• Kolinesteraz İnhibitörleri– Donepezil

• 5 mgx1/gün 4/6 hafta

• 5 mgx2/gün – Rivastigmin

• 1.5 mgx2/gün 4 hafta • 3 mgx2/gün 4 hafta• 4,5 mgx2/gün• 6 mgx2/gün

– Galantamin • 4mgx2/gün 4 hafta• 8mgx2/gün 4 hafta• 12mgx2/gün

• NMDA antagonisti – Memantin

• 5mgX1/gün 1 hafta• 5mgx2/gün 1 hafta• 5mg+10mg/gün 1 hafta• 10mgx2/gün 1 hafta

Delirium;Akut Konfüzyonel Durum

TANIM: DSM IV’e göre

• Dikkati belli bir konu üzerine odaklama, sürdürme veya yeni bir konuya kaydırma yetisinde azalma ile giden bilinç bozukluğu

• Daha önce var olan yerleşik veya gelişen demans ile açıklanamayan algı bozukluğunun veya bilişsel değişikliğin olması

• Oluşan bozukluk kısa süre içerisinde gelişir ve gün içinde dalgalanmaklar eğilimi taşır

• Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgularından elde edilen veriler de bu bozukluğun genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olduğunu gösterir

Prodromal Belirtiler

• Yorgunluk• Uyku ve uyanıklıkta bozulma• Dış uyaranlara aşırı duyarlılık• Dalgınlık• Çok canlı rüya görme• Dikkat dağınıklığı• Çabuk sinirlenme ve alınma• Tedaviye uyumsuzluk• Aşırı duygusal tepkiler

• Bilinç düzeyinde bozulma• Dikkat fonksiyonunda bozulma

– sürdürme– odaklama– yer değiştirme

• Amaca yönelik düşünme ve planlama• Bellek bozukluğu• Algı kusurları

Klinik Belirtiler

• Hipoaktif-hipoalert tip

• Hiperaktif-hiperalert tip

• Mikst tip

Klinik Tipler

Ayırıcı Tanı

• Demans• Yaşlılık psikozları• Fiziksel hastalığa sekonder ortaya çıkan:

– psikotik bozukluk– mood bozukluğu– anksiyete bozukluğu

• Kişilik bozukluğu• Disosiyatif bozukluk

İleri Yaşta Sıklık Artar

• Çoğul hastalık• Çoğul ilaç• Beyin kimyasındaki değişme

– kolinerjık defisit, dopamin azalması...

• Beyin anatomisi değişiklikleri– frontal atrofi, reseptör azalması, duyarsızlaşması

Testler

• MMSE• Blessed• “Delirium Index”• “Delirium Assesment Scale”• Bir saat çiz testi• Basit ve kompleks dikkat testleri

Tedavi

• Etiyolojik problemin tanımı ve tedavisi

• Semptomatik tedavi– farmakolojik tedavi– psikososyal düzenlemeler

İlaçlar

• Nöroleptikler;

– Haloperidol 1-10 mgr

– Ketiapin 25-250 mgr

– Risperidone 0.5-3 mgr

– Olanzapine 2.5-10 mgr

Oral veya perfüzyon yolu ile

Sonuç

tam sekelsiz düzelme

fiziksel hastalığın kötüleşmesi ile koma ve exitus

geçici süre afektif, kognitif ve davranışsal bozukluklarla girişten sonra tam düzelme

kalıcı kognitif ve/veya kişilik bozukluğunun yerleşmesi, demans

post-travmatik stress bozukluğu

Depresyon;Yaşlılarda Tanınmıyor,

Tedavi Edilmiyor!

M. Depresyon Dışında;

• Majör depresyon kısmi remisyon• Başka türlü adlandırılamayan depresyon:

– Minör Depresyon– Yineleyen, kısa depresif bozukluk

• Tıbbi duruma bağlı depresif bozukluk• Depresif duygudurumu ile giden demans• Depresif duygu durumu ile giden uyum bozukluğu• Madde kullanımının yol açtığı depresif özellik gösteren

duygudurumu bozukluğu• Depresif özellikler gösteren anksiyete bozukluğu• Distimik bozukluk

DSM-IV-TR

Yaşlıda Depresyon

• Depresyon >65 yaş: % 8-16– Türkiyede 70 yaş üzerinde %1

– Baral Kulaksızoğlu et al., Int J Psychogeriatrics 2004

• Sıklıkla demansla bir aradaSkoog, 1993- %37Forsell,1993- %42Lyketsos,2000- %62

• Bildirilmeyen ve tanınmayan depresyonlar çok sık..

Minör Depresyon

• En az 2 hafta boyunca süren

• 2’den çok 5’den az depresif semptom

• Zorlanarak da olsa normale yakın işlevsellik

• Öyküde duygudurum bozukluğu olmamalı

• Majör depresyon düzeyine ulaşmayan depresyon:

– Yaşlanmanın doğal sonucu olarak görülür– Daha az dikkat çeker1

– Daha az tedavi edilir1

– Belirgin işlevsel bozukluk– Mortalitede artışı

Lavretsky 2002

Eşikaltı Depresyon

Diğerleri

• Minör depresyonun alt grupları:– Anhedoni veya depresif duygudurumunun eşlik ettiği1

ve etmediği2

• Subsendromal depresyon3:– 2 haftalık süre– Herhangi 2 depresif semptom– Majör Depresyon, Minör Depresyon,

Distimik bozukluk olmayan

1. Broadhead 1990; 2. Beck 1996; 3. Judd 1998

Bir Başka Bakış;

• ‘Vascular depression’ ‘Depressive- executivedysfunction syndrome’

– Beyaz madde bozukluğu, nöropsikolojik defisit,psikotik bulgular, mooda eşlik eden kognitif belirtilerin azlığı....

– Psikomotor retardasyon, amotivasyon, mood ileuyumsuz günlük yaşam aktivitesi bozukluğu

Alexopulos 90...2005

Erişkin ve Yaşlılarda Depresif Semptomların Farkı

Semptomlar 18-44 65 +

İştah 27% 16%

Uyku 25% 19%

Enerji 18% 11%

Suçluluk Duygusu 13% 5%

Konsantrasyon Sorunu 16% 8%

İntihar Düşüncesi 31% 22%

Weissman 1991

Yaşlılıkta Başlayan Depresyonlarda;

• Daha az aile yüklülüğü• Daha fazla kognitif tutulum• Sözel akıcılık ve dil bozukluğu fazla• Apati, psikomotor retardasyon fazla, ajitasyon suçluluk ve

içgörü düşük• Sağırlık sıklıkla var• Beyaz maddenin ileri bozukluğu• Demansa dönüşüm çok sık (3 yıl içinde% 40) • Alexopulos 90

Depresyonun Sonuçları

• Yaşam kalitesinde düşüş• Artmış düşkünlük(disability)• Kognitif etki• Bakım veren yükünde artma• Artmış fiziksel agresyon• Artmış mortalite ve fiziksel hastalık• Muhtemel intihar

Gonzales- Salvador ve ark.,1999,2000; Lyketsos ve ark. 1997, 1999; Steele ve ark. 1992;

Hoch 1993; Rubio ve ark. 2001; Groves ve ark.2000

Demansta Depresyon

Hafif depresif şikayetlerle giden ADDepresyonsuz AD

Demansın depresif prodromal dönemi

AD ile birlikte major depresyonDepresyonun

demansı

(Geri dönüşümlü)

Demans ile depresyon birlikte ise;

Dep (+)

(n=49)

Dep(-)

(n=110)

p Dep (+)

(n=24)

Dep(-)

(n=117)

p Dep (+)

(n=68)

Dep(-)

(n=190)

p

17(6) 21 (7) 0.04 15 (6) 19 (21) 0.01 13 (7) 16 (8) 0.03

0-2 yıl >2-5 yıl 5-21 yıl

Depresyon varlığı MMSE’ yi 2-4 puan düşürür

Groves et al.,2000

• Doğal gelişimi tam olarak bilinmemekte; sendrom olarak datam tanımlanmamış

• Tanıda “altın-standart” yok

• DSM-IV deki depresyon kriterleri ile demans semptomlarında örtüşme var

• Özellikleri ve seyri DSM-IV-TR de tarif edilen MDD den farklı

• Demansta depresyonun şiddetini ölçmek için kullanılan skalalar(CSDD, DMAS)- teşhis koyucu değil

• AD ve diğer demanslarda klinik farklılıklar var

Demansta Depresyon: Tanıda Engeller

AD tedavide yaşa bağlı sorunlar

• FARMAKOKİNETİK• İlacın emilimi, artmış yağ oranı,azalmış protein

ve su• azalmış karaciğer metabolizması• azalmış böbrek fonksiyonları

• FARMAKODİNAMİK• reseptör ve post-reseptör değişiklikler

(ör. Dopamin reseptör sayısı yaşla azalır)

• ANATOMİK • kortikal atrofi• nöron kaybı

Tedavi İlkeleri

• Doğru tanı• İlacı etkin dozda etkin süre kullanım• İlaç etkileşimlerine dikkat• Organ yetmezlikleri• Fiziksel hastalığın özellikleri• İlaç yan etkileri çok önemli• Uyum (unutma, aşırıdoz,ulaşma,süre),• Farmakokinetik ve farmakodinamik etkiler

1-Delirium, Demans, Depresyon...Neler Ortak, Neler Farklı?

• Benzer belirtiler• Sık birliktelik• Yetersiz tanı araçları• Benzer klinik sonuçlar ve aile yükü• Klinik geçiş mümkün.• İstenmeyen sonuç: Ölüm

• Farklı beyin bölgeleri• Farklı tedaviler• Benzemeyen belirtiler...

2-Ayırıcı Tanı

• ANAMNEZ

3-Tedavi

• Dikkatli bir etyolojik araştırma yapılmalı

• Diğer branşlarla işbirliği ihmal edilmemeli

• Uzun süreli takip için sabırlı olmalı