. Roberts, M. E., Tchanturia, K., Stahl, D., Southgate, L., & Treasure, J. (2007). A systematic review and meta-analysis of set-shifting ability in eating disorders. Psychological Medicine, 37, 1075–1084. Roberts, M. E., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2010). Exploring the neurocognitive signature of poor set-shifting in anorexia and bulimia nervosa. Journal of Psychiatric Research, 44, 964–970. Roberts, M. E., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2011). Is attention to detail a similarly strong candidate endophenotype for anorexia nervosa and bulimia nervosa? The World Journal of Biological Psychiatry, Early Online, 1–12. Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press. Savage, C. R., Baer, L., Keuthen, N., Brown, H. D., Rauch, S. L., & Jenike, M. A. (1999). Organizational strategies mediate nonverbal memory impairment in obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 45, 905–916. Sherman, B. J., Savage, C. R., Eddy, K. T., Blais, M. A., Deckersbach, T., Jackson, S. C., Franko, D. L., Rauch, S. L., & Herzog, D. B. (2006). Strategic memory in adults with anorexia nervosa: Are there similarities to obsessive compulsive spectrum disorders? International Journal of Eating Disorders, 39, 468–476. Southgate, L., Tchanturia, K., Collier, D., & Treasure, J. (2008). The development of the childhood retrospective perfectionism questionnaire (CHIRP) in an eating disorder sample. European Eating Disorders Review, 16, 451–462. Stanford School of Medicine (2013). Studies – Eating Disorders Program – Stanford University School of Medicine. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://edresearch.stanford.edu/studies.html Steinglass, J. E., Walsh, B. T., & Stern, Y. (2006). Set shifting deficit in anorexia nervosa. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 431– 435. Steinhausen, H. C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry, 159, 1284–1293. Strober, M., Freeman, R., Lampert, C., Diamond, J., & Kaye, W. (2000). Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: Evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. American Journal of Psychiatry, 157, 393–401.

  31  

Sutandar-Pinnock, K., Blake, W. D., & Carter, J. C. (2003). Perfectionism in anorexia nervosa: A 6–24 month follow-up study. International Journal of Eating Disorders, 33, 225–229. Szmukler, G. I., Andrewes, D., Kingston, K., Chen, L., Stargatt, R., & Stanley, R. (1992). Neuropsychological impairment in anorexia nervosa: Before and after refeeding. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 347–352. Tchanturia, K., Brecelj, M., Sanchez, P., Morris, R., Rabe-Hesketh, S., & Treasure, J. (2004). An examination of cognitive flexibility in eating disorders. Journal of the International Neuropsychological Society, 10, 513–520. Tchanturia, K., Davies, H., & Campbell, I. C. (2007). Cognitive remediation therapy for patients with anorexia nervosa: Preliminary findings. Annals of General Psychiatry, 6: doi:10.1186/1744-859X-6-14. Tchanturia, K., Davies, H., Lopez, C., Schmidt, U., Treasure, J., & Wykes, T. (2008). Neuropsychological task performance before and after cognitive remediation in anorexia nervosa: A pilot case series. Psychological Medicine, 38, 1371–1373. Tchanturia, K., Davies, H., Roberts, M., Harrison, A., Nakazato, M., Schmidt, U., Treasure, J., & Morris, R. (2012). Poor cognitive flexibility in eating disorders: Examining the evidence using the Wisconsin Card Sorting Task. PLoS ONE, 7: e28331. doi:10.1371/journal.pone.0028331. Tchanturia, K., & Hambrook, D. (2010). Cognitive remediation therapy for anorexia nervosa. Teoksessa C. M. Grilo, & J. E. Mitchell (toim.), The treatment of eating disorders: A clinical handbook (s. 130–149). New York, NY: The Guilford Press. Tchanturia, K., Harrison, A., Davies, H., Roberts, M., Oldershaw, A., Nakazato, M., Stahl, D., Morris, R., Schmidt, U., & Treasure, J. (2011). Cognitive flexibility and clinical severity in eating disorders. PLoS ONE, 6: e20462. doi:10.1371/journal.pone.0020462. Tchanturia, K., & Lock, J. (2011). Cognitive remediation therapy for eating disorders: Development, refinement and future directions. Teoksessa R. A. H. Adan & W. H. Kaye (toim.), Current topics in behavioural neurosciences: Behavioral neurobiology of eating disorders (s. 269–287). Berlin: Springer-Verlag. Tchanturia, K., Morris, R. G., Anderluh, M. B., Collier, D. A., Nikolaou, V., & Treasure, J. L. (2004). Set shifting in anorexia nervosa: An examination before and after weight gain, in full recovery and relationship to childhood and adult OCPD traits. Journal of Psychiatric Research, 38, 545–552. Tchanturia, K., Morris, R.G., Surguladze, S., & Treasure, J. (2002). An examination of perceptual and cognitive set shifting tasks in acute anorexia nervosa and following recovery. Eating and Weight Disorders, 7, 312–315. Tenconi, E., Santonastaso, P., Degortes, D., Bosello, R., Titton, F., Mapelli, D., & Favaro, A. (2010). Set-shifting abilities, central coherence, and handedness in anorexia nervosa patients, their unaffected siblings and healthy controls: Exploring putative endophenotypes. The Word Journal of Biological Psychiatry, 11, 813–823.

  32  

Thompson, S. B. N. (1993). Implications of neuropsychological test results of women in a new phase of anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 1, 152–165. Thornton, L. M., Mazzeo, S. E., & Bulik, C. M. (2011). The heritability of eating disorders: Methods and current findings. Teoksessa R. A. H. Adan & W. H. Kaye (toim.), Current topics in behavioural neurosciences: Behavioral neurobiology of eating disorders (s. 141–156). Berlin: Springer-Verlag. Tokley, M., & Kemps, E. (2007). Preoccupation with detail contributes to poor abstraction in anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 29, 734–741. Toner, B. B., Garfinkel, P. E., & Garner, D. M. (1987). Cognitive style of patients with bulimic and diet-restricting anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 144, 510–512. Uznadze, D. N. (1966). The psychology of set. New York, NY: Consultants' Bureau. Veiel, H. O. F. (1997). A preliminary profile of neuropsychological deficits associated with major depression. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 19, 587–603. Wechsler, D. (1949). Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Wechsler, D. (1974). Wechsler Intelligence Scale for Children – Revised (WISC-R). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Wechsler, D. (1981). Wechsler Adult Intelligence Scale – Revised (WAIS-R). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Whitney, J., Easter, A., & Tchanturia, K. (2008). Service users' feedback on cognitive training in the treatment of anorexia nervosa: A qualitative study. International Journal of Eating Disorders, 41, 542–550. Witkin, H., Oltman, P., Raskin, E., & Karp, S. (1971). A manual for the Embedded Figures Test. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Witkin, H., Oltman, P., Raskin, E., & Karp, S. (2002). Group Embedded Figures Test manual. Redwood City, CA: Mind Garden, Inc. Witt, E. D., Ryan, C., & George Hsu, L. K. (1985). Learning deficits in adolescents with anorexia nervosa. Journal of Nervous and Mental Disease, 173, 182–184. Woerwag-Mehta, S, & Treasure, J. (2008). Causes of anorexia nervosa. Psychiatry, 7, 147–151. World Health Organization. (1992). International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision (ICD-10). Geneva: WHO. Wykes, T., & van der Gaag, M. (2001). Is it time to develop a new cognitive therapy for psychosis – Cognitive Remediation Therapy (CRT)? Clinical Psychology Review, 21, 1227–1256. Wykes, T., & Reeder, C. (2005). Cognitive remediation therapy for schizophrenia: Theory and practice. London: Routledge. Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S. R., & Czobor, P. (2011). A meta- analysis of cognitive remediation for schizophrenia: Methology and effect sizes. American Journal of Psychiatry, 168, 472–485. Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361–370.