Upload
lykhanh
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Herlev og Gentofte Hospital
Kolons neoplastiske sygdomme
Del 1
TS kursusGastrointestinal Patologi
2019
Tine Plato Kuhlmann
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet
1
Herlev og Gentofte Hospital
Kolons neoplastiske sygdomme – program
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 2
• 10.45-11.45: Kolons epiteliale tumorer del 1 (TPK)
• 11.45-12.30: Frokost
• 12.30-13.45: Praktisk gennemgang af kolorektal cancer
(TPK/LBR)
• 13.45-14.45: Kolons epiteliale tumorer del 2 (TPK)
• 14.45-15.00: Kaffe
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Kolons neoplastiske tumorer del 1
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 3
• Kolorektal cancer
• Baggrund
• Risiko
• Genetik
• Screening
• Kirurgi
• Makroskopisk undersøgelse
• Mikroskopisk undersøgelse
• Rapportering og MDT
• Molekylærpatologiske undersøgelser (LK)
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Baggrund
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 4
• 3. hyppigste cancerform i vestlige lande
• Incidens DK knap 5000 (øget efter screening)
• Alderstop 60-79 år, <20% før 50 års alder (sporadiske
tumorer)
• 5-års-overlevelsen bredt betragtet 40-60%
• 90-98% af samtlige KRC tilfælde er adenokarcinomer
• Flest tumorer i sigmoideum og rektum
• Sporadiske
• Arvelige
Familiær • Adenomatøs Polypose (FAP) <1%
Hereditær Non • Polyposis Colorektal Cancer (HNPCC) (= Lynch
syndrome) ≤5%
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Risikofaktorer ved KRC
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 5
• Vestlig levevis
• Kost med lavt fiberindhold
• Højt indtag af animalsk fedt
• Tobaksrygning
• Alkohol
• Inaktivitet
• Alder
• Tilfælde af KRC i familen
• Langvarig svær IBD
Patologiafdelingen
Lokalisation og symptomer ved KRC
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 7
Adenom-karcinom sekvens ved KRC
Udvikling af KRC
Herlev og Gentofte Hospital
Screening for kolorektal cancer
31-01-2019 9
• Opstart marts 2014
• Alle mellem 50 og 74 år
inviteres
• Første screeningsrunde var
gennemført i 2018
• Immunologisk test for Hb
• Gennemførligheds us:
• 2-3% vil have blod i afføringen
• 40% af us med blod i afføringen
vil have polypper
• 8% af us med blod i afføringen
vil have cancer
Patologiafdelingen
http://danskpatologi.org/wp-content/uploads/2016/02/Screenings-og-
adenomkontrol-program-tyk-og-endtarmskr%C3%A6ft.pdf
Nye kodevejledninger gældende
fra januar 2018 findes på
http://www.patobank.dk/
Gælder både kodevejledning for
KRC, polypper +/- cancer og nye
Pkoder
Herlev og Gentofte Hospital
Hvad er der sket siden
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 12
Patologiafdelingen
2017 ændrede forudsætninger
Ad3) Forberedelse af næste screeningsrunde –
kapacitetsovervejelser mv.
• ’Den tværregionale følgegruppe for
tarmkræftscreening’ [NB: I denne gruppe er der IKKE
patolog-repræsentation] har i nov. 2016 formuleret og
sendt et brev til ’Sundhedsdirektørkredsen’, mhp
mulige genovervejelser i forhold til fremtiden for
tarmkræftscreeningsprogrammet, primært baseret
på ændrede forudsætninger fra de første
beregninger, som lagt sammen, hver ændret faktor
for sig, udgør en stigning på minimum 50-80%.
Ændrede forudsætninger
• flere borgere i screeningspopulationen end forudsat (1,8mio, faktuelt
2,0mio)
• højere deltagerprocent (forventet 59,6%, faktuelt 66%)
• højere positivrate i iFOBTtesten (forventet 5,8%, faktuelt 6,7% (2016
7,0%)) og
• flere gennemførte skopier og
• flere med patologisk materiale (flere polyp-fund), men
• færre tumorfund (forventet 9%, faktuelt 6,4%).
• 2. screeningsrunde skal gennemføres på 2 år (1.runde på 4 år) og
• forventelig 10-15% flere, kontrolskopier pga tidl. screeningsfund skal
gennemføres
GI patologer bliver ikke arbejdsløse!
31-01-2019 15
Karforsyning kolon/rectum
1/31/2019 16
De mest anvendte resektater i kolon
Lymfeknuder i kolon
Den klassiske lymfedrænage i colon følger arterierne.
• D1. Epikoliske / parakoliske lymfeknuder lokaliseret
(”horisontalt”) langs marginalarterierne og de korte grene, der
afgar fra disse ind til colon.
• D2. Intermediære lymfeknuder lokaliseret ”vertikalt” langs den
tumorbærende arterie (arteria ileocolica, evt. arteria colica
dextra, arteria colica media, arteria colica sinistra, arteria
mesenterica inferior perifert for afgangen af arteria colica
sinistra og arteria rectalis superior inkl. arteriae sigmoideae).
• D3. Lymfeknuder ved den tumorbærende arteries rod (arteria
ileocolica og arteria colica media langs vena mesenterica
superior, samt ved arteria mesenterica inferior ved dennes
afgang fra aorta.
31-01-2019 17
D1-D3 dissektion kolon
31-01-2019 18
DCCG’s Rekommandationer
• Ved kurativt intenderet resektion
anbefales det, at der som minimum
foretages resektion med deling af
tumorbærende kar svarende til D2-
lymfeknuderesektion .
• Ved ”compromised resection” kan der,
ved svær komorbiditet, foretages mindre
resektion end svarende til D2-
lymfeknuderesektion .
• Komplet mesokolisk resektion (CME)
med D3- lymfeknuderesektion kan
foretages, selvom evidensen for
forbedret overlevelse ikke er tilstrækkelig
til at anbefale dette generelt .
Karmarkeringer
1/31/2019 20
CME Konventionel
Herlev og Gentofte Hospital
Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mest almindelige
• LAR (low anterior resection )
• TME (total mesorectal excision)
• PME (partial mesorectal excision)
• TaTME (Transanal total mesorectal excision)
• LaTME (Laparascopic total mesorectal excision)
• APE (abdominoperineal excision)
• EMR (endoscopic mucosal resection)
• TEM (transanal endoscopic microsurgery)
• ESD (endoscopic submucosal dissection)
Herlev og Gentofte Hospital
Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mere specielle
31-01-2019 22
• IschioAPE (ischioanal abdominoperineal excision)
• ELAPE (extralevatoric abdominoperineal excision) = cylindrical APE
= APE a.m. Holm
• iAPE (intersphicteric abdominoperineal excision)
• Robotass. Lap TME/PME/Col [robotassisteret laparoskopisk …]
• Tamis (Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal
excision)
• FTRD (full thickness resection device)
• NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) using
TEM
Patologiafdelingen
Typer af APE’er (rektum med analkanal)
Intersphincterisk• APE (omvendt kegleform ganske, lidt cirkulær analhud)Få defekter.–
Mest til ældre, svage og ikke– -onkologiske operationer.
Abandoned• / (standard i den øvrige verden) APE (timeglas form, stor cirkulær analhud)
30 – % lokal recidiv og øget perforationsrisiko.Meget hud/fedt og ingen/lidt – levatormuskulatur- bækken defekten mindre.
Ekstralevatorisk/ • a.m.Holm (EL)APE (cylindrisk form pga m. levator aniinkluderet, kommaformet analhud og ofte inkl. os coccygis)
Ca. – 10 % (faldende) lokal recidiv, næsten ingen perforationer.Lidt hud/fedt, hele muskelmassen, stor defekt, – meshedække, hernieringer få, 3 mnd helingsrate er stor.
Ischioanal• APE (stor evt. asymmetrisk anal/ baldehud)Til – analcancer salvage kirurg, og ved avancerede rectumcancer med fistuleringer.Stor defekt, WRAM– -flap med muskel for at undgå herniering af indre organer ned i det lille bækken.
Individuel
overgang
Tilnærmet muskeltegning
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
APR; Intersphincteric excision
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
APR; Thorbjörn Holm, Extralevatorisk
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
APR; Anal Salvage: (total) ischioanal excision
Afhængig af behov
for opnåelse af
radikalitet
Herlev og Gentofte Hospital
Makroskopisk undersøgelse af kolorektalecancer resektater
1/31/2019 29
Vejledning på • DCCGs hjemmeside:
https://dccg.dk/wp• -
content/uploads/2017/08/2017_pat_makro_ver2.1.pdf
Inklusive meget gode og illustrative fotos•
Patologiafdelingen
Håndtering af kolorektale præparater(foto: ELAPE)
• Krav/begrænsninger til håndtering
• Udtage frisk væv til DCB og samtidig
• Bevare den mesorektale resektionsflade (CRM) som modtaget, samt at
• undgå at påvirke målet for afstanden mellem CRM og tumor, kan anbefales følgende teknik:
• Fotodokumentation jf guidelines.
• Opklipning UDENFOR tumorområdet
• +/- udtages tumorvæv til biobank.
• Injektion af methylenblåt (følg lokale guidelines)
• Lumen skylles med vand og formalin +evt. filtrerpapir/’cigarrulle’ vædet i formalin
• Præparatet anbringes flydende i formalin (opspændes ikke)
Vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan (kvalitet) foretages jf. Quirke/ DCCG’s guideline på det friske præparat
Anteriortomslagsfolden er grænsen for opklipning
KolonDet mesokoliske plan
• Har en intakt glat mesokolisk overflade med kun mindreirregulariteter. Ingen peritoneale eller fascie-defekter måvære dybere end 5 mm. Der skal være en glat ensartet ikke-peritonealiseret resektionsflade enten retroperitonealt ellersom mesokolisk resektionskant.
Det intramesokoliske plan
• Har en moderat mængde mesokolon, men irregulariteter iden peritoneale overflade eller ikke-peritonealiserederesektionsflade (dybere end 5mm). Tunica muscularis må ikkevære synlig.
Det muskulære plan
• Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og omfattende defekter, som når ned på tunica muscularis.
Rektum TME/PME(1)Det mesorektale plan
Har• en intakt glat mesorektal overflade med kun mindredefekter (ikke dybere end 5 mm), og er uden coning (omvendt keglefacon/ tilspidsning af resektatets anale ende).
Det intramesorektale plan
Har• en relativ rigelig mængde mesorektalt fedtvæv, men defekter i den mesorektale overflade og/ eller moderatconing. Tunica muscularis må ikke være synlig, med undtagelse af insertion af evt. levatormuskulatur.
Det muskulære plan
Har• kun en mindre mængde mesorektalt fedtvæv med defekter ned på tunica muscularis. Heri er også inkluderetinfraperitoneale perforationer af resektatet.
Rektum/anus APE (2)Det ekstra-levatoriske plan
• Har en cylindrisk form p.g.a. tilstedeværelsen af m. levator ani, som fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og mesorektum. Der må ikke være defekter dybere end 5mm, og der må ikke væretaljedannelse på resektatet (mellem det mesorektale og perineale segment).
Det sphinkteriske plan
• Har taljedannelse og CRM/ ikke-peritonealiserede resektionsflade idette segment dannes af overfladen af sphinktermuskulatur med intakt intern sphinkter. Et godt standard APE resektat vil rummes idenne kategori.
Det intramuskulære/submucøse plan
• Har en udtalt taljedannelse og der er defekter i interne sphinktermuskulatur, submucosa og/eller perforation afresektatet.
Kolon Rektum TME/PME Rektum APE
God onko-kirurgisk kvalitet
Det mesokoliske plan Det mesorektale plan Det ekstra-levatoriske plan
Har en intakt glat mesokolisk overflade med
kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale
eller fascie-defekter må være dybere end 5
mm. Der skal være en glat ensartet ikke-
peritonealiseret resektionsflade enten
retroperitonealt eller som mesokolisk
resektionskant.
Har en intakt glat mesorektal overflade med
kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm),
og er uden coning (omvendt keglefacon/
tilspidsning af resektatets anale ende).
Har en cylindrisk form p.g.a.
tilstedeværelsen af m. levator ani, som
fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og
mesorektum. Der må ikke være defekter
dybere end 5mm, og der må ikke være
taljedannelse på resektatet (mellem det
mesorektale og perineale segment).
Middelgod onko-kirurgisk
kvalitet
Det intramesokoliske plan Det intramesorektale plan Det sphinkteriske plan
Har en moderat mængde mesokolon, men
irregulariteter i den peritoneale overflade
eller ikke-peritonealiserede resektionsflade.
Tunica muscularis må ikke være synlig.
Har en relativ rigelig mængde mesorektalt
fedtvæv, men defekter i den mesorektale
overflade og/ eller moderat coning. Tunica
muscularis må ikke være synlig, med
undtagelse af insertion af evt.
levatormuskulatur.
Har taljedannelse og CRM/ ikke-
peritonealiserede resektionsflade i dette
segment dannes af overfladen af
sphinktermuskulatur med intakt intern
sphinkter. Et godt standard APE resektat vil
rummes i denne kategori.
Dårlig onko-kirurgisk kvalitet
Det muskulære plan Det muskulære planDet intramuskulære/submucøse
plan
Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og
omfattende defekter, som når ned på tunica
muscularis.
Har kun en mindre mængde mesorektalt
fedtvæv med defekter ned på tunica
muscularis. Heri er også inkluderet
infraperitoneale perforationer af resektatet.
Har en udtalt taljedannelse og der er
defekter i interne sphinktermuskulatur,
submucosa og/eller perforation af resektatet.
UfL 13/2011
Tæt samarbejde mellem patolog og kirurg kan forbedre resultaterne efter kolorektal cancer
Nicholas P. West1, Philip Quirke1 & Rikke Hjarnø Hagemann-Madsen2
Kriterier for onkokirurgisk kvalitetsgradering af
resektater med kolorektal cancer a.m. P. Quirke.
Makroskopisk vurdering af mesorektale fascie– Husk også at APE-delens perineale del, vurderes separat
Onkokirurgisk resektionsplan (kvalitetsgradering) a.m. Phil Quirke
Husk vurdering hele vejen rundt – og værste område tæller
Værktøjet skal være i orden – også for patologen
Tusch i forskellige farver • (følg ’husordenen’, f.eks.)
Sort = ikke– -peritonealiserede resektionsflade
Grøn– = peritoneum
Blå– = defekter og andre organer
Iseddike på sprøjteflaske •
Servietter i massevis•
LANG kniv•
Mærkater og lineal•
Fotoudstyr•Prof. Phil Quirke2007
Skiveskåret præparat
Nærbilleder med tuschmarkering
OBS: blotlagte lymfeknuder
p.g.a. peritoneal bristning
Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]
Mellemblå markering er CRM
Lymfeknudemetastase tæt på CRM
Indekstumors vækst tæt på CRM
”Kirurg” tæt på CRM
Tværsnit af et TME resektat:
Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]
Resektionsplanet er inde på tunica muscularis anteriort = muskulært plan
Herlev og Gentofte Hospital
Mikroskopisk undersøgelse af kolorektalcancer resektater
1/31/2019 42
Formalet med den patoanatomiske undersøgelse er følgende:
▪ Histologisk tumorklassifikation
▪ Patologisk TNM-klassifikation
▪ Prognosticering vha. rapportering af prognostiske markører
▪ Tumorprofilering
▪ Kvalitetsvurdering af bade det kirurgiske indgreb og den
præoperative radiologiske udredning
▪ At bedømme effekten af neoadjuverende behandling
▪ Cancerepidemiologi på baggrund af registrering i national
database.
▪ Forskning
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Tumor klassifikation jf. WHO
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 43
• Adenokarcinom af glandulær type.
• Lavt differentieret adenokarcinom
• Mucinøst adenokarcinom (> 50 % af tumorarealet udgøres af
mucin).
• Signetringscelle karcinom (> 50 % af tumorcellerne er
signetringsceller).
• Planocellulært karcinom.
• Adenoskvamøst karcinom.
• Udifferentieret karcinom.
• Medullært karcinom.
• Anden type karcinom
Herlev og Gentofte Hospital
Vejledning på DCCGs hjemmeside
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 44
Særlige problem områder:
Vurdering efter • neoadjuverende behandling (TRG)
Veneinvasion•
Lymfeknuder, tumor • deposits versus satellitter
Tumor budding (gennemgås i • del 2)
https://dccg.dk/wp• -
content/uploads/2017/08/2017_pat_mikro_ver2.1.pdf
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Tumorregression
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 45
Vurderes samlet på de udtagne snit (gælder ikke evt. andre •
positive fund i f.eks. lymfeknuder). Graderingen foretages
efter Mandard-systemet
TRG 1: Komplet regression – forudsætter at hele læsionen er
indstøbt.
TRG 2: Fa små grupper eller enkeltlejrede karcinomceller.
TRG 3: < 50 % af læsionens areal bestar af vitalt karcinom
TRG 4: > 50 % af læsionens areal bestar af vitalt karcinom,
men der er tydelig regression.
TRG 5: Regression kan ikke pavises
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Veneinvasion
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 47
Veneinvasion kan • pavises intramuralt (i submucosa
eller muscularis propria) eller ekstramuralt, det vil sige
profundt for muscularis propria. Veneinvasion (intra- og
ekstramural) indgar i pV-kategorien i den patologiske
TNM-klassifikation (UICC version 8)
Patologiafdelingen
MR Makro EkstraMural Venøs Invasion (pV2)
Makro Mikro
Veneinvasion (EMVI) (pV2)
Landemark
Arterien
Lymfeknude/ -metastaser
• Hvordan defineres en lymfeknude ?
Herlev og Gentofte Hospital
Tumor deposits
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 52
Et tumor • deposit (TD) er et fokus af tumorvæv i den
tumordrænerede del af mesokolon/- rektum. Et TD kan
være en lymfeknudemetastase, med delvis eller total
destruktion af lymfeknuden, et fokus af lymfekar- eller
veneinvasion eller et fokus af nerveindvækst. Hvis et
TD ikke sikkert kan klassificeres som ovenstaende,
betegnes det en tumorsatellit (TS)
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 53
Herlev og Gentofte Hospital
TNM 8
31-01-2019 54
T-kategori
Tx• Primær tumor er ikke vurderet
• T0 Ingen tegn på primær tumor (eng: no evidence of
primary tumour).
• T1 Tumor infiltrerer submucosa
• T2 Tumor infiltrerer muscularis propria
• T3 Tumor infiltrerer gennem muscularis propria
• T4 Tumor vokser gennem peritoneum og/eller ind i
tilgrænsende organer
• T4a Tumor med gennemvækst til frit peritoneum
• T4b Tumor med indvækst i et naboorgan/-struktur
Patologiafdelingen
TNM8pT-kategori
1/31/2019 56
Afstand til CRM og resektionsflade
Herlev og Gentofte Hospital
TNM8
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 57
N-kategori
• Nx Regionale lymfeknuder er ikke vurderet
• N0 Ingen spredning til regionale lymfeknuder
• N1 Spredning til 1-3 regionale lymfeknude
• N1a Metastase til 1 regional lymfeknuder
• N1b Metastase til 2-3 regionale lymfeknuder
• N1c Tumorsatellit uden samtidigt fund af
lymfeknudemetastase(r)
• N2 Spredning til 4 eller flere regionale lymfeknuder
• N2a Metastaser til 4-6 regionale lymfeknuder
• N2b Metastaser til ≥7 regionale lymfeknuder
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
TNM8
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 58
M-kategori
•M0 Ingen fjernmetastaser pavist
•M1 Fjernmetastaser pavist
•M1a Metastase til 1 organ eksklusive
karcinomatose
•M1b Metastaser til 2 eller flere organer
eksklusive karcinomatose
•M1c Karcinomatose og evt. spredning til andre
organer
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 59
1/31/2019 60
Herlev og Gentofte Hospital
Kliniske UICC stadier
31-01-2019 61
UICC stadium • 0: Angives ved ypT0N0M0
UICC stadium I: Ingen gennemvækst af tarmvæggen (T• 1 eller
T2), ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen
fjernmetastaser (M0)
UICC stadium II: Gennemvækst af tarmvæggen (T• 3 eller T4),
ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen fjernmetastaser
(M0)
UICC stadium III: • Pavist lymfeknudemetastaser (N1, pN1c
eller N2) men ingen fjernmetastaser (M0)
UICC stadium IV: • Pavist fjernmetastaser (M1)
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Rapportering
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 62
Systematisk beskrivelse (KRC skema) og kodning • ihht.
gældende retningslinjer
Patologiafdelingen
Nye kodevejledninger gældende
fra januar 2018 findes på
http://www.patobank.dk/
Gælder både kodevejledning for
KRC, polypper +/- cancer og nye
Pkoder
Herlev og Gentofte Hospital
MDT
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 63
Alle deltagere har en vigtig rolle •
Beslutninger bør skrives til MDT•
Nydiagnosticerede• patienter
Status efter • neoadjuverende behandling
Opfølgning efter kirurgi/onkologisk behandling•
Lokale variationer •
Fremmøde•
Videokonference•
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 64