Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi ......*Obeziteti.Prevalenca e litiazes tek obezet ështëshumë e lartëse sa tek personat me peshë trupore normale , nga rritja e

Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi infermieror në Spitalin Rajonal Durrës

UNIVERSITËTI “ALEKSANDËR MOISIU”DURRËS

FAKULTETII STUDIMEVE PROFESIONALE DEPARTAMENTI MJEKËSI

MASTER PROFESIONAL”INFERMERI KIRURGJIKALE”

Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesiinfermieror në

Spitalin Rajonal Durres

Punoi: Udhëheqës shkencor: Ma.Student.Elona Albra MPh.MSc.Indrit Bimi

Durrës,2014


2

Falenderime

1.Falenderoj MPh Msc Indrit Bimi për punën e përkushtuar që ka bërë me mua.

2.Falenderoj dekanatin dhe stafin pedagogjik të fakultëtit të studimeve profesionale për ndihmën dhe mbështëtjen e tyre gjatë kësaj përiudhe.


3

Abstract Cholecystitis is an inflammation of the gallbladder, a small organ located pear shaped in the upper right hipokondryn belly.Bladder holds material produced by liver.Material biliary released into the small intestine, which helps in the digestion of food and in particular grase.If gallstone removed this function is performed directly by the liver. Material and methods. The study was conducted in the period between 2012 and 2013.Tooket data from official records of the record section of the surgery ward Durrës Regional Hospital.Carts were examined for the total number of patients with acute cholecystitis these years, the institution and the number total operations with cholecystitis akut.Abaut determine the impact of various factors on material gathered acute cholecystitis were grouped according to age, gender, and day surgeries performed attitude. Results After taking the study of 792 patients seen that the highest number of patients is focused on female sex .Patients that we take in this study has an average age of 48.33 + 24.4 years. Age 65-75 years is the most affected and has the figure of 484 male and female cases. Staying days during the period 2012-2013 is on average 7 days per patient. The most common diagnosis iscalculouscholecystitisand its surgical treatment by laparoscopic method. Sex is more affected females 80%. Conclusions. From studies conducted since 2012-2013 the total of patients with acute cholecystitis is higher among women than men and therefore are the most frequent operations in females than in males, and the days are more numerous for women .Because disease itself affects more female than male.


4

Qëllimii studimit.

Është njohja me pacientët në kolecistitin akut në lidhje me operacionet, grupmoshat, gjininë dhe

ditëqëndrimin gjatë kësaj përiudhe dhe kujdesin infermieror.

Objektivat:

Për të përcaktuar ndikimin e faktoreve të ndryshëm në kolecistitin akut materialii mbledhur u

grupua sipas:

-vendbanimit -gjinisë -moshës -opëracionët e kryera -ditët e qëndrimin


5

HYRJE Kolecistiti është një inflamacion i tëmthit,një organ i vogel në formë dardhe që ndodhet në

pjesën e sipërme në hipokondrin e djathtë të barkut.Tëmthi mban matërialin biliar që prodhohet

nga mëlçia.Materiali biliar lëshohet në zorrën e holle dhe ku ndihmon në tretjen e ushqimeve dhe

në vecanti të dhjamit.Nësë hiqët tëmthi ky funksion kryhet drejtpërdrejt nga mëlçia.

Duke pasur parasysh shpeshtësinë etrajtimit në klinikat spitalore kirurgjikale të kalkulozës së kolecistës dhe frekuencen e lartë mes tyre të gjendjeve inflamatore të organit që kërkojnë një kujdes të vecantë ,u pa e arsyeshme të trajtonim elementët e lidhura me kujdesin infermieror në këtë patologji.Janë marre në studim rastet e trajtuara gjatë një viti në klinikën kirurgjikale të spitalit rajonal të Durrësit me diagnozën e kolecistitit akut duke studiuar në formë retrospective kartëlat klinike.Vec sa me sipër ,një studim në këtë fushëmendojnësë gjen intëres edhe pasi: *Studimi për këtë diagnozë të kishtë vlere nëinfluencimin e përsonëlit shëndetsor për një pregatitje tëorike dhe praktike adekuate në trajtimin sa më të shpejtë të pacientëve me këtë diagnozë. *Një pikë kyce që duhet pasur parasysh ështësë në këtë patologji një trajtim i shpejtë dhe korrekt shmang sëmundjet e tjera që lidhen direkt me të si p.sh.;(ikteri mekanik etj) *Duke konsideruar fizpatologjinë dhe epidermiologjinë e kësaj sëmundje mund të përmendim disa problematika të hasura shpesh në pacientët me kolecestit akut. *Mosh prevaleca në të moshuar lidhet me; *Përqënrimi përgjithsisht i lartë të kolesterolit në gjak. *Staza e bilës në kolecistë nga pakësimii sasisë së ushqimit ,jeta sedentare. *Kufizimii lëvizjes së diafragmës ,anatomia e fshikëzes sëtëmthit *Shtimin e viskozitetit të biles *Mungesa e kontrollit hormonal mbi sistemin biliare *Sëksi ;Gurët e tëmthitjanë më të shpeshta te femrat. *Raporti meshkuj femra është 1;2-3por pas menopauzës ky raport zvogelohet dhe prevalenca e kolelitiazes tëk burrat ka prirje të arrijë atë të grave.Estrogjenët endogjen ose atë egzogjen (kontraceptivet oral) mund të reduktojnë fluksin e bilës dhe ta altërnojnëpërberjen e saj. Përdorimii progesteronit ekzogjen demton mjaft mbushjen dhe zbrazjen e kolecistës, si pasoj e efektit dentonitizues që ka ky mbi muskulaturen e lëmuar në përgjithësi. *Gravidanca ; Rrisk përformimin e gureve . Në shtatzani vërehet llum biliar, po pas lindjes ai zhduket. *Obeziteti.Prevalenca e litiazes tek obezet ështëshumë e lartëse sa tek personat me peshë trupore normale , nga rritja e litogjenit të biles nga sekretimii shtuar i kolesterolit. *Dieta ; Kolelitiaza është sëmundje incidenca e së cilës rritet me përdorim të madh të ushqimeve të rafinuara dhe jetëssedentare.


6

Lista e figurave Figurat

Fig-1;Pozicioni anatomik i kolecistitit

Fig-2;Kolecistiti

Fig-3;Gurët në Kolecistit

Fig-4;Lokalizimi i dhimbjes

Fig-5;Paraqitja ekografike e Kolecistitit

Fig-6; Nderhyrja Laparoskopike

Fig-7;Gurët në duktusin biliar komun


7

Lista e tabelave Tabelat

Tabela-1; Raporti femra/meshkuj për vitin 2012

Tabela-2; Raportinë baze të moshes për vitin 2012

Tabela-3; Operacionet e kryera dhe ditët e qëndrimit për vitin 2012

Tabela-4; Raporti femra/meshkuj për vitin 2013

Tabela-5; Raportinë baze të moshes për vitin 2013

Tabela-6; Operacionet e kryera dhe ditët e qëndrimit për vitin 2013


8

1. KAPITULLI I- Sfondi teorik 1.1.ANATOMIA Bila e prodhuar në mëlçi drenohet në rrugët biliare.Duktusi hepatiki majtëdhe i djathtë së bashku me atë komun dhe koledokun përbëjnë rrugët biliare ekstrahepatike,ndërsa kolecista dhe duktusi cistik formojnë rrugën aksësore ekstrahepatike.Duktuset hepatike të dy anëve me diametër rreth 3.5cm dalin nga heparin dhe bashkohen në hilus në formën e gërmës Y,duke formuar duktusin komun.Duktusi hepatiki majtëështë formuar nga drenimiisegmenteve II,III,IV të mëlçisë dhe ka një gjatësi ekstrahepatike rreth 2cm.Duktuesii djathtë hepatic është formuar nga drenimiisegmenteve IV dhe VII(pjesa posteriore) dhe segmenteve V dhe VII (pjesa anterior) dhe ka një gjatësi të shkurtër ekstrahepatike.Dukusi hepatik komun paraqitët anterolateralish arteries hepatike dhe venës portale,të pozicionuar duktusin biliar komun shkon deri nëpapilla VATER ku leshon bilen në duodenum.

Figura-1 Pozicioni anatomik i kolecistit Duktusi biliar komun ndryshon në gjatësi nga 5-9cm në varësi të kryqëzimit të tij me kanalin cistike dhe ështëi ndarë në tre segmente: supraduodenal,retroduodenal,dheintrapankreatik.Pjesa distale e tij bashkohet me duktusin pankreatik për të dale sinjëe vetëmenë papilla varter,por ato mund të dalin edhe të vecuara dhe përsëri jemi në variacion norme.Fshikëza e tëmthit është një rezerve në formen e dardhes dhe lidhet me rruge biliare nëpërmjet duktusit cistik është 7-10 cm në gjatësi,është 3-5cm në diametër dhe ka një kapacitët prej 30-60ml.Fshikeza e tëmthit shtrihet në sipërfaqën e poshtëme të mëlçisë është e ndare anatomikisht në fundus,trup,infundibulum,e qafes e cila boshatiset në duktusin cistik.Si qafa dhe duktusi cistik përmbajnë folde mukozale me orientim spiral të njohur si valvulat e Heister-it.valvulat parandalojnë kalimin e gurëve në fryrje e tëpruar apo distëndimin e duktusit cistik.Pavaresisht variacionëve në presionin duktal,duktuesi cistik ndryshon në gjatësi nga 1-5 cm dhe në diametër 3-7 mm,ai bashkohet me


9

duktusin komun hepatik në një kënd të ngushtë.Enëtë vogela venoze e lymphatike kalojnëpërms fossës së fshikezes sëtëmthit dhe murit të tij.Kjo lidhje është shkaku ipërhapjes së drejtpërdrejtëtëinflamacionit dhe qëlizave karcinomatoze nga fshikëza e tëmthit nëmëlçi,kolecista vendosetnënjë grope me thellësitë ndryshme të vogela gjaku dhe limfe.Mund të jetë pjesërisht intrahepatike por edhe rrallë e varurnënjë ligament serofibroz.Kolecista ndahet në fundus,trup,infundibulum dhe qafe,fundusiështëi rrumbullakët dhe shtrihet përtëj kufive tëmëlcisë,trupiështë pjesa me e madhe dhe ështënë kontakt të ngushtë me mëlçinë dhe në fqinjësi me duodenin dhe fleksuren hepatike të kolonit,me të cilen mund të jetëi ngjitur me aderenca inflamatore.Infundibuli osë xhepii Hartman-it ështënjë xhep i vogel midis qafes dhe trupit.Nëtë vendosën shpesh gure që shtypin duktusin cistik.Qafa e kolecistës është pjesa me e ngushtuar,pjesa kalimtare midis trupit dhe duktusit cistik.Duktusi cistik lidh kolecistënme duktusin hepatic komun.Ai ka një gjatësi 3-4 cm dhe gjeresi 2-3mm ka zakonisht trajektore gjarpëruesë por gjatësia ,dekursi dhe konfigurimii tij janëshumë variable dhe anomalitënë ketë zonë janëshumëtë shpeshta ,aq sa përtëtërhequr vemendjen,thuhet që anomalitë janë ligj,norma ështëpërjashtim.mukoza formon në brendesi valvulen spirale të hestërit dhe sfinktërin e lutgenës,që luajnë rol në kalimin e biles Brenda dhe jashtë kolecistës.struktura histologjike e kolecistës përbëhet nga tre shtresa: - cipa seroze peritoneale që mbulon pjesën ekstrahepatike të kolecistës – shtresa e mesme fibromuskulare qëështë e përbere nga fibra rrethore dhe gjatësore - shtresa mukozale epitelialeqë prodhon mucus dhe kryesisht kryen funksin thithes.Drenimi venoz i kolecistës është variable dhe përgjithsisht nuk shkon parallel me qarkullimin artërial.Drenimibëhet Brenda deges së djathtëtë venës porta,drenimi limfatik ështëi dyfishtë,një pjesë derdhet në sistëmin hepatic të heparit dhe një pjesënë nyjen limfatike të qafes dhe me tëj në ato të ligamentit hepatoduodenal.Limfonodulii Lund-it pranë duktusit cistik mund të rritët shumë dhe të ndryshoje anatominënë rastin e proceseve inflamatore dhe nëoplazike.Inervimibëhet nga peksi celiac ku inervimisensor bëhet nga fibra simpatike që vijnënë pleksin celiac të ganglionëve tënërvit T8-T9.variacionet me të shpeshta janë paraqitur në fgure. Duktusi cistik zakonisht hyn në kanalin biliar komun nënjë kend të ngushtë,por mund të shtrihet paralelisht me tëpërnjë fare distance përpara sëtë bashkohet me të.Një duktus hepatik aksesor ose duktusi kolecistohepatik(duktusi Laschka) gjithashtu mund të hyje nëfshikëzën e tëmthit,dhe nëse haset gjatënjë kolecistektomie,duhet të lirohet përtë parandaluar një fistul biliare.Anomalitë e fshikezes sëtëmthit janëshumë me pak të shpeshta së ndryshimet anatomike të duktusëve.Agenësia e fsikezes është raportuar(~200 rastë)dhe fshikeza e tëmthit e dyfishtë shfaqet 1 në 4000 lindje. Furnizimi me gjak ipemës ekstrahepatike biliare vjen nga deget distal të arterieve gastroduodenale,retroduodenale posterosuperior pancreatosuodenale dhe nga dege të arteries hepatiike të djathtë dhe arteries cistike.Fshikeza e tëmthit është furnizuar nga një aretie cistike e vetëme,por në 12% të rastëve,një arterie cistike e dyfishtë (antërior dhe postëriore) mund të ekzistoje.Origjina dhe trajektorja e arteries cistike ështëshumë e ndryshueshme dhe ështënjë nga me të ndryshueshmet në trup.Arterie cistike mund të burojnë nga artëria hepatike e majtë,hepatike komun,gastroduodenal,apo artëriet superior mesenterike.Arterie cistike ndahet në


10

deget sipërfaqësore dhe të thella para sëtë hyjnënëfshikëzën e tëmthit.Arteria cistike zakonisht shtrihet sipërnë raport me duktusin cistik dhe kalon posteriorisht kanalit komun hepatic.Duktusi hepatik komun,mëlçia,dhe duktusi cistik formojnë kufijtë e trekëndeshit Calot .Vendosur Brenda ketij trekendeshi janë struktura të rendesishme si: arteria cistike,arteria hepatike e djathtë,dhe nyje limfatike të duktusit cistik.Nyja Calot është rruga kryesore e drenimit limfatik të fshikezes sëtëmthit dhe për ketë arsye përfshihet nëinflamacionin e neoplazitë e kolecistsës.

1.2.FIZIOLOGJIA Duktuset biliare,fshikeza e tëmthit,dhe sfinkterii Oddi-t modifikojnë,ruajnë,dhe rregullojnërrjedhën biliare.Melcia prodhon 500-1000 ml bile në ditë dhe e eksreton atënë kanalet biliare.Gjatë kalimit të tij nëpër produktusin hepatic,bilaështë modifikuar nëpërmjet thithjes dhe sëkretimit të elektolitëve të ujit.Sekretimii biles varet nga stimujt neurogjenik,humoral dhe kimike.Stimulimi vagal rrit sekretimin biliar,ndersa stimuliminërvor splanknik ngadaleson sekretimin biliar.Hormoni gastrointestinal,secretin,stimulon rrjedhjen biliare kryesisht nga rritja e sekretimit aktiv të lengjeve të pasur me kloride nga kanalet biliare dhe ductulet biliare.Clirimiisekretinës ështëi nxitur nga acidi klorhidrik,proteinat dhe acidet yndyrore që kalojnënë duodenum.Epitelii kanaleve biliare është gjithashtu në gjendje të rrisë absorbimin e ujit dhe elektroliteve e cila mund të jetë e një rendesie primare në ruajtjen e biles gjatë kohes kur rrihet përnjë kohe të gjatë pa ngrenë,sic është rastiinjë pacientiqë ka berekolecistektomi.Bilaështë e përbere nga uji,elektrolit,kripërabiliare,protein,lipidet dhe pigmentë biliare.Natriumi,kaliumi,kalciumi dhe klori kanëpërqëndrim tënjëjtënë bile sinë plazma osë lengun ekstaqëlizor.Kripërat biliare primare,kolatët dhe kenodeoxicolatët janëtë sintëtizuara nëmëlci nga kolestëroli.Ato janë konjuguara me turinë dhe glycinë dhe veprojnë si anjonetë cilat janëtë balancuara nga jonët natrium.Kripërat biliare janë ekskretuar në bile nga hepatocitet dhe ndihmojnënë tretjen dhe thithjen e yndyres në dore.Rreth 95% e biles riabsorbohet duke u kethyer përms sistëmit venos portal tëmëlcisë,i njohur gjithashtu si qarkullimi entërohepatik.Pjesa e mbetur prej 5% ekskretohet në fece.Kolestëroli dhe fofolipidet e sintëtizuara nëmëlci janë lipidet kryesore të gjetura në bile.Ngjyra e biles ështëpër shkak të pranisësë pigmentit bilirubin diglukuronide,i ciliështë produkt i degradimit të hemoglobinës dhe ështëi pranishem në bile nëpërqëndrime 100 here me të medha së plazma.Në zorre bakteret e kethejnënë urobilinogen.Fshikeza e tëmthit përqëndron dhe ruan bilen hepatike gjatëqëndrimit përnjë kohe të gjatë pa ngrenë dhe e leshon bilen në duodenum nëpërgjigjen e një stimuli sic është ushqimi.Ndersa kapaciteti zakonshem i fshikezes sëtëmthit është 30-60ml,kapacitëti absorbues i lejon të ruaje me shumësë 600 ml bile të prodhuar cdo ditë.Mukoza e fshikezes sëtëmthit ka kapacitetin absorbues nënjësi sipërfaqëje me të madhe së cdo pjesë tjetër e trupit.Bila zakonisht përqëndrohet 5-10 fish me thithjen e ujit dhe elektolitëqë cojnënënjë ngryshim të dukshem tëpërberjes biliare.Transpori aktic NaCl nga epitëliI fshikezes sëtëmthit është forma levizesëpërpërpërqëndrimin e biles.Uji transportohet në menyre pasive nëpërgjigje të forces osmotike.Përqëndrimi biliar mund të ndikoje në tretshmerinë e dy komponëntëve shumëtë


11

rendesishem të gureve tëtëmthit:kalciumi dhe kolesterolit.Edhe pse mukoza e fshikezes sëtëmthit thith calcium,ky proces nuk është aq efikas sa për natriumin apo ujin,duke cuar në rritjen relative tëpërqëndrimit të kalciumit.Ndersa bila nëfshikëzën e tëmthit bëhet me e koncetruar,disa ndryshime ndodhin në kapacitetin e biles përtë tretur kolesterolin.Epitelii fshikezes sëtëmthit sekreton të paktën dy produktetë rendesishme në lumen:glikoproteinat dhe jonet e hidrogjenit.Sekretimii glikoproteinave bëhet kryesisht nga gjendrat e qafes së fshikezes sëtëmthit dhe doukusit cistik.Keto glikoprotëinat krijonënjë shtresë mukusiqë luajnënjë rol shumëtë rendesihem në mbrojtjen e epitelit të fshikezes nga efektii sapunifikimit nga përqëndrimishumëi madh i kriprave biliare që ndodhen aty.Transportii joneve hidrogjen nga epiteli çon nënjë renie të pH biliar në fshikez.Acidifikimii cili ka rol rritjen e tretshmerisësë kalciumit duke parandaluar kesisoj precipitimin e tij.Menjëhere pas ushqimit vjen kontraktimii fshikezes nëpërgjigje tëtë dy stimujve:1-vagal 2-nëpërmjet clirimit të kolecistokinazes(rregullatori kryesor I funksionit të fshikezes).Në 60-120 min e ardheshme,rreth 50% në 70% e biles në fhikez është zbrazur në duoden.Kolecistokinaza clirohet nga qëlizat epiteliale të duodenit,ku clirimii tij stimulohet nga yndyrnat intraluminare,aminoacidet dhe acidii stomkut dhe frenohet nga bila.Fshikeza mbushet me vonë gradualisht gjatë 60-90 min të ardheshme.Muskuli unazor I Oddi-t ështënjë structure kompleksëqëështë funksionalisht i pa varur nga mukulatura duodenale.Ajo krijon një zonë me diference të lartë presjoni midis duktusit biliar dhe duodenit.Muskuli unazor rregullon rrjedhën e biles dhe lengut pankreatik në duodenum,parandalon regurgitacionin e përmbajtjes duodenale në traktin bilir dhe gjithashtu devijon bilen mbrapsht nëfshikëzën e tëmthit.si faktor nervordhe hormonal ndikojnënë muskulin unazor të Oddi-t.Pas ushqimit muskuli unazor relaksohet në kordinim me tkurrjen e fshikezes sëtëmthit duke lejuar rrjedhjen e biles në duoden.

1.3 ETIOPATOGJENEZA Kolecistiti acut në 90-95% të rasteve ështëpër shkak të gureve.Kolecistiti akut akalkuloz ështënjë situatëqë zakonisht ndodh në pacientët me sëmundjet e tjera acutë sistemike.Në<1% të rasteve shkaku ështënjë tumor që bllokon kanalin cistik.Bllokimii duktusit cistik con në fryrje,inflamacion të fshikezes sëtëmthit dhe edeme të murit të fshikezes.Sepseinflamacioni zhvillohet zakonisht vetëm pas bllokimit të duktusit cistik ështëi panjohur.Mekanizmii formimit të gureve nuk është ende plotësisht i qartë.Elementët kryesore përberes të gureve biliare janëkolesteroli,pigmentet biliare,kalciumi.Sipas përberjes kemi:


12

Figura-2 Kolecistiti 1- gurë kolesterolitë pastër janëtë rralle,zakonisht të medhenj,të vetëm,të lemuar me ngjyre të zbehtë kashte. 2-gurë pigmentoze tëpërbere nga bilirubinatii kalciumit janëtë lemuar dhe kanë ngjyre kafe të erret.Ndeshen rralle në Europe por janëtë shpeshtënë Azi. 3- gurëtëpërziere janë me të shpehtë,zakonisht të shumtë ,të lemuar,të latuar dhe në prerje të shtrezuar.Gurët biliare formohen kur elementët e fortëpërberes të biles dalin nga gjendja e shkrire.Kolesteroli nuk ështëi tretshem në uje,por në bile aibëheti tretshem kur bashkohet me micelat dhe vezikulat,të cilat formohen nga lecitina e tretur nga kripërat biliare.Prishja e raportit kolestërol-lecithin-kripëra biliare është shkaku i ngopjes së biles me kolesterol dhe i formimit të biles të ashtu quajtur lithogene.Kolesteroliështëi shtuar nëtësëmuret obez,ndersa në rastet e tjera është me e ulet lecithina e kripërat biliare.Mbi ngopja e biles nuk shkakton domosdoshmerisht formimin e gureve.Me sa duket luajnë rol edhe faktore të tjere nxitës ose frenues të pranishem në murin e kolecistës dhe rrugeve biliare.Mbi ngopja është faza e pare ajo pasohet nga precipitimii kristaleve të koleterolit që bashkohen e formojnë agregate qëshërbejnë si bërthame për gurin e ardhshëm.

. Figura-3 Gurët në kolecistit Faktoret e riskut janë : Mosha,Seksi,Gravidanca,Obeziteti,Dieta,Faktoret etnik dhe gjenetik,Ciroza hepatike,Morbus Chron ose rezeksion i leusit,Vagotomia,Ushqimitëresisht parenteral,Diabeti,Hemoliza,Medikamentet litogjenë Faktoret e bethamizimit janë si me poshtë: -Faktoret konstitucional - kjo ilustrohet me faktin që fisëindianënë Amerike kanë prevalence tësëmundjes derinë 70%,nënjë kohe që fisenë Kenia nuk kanë fare kolelithiaz.


13

-Faktor mikrobik - në murin e kolecistës dhe në berthamen e gurit izolohen shpesh bakterie dhe aktinomyces. -Refluksii lengut pankreatik dhe intestinal - në kolecistën e tësëmureve kolelithias gjenden shpesh fermentë pankreatike.Tripsina me saduket e kethen lecithinën në lizoleicitinë toksike. -Predominimii kolelithiazes tek femrat dhe sidomos tek ato që kanë lindur femije,flet tërthorazipër rolin e hormoneve.Prodhimii estrogjenit ndikon në formimin e gureve biliare.Nga ana tjetër edhe hipertiroidismi shton shpështësinë e kolelithiazes,kontraceptivet oral favorizojnë gjithashtu kolelithiazen. -Faktoret dietetik – dieta hiperkalorike me karbohidratë dhe yndyrena shtazore e varfer në fibera konsiderohet favorizuesëpër kolelithiazen.Edhe ushqimi parentenal total favorizon sëmundjen. -Staza biliare,për shkaqë funksionale(hipotonia e vezikes nga diabeti apo vagotomia)apo mekanike pengon kalimin e biles në zorre dhe crregullon ciklin entërohepatik të kripërave biliare. -Diabeti,cirroza hepatike,akromegalia e trajtuar me octreotide,konsiderohen gjithashtu sëmundje që favorizojnë kolelithiazen.Përtë memorizuar faktoret e riskut përdoren pesëiniciale 5F,fat,female,fertility,family,fifty. Gurët pigmentoze kanë prejardhje të ndryshme.Gurët me ngjyre kafe kanë piknisje nga infeksionët mikrobike osë paraitare,ndersa ato me ngjyre të zeze janë rezultat i hemolizes së shtuar dhe i cirrozes heptike.Tretshmeria e altërnuar e bilirubinës së pakonjuguar me precipitin të bilirubinatit të kalciumit dhe kripërave të pa tretëshme janë baze të mekanizmit të formimit të gureve pigmentoze.Anëmia hemolitike,drepanocitoza,talasëmia janësëmundjet që shoqërohen me kolelithiazen pigmentoze nga hemoliza. 1.4 FORMAT E KOLECISTIT AKUT DHE KLINIKA 1.Forma kalkuloze 2.Forma akalkuloze 3.Forma emfizematoze I-Kolecistiti akut kalkuloz Inflamacioni akut i kolecistës është komplikacioni me i shpeshtëi kolelithiazes.Ai ndodh në rreth 10% të të sëmurëve me gurënë kolecistë.Kur kolika biliare zgjat orë,kanë filluar zakonisht shenjat e inflamacionit të kolecistës,por jo gjithmonë kolecititi akut paraprihet nga kolika biliare.Një pjesë e madhe e të sëmurëve paraqitën që në fillim me shenjat e kolecistitit akut dhe shumë prej tyre kanë të dhënat klinike anamnestike tënjë kolecistiti kronik,që vërtetohet edhe në gjetjet anatomopatologjike. *Anatomia patologjike Obstruksionii duktusit cistik është shkak i kolecistitit akut.Vazhdimii prodhimit të mukusit jep fryrje të kolecistës.Fryrja dhe tëndosja e mureve të kolecistës pengojnë qarkullimin venoz dhe limfatik duke shtuar edemen dhe isheminë e pareteve të kolecistës.Fillimisht inflamacionii kolecistës është kimik,propabilisht nga toksina të mukozës.Shpejt ndodh dhe invazioni mikrobik,që mund të jetëi shkallëve të ndryshëme.E.coli,Klebsjella,Enterococcus,Bacteroides


14

janë zakonisht mikrober shkaktare.Seroza mbulohet me eksudatn fibrinoz,muret janë edematoze,mukoza,fillimisht hiperemike më pasparaqet vatra nekrotike.Histologjikisht procesi zhvillohet progresivisht,nga kolecistitii thjeshtë kataral,në atë flegmonoz e mëtëj gangrenoz.Evolucionii mëtejshëm mund të shkoje në empieme(abscess)të kolecistës,abscesseperikolecistike osepërforacin në kavitetin e lire peritoneal. *Klinika e kolecistitit akut kalkuloz Klinikisht nuk ka ndonjë kufi të qartë kur mbaron kolika e fillon kolecistiti akut.Ndryshimet inflamatore që mund të fillojnë pas orës së parë,zakonisht duan disa orë të zhilloven plotësisht.Shenjat klinike varen shumë nga shkalla e inflamacionit.Shenjat klinike kryesore janë dhimbjet në hypokondrin e djathtë nausea,të vjella dhe temperaturë jo shumë e lartë. -Në kolecistin e thjeshtë (kataral) dhimbja është e lehtë,rrallë ruan intensitetin e kolikes fillestare,i sëmuri paraqët një mbrojtje të lehtë muskulare në hipokondrin e djathtë dhe leukocitoze të moderuar. -Në kolecistitin flegmonoz dhimbja që zakonisht ka filluar prej dy ditësh është e fortë e progressive,lokalizohet nën harkun kostaltë djathtë.Meqë në këtë fazë ka fillua të preket edhepëritonëumi parietal,i sëmuri ka dhimbje gjatë lëvizjes,kur kollitet madje edhe kur merr frymë thellë.në ekzaminimin objektiv konstatohet mbrojtje muskulare,Blumberg e Holman positive.shenja Murphy(frenim i menjëhershem iinspiracionit kur gishtat vendosën nën harkun kostal),është gjithashtupozitive.kur mbrojtja muskulore dobesohet mund të preket infiltratëinflamator subkostal,nga një herë edhe kolecista e fryrë,e tendosur,e dhibëshme,që mund të jetë shenjë e zhvillimit të empiemes osë abcesit përikolecistik.Në të moshuarit klinika e kolecistitit akut mund të jetë e zbutur osë mashtruesë.Kjo mund të cojë në vonim të diagnostikimit,shtim të komplilacioneve dhe rëndim të gjëndjes.Kolecistititek fëmijët ështëi rralle dhe ndodh kryesisht tëk fëmijët me sëmundje hemolitike,por mund të ndodhe gjithashtu në të sëmurët me sepsis në formën e kolecistitit akalkuloz. *Ecuria e kolecistitit akut kalkuloz Kolecistitii thjeshtë kataral mund të regredojë nën efektin e terapisë ose të evoluojë drejt kolecistitit flegmonoz e gangrenoz.Format e fundit mund të evoluojnë në disa drejtime:1-Empliema e kolecistës-Dyshohet për një empiemë kur shenjat keqësohen me gjithë trajtimin.Temperatura e lartë,leukocitoza,reaksioniperitoneal lokal i shprehur,të bëjnë të dyshosh pëe zhvillin e empiemes së kolecistës. 2-Absceset perikolecistike dhe peritonitis lokal japin klinike si në rastin e empiemes,me reaksion lokal dhe kuadër ekografik të vecantë.Në palpacion mund të preket infiltrate. 3-Përforacioni me përitonit difuz ose të gjeneralizuar është me i rralle dhe ndodh,sidomosnë të moshuarit nga ischemia e fundusit të kolecistës,qëështë pjesa marginale e më pak e vaskularizuar e saj.Klinika e përitonotit difuz osë edhe të gjenëralizuar kushtëzojnë


15

gjendjen e rëndë të të sëmurit. 4-Hidropsi ose mukocelat e kolecistës ndodh kur duktusi cistik bllokohet por inflamacionii biles është diskret,bila absorbohet dhe kolecista mbushet dhe fryhet me një matërial mucinoze.Shenja klinika janë të zbehta,në palpacion mund të preket kolecista e fryrë dhe sensibile.Mukocela e kolecistës mund të mos japë shqetësime serioze për një kohëtë gjatë,por mund edhe të këthehet në empieme të kolecistës,me klinike të zbehtë të njëinfeksini latent,në dallim nga empiema që pason kolecistitin flegmonoz gangrenoz. 5-Fistulat biliare të brëndëshme si rezultat Ipërforacionit kronik nga dekubitusi e nekroza e paretit të kolecistës.Ajo mund të fustilizohet në traktin digjestiv në duoden,stomak e kolonë,madje mund të fustulizohet edhe në rrugët biliare ekstahepatike(sindromi Mirizzi). *Trajtimi Kolecistitii thjeshtë kataral trajtohet në mënyrë konservative me antibiotike,(cipofloksacinë) anti spastike,analgjezik.Ndërsa kolecistiti flegmonoz e gangrenoz përbëjnëindikacion për operacion.Shumica e autoreve preferojnë operacionin e herëshëm brenda 48-72h.Disa autore presin shuarjen e shenjave klinike,ndërsa shumë pak kirurgë sot preferojnë opëracionë të vonuara 8-12 javë pas atakut.Ndërlikimet e kolecistitit akut që janë të shpeshta dhe serioze sugjerojnë ndërhyrje të herëshmë. II-Kolecistiti akalkuloz Kolecistiti akalkuloz mund të jetë kronik ose akut.Shpeshtësia e kolecistitit akut jo kalkuloz është vështirë të përcaktohet me saktësi dhe varjon në vënde të ndryshme nga 5% në SHBA në 25% në NIGERI.Kolecistiti akut jo kalkuloz ndodh më shpesh në pacientët me komorbitët si sëmundje kardiovaskulare,diabet,insuficience respiratore etj.Ischemia dhe dëmtimet e mukozes nga staza biliare dhe litogenitëtii shtuar i biles janë mekanizmat kryesorë të patologjisë. Etiopatogjeneza -mbyllja e duktusit cistik nga fibroza,tumore,vaza aberrante etj. -tromboza e vasave të kolecistës që cojnënëishemi e nekroze të saj. -spazem osë stenoze esfinktër Oddi -infeksionë specifike si tifo abdominal,aktinomikoze,parazitoze etj *Klinika Jep dhimbje në hipokondrin e djathtë,temperaturë të lartë,mbrojtje muskulare,leokocitoze.Empiema e kolecistës jep gjëndje septike.Format nektotike mund të japin shpesh perforacion me peritonit difuz ose të gjeneralizuar. *Mjekimi varet nga forma Tipi kataral mjekohet në mënyre konservative.Empiema,forma gangrenoze e përforacionit me kolecistektomi.Në disa raste mund të bëhet drenimii biles në rrugëperkutanë për të lehtësuar gjëndjen septike të pacientit. III-Kolecistitiemfizematoz Eshtë një formë e rralle e kolecistitit akut destruktiv që karakterizohet me praninë e gazit në kolecistë.Në dallim nga kolecistiti akut prek mëtëpër burrat së gratë në raport 3:1,sidomos pleqtë dhe diabetikët.Etiopatogjenëza inflamacioni akut i kolecistës fillimisht aseptic bëhetinfeksioz nga konolizimi me bakterie gazformuesë,qëinvadojnë kolecisten me rruge biliare,ematogjenë ose


16

linfogene dhe rriten dhe shumëzohen në ambjente anaerob.Gjysma e të sëmurëve kanë në anamneze një kolike biliare ose një atak kolecistiti.Po ashtu,gjysma e të sëmurëve emfizematoze kanë kolelithiaze. *Simptomat e kolecistitit akut janë: -Dhimbje të forta,të pa pritur në pjesën e sipërme të barkut nëtë djathtë -Dhimbje qëpërsëritën dhe që zgjasin për disa ore pas vakteve të ushqimit -Dhimbje që keqësohet me frymemarrjet e thella dhe që shpërndahet në pjesën e poshtëme të shpatulles së djathtë -Veshtiresinë frymemarrje si pasoje e dhimbjes kur merr fryme -Nause,të vjella -Lodhje të muskujve të barkut sidomos të anës së djathtë -Temperature e lartë ethe -Ngjyra e verdhe e lekures dhe syve -Entje të barkut

Figura-4 Lokalizimi i dhimbjes

1.5. EKZAMINIMI FIZIK Palpimi sipërfaqësor injë pacienti me kolecistit akut,në zonën e hipokondrit të djathtë zbulon shpesh mbrojtjen e lokalizuar muskulare,ndersa palpimii thelle provokon dhimbjen e menjëhereshme abdominal.Karaktëristike e litiazes biliare është prania e shenjës Murphy(ndalimii menjëhershem i frymemarrjes nga dhimbja e fortë e shkaktuar në momentin e palpimit të thelle të kolecistës me doren e vendosur në forme kthetëre por dhe të harkut brinjor të djthtë)dhe dhimbja e fortë pas përkusionit mbi hipokondrin e djathtë edhe pas qëtsimit të simptomave akut,për disa ditë me rradhe ky regjon vazhdon të mbetet dolent në palpim.Si ekzaminim fizik pemendim,dhimbjen në krahun e djathtë fryrjen e barkut dhe sidomos ngjyrn e verdh të fytyres.


17

1.6. DIAGNOZA Një shumëllojshmëri e metodave diagnostikuese janë në dispozicion për pacientët e dyshuar për sëmundjet të fshikezes sëtëmthit dhe kanaleve biliare. 1.6.1. Testet e gjakut Kur pacientët dyshohen për sëmundje të fshikezes sëtëmthit apo pemës ekstahepatike bëjmë një gjak komplet dhe shohim enzimat hepatike që na japin informacion mbi funksionin hepatik.Një rritje e qëlizave të bardha tëgjakut(EBC)mund të na bejnë të dyshojmë një kolecistit.Nëse janëtë rritur bilirubinat,fosfataza alkalinë,kolangiti akut duhet dyshuar.Në pacientët me kolike biliare ose kolecistit kronik analizat e gjakut zakonisht janë normale. 1.6.2. Radiografia e thjeshtë abdominal Jep të dhena përgurët e kalcifikuar,kolecista porcelanë,ileusi kalkuloz,fistula spontanë bilio-digjestive(aerokoli). 1.6.3. Ultra sonografia Ekoja abdominale është hapii parë në çdo pacient të dyshuar për sëmundjet të rrugëve biliare.Ajo nuk ështëinvasive,pa dhimbje,nuk e ekspozon pacientin ndaj rrezatimit,dhe mund të kryhet edhe në pacientët në gjendje kritike.Ajo është e

Figura-5 Paraqitja ekografike e Kolecistitit varur nga aftësitë dhe eksperienca e radiologut dhe është dinamik(dmth imazhe statike nuk japin të njëjtin informacion si ato të marra live).Organet ngjitur shpesh mund të shqyrtohen në të njëjtën kohë.Tëk pacientët obez,ato me ascitë,dhe pacientët me zorre të distenduar mund të jetë e vështirë ekzaminimi në mënyrë të kënaqëshme me eko abdominal.Ekoja do të tregojë gurë në


18

fshikez me sënsitivitët e specificitët >90%.Gurët e përthyejnë valen dhe kthehen pas në transducer i cili ja jep informacionin kompjutërt.Kjo dukuri lejon formimin e hijeve sinë fig e mëposhtëme.Gurët lëvizin me ndryshimin e pozicionit.Polypi mund të jetëi kalcifikuar e ta përthyejë valen duke krijuar hije por nuk leviz me ndryshimin e pozicionit.Disa gurë formojnë një shtresë nëfshikëzën e tëmthit,të tjeret sediment.Një mur fshikeze i trashëi cili dhëmb në palpim na orjenton për kolecistë.Pacienti kakolecistit akut nëse një shtresë edeme shihet në murin e fshikezes apo midis mëlçisë dhe murit të fshikezes e në palpim ka dhimbje.Kur një gur pengon qafën e fshikezes sëtëmthit,ajo mund të bëhet shumë e madhe,por muriështëi holle.Një mur i trashëi kontraktuar është tregues i kolecistitit kronik.Duktuset biliare ekstrahepatike gjithashtu shihen në eko përvec pjesës retroduodenale.Dilatimii ducktusit në një pacient me ikter na orjenton për një pengesë ekstrahepatike në një pacient me ikter.gurët e vegjel në duktuset biliare shpesh depozitohen në fundin distal, pas duodenit dhe kesisoj janëtë veshtir për tu zbuluar . Tumoret Periampularemund të jetë e veshtire për tu diagnostikuar në eko,por përtej pjesës retroduodenale,pengesatdhe shkaku mund të shihen mirë në eko. 1.6.4. Kolecistografia orale Konsiderohej procedura diagnostike e zgjedhur përgurët nëtëmth,porështë zëvëndësuar nga ekoja.Ajo konsiston në marrjen nga goja tënjë kompleksi radiopak që me tutje ekskretohet nga mëlçia duke kaluar në fshikez.Gurët janë në pjesën që del si defekt nga fshikëza e mbushur opake.Kolecistografia orale është e pa vlerë në pacientët me malabsorbimin intestinal,e insuficince hepatike. 1.6.5. Hida Scan Shintigrafia biliare siguron një menyre joinvazive për vlersimin e mëlçisë ,fshikezes,duktuseve e duodenit si nga ana anatomike ashtu dhe funksionale.Acidi dimethyl iminodiacetik me lëndë 99m tëknëcium injëktohet intravenë,lëndë që e cila clirohet nga qelizat Kupffer të mëlçisë,dhe eskretohet në bile.Në mëlci ajo shihet pas 10min ndërsa në fshikëz,duktussë duodenit pas 60min.Përdorimi kryesor i HIDA SCAN është në diadnozën e kolecistitit akut në rastin kur gurët nuk shihen në eko.Sensitiviteti dhe specificitetiështë mbi 95%.Rezultatet false pozitiv janë rritur në pacientët me stazë të fshikezes sëtëmthit,si dhe në pacientët në gjndje shumë të rëndë she në ato që marrin ushqim pareteral.Mbushja e fshikëzes,duktusëve por jo duodenit tregon për një pengesë në ampulle.Rrjedhja e biles si komplikacion kirurgjikal mund të zbulohet e lokalizohet shpesh nëpërmjet HIDA scan. 1.6.6. CT scan Ct scan ështëinferior në raport me ekon në diagnostikimin e gurëve tëtëmthit.Përdorimi kryesor i CT është në përcaktimin e gjendjes së rrugëve ekstrahepatike e strukturave përreth.Ky ështëtestii zgjedhur tek pacientët e dyshuar për sëmundje malinjë të fshikezës,duktuseve apo kokes së pankreasit.CT spiral siguron informacion shtësë duke treguar për fshirjen e enëve të gjakut në pacientët me tumore periamullare.


19

1.6.7. Kolangiografia transhepatiperkutane Duktuset biliare intrahepatike arrihen në mënyrëperkutanë nëpërmjet një gjilpëre të vogël nën drejtim fluroskopik.Pasi pozicionii duktusit konfirmohet futët njëtel shumëi holle i cili do të sherbeje për futjen e kateterit.Përmes kateterit,një kolangiografi mund të kryhet dhe njëkohesisht të kryhet interventiterapeutik si drenimii biles apo vendosja e stent-it.PTC ka pak rol në menaxhimin e pacientëve me kolecistë të pa komplikuar,por është vecanërisht e dobishëme në pacientët me stricture të dukstuve biliare dhe tumore në pjesën proksimale apo atëintrahepatike.Si me çdo procedure invasive,ka rreziqet e veta.Për PTC,këto janë kryesisht gjakderdhje,kolangitis,rrjedhje biliare dhe problem të tjera të lidhura me kateterin. 1.6.8. Rezonanca magnetike Që nga mesii vitëve 1990,MRI jep detaje anatomike të mëlçisë,fshikezës sëtëmthit dhe pankreasit,të ngjashëme me ato të marrë nga CT.Ajo ka njësensitivitët dhe specificitet 95% dhe 89%,respektivisht,në zbulimin e koledokolithiasisit.MRCP apo kolangiopankreatografia me rezonancë ofron një mënyre jo invasive për diagnostikimin e rrugëve biliare dhe pankreasit. 1.6.9. ERC (kolangiografia endoskopike retrograde) dhe ERCP Nëpërmjet endoskopit futeminë duktuset biliare dhe bejmë kolangiografi duke përdorur fluoroskopi.Procedura kerkon qetësim IV për pacientin.Avantazhet e ERC përfshijnë shikim të drejtpërdrejtë të zonës ampulare dhe akses në pjesën distal të kanalit biliar,me mundësi për kryerjen e interventit terapeutik(pra jo thjesht diagnozë por edhe trajtim njëkohësisht).Ky intervent nuk përdoret për sëmundje të kolecistës të pa komplikuara por për gurënë duktusin biliar komune,në vecanti kur shoqërohet me ikterobstruktive,kolangitis,apo pankreatit nga gurët.Pasi ERC ka treguar gurë duktal,bëhet sfinkterotonia dhe nxjerrja e gurit.Suksesi në këtëintërvent është më shumësë 90%.Komplikacionët e ERC përfshijnë pancreatitis dh kolangitis dhe ndodh mbi 5% të pacientëve.Përdorimii fibrave optic shumëtë holla ka cuar nëpërdorimin e ERCP(kolangiopanteografia retrograde endoskopike).Kjo procedure siguron vizualizim të drejt përdrjetë të duktusit pankreatik e atij biliar.Kjo teknologji ka sjellë rritjen e efektivitetit të ERCP në diagnozen e sëmundjeve biliare dhe pankreatike.Endoskopia intraduktale ka treguar të ketë aplikim tërapeutik në lithotripsinë e gurëve biliar dhe nxierrjen e tyre në pacientët me rrezik të lartë kirurgjikal.Endoskopia intraduktale në përgjithësi konsiderohet e sigurtë,por nuk ka një studim për sa i takon specificitetit akoma.Komplikacionet më tipike janëperforim i duktuseve biliare,hemoragji të vogëla nga sfinkterotonia ose lithotripsia,dhe kolangitisi. 1.6.10. Eko endoskopike Ekoja endoskopike kërkon një endoskop të vecantë me një transducer ultratingujsh në majë të saj.Rezultatet varen nga aftësitë e operatorit,por ajo që ka rendësiseështë jo invazive e ofron imazhin të duktuseve biliare dhe strukturave pranë tyre.Ajo është me vlerë të vecantë në vlerësimin e tumoreve dhe shtrirjes së tyre duke përcaktuar në janë apo jo te operueshëm.Eko endoskopike ka një kanal biopsie,duke lejuar biopsinë me gjilpërë të një tumori.Eko endoskopike gjithashtu ka qënë përdorur për tëindetifikuar gurët biliare në duktus,por ajo ka njësensitivitet më të vogel se ERC.


20

1.7. Laparoskopia

Figura-6 Nderhyrja Laparaskopike Parime të përgjithëshme Ndryshimet midis Laparoskopisë dhe laparotomisë . Një moment shumë kritik në të kuptuarit të laparoskopisëështëse ajo është thjesht një menyrë tjetër e metodës kirurgjikale për të arritur kavitëtin abdominal.Ajo nuk është njëteknologji thellësisht supëriore dhe nuk zëvëndëson laparotominë,si të gjitha procedurat e tjera,ajo ka


21

avantazhet dhe disavantazhet në krahasim me laparotominë standard.Ndryshimet teknike thelbësore ndërmjet laparoskopisë dhe laparotomisë janë: 1-Pneumoperitoneumi.Laparoskopia kërkon krijimin e pneumoperitoneumit për të qënë në gjëndje të vizualizojë organet intra-abdominale.Gazi(zakonisht CO2)insfuflohet në kavitetin përitonëal me një presjon 12-15 mm Hg,duke ngritur murin e abdomenit dhe duke lejuar të vrojtohet kavitetiperitoneal. 2-Portat hyrese qëpërbejnë tuba cilindrike të vegjëldhe nuk lejojnë rrjedhjen e ajrit,nevojiten për futjen e instrumenteve kirurgjikale në abdomen.Përmasat e tyre më të përdoreshme janë 2,3,5,10,11,12 mm diamertik.Në raste të caktuara përdoren edhe porta më të mëdha për futjen e instrumenteve më të mëdha ose për tërheqjen e indeve nga kaviteti abdominal.Këllef edhe më të gjërë janë në përdorim që lejojnë futjen e gjithe dorës së kirurgut pa lejuar humbjen e gazit gjatë një varjanti të vecantë të kësaj kirurgjie të quajtur(kirurgjia laparoskopike e asistuar me dorë). 3-Një laparoskop i bashkuar me një videokamera futet përmes një portënë abdomen për të parë përmbajtën intra-abdominale.Imazhi transmetohet në monitore tëlevizive duke lejuar të gjithe të pranishmit në sallë të shohin imazhet e zmadhuara dhe me cilësi të lartë të fushës operatore. 4-Instrumentet laparoskopike janë dramatikisht të ndryshme në pamje në krahasim me ato tradicionale për shkak të mekanikës së lëvizjes së pjesëve të tyre.Shumica e tyre janë 27-32cm të gjatë,duke i bërë ato më të vështira në përdorim nga pikpamja ergonomike.Me gjithe përparimet e mëdha,ato mbesin më të vështira për tu përdorur në krahasim me ato tradicionale

• Përparesitë e Laparoskopisë 1-Një shikim mëi mire i anatomisë 2-Më pak trauma indore dhe stres fiziologjik 3-Me pak dhimbje pas operacionit 4-Qëndrim mëi shkurtër në spital 5-Rikthim mëi shpejtë në aktivitetet normale pas daljes nga spitali 6-Rezultata shumë të mira kozmetike 7-Ulje të shkallës së komplikacioneve post operatore(vecanërisht infeksionii plagës kirurgjikale herniet incizionale,dinsfuksionit pulmonary si hipoksia dhe atelektaza). Duhet të theksohet se duke vecuar kolecisthektominë dhe disa procedura të tjera,laparoskopia ka provuar të jetë superior ndaj kirurgjisë së hapur jo në shumë rasteve.Variableve që masin rezultatin e ndërhyrjeve tek pacientët të tillë si dhimbja post operatore apo kthimi në aktivitete normale është shumëi vështire tju jepen vlera sasiore,dhe për mëtepër ato mbesin tepër subjective.Qëndrimi në spital i pacientëve varjon nga gjeografia,indikacionët kirurgjikale dhe varjablet ekonomike.Shkalla e komplikacioneve varet nga faktorë të shumtë dhe jo plotësisht të kuptueshëm.Rezultatet klinike pas procedurave të caktuara laparoskopike janë aktualisht subject i studimeve dhe investigimeve intensive.Shumica e kirurgëve përshtaten me laparoskopinë ,por sidoqoftë janë në një mëndje së të gjith avantazhet e përmëndura mësipër janë të mundura në rrethana të caktuara.NJë procedurë laparoskopike e planifikuar mirë,e ekzekutuar mirë nga një kirurg i trajtuar mirë dhe në pacientin e duhur çon në rezultate me të vërtetëinpresionuese. Të metat e kirurgjisë laparoskopike


22

Shumica e disavantazheve të kirurgjisë laparoskopike janë rezultat i faktorëve teknike dhe mekanike,që për ironi të fatit janë përgjegjës edhe për avantazhet e laparoskopisë.Instrumentë të ndërlikuara dhe të vështira në përdorim,që kanë diametër të vogel dhe që duhet të futen në një kënd të fiksuar përmes paretit abdominal.Përdorimii aspirimit ështëi kufizuar për shkak tënevojës për të mbajtur një pnemopertoneum kostant,pa të cilin nuk është e mundur të shihet fusha operatore.Disavantazhet të tjera janë edhe humbja e ndjeshmërisë së prekjes.Në fakt ky është dhe disavantazhi kryesor i laparoskopisë.Pamundësia Për të future dorën në abdomen dhe për të prekur indet e bën të vështirë lokalizimin e masave dhe gjetjen e planeve të duhura indore për disekim.Kjo gjithashtu zvogëlon sigurinë e disektimit të ftohtë duke rritur kohën operatore. Pakësohet përcaktimii thellësisë,përdorimii monitorëve tëlevizive e ben laparoskopinë dy dimesionale,në këtë mënyrë moment gjatë operacionit që kërkojnë mjeshtëri motore të holla të tilla siqepja dhe përparimi përreth enëve të mëdha të gjakut janë më të vështira sëgjatëlaparoskopisë.Hemoragjia intraperitoneale gjatë laparoskopisëështë më e vështirë të kontrollohet për dy arsye.Hemoragjia e madhe e menjëherëshme është më e vështire të kontrollohet pasi dora nuk mund të përdoret për të tamponuar gjakderdhjen dhe aftësia për të aspiruargjakun është e kufizuar.Së dyti mjetë më të kufizuara janënë dispozicion për të kontrolluar një gjakderdhje.Realizimii suturave ështëi vështirë.Faktorë të shumtë e bëjnëqepjen dhe lidhjen gjatë laparoskopisë thelbësisht më të vështirë dhe që kërkon shumë mëtëpër kohe së kirurgjia e hapur.Këto përfshijnë këndet e fiksuara të futjes sëinstrumentave,portalet e gjata dhe të komplikuara për tu përdorur,humbja e përceptimit të thellësisë dhe nëvoja për një mbajtës bashkëpunues të kamerës.Laparoskopia ka kërkesa të larta për instrumentëd he matërial të tjera.Në krahasim me laparoskopinë,laparoskopia përdor pajisje relativisht delicatë dhe të kushtueshme,të cilat kërkojnë më shumë dije dhe sofistikim të stafit opërator pëe përdorim dhe mirëmbajtjen e tyre.Përfitimi ekonomik i laparoskopisë nuk ështëi sigurtë.Në përgjithësi,procedurat laparoskopike përdorin pajisje më të shtrenjta dhe instrumenta më të shumta me një përdorim se sa laparotomia,duke rritur koston e qëndrimit spitalor të shoqëruar me këto procedura.Kjo kosto bëhet edhe më e madhe nga koha më e gjatë opëratore që shoqëron kurbën e mësimit të një procedure nga kirurgët e rinj.Tëorikisht kjo rritje e kostos do të kompesohet nga një rikëthim mëi shpejtë në aktivitëtin normal dhe nga shkalla më e ulët e komplikacioneve,megjithatë kjo është e vështirë të matët objektivisht.Përfitimii vërtete ekonomik i laparoskopisë do të përcaktohet vetëm nga studimet e shumëta krahasuese për çdo procedurë.Shumë nga disavantazhet e laparoskopisë do të kompesohen në një farë shkalle nga përdorimiiteknologjisë shtesë si endoskopia intraoperatore dhe ultrasonografia laparoskopike,ndërsa teknologji të reja po zhvillohen,dobia e tyre nëtejkalimin e disavantazheve aktuale të laparoskopisë do të mbetët për tu vlerësuar. 1.7.1. Përgatitja e pacientëve Pregatitja preoperatore në kirurgjinë laparoskopike ështënë thelb e njëjtë me laparotominë.Përpara kirurgjisëbëhetvlersimiipërgjithshem fizik i pacientit dhe vëmëndje e vecantëi kushtohet; -stabilizimit sa më të mirë të problemeve shoqëruesë mjeksore


23

-vlerësimii ekujlibrit hidroelektrolitik -vlerësimii gjendjes së koagulimit Anestezia e përgjithshme përdoret në pothujse të gjitha procedurat e avancuara laparoskopike.Pneumoperitoneumi tolerohet keq në pacientët e zgjuar për shkak të diskomfortit nga distensioni abdominal,ndjeshmerisësë dispensë dhe dhimjes së shpatullave të shkaktuara nga irritimi diafragmal. Aanestezia lokale mund të përdoret me sukses në pacientë të zgjedhur në mënyrëtëpërshtatshme ; -Laparoskopi diagnostike,vecanërisht procedura të shkurtra të kufizuara në pelvis -Zbulimii arsyes së dhimbjes në pacientë me dhimbje kronike abdominal -Disa tipe të riparimit të hernies inguinale ekstraperitoneale. 1.7.2. Masat para dhe gjatë operacionit Abdomenipërgatitet dhe kufizohet me kompresa në të gjitha rastet’në mënyre që të jetëi gatëshëm për një laparotomi urgjente.Një sondë orogastrike osë nazogastrike dhe një katëtër urinar vendosen për të zbrazur stomakun dhe veziken në mënyrë që të shmangim demtimet në këto struktura gjatë krijimit të pneumoperitoneumit.Me qëllim që të minimizohen mundesit e trombozave të venave të thella aplikohen pompat antitromboembolike në ekstremitetet e poshtëme.Gjatë laparoskopisë ndodhin ndryshime fiziologjike ,të cilat shtojnë rrezikun për tromboza të venave të thella, por incidenca e vertët e tyre dhe e embolizmit pulmonary është e pa njohur.Të gjithë pacientëtqëi nënshtrohen kirurgjisë laparoskopike duhet të konsiderohen në rrezik të moderuar pertromboze postoperatore .Aktualisht tënjëjtat rekomandime tëpërgjitheshme ,qëpërdoren gjeresishtnë profilaksinë e trombozes së venave të thellagjatë kirurgjisë së hapur duhen të përdoren edhe gjatë procedurave laparoskopike.Monitorimii duhur anestetikështëinevojshëm në mënyrë të vecantë monitorimii presionit të co2 endtidal.Pacientët me sëmundje kardiopulmonare janë në rrezik për të bërë acidozë, dhe nëvoja për të përdorur paisjë mëinvazive si linjat sterile dhe kateteret e arteries pulmonare duhet tëpërmbushet që në fillim në këtë grup. 1.7.3. Teknika operatore e përgjithshme Megjithsësecila procedurelaparoskopike është e ndryshme të gjitha ndajnë hapa tëpërbashketa.Përgatitja e sallës së operacionit,vëmëndja ndaj detajeve është kritike ,si pozicionii pacientit,vendosja e monitoreve tëleviziv, pozicionimi në vendet e duhura I kirurgut dhe asistentëve testimi para fillimit tëinterventit të sistemit video,atij tëinsuflimit, si dhe elektrokoagulimit për të siguruar një funksion të mire të tyre gjatë procedurës.KrijimiI portave të hyrjes abdominal,megjithesë laparoskopiamund të realizohetedhe me disa paisje të specializuaramekanike,që e ngrejnë paretin abdominal , virtualisht të gjitha procedurat laparoskopike të realizuarasot përdorin CO2për të realizuar pneumoperitoneumin,me qëllim ngritjen e paretit abdominal dhe vizualizimin e përmbajtjes së tij.CO2 përdoret , sepse gjëndet më lehtë , është mëi lirë dhe nuk nxit djegien.Ai gjithashtu absorboohet me lehtësi nga kavitetiperitoneal,ka një koificient të lartë difuzioni dhe ekskretohet me shpejtësi me anëtë


24

respiracionit.Oksidiiazotit dhe gaze inerte si argonijanëpërdorur gjithashtu për këtë qëllim por nuk kanë rezultatë si CO2.Gaziinsuflohet në kavitëtin peritoneal me një presion 12-15mmHg . Presionë me të larta mund tëpërkeqësojnë kthimin venoz dhe debitin kardiak .Për të krijuar pneumoperitoneumin është e nëvojëshme një hyrje e sigurtënë kavitetin peritoneal dhe që nuk lejon rrjedhjen e gazit. Për ketë qëllim mund tëpërdoret cilado nga tri metodat e meposhtëme. -Metoda e pneumoperitoneumit të mbyllur .Me anë të njëincizioni umbilical dhe një gjilpërë Verres penetrohet përms paretit abdominal në kavitetin peritoneal.Insuflohet CO2 përmes gjilpërës deri në arritjen e presionit të deshiruar .Me pas hiqët gjilpëra verres dhe një portë operatore vendoset përmes incizionit në abdomen. -Metoda e ndihmuar nga laparoskopi.Nëketë rast përdoret një portë speciale pajisur me një maje platike,transparente dhe prerëse.Lapaoskopi vendoset në portë ndërsa ajo avancon përmes paretit abdominal në kaitetin peritoneal,nën shikimin direkt të operatorit.Më pas insuflohet gazi direkt në kavitët përmes portës operatore. -Metoda e pneumoperitoneumit ta hapur.Njëincision 10-20mm bëhet në nivelin e umbilikusit dhe me anë tëinstrumentave standartë kirurgjikale disekohet përmes shtresave të paretit abdominal deri në kavitetin peritoneal.Një portë e vecantë operatore më majën e rrumbullakët të saj (kanula e Hasson) përdoret për të mos dëmtuar organet intrakavitare dhe për të mos lejuar rrjedhjen e gazit jashtë. 1.7.4. Kunderindikacionet relative 1.Sëmundjet e rënda kardopulmonare rritja e presionit intra abdominal i shkaktuar nga pneumoperitoneumi do të pakësojë kthimin venoz dhe do të përkeqësojë komplikacione pulmonare duke shkaktuar duke shkaktuar komplikacionetë tilla si acidoza,HTA dhe aritmi kardiake. 2.Peritonitii gjeneralizuar-Zakonisht trajtohet më së miri me laparotomi,me gjithëse laparoskopia diagnostike është e përdorur në raste të dyshimta. 3.Operacionet e mëparëshme abdominal dhe formimii aderencave rrisin vështirësinëteknike dhe rrezikun potencial të laparoskopisë.Aderencat e shumëta mund të bëjnë shumë të vështirë vendosjen e portave hyrësë në vëndet e duhura dhe të kufizojnë hapsirën potënciale të punës në abdomen.Ato gjithashtu rrisin kohën opëratore dhe shanset për dëmtim të organëve intra abdominal. 4.Rreziku i hemoragjisë në gjendjet me koagulopati të rëndëështë një kundër indikacion për laparoskopi.Këta pacientë duhen të trajtohen me laparotomi që lejon ndërhyrjen direkte në vëndet që mund të gjakosen. 5.Pacientët me obezitet morbit kanë një mur abdominal shumë të trashë,që mund të vështirësojnë vendosjen e portave hyrësë dhe lëizjen e lire tëinstrumentave laparoskopike. 6.Rritja e uterusit gjatë muajëve të fundit të shtazanisë mund të mos lejojnë hapsirën e nevojëshme për realizimin e procedurës laparoskopike. 7.Hipërtënsioni portal,vecanërisht aii shoqëruar me varice rrit në mënyrë të ndjeshmë rrezikun e hemoragjisë dhe është më mire të trajrohet në mënyre tradicionale me anë të metodës së hapur. 1.7.5. Komplikacionet pas laparoskopisë


25

Dëmtimii kanalit biliar Dëmtimii kanalit biliar është një komplikim serioz që mund të jetë rrezikues për jetën madje edhe fatal për pacientin.Para kolecistektomisë laparaskopike,incidence e dëmtimit ishtë 0.1-0.3%.Gjatë epokës së laparoskopisëincidencaështë rritur rreth 0.4%-0.6%.Dëmtimi mëizakonshëm ndodh kur duktusi biliar komunështë ngatërruar me duktusin cistik.Duktusi epatik komun zakonisht ndahen në bifurkim.Dëmtimi eksizional zakonisht përfshin bifurkimin dhe në këtë rast si duktusii djathtë dhe aii majtë kërkojnë riparim të vecantë.Identifikimii kujdesshëm i duktusit cistik dhe funksionit të tij në fshikëz është shumëi rëndësishëm për ta parandaluar këtë problem.Duhet të jemi të kujdesshëm gjatë largimit të adesionëve që mund të jenë në murin murin e fshikezes pasi aty mund të kemi të afruar edhe duktusin hepatic komunë apo atë të djathtë.Një mënyrë tjetër dëmtimi mund të vijë për shkak të përdorimit të nxituar tëelektrokoagulatorit.Kjo mund të cojënë një dëmtim termik të duktusit komun dhe mund të rezultojë në një rrjedhje të më vonëshme të duktusit apo strikturë të tij.Këto dëmtime mund të paraqiten ditë,jave,apo muaj pas operacionit fillestar dhe shpesh kërkojnë rindërhyrje.Kjo mund të shmanget nga përdorimi sa mëi pakët i elektrokoagulatorit derisa formacioni anatomi tëidentifikohet.Pozicioni mëi shpesht i strikturës është në duktusin komun apo në bifurkim.Pacientët me këtë komplikacion kanëtëndendë të paraqitën 4-6 javë apo edhe muaj pas operacionit.Riparimii duktusit biliar zakonisht kërkon hepatikojejunostomi Rouxen-Y.Sigurisht që trajtimi mëi mire është parandalimi. 1.7.6. Shenjat klinike postoperative dhe menaxhimi pas dëmtimit të duktusit biliar. Dëmtimet akute janë të lidhur zakonisht me rrjedhjet biliare,prandaj nëse një pacient ankohet për dhimbje barku pas laparoskopisë duhet të na bëjë të dyshojmë.Ndonjë here pacienti do të paraqitet me simptoma respiratore prej acarimit që bila i shkakton diafragmës,madje mund të jape dhe takikardi e takipne.Ekzaminimi fizik zakonisht do të zbulojëperitonit,mbrojtje muskulare rigiditet,eikter.Algorithmii mëposhtëm është propozuar për menaxhimin e gypit biliar të demtuar.Ekoja dhe CT janëshumë dobishëme për tëidentifikuar komplikacionët pas operacionit.Një ekzaminim ekoje duhet të kryhet për vlerësimin e pacientëve tek të cilët dyshohet për akumulim anormale lëngjesh në hapsirën subhepatik.Dilatim ekstrahepatik dhe intrahepatik i duktuseve mund të ndodhe nëse kemi obstruksin.Në këtë rast ERCP është e indikuar.Kjo procedure është jo vetëm diagnostikuese por edhe terapeutike,pasi një stent mund të futet nëseështë e nëvojëshme.Nëpërmjet PTC mund të bëjmë drenim perkutan nëpërmjet CT,skanerit apo ekos,veprim që ul morbiditëtin,sëpsisin e mundshëm dhimbjen.Një demtim që shfaet shumë vonë sic është striktura ka klinike të fshehur.Dëmtimet e vonara mund të vlerësohen me MRCP,por këto zakonisht kërkojnë një ERCP për dilatim ose vendosje stenti. 1.8.TRAJTIMI Shumica e lendimeve të kanalit biliar duhet të trajtohet me Roux-en-Y hepatikojejunostomi.Përjashtim janë rastet kur demtimiështë njëincision lateral apo një dëmtim nga klip-I që riparohet me një T-tube apo stent.Kjo vlen vetëm nëse dëmtimiështë zbuluar në kohën e operacionit fillestar apo pak dit pas operacionit fillestar .të gjitha lëndimet ekscisionale


26

osetermike duhet të trajtohen me Rouxen-Y hepatikojejunostomi.Nëse kirurgu nuk është në gjendje për shkak të rrethanave apo aftësive për të kryer një Rouxen-Y hepatikojejunostomi,një kateter drenimi duhet të vendoset në duktusi biliare.Me vonë pasi gjendja eshtë stabilizuar ,pacienti mund të transferoet në spital ku kryhet një procedure.Drenimi në vend të ligimit konsiderohetsi mënyra më e mirë për ruajtjen e funksionit hepatic.Nëse striktura është e vogel dilatimi me balon hidrostatik apo vendosje stent-I biliar mund të bëhet nëpërmjet endoskopisë apo rrugëpërkutane. Ka disa të dhëna që sugjerojnësë trajtimi endoskopik dhe radiologjik kanëpërqindje më të lartë suksesi në menaxhimin e strikturës së sa riparimet kirurgjikale të përsëritura.

1.8.1. HEMORAGJIA Hemoragjia nga futja e trokarit në murin abdominalështë zakonisht e vetë kufizuar ,por herë pas here bëhet dhe problematike.Rrallë ,një venë e madhe është afër në sipërfaqë të mëlcisëdhe suturimiështënevojshem në këtë rast.Hemoragjia nga vena portale është e lidhur zakonisht me demtimin e duktusit biliar dhe duhet të konsiderohet si nje kriter për kalimin e operacionit me hapje.nëse bejme një dëmtim apo vrimë në porta hepatis dhe kemi gjakderdhje,aplikojme garzë me presion por jo të vendosim klip apo bëjmë elektrokoagulim të pjesës.Demtimii arteries cistike (nëse klipi nuk vendoset si duhet) rezulton në hemoragji që na bllokon edhe pamjen.Në këtë rast zbatohet presionmbi arterie që të ulet presioni dhe pasi pastrohet pamja vendoset klipi.Asnjë veprim i mëtejeshëm nuk duhet bëre derisa hemoragjia të jetë nën kontroll.Veprimi me elektrokoagulatorë apo vendosje klipi pa patur pamje të qartëështë një veprim i gabuar.Hemoragjia nga kolecista mund të kontrollohet lehtësisht duke përdorur elektrokoagulimin por edhe duke vendosur garza në mënyrë që të stopohet hemoragjia.Hemoragjia është një komplikacion i rendesishëmpostoperative dhe zakonisht ndodh Brenda 24h të para të kirurgjisë.Kirurgu duhet të kontrollojë shenjat vitale me kujdes,si takikardia që mund të jetë dhe shenja e pare e gjakderdhies.Nëse dreni qëështë vendosur bllokohet na orjenton për një koagul të munshme të vendosur në dren.Kur gjakderdhja është e dyshuar dhe kemi ndryshime në shenja vitale dhe një rënie në hemoglobin ,pacientit i duhet dhenë kristaloid iv .Shihet PT,nësënëvojitët japim factor koagulimi.Nësë hemoragjia eshtë e ngadaleshme dhe nuk prek shenjat vitale bëjmë eko për diagnostikimin e fluidit intraperitoneal.Nëse hemoragjia është në murin abdominal mund të jetë e nevojeshme një CT për të diagnostikuar një hematomaë . 1.8.2. Dhimbja pas operacionit Pacienti mund të ankoje për dhimje në shpatulla që shesh here është edhe me e shprehur se dhimbja incizionale (pra dhimja në pjesët e paretit abdominal ku futen trokaret ).Si shkaktar ështëirritimiinervave të diafragmës nga gazi ,pasi CO2 ben më shumëse thjeshtë fryrje të barkut .Ai ka efekt nëindet përitoneale përreth kështu:


27

Irritimiinervave që vjen si rezultat i dëmtimit (deri nënekrozë)tënervavevjen nga: -Ndryshimiitemperatures (21’C) -Efektët si gaz shumëi thatë që CO ka. Për këtë arsye janëpërdorur dhe gaze të tjera si azot,helium,argon por ka qënë pa rezultat pasi kanë edhe efekte ansore të tjera të padeshiruara(psh azoti thithet shumë shpejtë) Arsyeja se pse gaziirriton diafragmen dhe dhimbja përjetohet në shpatulla është pasi ato marrininervim nga i njëjtinerv(N.phrenic).Kur gaziirriton nervin diafragmatik dhimja referohet sipër dhe përjetohet si dhimje shpatulle.

1.8.3. Gurëtnë duktusin biliar komun Ndodh në të paktën 10% të rastëve të pacientëve që bëjnë laparoskopi.Incideca varion nga 18% tek ato me kolecistit akut dhe gjendja e gureve që nuk priten në

Figura-7 Gurëtnë duktusin biliar komun

duktusin komun ndodh në rreth 4% të rasteve.Zgjidhje në këtë rast është kolangiografia intraabdominale dhe në këtë mënyrë parandalohen komplikacionet si kolangiti ,abcesi hepatik dhe dhimja abdominal kronike.

1.8.4. Pankreatitipostoperatore Pankreatiti mund ndodhe nga hipotensioni,ilaçet,gurët që migrojnë e bllokojnë ampulën e Valter-it .Fillimisht të gjithë pacientëve i duhen dhënë lengje iv,NPO,dhe ilace për dhimje.Në shumicën e rasteve gurët kalojnëvetveti,amilaza ulet gjatë ditëve të ardhëshmee pacienti shërohet.megjithatë një MRCPduhet të bëhet për të provuar se nuk ka gurëtë tjerë të pranishëm.Por ne fakt ështëse MRCPmund të humbasë një gurë në ampula .Nës pankreatitinuk përmirësohet në 24-48h në vazhdim ,ERCPduhet të kryhet. 1.8.5. KonvertimiI operacionit në të hapur


28

Përqindjet e konvertimit për të dyja,kolecistitin akut dhe kronik varijon nga 2-20%(5%mesatarja).Paftësia për të kuptuar varicionin anatomik , aderencat sekondare nga inflamacioni ,të papriturat e operacionit etj.Janë arsyet më të shpeshta për konvertim.Ka disa faktore që rrisinpropabilitetin për kalimin nga laparaskopia në kolecistektomine të hapur .Këtu përfshijnë ,obezitetin ,murin e trashë të kolecistës,mosha e madhe,prania e sëmundjeve kardiovaskulare,gjinia mashkull,kolecistiti akut,dhe inflamacioniirendë.Konvertimi në një operacion të hapur nuk duhet të shihet si munges eksperiences së kirurgut,por si një eksperiencë në atë që quhet ‘’gjykimiimirë’’.arsye të ndryshme që lidhen me konvertimin janëpërmbledhur me poshtë; 4 Arsyet për kalimin në kolecistik Anatomia paraqet Dëmtime vaskulare apo hemoragji të medha Dëmtim i duktusit biliar apo një dyshim i mundeshëm Dëmtim i zorres(duodenum,kolon) Carcinoma e kolecistës Derdhia e biles apo gurëve nëperitonëum Ndodh në rreth 40%të laparoskopive dhe ndodh nga carja e kolecistës gjatë laparoskopisë dhe mund të japë abscess intraabdominal,infeksion të plagës,obstruksiontë zorrës,empiemëapo fistul kolokutanë .Tërheqjen e gurëve të tëmthit të derdhur gjatë laparoskopisë mund të jetë e vështirë,por në cdo rast një përpjekje duhet bërë për të hequr cdo gurë apo rrjedhje bile të mundëshme Pse vjen dhimbja në shpatullave? Si shkaktare ështëirritimiinervave të diafragmes nga gazi. Pasi CO2ben me shum së thjeshtë fryrje të barkut. Ai ka efekt nëindet përitoneale përreth. Keshtu irritimiinërvave që vjen si rezultat i dëmtimit (derinënekrozë)tënervave vjen nga ndryshimiitempoeratures(21’C)dhe efekti si gaz shumëi thatëqë CO2eshtë për ketë arsye janë përdorur edhe gaze të tjera si azot,helium,argon por ka qenë pa rezultat pasi kanë edhe efektë ansore të tjera të padeshiruara,(azoti p.sh. thithet shumë shpejt).Arsyea se pse gaziirriton diafragmen dhe dhimbja përjetohet në shpatulla është pasi ato marrin inervim pjesërisht nga injëjtinerv(N.phrenik) 1.9. KUJDESIINFERMIEROR Kujdesiinfermieror në trajtimin e pacientit me kolecistit akut *Objektivat preoperatore Fizikisht -Vleresimii kushteve fizike të pacientit -Garantimii kushteve më të mira të mundëshme preoperatore për pacientin -Kontrollii shfaqies së shenjave që flasin për një komplikacion tësëmundjes preoperatore -Minimizimii komplikacioneve postoperatore(kardiorespiratore) -Kontrollii dhimbjes pre dhe postoperatore Psikologjikisht


29

-Vleresimii ankthit të pacientit,biseda me të -Shqetësiminëse pacienti e kupton natyren e operacionit të cilit do tinënshtrohet. -Informim sa me i mire i pacientit mbipëriudhen pas operacionit -Minimizim tëinfeksioneve para dhe pas intërventit duke iu kushtuar një vemendje të vecantë rregullave të asepsisë. *Vleresimii rolit infermieror,objektiva të tjera -Të dhënat e sakta për pacientin,reaksionet e mundeshme medikamentoze -Sensibilizimi për faktoret që shkaktojnë këtë sëmundje si abuzimin me ushqimin me shumë kolesterol(obeziteti)etj. -Kontrollii dhimbjes(kolikave ose dhimbjeve të vazhdueshme që zgjasin nga 30 min derinë disa ore) -Kryerja e ekzaminimeve sipas porosisësë mjekut -Ndjekja në menyre strikte e të gjitha rregullave të asepsisë dhe antisepsisë(sidomos në vendosjen e T (kehr-it)dhe nderhyrje laparoskopike,përdorimii koledoskopit etj. *Diagnozat infermierore. -Dhimbje dhe diskonfort,si rezultat i plagës operatore në hipokondrin e djathtë -Ndryshime potënciale nëintëgritetin e lëkures,si pasojë e drenimit biliar gjatëintërventit kirurgjikal. -Rrezik për komplikacionet pulmonare si pasojë e incizionit subkostal. -Ndryshimet në ushqyerje lidhur me sekretimin jo të rregullt të bilës. -Mungesë njohurish rreth aktivitetit të vetë kujdesjes pas daljes nga spitali.

*Nderhyrjet infermierore Pas daljes nga anestezia,pacienti vendoset në pozicion fowler.Ushqyerja bëhet parenterale derisa të filloje përistaltika intestinale.

-Përmiresinii dhimbjes: Përtë shmangur dhimbjen pacienti redukton levizjet dhe ben një respiracion të ceket.Infermierja ndihmon pacientin për ndryshuar pozicionet,për tu kollitur përtë bere një respiracion të thelle. -Kujdesipër lekurendhe drenimi biliar: Tubii drenit duhet të mbahet me kujdes duke e larguar nga rrobat,sepse gjatë levizjes mund të bllokohet duhet të tregohet kujdes i vecantëpër lekuren rreth drenit sepse ajo irritohet nga aftësitë gerryesëtë biles nëse ajo derdhet.Bila matet çdo 14-ore ngjyra dhe karakterii saj shënohen rregullisht.Brënda 4 deri në 7 ditë dreni hiqet. -Kujdesi për frymëmarrjen: Duhet ta inkurajojmë pacientin të bëjë frymëmarrje të thellë cdo 1 ore.Zakonisht pas operacionit u jepet pacientëve një spirometër u mësohet si ta përdorin.Fusim tubin në gojë dhe marrim frymë thellë dhe thithim sa më shumë ajër,e mbajme frymën për disa sekonda,e pastaj duke fryrë fort në spirometër e nxierrim atë kjo përsëritët cdo 5-10 herë cdo 2 orë.Për të evituar tromboflebitin,vishen corapet e llastikut ndërrohen cdo 8-orë nuk duhet të qëndrojë me këmbë të përthyera në gjunjë. -Kujdesi për ushqimin: Dieta e këtyre pacientëve duhet të jetë e ulët në yndyrna.Ushqime të tilla si: mishii bagëtive,veza,ushqime të tjera me kolesterol nuk duhen të përdoren për të paktën 4-6 javë derisa papilavater të funksionojë përsëri.


30

-Edukimi shëndetsor:Ndodh që pacienti të dalë nga spitali dhe sistemii drenimit të jetë ende.Në këtë rast i mësohet pacientit dhe familjareve si të kujdesen për drenin dhe ndryshemet të cilat ata duhet të komunikojnë menjëhere me mjekun.Pacienti mësohet të marrë dhe të ndjekë me rigorozitet oraret e medikamenteve të mos ngrejë pesha të rënda.Në rast se vërehen shenja të tilla si,ikter urinë e errët,prurit temperaturë të drejtohet tek mjeku.

1.9.1. ProtokolliI kujdeseve infermierore në të sëmurët me kolecistit akut Objektivat Kujdeset infermierore Simptomat 1.Temperature

2.Djersë 3.Dhimbje e fortë djathtas 4.Nauze 5.Frenim I vullnetshem I respiracionit 6.Dehidrim

Kontrollii dhimbjes Marrja e analgjezikeve Kryerja e egzaminimeve Shoqërimi itësëmurit,për

echo,grafi,skaner,resonace magnetike,etj Kontrollii likideve Administrimiiperfuzioneve Kontrollii lengut biliar nga sonda nazo gastrike dhe nga kehr-i

Kontrollohet sasia dhe ngjyra e përmbajtjes

Kontrollii kehr-it Kontrollohet tubi kehr në piken e takmit me abdomenin,si dhe bashkimii tubit me qesen

Marrja e analizave laboratorike 1.Numrii leukociteve 2.Niveli bilurubinës direkte dhe indirekte 3.Transaminazat 4.Fosfataza alkalinë 5.Eritrosendimenti


31

Matja e sasisësë urinës Kontrollohet duke vendosur në raport marrjen e likideve dhe sasia që eliminohet duke patur parasysh humbjet nga të vjellat dhe nëpërmjet djersës

Aplikimii antibiotikeve Kontrollohet marrja e antibiotikeve, ora e aplikimit,dozimii tyre. VO-kujdes për ndonjë reaksion

Ndjekja në vazhdimesi Kujdesiinfermieror zgjat për aq kohe sa pacientitë ndjehet nënjë komfort fizik dhe emocional normal

2. KAPITULLI II MATERIALI DHE METODAT

Studimiështë kryer nëpëriudhen e viteve 2012 dhe 2013.U moren të dhena

nga regjistrat zyrtare të kartotekes së pavionit të kirurgjisësë Spitalit Rajonal

Durres.Kartelat u shqyrtuan për numrin total të pacientëve me kolecistit akut të

ketyre viteve,në ketëinstitucion dhe për numrin total të operacionëve me kolecistit

akut.Numerii pacientëve të marre në studim për vitet 2012-2013 është 792

raste.Studimiështë retrospektiv për 2 vitet 2012-2013 dhe retrospektiv për rastin

klinik.

Ekzaminimii rasteve është bere në baze të variablave si psh vendbanimi, gjinia,

mosha, operacionet dhe diteqendrimi.


32

3.KAPITULLI III- REZULTATET DHE DISKUTIME

A. VITI 2012

3.1. Raporti femra/meshkuj

Tabela nr 1

Femra

Meshkuj Femra në fshat Meshkuj në fshat

183 120 84 20

Nga të dhenat statistikore që morem në Spitalin Rajonal Durres në pavjonin e kirugjisë rezultuan që 254 ishin meshkuj dhe 359 femra të diagnostikuar me kolecistit akut.Nga keto 34 meshkuj në fshat dhe 145 femra në fshat

- Rehabilitimi sipas diagnozave, që në rastin tonë janë të njëjta edhe kanëteknika të njëjta

rehabilitimi sipas seksit.

- Ndryshimiështëse prek me shumë femrat sesa meshkujt.

120

183

20

84

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

meshkuj femra m.fshat f.fshat


33

3.2.Raportinë baze të moshes 2012

Tabela nr 2

Mosha meshkuj femra 15-24 4 7 25-34 8 33 35-44 12 59 45-54 14 94 55-64 39 73 65-75 55 108 Sipas grafikut verejme se mosha me pak e prekur është 15-34 vjec dhe mosha me e prekur është mbi 65 vjec.Dhe gjinia me e prekur ështëseksi femer.

0

20

40

60

80

100

120

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75

meshkuj

femra


34

3.3.Operacionetë kryera dhe ditët e qëndrimit 2012

Tabela nr 3

Operacine f Operacione m Ditëqëndrimi f Ditëqëndrimi m 274 105 856 84 Duke ju referuar të dhenave të grafikut verejme së femerat inënshtrohen me tepër nderhyrjeve kirurgjikale se meshkujt.Për shkak të nderhyrjeve me shumëtek femrat verejmsëse edhe ditët e qëndrimit janë me të larta sëtek meshkujt.

274

105 84

856

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

operacione f operacione m dite qendrimi m dite qendrimi f


35

B. VITI 2013

3.4.Raporti femra/meshkuj

Nga të dhenat statistikore që morem në Spitalin Rajonal Durres në pavjonin e kirugjisë rezultuan që 134 ishin meshkuj dhe 176 femra të diagnostikuar me kolecistit akut.Nga keto 14 meshkuj në fshat dhe 61 femra në fshat.

- Rehabilitimi sipas diagnozave, që në rastin tonë janë të njëjta edhe kanëteknika të njëjta

rehabilitimi sipas seksit.

- Ndryshimiështëse prek me shumë femrat sesa meshkujt.

134

176

14

61

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

meshkuj femra m.fshat f.fshat

Tabela nr 4

Femra Meshkuj Femra në fshat Meshkuj në fshat

176 134 61 14


36

3.5. .Raportinë bazetë moshes 2013

Tabela nr 5

Mosha meshkuj femra 15-24 7 15 25-34 18 73 35-44 25 115 45-54 31 176 55-64 71 168 65-75 103 218 Sipas grafikut verejme se mosha me pak e prekur është 15-34 vjec dhe mosha me e prekur është mbi 65 vjec.Dhe gjinia me e prekur ështëseksi femer.Në krahasim me vitin 2012 ka rritje të prekshmerisë me kolecistit akut.

0

50

100

150

200

250

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75

meshkuj

femra


37

3.6.Operacionetë kryera dhe ditët e qëndrimit 2013

Tabela nr 6

Operacine f Operacione m Ditëqëndrimi f Ditëqëndrimi m 356 173 286 79 Duke ju referuar të dhenave të grafikut verejme së femerat inënshtrohen me tëpër nderhyrjeve kirurgjikale se meshkujt.Për shkak të nderhyrjeve me shumëtek femrat verejmësë edhe ditët e qëndrimit janë me të larta setek meshkujt.Në krahasim me vitin 2012 verejme se ka një shtim të numerit të operacioneve të kryera me kolecistit akut.

356

173

79

286

0

50

100

150

200

250

300

350

400

operacione f operacione m dite qendrimi m dite qendrimi f


38

3.7. RAST STUDIMI Një paciente rreth moshes 58 vjeçe,ankohej për dhimje ajo në fillim ishtë e moderuar,e vazhdueshme në formen e rëndimit dhe bezdisësë dhe përqëndrohet në epigastër.Pacientja shpesh e konsideronte dhimbjen si dhimbje stomaku sidomos në hipokondrin e djathtë,dhimbja forcohej akoma mëtepër pas dy orësh dhe zgjaste afërshisht nga 30 minuta derinë disa ore,pacientja tregon që dhimbja qetsohej në mënyrë spontane pas katër orësh.Qetësimii dhimbjes mund të ndodhë ose nga zhbllokimii kanalit cistik,ose pas përdorimit të analgjezikëve ose të antispastikëve.Pacientja kishtënauze,të vjella,dhe dhimje koke me të shpeshtagjatë natës.Pas paraqitjes në spital u benë ekzaminimet laboratorike si:gjak kompoet,urinë komplet glicemi,azotemi,kreatinemi,fosfotaza alkaline,bilirubinë,transaminaza,provat e heparit.Nga të gjitha analizat u konstatua se kishtenjë rritje të leokocitozes nga 12000-15000 leukocite/mm,rritje e moderuar e bilirubinës 2-3mg/dl,rritje e transaminazave,rritje të amilazemise dhe amilazurise,rritje e eritrosendimentit.Pasii pa një mjek ipërgjithshem egzaminimet,e drejtoi pacientin tek një mjek nefrolog.Ai pas një egzaminimi ekografik të renave dhe heparit dolinë konkluzion se pacientja u diagnostikua me kokicistit.Me pas pacientja ju drejtua një kirurgu,duke bërë ekzaminime si radiografi e thjeshtë adominale,kolecistografia orale,skaneri abdominal dhe vendosi diagnozen përfundimtare për të bërë diagnozën diferenciale.Më pas mjeku vendosi në bashkëpunim me familjarët dhe pacientën duke shpjeguar pacientes qëishte e nëvojshme kryerja e një nderhyrje kirurgjikale ku do te perdorte metoden kolecistektomi totale me laparoskopi.Duke shpjeguar në lidhje me ketë ndërhyrje anët positive dhe negative të ndërhyrjes kirurgjikale.Gjatë operacionit pacientes ju bë heqja e organit bashke me përmbajtjen e tij e cila u realizua nëpërmjet rruges tradicionale të laparotomisë subkostale të djathtë edhe në rruge laparoskopike. Mbas ndërhyrjes kirurgjikale pacientja kishtë dhimbje dhe diskonfort në hipokondrin e djathtë si rezultat I ndërhyrjes kirurgjikale.Pacientja ndjente bezdisje për shkak të vendosjes të një dreni biliar gjatëintërventit kirurgjikal.Për shkak të ndërhyrjes mund të shtoheshe rreziku për komplikacione pulmonare si pasojë e incizionit subpostal por pacientja nuk e pati këtë shqetësim.Pacientja kishtë ndryshime në ushqyerje lidhur me sekretimin jo të rregullt të biles. Pas daljes nga anestezia pacientja u vendos në pozicionin fowler,ushqyerjabëhet parenterale derisa të filloje peristaltika.Sasia dhe ngjyra e bilës u mat cdo katër orë. Pacientja kishte TA dhe temperature në norme.Gjatë qëndrimit në spital u perdoren qetësues për dhimbje dhe antibiotik.Pas daljes së pacientes nga spitali mjeku e keshilloitë mbantenjë djetëtë

pasur me vitamina,proteina,të konsumontetë paktën 6 gota me uje cdo ditë,të evitonte konsumimin e ushqimeve të skuqura,pikante dhe të yndyrshme,kripërat e tepërta si dhe pijet me gaz,të mos ngreje pesha të rënda të ndjeke me përpikmëri oraret e medikamenteve të dhëna nga

mjeku.


39

4.Kapitulli IV 4.1. KONKLUZIONE Nga studimet e kryera veme re qënë vitin 2012 nga numri total sipas gjinisë femra, meshkuj janë 104 raste me kolecistit akut të cilet sipas moshes numri total femra,meshkuj janë: meshkuj 123 ,femra 391.Veme re se grupmosha e tretë femra,meshkuj nga mosha (65- e lart )kanë numrin me të madh të pacienteve me kolecistit akut,dhe grupmosha e pare femra,meshkuj (15-24) ka numrin me të ulet me kolecistit akut.Numriitë prekurve me kolecistit akut është me i lartënë fshat sesa në qytet.Nga studimet e kryera opeacione me të shumta kanë kryer femrat në 274 raste dhe numrin me të ulet kanë kryer meshkujt me 105 raste.Nga studimet e kryera veme re setek pacientët me kolecistit akut numrin me të lartëtë rasteve zenë femrat dhe me të ulet meshkujt. 4.2. REKOMANDIM Mbas studimit dhe duke u mbështëtur në literaturën përkatëse rekomandoj:

- Që të krijohet një bazë të dhënash më të sakta në lidhje me pacientët që operohen me

kolecistit akut.

- Të bëhet një edukim shëndetësor në popullatë në rrugë të ndryshme vizive auditive në

lidhje me ushqyerjen, peshën, jeten sedentare etj.

- Të bëhet një edukim shëndetësor në lidhje me faktoret e riskut që janë

5F,fat,female,fertility,family,fifty.

- Të bëhet një kontrolli herëpashershëm i popullatës që mund të jetë e lidhur me sëmundjen

e kolecistitit akut.

- Tëbëhet edukimi shendetsor i paciantëve qëtë mos arrijnëtek operacionet e vonuara por te

kryejnë operacionet e hereshme kur eshte e nevojshme.

- Të diagnostikohen në kohë kolecistiti akut.

- Të bësh një kujdes infermieror të saktë, duke filluar që me pregatitjen preoperatore dhe

kujdesin postoperator në lidhje me komplikacionet dhe rehabilitimin


40

BIBLIOGRAFIA Bibliografi është referuar : Në google dhe wikipedia Materiali dhe metodat dhe rastin e studimit është marrë në Spitalin Rajonal Durrës,në pavionin e kirurgjisë. 1.Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery 2.Laparoskopic Surgery of the Abdomen Bruse V. MacFadyn,JR..MD 3.Intraperitoneal and Intravenous Routes for Pain Relief in Laparoscopic Cholecystectomy Samar 4.The Effekt of Intraperitoneal Local Anesthesia in Laparoscopic Cholecystetomy 5.Pain after Laparoscopic Cholecystectomy. Characteristics and effect of Intraperitoneal 6.Advancet laparoscopi training and outcomes in laparoscopic cholecystectomy Linda Bohacek,MD 7.Strasberg,S.M(2008) Acute Calculous Cholecystitis New England Journal of Medicinë 358(26) 8.Chen,L:Tao,S.F:Peng,S.Y (2005) Patients quality of life after laparoscopic or open cholecystectomy Journal of Zhejiang University SCIENCE 9.Preincisional Dextromethorphan Treatment Decreases Posoperative Pain and OpioidRequirement after laparoscopic cholecystectomy Ching-Tang Eu:Chun-Chang Yeh 10.Tips and Techniques in Laparoscopic Surgeery; Jean-Louis Duluq 11.Stransberg,S.M(2008).”Acute Calculous Cholecystitis”.Nee England Journal of Medicine 358(26): 12.Velanovich,V.(2000) Laparoskopic vs open surgery: A preliminary comparison of quality-of-life out comes. Surgical endoscopy. 13.Banz,V;Gsponer,T;Candinas,D;Guller,U (2011).”Population-Based Analysis of 4113 Patients eith Acute cholecystitis”Annals of Surgery 254. 14.Gurusamy,K.S;Samraj.K(2006).Early versus delayet laparascopic cholecysectomy for acut cholecystitis.In Gurusamy,KurinchiSelvan.”Cochran database of systematic.


41

PERMBAJTJA

FALENDERIME………………………………………………………………………………...2

ABSTRAKTI………………………………………………………………………………….3

QËLLIMI I STUDIMIT………………………………………………………………………...4

OBJEKTIVAT…………………………………………………………………………………...4

HYRJE…………………………………………………………………………………………...5

LISTA E FIGURAVE…………………………………………………………………………...6

LISTA E TABELAVE…………………………………………………………………………..7

KAPITULLI I – SFONDI TEORIK

1.1.ANATOMIA………………………………………………………………………………....8 1.2.FIZIOLOGJIA……………………………………………………………………………...10 1.3.ETIOPATOGJENEZA…………………………………………………………………….11 1.4.FORMAT E KOLECISTITIT AKUT DHE KLINIKA………………………………….13 1.5.EKZAMINIMI FIZIK……………………………………………………………………...17 1.6.DIAGNOZA………………………………………………………………………………...17 1.7.LAPAROSKOPIA………………………………………………………………………….21 1.8.TRAJTIMI………………………………………………………………………………….26 1.9.KUJDESI INFERMIEROR……………………………………………………………….29

KAPITULLI II

MATERIALET DHE METODAT……………………………………………………………32


42

KAPITULLI III –REZULTATE DHE DISKUTIME

3.1.RAPORTI FEMRA/MESHKUJ VITI 2012…...………………………………………….33

3.2.RAPORTI NE BAZE TE MOSHES VITI 2012………………………………………….34

3.3.OPERACIONE TE KRYERA DHE DITE QENDRIMI VITI2012…………………….35

3.4.RAPORTI FEMRA/MESHKUJ VITI 2013…..…………………………………………36

3.5.RAPORTI NE BAZE TE MOSHES VITI 2013………………………………………….37

3.6.OPERACIONE TE KRYERA DHE DITE QENDRIMI VITI 2013……………………38

3.7.RAST STUDIMI…………………………………………………………………………...39

KAPITULLI VI

4.1.KONKLUZIONE………………………………………………………………………….40

4.2.REKOMANDIM…………………………………………………………………………..40

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………41

Documents

Kolecistiti akut, klinika, trajtimi dhe kujdesi ......*Obeziteti.Prevalenca e litiazes tek obezet ështëshumë e lartëse sa tek personat me peshë trupore normale , nga rritja e