Yeni Tokyo Kılavuzu Akut Kolanjit

Tanı ve Gradelemede Yeni Kriterler

Dr.Evren Peker

Şişli Etfal Eğt. Ve Arş. Hastanesi

07.10.2013 - 31 Slayt

Eylül ayı Evren Peker

• Laparoskopik kolesistektomi --- 2

• İng herni - 1

• Sinüs - 2

• Laparoskopik apendektomi - 3

• Apendektomi - - 2

Özet

• Geçmiş : Akut kolanjit ve kolestit değerlendirmesi 2007 de(TG07) yayınlanmıştı ve dünya çapında yankı uyandırmıştı.2007 den itibaren ulaşılan yeni bilgilerle TG13 altında Tokyo klavuzu yeniden gözden geçirildi

• Metod/Araçlar : Retrospektif olarak akut kolanjit düşünülen 1432 biliyer hastalık olgusunu ele alındı.Olgular Japonya da çok sayıda tersiyer merkezden toplandı.Bu çalışmada akut kolanjit için gold standart aşağıdaki 3 durumdan birisi olarak kabul edildi. (1) pürülan safranın gözlenmesi (2) safra drenajı sonrası klinik remisyon (3) yalnız başına antibakteryal tedavi ile remisyon sağlanması. Her bir tanı kriterinin geçerliliği TG13,TG07 ve Charcot triadı arasında karşılaştırıldı.

• Sonuçlar: TG07 deki major değişiklik tanı kriterlerinin yeniden düzenlenmesi ve tanı listesinden karın ağrısının çıkarılmasıydı.Duyarlılık %82.8(TG07) den %91.8 e (TG13) çıktı.Spesifite TG07 ile aynıydı ve akut kolesistitlerdeki yanlış pozitiflik %15.5 den %5.9 a geriledi.Charcot triadının duyarlılığı sadece %26.4, özgüllüğü %95.6 idi. Bununla birlikte akut kolesistitlerde yanlış pozitiflik %11.9 ve ihmal edilebilir orandaydı.Hastalığın şiddetini belirlemede GradeII (moderate) akut kolanjit en son literatürde sunulan kanıta dayalı belirlenmiş prognostik faktörlerden herhangi 2 si ile birlikte olması ile tanımlanmıştır.Bu faktörler akut kolanjit tanısından sonra bize hastalığın şiddetini belirlemeye yardımcı olmaktadır

Sonuç olarak TG13 akut kolanjitin tanı, grade ve yönetiminde yeni standart olarak kendini göstermekte

Giriş Akut kolanjitli hastalar erken dönemde uygun medikal tedavi

yapılmazsa ölümle sonuçlanabilen ciddi enfeksiyonla karşılaşabilirler.Antibiyoterapide gelişmeler ve deneyimli biliyer endoskopistlerin yaygınlaşması ile akut kolanjit morbidite ve mortalitesinde azalma ile sonuçlanmıştır. Buna rağmen hala hayatı tehdit edici nitelikte olmakta özellikle biliyer dekompresyonun zamanlaması da dahil tedavi seceneklerinin ve öncesinde hastalığın şiddetinin belirlenmesi önem kazanmakta. 2007 de Tokyo da sistematik bir çalışma ve uluslararası konsensus toplantısı düzenledik.Bu toplantı akut kolanjitin tanı ve grade lemesinde yeni TG07 Tokyo klavuzu oluşturulması ile sonuçlandı

Tanı ve grade leme kriterleri yeni bilgi,eleştiri ve öneriler doğrultusunda güncellenmekte.1877 de Charcot nun ‘’hepatic fever ‘’ olarak yayınladığı ciddi kolanjit olgusundan bu yana Charcot triadı önemli tanı kriterleri içinde yerini korumakta.Bununla birlikte Charcot triadı yüksek özgüllüğüne karşı oldukça düşük duyarlılığa sahip.Buna ek olarak akut kolesistiti olan yanlış negatif değerlendirilen olgular hiç de az değil.

Deneyimlerimize dayanarak TG07 de potansiyel eksiklikler tespit ettik.Bu yüzden Tokyo Kılavuzları Yenileme Birliği Komisyonu Japonya da çokca merkezden akut kolanjitli çok sayıda olgu topladı ve analiz etti.Mevcut çalışma TG07 nin limitlerini ortaya koydu ve TG13 ile özgüllük ve duyarlılığın artışını ve TG07 de olmayan grade lemeyi bize sundu ve bu sayede olgulara biliyer drenaj ve diğer girişimler açısından oluşan gecikmeleri de azalttı.

Metod : Mevcut çalışmada 2007 den 2011 e biliyer rahatsızlığı ve kolanjit şüphesi olan hasta ele alındı.Koledok taşı veya biliyer striktür direkt kolanjiografi ile doğrulandı(ERCP,PTC).Akut kolesistit kolesistektomi sonrası patoloji ile doğrulandı.

Tanı ve gradeleme için kılavuzların yayınlanması tanısal kesinlik taşıyan değerlerin ortaya konmasını gerektirmekte. Mesela kolesistit için patolojik inceleme yapılabilmekte ancak kolanjit için bu geçerli değil.Bu çalışmada bizim yaklaşımımız akut kolanjitli 794 hastadan aşağıdaki 3 kriterden1 ine sahip olanları irdelemekti. (1) pürülan safranın gözlenmesi (2) safra kanalı drenajı sonrası klinik remisyon (3) yalnız başına antibakteryal tedavi ile remisyon sağlanması.Karşılaştırma için ayrıca biliyer sistem anomalisi olan 638 hastadan da bilgi topladık.(Tablo1)

Tablo 1Klinik Özellikler

Bu hastalar kapsamında akut kolanjit için en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip tanı kriterlerini ortaya koyduk.Yeni grade leme kriterlerinin yayınlanması için kolanjitin literatürde geçen kötü prognostik belirteçleri ve acil biliyer drenaj gereksinimine göre değişkenleri analiz ettik.(Tablo2)

Tablo 2 Prognostik Faktörler

Bu değişkenler tanı esnasında acil biliyer dekompresyon gerektiren hastaların tanınmasında – bu hastalarda erken grade lemenin yapılmasına olanak sağlayacak bir sistemin oluşturulmasına yardımcı olmuştur.Bu revizyonların yararlarını göstermede tanı ve grade leme kriterleri çok merkezli analiz ile değerlendirilmiştir.

Sonuçlar : Akut kolanjit yeni tanı kriterlerinin formüle

edilmesi

Charcot triadı ve TG07 tanı kriterlerinin değerlendirmesi Biliyer hastalıklı 1432 olgunun analizi gösterdi ki

Charcot triadı %26.4 ile düşük duyarlılığa sahip ancak özgüllüğü % 95.9 ile yüksek . Akut kolesistitlerin de % 11.9 u Charcot triadı na uymakta.

Bunun yanısıra TG07 tanı kriterlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü %82.6 ve %79.8 idi – Akut kolesistitlerin %11.9 u TG07 kriterlerine sahipti (Tablo3).Daha da fazlası TG07 tanı kriterleri hayati öneme sahip kolanjitin erken tanınmasında yetersiz duyarlılıkta kaldı

Akut Kolanjit için TG07 Kriterlerin Revizyonu

• TG07 nin eksikliği klinik bulgu,laboratuvar ve görüntüleme bulgularının yetersiz ve uygunsuz kombine edilmesinden kaynaklanmakta gibi görünmekte.Bu nedenle TG13 de kolanjit için tanı kriterleri 3 temel öğeye dayandırılmıştır.(a)ateş ve/veya enflamatuvar cevap(b)sarılık ve anormal KCFT ve (c) karın ağrısı,biliyer hastalık hikayesi,biliyer dilatasyon veya diğer biliyer belirtiler.Bu 3 gruptan bulgu olması kolanjit tanısı olarak değerlendirilmekte

• Karın ağrısı ve biliyer hastalık hikayesi aynı zamanda akut kolesistit ve hatta akut hepatit gibi diğer biliyer hastalıklarda da yer almakta.Akut kolesistit için uygulanan kriterlerin %38 hastada aynı zamanda kolanjit tanısındaki kriterlerle örtüştüğü görüldü.Yüksek duyarlılıkta (%95.1) olmasına rağmen düşük özgüllükte(%66.3) kaldığı görüldü(Tablo3)

Tablo 3Karşılaştırma

• Son TG13 kriterleri Tablo 4 de gösterilmektedir.Tam bir tanılama için A-C kategorilerinden her birinden bir kriter olmalı.A dan biri + B veya C den birinin olması halinde bizi şüpheli tanıya götürür.Tanıya erken ulaşırsak belki bu aşamada erken biliyer drenaj ve enfeksiyon kaynağının kontrolüne yönelebiliriz.

Tablo 4A.Sistemik Enflamasyon

A-1 ateş(>38) ve/veya titreme

A-2 laboratuvar

B.Kolestaz

B1.sarılık

B2.laboratuvar

C.Görüntüleme

C1.safra yolu dilatasyonu

C2.etyolojiye yönelik kanıt(striktür,taş,stent)

Şüpheli Tanı : A dan biri + B veya C den biri

Kesin Tanı : A,B ve C hepsinden birer kriter

A kategorisindeki değerlerden birisi de anormal laboratuvar bulgularının olması.Bunların pozitif olarak değerlendirilebilmesi için belirli bir eşik değerin üstünde olmalı ki akut kolesistitlerde bu testlerde minör anormalikler zaten görülmekte.Bu eşik değerde biraz yükseklik kolanjit için öngörülen bir özellik.KCFT leri için üst değerler de değişkenlik göstermekte.Burada belirlenen normalin 1.5 katı olarak belirlendi. Akut kolanjit için bu değeri duyarlılık ve özgüllük açısından diğer ikili kombinasyonlarla karşılaştırdık benzer sonuçlar elde ettik.(Tablo 5)

Tablo 5

• Yukarıdaki sonuçlara göre KCFT için normalin 1.5 kat üstü değerler uygun ve pratik görüldü.

Akut Kolanjit Gradelemede TG07 Değerlendirmesi

• TG07 nin kullanımı hastalığın grade lemesinde grade 1 (mild) ve grade 2 (moderate) olguların biribirlerine karışabildiğini gösterdi.Bu tedavi stratejisinde <ciddi> olgularda acil biler drenaj öngörülebilmekte ancak aynı şeyi <moderate> olgularda öngörmek mümkün olmamakta.Çok merkezli analizler bize gösterdi ki grade 1 ve 2 birçok olgu (%46.8 – 551 in 258 i) grade 3 olgular gibi acil bilier drenajla sonlandı.Bu aşamada TG07 de grade 2 tanımı muğlak olduğu için grade 1 ve 2 olguları ayırt etmek mümkün olmadı.(Tablo6)

Tablo 6Gradeleme ve Drenaj Zamanı

Kolanjit için TG07 kriterlerinin revizyonu

• Klinik pratikte TG07 nin yetersiz kalması erken biliyer drenaj gerektiren hastaların yeniden tanımlanması gereksinimini ortaya çıkardı.Her ne kadar TG07 dışında bir tanımlama sistemi ortaya konmamış olmasıyla birlikte bu kriterleri TG13 altında yeniden irdeledik.

• Erken kaynak kontrolü gerektiren grade 2 olguları TG13 ile yeniden tanımladık.

• TG07 geliştirmek için daha önce bilinen kolanjit kötü prognoz ve acil biliyer drenaj kriterlerini analiz ettik. (Tablo 2).

Tablo 7

Tablo 8 ve 9

• Dahası grade 3 tanımlaması dışında uzman gastroenterologların biliyer drenajın zamanlaması için kullandıkları kriterleri de dikkate aldık.Endotoksemi ve/veya bakteriyemi varlığı veya yokluğu ya da altta yatan malinensi olması kolanjit tanısında kapsam dışı tutuldu.Nörolojik bozukluklar ve DM gibi komorbiditeler ciddiyet faktörü olarak bilinmekte fakat geniş sektruma sahip olduğu için TG13 kapsamına alınmadı.

• Grade 2(moderate) için lökositoz,yüksek ateş,>75 yaş,hiperbilirübinemi ve hipoalbüminemi kriterler larak belirlendi.Bu 5 kriterden herhangi 2 sinin pozitif olması grade 2 hastalık olarak belirlendi

TG13 Kolanjit Kriterleri

• Çalışamamızda toplam 623 olgunun 72 si(%11.6) grade III ,216 sı%%34.7) grade II ve 335 i (%53.8) grade I olarak değerlendirildi.

• Acil veya erken biliyer drenaj gerektiren grade 2 olgular kolanjitlerin %46 sını oluşturdu.

• 24 ve 48 saat saat içinde biliyer drenaj yapılan grade 1 olgu sayısı 140 (%41.8) ve 181 (%54.0)

• Sürpriz olan ; grade 1 tanılı birçok hastaya biliyer drenaj yapılmış olmasıydı ve bunların çoğunda neden biliyer obstrüksiyon yapan koledok taşıydı(24 saatte olguların %94.8 inde 48 saatte de olguların %100 ünde)

• Biliyer drenaja giden grade 1 olguların sa

• Charcot triadını karşılayan 110 kolanjitli olgunun 13 ü (%11.8) grade III ,52 si (%47.3) grade II olarak sınıflandırıldı

• Yaklaşık Grade 3 olguların %80 i (72 de 59 ) Charcot triadını karşılamamaktaydı- buna bağlı olarak Charcot tiradının hastalığın şiddetini-grade ini belirlemede yetersiz kaldığı görüldü.

Tartışma

• Yeni kriterlerin en önemli etkisi tanılamada ,grade in belirlenmesinde ve tedavinin erken planlamasında önemli rol oynamasıydı

• Bu kriterler öncelikle TG07 altında Tokyo 2006 konsensus toplantısı ve literatüre bağlı olarak belirlenmişti ancak bunlar kolanjit tanısında düşük duyarlılıkta kalımıştı (%63.9)

• Bu da bize gösterdi ki bu kriterler periyodik aralıklarla yeniden belirlenmeli ve klinik pratik ve yeni çalışmalarla desteklenmeli

Tartışma

• Kolanjit tanı ve grade kriterleri arasında bir gold standart oluşturmak diğer bir problem

• Akut kolesistitteki gibi ortada patolojik bir tanı koyduracak spesimen olmaması

• TG13 ile gold standart 3 ana kriterin ortaya konmasıydı

• Bizim yaklaşımımızda diğer bir yenilik de normal sağlıklı bireylerin çalışma dışı özellikle akut kolesistitli diğer biliyer rahatsızlıkları olan olguların da çalışmaya dahil edilmiş olmasıydı

• Bu klinik tanılama aracı olarak da gücümüzü artırmış oldu

Tartışma

• Karın ağrısı ve biliyer hastalık öyküsünün tanılama içine alınması sistemde duyarlılığın azalmasına ve akut kolesistitli birçok olguda yanlış pozitif karar verilmesine yol açmıştır

• Bu değişkenlerin kapsamdan çıkarılmasıyla sonuçların ilerleme gösterdiği görüldü.

• Kolanjitte karın ağrısının tanı kriteri olarak alınmasının tanısal değer taşımaktan daha çok karmaşaya sebep olması nedeniyle kapsam dışı bırakılması daha avantajlı görüldü.

Tartışma

• Yeni TG13 kriterleri daha az değişkene sahip ve daha makul kategoriler içinde düzenlendi

• Laboratuvar testleri için ortak bir kullanım için sabit değerlere bağlı kalınmadı ve anormal değer >1.5 kat olarak belirlendi

• Haddi zatında bu kriterler erken tanı için taşınabilir cihazlarda kullanılabilir ölçüde olmalıdır

• İdeal olan kesin tanılamanın hastanın ilk geliş aşamasında olması

• Tanı aşamasının tedavi sürecini geciktirmesine ve grade in artmasına sebep olmaması gerekir

Tartışma• Gradeleme yeni literatür bilgilerine dayandırılarak

revize edildi• Ciddi olgular için değişiklik olmadı ancak orta derece

olgular için kriterler değişti• 5 kriterin tamamı başvuru esnasında tanımlanabilecek

nitelikte• Pratikte tanı ve gradeleme kriterleri ardısıra

kullanılabilir olmalı - orta ve ağır kolanjitler erken biliyer drenaja hafif kolanjitler ise antibiyoterapiye yönlendirilir

• Sonraya bırakılan olguların çoğunda da koledok taşı gibi kolanjit sebebi olacak nedenlerin kontrolü ilk 48 saat içinde sağlanabilir

Tartışma

• Kolanjit tanısının genelde Charcot triadı ile konulduğu bilinmektedir

• Bu triad yüksek özgüllük göstermekte - charcot triadı büyük ölçüde kolanjit varlığını göstermekte

• Ancak düşük duyarlılık göstermesi nedeniyle tanı koydurucu değil ve ayrıca hastalığın şiddetini gösterir bir ölçüt değil

• Özetleyecek olursak TG13 bize tanı ve gradelemede geniş hasta sayısı ve akılcı bir gold standart sunmakta ve klinik olarak kullanılabilir olması da diğer bir avantajı

Sonuç

• TG13 akut kolanjt tanı ve grade belirlenmesinde yeni bir standart getirmekte

• Charcot triadı ve TG07 ile karşılaştırınca TG13 ile tanı kriterlerinin geçerliliği artmış , grade kriterleri klinik kullanıma daha uygun hale getirilmiştir

• TEŞEKKÜRLER