Pakon käytön vähentäminen hoidossa - Case Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri

Raija Kontio, tulosyksikön varajohtaja, TtT HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalueen psykiatrian tulosyksikkö

Psykiatrian haasteita Kansalliset haasteet (Mieli 2009) •  Sairaansijojen vähentäminen 1500:lla ja

pakon käytön vähentäminen 40%.lla v.2015 •  Potilaan osallisuuden lisääminen Pakon käytön vähentämisen haasteita

(Kontio 2011; Laiho ym. 2012; Soininen ym. 2012; Hottinen 2013)

•  Hoidollisuus vs. valvonta/kontrolli (”voiman ja vallan käyttö”; ”mieshoitajakeskustelu”)

•  Päätöksenteko (eettinen, juridinen) vs. resurssit/ työnjako hoitaja-lääkäri

•  Laadukas toiminta, vuorovaikutus myös eristämis-/ sitomistilanteissa – potilaan osallisuus

•  Vähentää eristämistilanteista sekä potilaille että henkilöstölle aiheutuvaa traumatisointia

3

Tarvitaan muutosta §  •  Henkilöstön asenteissa •  Toimintatavoissa •  Hoitokulttuureissa → Haaste kliiniseen hoitotyöhön,

koulutukselle ja johtamiselle → HUS psykiatrian tutkimus kohdistuu

näihin sekä vaihtoehtojen kehittämiseen

Miten onnistumme vaihtoehtojen käyttöönotossa ja pakon käytön vähentämisessä? •  Pakon käytön vähentämisohjelmat (mm.

Huckshorn 2005, 2007; Bowers et al. 2006; Gaskin et al. 2007, Hellerstein et al. 2007; Scancan 2010)

•  Mieli – kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma vuoteen 2015 → Tarvitaan monipuolista ja

pitkäjänteistä kehittämistä; useita interventioita yhtä aikaa!

HUS Psykiatrian Vaihtoehtoja pakolle hanke 2012 alkaen •  Käynnistettiin hoitotyön johtajien aloitteesta •  Tarve perustui HUS psykiatriassa tehtyyn

hoitotieteelliseen/monitieteelliseen tutkimukseen pakon käytöstä

•  Tavoitteena HUS psykiatrian yksiköissä vähentää pakon käyttöä (eristäminen ja sitominen/kesto ja lukumäärä) 40% v.sta 2011 vuoteen 2015. Tilalle tutkittuun tietoon pohjautuvat vaihtoehtoiset hoitomenetelmät.

•  Hankkeen alla12 tutkimus-kehittämishanketta.

•  Kevin Ann Huckshornen teoria (2004): 6 ydinkohtaa pakon käytön vähentämiseksi.

HUS Psykiatrian Vaihtoehtoja pakolle

Psykogeriatrian projekti

ePsychNurse.Net MAPA SAKURA Turvallinen työn hallinta Nuoriso-

psykiatrian projekti

Kehittäjäryhmä: PJ Raija Kontio & G.Joffe

Jäsenet kaikilta sh alueilta & lastenpsyk.

Lohjan sha

Hyvinkään sha

Porvoon sha

L-U sha

HYKS

1. Johtaminen

•  Määrätietoisuus, muutosjohtaminen, osallistava johtaminen

•  Strategiat: Toimintasuunnitelma pakon käytön vähentämiseksi v.2015

•  Ohjeistukset: toimintamallit, vaihtoehdot •  Tavoitelukujen ja seurannan

työkalujen määrittely - Käsikirja vaihtoehdoista sekä mielenterveyslain mukaisista

pakkotoimista ja rajoitteista HUS

HUS psykiatrian palvelujärjestelmän uudistaminen

HUS-alueen mielenterveys- ja päihdepalvelut liian laitoskeskeisiä: Tarvitaanko HUS-alueella 8 psykiatrista sairaalaa? (Suomen Lääkärilehti 15.2.2013)

Psykiatriaan uusi jättisairaala (Helsingin Sanomat 22.7.2013)

Uusi jättisairaala hiljentäisi Kellokosken (Keski-Uusimaa 23.7.2013) Refinement-hanke etsii ratkaisuja (Sairaanhoitaja 11/2012)

Mielenterveys- ja päihdepalvelujen henkilöstön määrä ja koulutus vaihtelee Hyksin erva-alueella – onko työnjako aina optimaalinen? (Pro Terveys 3/2013)

Jättisairaalahanke hämmästyttää

Keski-Uusimaa 24.7.2013

23.7.2013

Haussa jättisairaala 23.7.2013 Helsingin Sanomat

HUS Psykiatrian tavoitteita v.2015 ja 2018/ sairaansijojen ja pakon käytön vähentäminen

•  Välitavoite 6 sairaansijaa 10000/asukasta v.2015 (6 ‰) & pakon käytön vähentäminen 40% v.sta 2011à 2015

•  Yleistavoite HUS-alueen sairaansijamäärä v.2018 on 4 sairaansijaa 10000 asukasta kohden (4 ‰)

•  Tammikuu-13 à v.2018 vähennystä 218ss •  5 erilaista vaihtoehtoa/skenaariota järjestää

psykiatrinen sairaalahoito •  Tavoite edellyttää vahvistuvaa, monipuolista

avohoitoa ja toimivaa palveluasumisjärjestelmää; näiden järjestäminen yhdessä kunnat, ESH, 3.sektori ym. toimijat yhdessä.

2008 2010 2011 1/2013 2018 900 ss. 866 ss. 749 ss. 704 ss. 486 ss.

Pakon käytön vähentäminen 40% v.2011à2015

Eristämisen ja sitomisen kumulatiivinen pituus Kellokosken sairaalassa suhteessa hoitopäivien määrään ja tavoite v. 2015

0,96  %  

0,89  %  0,84  %  

0,74  %  

0,51  %   0,50  %  

0,15  %   0,14  %   0,16  %  

0,05  %   0,06  %  0,10  %  

2009   2010   2011   2012   31.8.2013   Tavoite  2015  

eristäminen  

sitominen  

Eristämisen ja sitomisen kumulatiivinen pituus HYKS:n psykiatrisilla osastoilla suhteessa hoitopäivien määrään ja tavoite v. 2015

0,79  %  

0,73  %  

0,64  %  

0,53  %  

0,38  %  0,38  %   0,39  %  

0,26  %  

0,09  %  

0,16  %  

2009   2010   2011   2012   Tavoite  2015  

eristäminen  

sitominen  

Eristämisen ja sitomisen tapahtumat / hoitopäivien kpl-määrä Kellokosken sairaala

0,36  %  0,33  %  

0,44  %  

0,33  %  

0,48  %  

0,26  %  

0,11  %   0,12  %   0,13  %  0,11  %  

0,09  %   0,08  %  

2009   2010   2011   2012   31.8.2013   Tavoite  2015  

eristäminen  

sitominen  

Eristämisen ja sitomisen tapahtumat / hoitopäivien kpl-määrä Hyksin psykiatrisilla osastoilla

0,77  %   0,76  %  

0,59  %  

0,52  %  

0,36  %  

0,66  %  0,63  %  

0,43  %  

0,19  %  

0,26  %  

2009   2010   2011   2012   Tavoite  2015  

eristäminen  

sitominen  

2. Näyttöön perustuva tieto

•  Olemassa olevan tutkimustiedon hyödyntäminen

•  Sairaala- ja osastokohtaisen tiedon kerääminen: Millaista tietoa? Minkälaisin mittarein? Tietojen ja kokemusten vertailu ja tiedon kriittinen arviointi

•  Verkostoituminen: Pohjoismainen verkosto pakon käytön vähentämiseksi; käytänteiden vertaaminen

•  -Työsuojelurahaston, Turun yo ja HUS hanke: Turvallinen työn hallinta, 2012-2013

•  Välimäki, Lantta, Anttila, Pekurinen, Alhonkoski, Suvanne, Laine, Kannisto, Kontio: Hoitajien työn hallinta psykiatrisen potilaan väkivaltatilanteessa. Kirjan julkaisu 15.11.13.

3. Henkilöstön kehittäminen

•  Koulutus tärkein keino lisätä henkilöstön ammatillista osaamista, lisäksi tarvitaan mm työnohjausta ja tukea

•  Eristäminen/sitominen on traumaattinen kokemus sekä potilaille että henkilöstölle (traumatietoisuuden lisääminen, hoitoympäristön ja kulttuurin merkitys)

•  Koulutusohjelmat: DASA, START, BVC, SAVRY, MAPA VETH, ePsychNurse.Net → Koulutuksen, työnohjauksen ja

muun tuen avulla vahvistettava sitä, että hyvät käytännöt säilyvät ja potilaiden hoito on laadukasta

Traumatietoisuus (Huckshorn 2004, 2009)

•  Monilla psykiatrisen hoitojärjestelmän potilailla on traumaattinen tausta

•  Trauman vaikutuksen tunnistaminen ihmisen käyttäytymiseen, myös väkivaltaiseen – ihmisen taustan tunteminen

•  Eristäminen/sitominen aiheuttaa herkästi traumaattisia kokemuksia ja uudelleen traumatisoitumista

•  Vallan ja kontrollin vähentäminen •  Tunnista millaiset tekijät vaikuttavat

konfliktien syntyyn – usein tilannekohtaisia tekijöitä

Traumatietoisuus (Huckshorn 2004, 2009)

•  Palvelunkäyttäjä – potilas – hoidon keskiössä

•  Objektiivinen ja neutraali kieli •  Tiedustele sitä, miten potilas toivoisi

tulevansa huomioiduksi (psykiatrinen hoitotahto)

•  Yhteistyö potilaan läheisten kanssa

4. Työkalut ja arviointivälineet

•  Potilaan kanssa sovittuja (psykiatrinen hoitotahto)

•  Traumahistorian tunteminen

•  Väkivallan arviointityökalut

•  Eristystilanteiden purkuun tarkoitetut strukturoidut menetelmät

•  Kirjalliset ohjeet käytössä (kuvassa)

Väkivaltariskin arviointi (Lappalainen 2010)

20

Eristämisen purkulomakkeita

Eristämisen jälkeen annettavia lomakkeita

22

5. Potilaan osallisuus; potilaan aseman vahvistaminen

•  Kokemusasiantuntijat ja vertaistoimijat mukaan mielenterveystyön suunnitteluun, toteuttamiseen ja arviointiin; myös pakkotoimien vähentämiseen tähtäävään työhön → Toteutuuko yksikössänne?

•  ”Niiden potilaiden kanssa, joilla tahdosta riippumatonta hoitoa joudutaan harkitsemaan toistuvasti, laaditaan sopimus psykiatrisesta hoitotahdosta heidän sairautensa ollessa paremmassa vaiheessa.” (Mieli-2009, STM 2009:3, s.21)

Potilaiden osallisuuden lisääminen

•  Psykiatrisen hoitotahdon hyödyntäminen mm. ennaltaehkäisevästi varautumisena haastaviin tilanteisiin. Psykiatrinen hoitotahto täytetään jo avohoidossa. Kokemusasiantuntijat vieneet tätä asiaa määrätietoisesti eteenpäin!

•  Potilaan osallisuus esim. eristystilanteiden purussa

•  Yhteistyön lisääminen mielenterveysyhdistysten, potilasjärjestöjen kanssa

•  Miten potilaiden osallisuutta voisi lisätä arjen hoitotyössä?

•  Miten potilaan mielipide tulisi huomioitua aiempaa paremmin?

6. Eristämistilanteiden systemaattinen purkaminen

Jälkipuinti: a) välitön ja b) perusteellisempi analyysi ja jatkosuunnitelmat

Eristyksen purkulomakkeen hyödyntäminen

25

Miksi eristämistilanteiden purkaminen on tarpeellista? •  Potilaat

–  Kokemukset pääosin kielteisiä (ahdistus, pelko, yksinäisyys)

–  Tiedonsaannin, vuorovaikutuksen ja perustarpeiden toteutuminen heikkoa

•  Hoitajat ja lääkärit –  Potilaat saavat vähän huomiota

eristämisen aikana –  Eristäminen aiheuttaa ahdistusta ja

eettisiä ristiriitoja –  Toivotaan tukea ja ohjeita kliiniseen

työhön

Pohdintoja, joita käydään kaikissa psyk.yksiköissä

1. Mitä tapahtuu ennen eristämistä? •  Millaisia vaihtoehtoisia keinoja käytetään? •  Kuinka mahdollista väkivaltaisuutta

arvioidaan? •  Millaisia vaikuttamismahdollisuuksia

potilaalla on ennen eristämispäätöksen syntymistä?

•  Millaiset tekijät vaikuttavat eristämispäätökseen?

2. Millaisin keinoin eristämisen pituus toteutuu mahdollisimman lyhyenä ja eristämistä voidaan pitää laadukkaasti toteutettuna?

3. Miten eristämisen jälkihoito osastolla tapahtuu?

4. Millaista koulutusta asian tiimoilta toivotaan?

Vaihtoehdot käyttöön!

28

Kirjallisuutta: Hottinen A. : Containment measures in adolescent psychiatric care – focus on mechanical restraint.

Annales Universitatis Turkuensis D 1052, University of Turku, Finland, 2013. ISBN 978-951-29-5272-4.

Huckshorn, K.: Reducing seclusion, restraint in mental health use settings: core strategies for prevention. Psychosocial Nursing in Mental Health Services 2004; 42(9), 22-33.

Kontio R., Välimäki M., Putkonen H., Cocoman A., Turpeinen S., Kuosmanen L., Joffe G.: Nurses’ and physicians’ educational needs in seclusion and restraint practices. Perspectives in Psychiatric Care 2009; 45 (3), 198-207.

Kontio R., Välimäki M., Putkonen H., Kuosmanen L., Scott A., Joffe G.: Patient restrictions: Are there ethical alternatives to seclusion and restraint? Nursing Ethics 2010; 17(1); 65-76.

Kontio Raija, Lahti Mari, Pitkänen Anneli, Joffe Grigori, Putkonen Hanna, Hätönen Heli, Katajisto Jouko,Välimäki Maritta: Impact of eLearning course on nurses’ professional competence in seclusion and restraint practices: A randomised controlled study (ISRCTN32869544). Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2011; 18; 813-821.

Kontio R., Joffe G., Putkonen H., Hane K., Kuosmanen L., Holi M., Välimäki M.: Seclusion and restraint in psychiatry: Patients’ experiences and practical suggestions on how to improve practices and use alternatives. Perspectives in Psychiatric Care 2012; 48; 16-24.

Kontio, R.: Patient seclusion and restraint practices in psychiatric hospitals – towards evidence based clinical nursing, Annales Universitatis Turkuensis D 951, University of Turku, Finland, 2011. ISBN 978-951-29-4551-1.

Laiho T, Kattainen E, Åstedt-Kurki P, Putkonen H, Lindberg N, Kylmä J. Clinical decision making involved in secluding and restraining an adult psychiatric patient. J of Psych.and Ment.Health Nurs. 2013; 20; 830-839.

Noda T., Nijman H., Sugiyama N., Tsujiwaki K., Putkonen H., Sailas E., Kontio R., Ito H., Joffe G: Factors affecting assessment of severity of aggressive incidents: using the Staff Observation Aggressive Scale -Revised (SOAS-R) in Japan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2011 Nov.8 (epub ahead of print).

Soininen, Välimäki, Noda, Puukka, Korkeila, Joffe, Putkonen: Secluded and restrained patients’ perceptions of their treatment. Int.J of Mental Health Nurs. 2013; 22; 47-55.

29 29

Kiitos

raija.kontio@hus.fi