Embed Size (px)
Citation preview
1
Konkurrenceudsætning isundhedssektoren
Teori og empiri fra udvalgte lande
Louise HerbildHans KeidingJakob KjellbergJes Søgaard
April 2003
Københavns UniversitetDSI Institut for Sundhedsvæsen
2
Indhold
INDHOLD ............................................................................................................................................................. 2
1. KONKURRENCEUDSÆTNING PÅ SUNDHEDSOMRÅDET .................................................................. 4
1.1 INTRODUKTION OG OPBYGNING .................................................................................................................... 41.2 MARKEDSSVIGT PÅ SUNDHEDSMARKEDET – I FORHOLD TIL FULDKOMMEN KONKURRENCE. ........................ 61.3 TRE KLASSISKE MODELLER FOR SUNDHEDSVÆSENET.................................................................................. 121.4 SUNDHEDSREFORMER I 90’ERNE – KORT OVERSIGT. ................................................................................... 171.5 DET UDVIDEDE KONKURRENCEBEGREB OG KONKURRENCETYPER. ............................................................. 191.6 AMERIKANSKE REFORMER – MANAGED CARE ELLER INTEGRATED HEALTH PLANS.................................. 201.7 EUROPÆISKE ERFARINGER MED VÆGT PÅ REFORMER I OFFENTLIGE, INTEGREREDE SYSTEMER .................. 281.8 KONKURRENCEUDSÆTNING I FORBINDELSE MED UDVIDET FRIT SYGEHUSVALG ......................................... 351.9 KONKURRENCE OG/ELLER KOORDINERING.................................................................................................. 401.10 AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER................................................................................................................ 421.11 DISPOSITION FOR RESTEN AF RAPPORTEN.................................................................................................. 44
2. BIDRAG FRA DEN ØKONOMISKE TEORI............................................................................................. 46
2.1 INDLEDNING................................................................................................................................................ 462.2 BAGGRUND: DET FRIE MARKED SOM AUTOMATISK SIKRING AF EFFICIENS.................................................. 462.3 MARKEDSSVIGT: EKSTERNE EFFEKTER....................................................................................................... 472.4 MARKEDSSVIGT: OFFENTLIGE GODER ........................................................................................................ 482.5 SKALAAFKAST/FASTE OMKOSTNINGER ....................................................................................................... 492.6 ASYMMETRISK INFORMATION ..................................................................................................................... 502.7 MORAL HAZARD ......................................................................................................................................... 512.8 ADVERSE SELECTION .................................................................................................................................. 532.9 SECOND-BEST PROBLEMER: KVALITETSVALG OG KONKURRENCE.............................................................. 542.10 OUTSOURCING .......................................................................................................................................... 572.11 EN CASE: KONKURRENCE PÅ MARKEDET FOR LÆGEMIDLER ..................................................................... 58
3. KØBER-SÆLGER MARKEDER................................................................................................................. 61
3.1 SVERIGE...................................................................................................................................................... 613.2 ENGLAND.................................................................................................................................................... 663.3 NEW ZEALAND............................................................................................................................................ 703.4 ERFARINGER FRA DE TRE LANDES IMPLEMENTERING AF KØBER-SÆLGER MODELLER ................................. 723.5 EMPIRI SAMMENHOLDT MED TEORI: KØBER-SÆLGER MODELLER ............................................................... 733.6 MARKEDSSVIGT I FORBINDELSE MED SKALAAFKAST/FASTE OMKOSTNINGER ............................................. 733.7 MARKEDSSVIGT I FORBINDELSE MED INFORMATIONS ASYMMETRI ............................................................. 753.8 DELKONKLUSION ........................................................................................................................................ 78
4. SYGEKASSESYSTEMER............................................................................................................................. 79
4.1 FINANSIERING AF SUNDHEDSYDELSERNE.................................................................................................... 824.2 EMPIRI SAMMENHOLDT MED TEORI: SYGEKASSESYSTEMER........................................................................ 834.3 HVORFOR KONKURRENCEUDSÆTNING? ...................................................................................................... 834.4 MORAL HAZARD ......................................................................................................................................... 844.5 SKALAAFKAST/FASTE OMKOSTNINGER ....................................................................................................... 864.6 DELKONKLUSION ........................................................................................................................................ 87
5. ADVERSE SELECTION SAMT FRI OG LIGE ADGANG TIL SUNDHEDSYDELSERNE................ 88
5.1 KONSEKVENS VED KONKURRENCEUDSÆTNING AF FINANSIERINGSANSVARET ............................................ 885.2 KONSEKVENSER VED KONKURRENCEUDSÆTNING AF DE PRIMÆRE SUNDHEDSYDELSER ............................. 915.3 KONSEKVENSER VED KONKURRENCEUDSÆTNING AF SYGEHUSYDELSER. ................................................... 93
6. FORUDSÆTNINGER FOR KONKURRENCE ......................................................................................... 95
6.1 FORUDSÆTNINGER FOR LEVERANDØRKONKURRENCE................................................................................. 95
3
6.2 FORUDSÆTNINGER FOR UDBUDSKONKURRENCE ......................................................................................... 986.3 FORUDSÆTNINGER FOR SAMMENLIGNINGSKONKURRENCE ......................................................................... 996.4 BUDGETSIKKERHED UNDER KONKURRENCE................................................................................................ 99
7. YDELSER OG DELOMRÅDER UDSAT TIL KONKURRENCE ......................................................... 102
7.1 LEVERANDØRKONKURRENCE.................................................................................................................... 1027.2 UDBUDSKONKURRENCE ............................................................................................................................ 1037.3 SAMMENLIGNINGSKONKURRENCE ............................................................................................................ 105
8. KONSEKVENSER FOR SAMSPIL ML. PRIMÆR- OG SEKUNDÆR SEKTOR .............................. 107
9. FRI PRISFASTSÆTTELSE........................................................................................................................ 111
10. ANVENDT LITTERATUR: ...................................................................................................................... 113
APPENDIKS: LANDEBESKRIVELSER ...................................................................................................... 119
11. BELGIEN .................................................................................................................................................... 119
12. HOLLAND .................................................................................................................................................. 125
13. TYSKLAND ................................................................................................................................................ 129
14. FRANKRIG................................................................................................................................................. 136
15. ENGLAND................................................................................................................................................... 144
16. SVERIGE..................................................................................................................................................... 150
17. SPANIEN..................................................................................................................................................... 158
18. NEW ZEALAND......................................................................................................................................... 164
4
1. Konkurrenceudsætning på Sundhedsområdet
1.1 Introduktion og opbygning
Konkurrence fremhæves undertiden som virkemidlet, der kan effektivisere sygehusvæsenet,
øge kvaliteten og reducere omkostningerne. Andre fremhæver konkurrence som roden til alt
ondt - dvs. spild, overbehandling, mangel på samordning, ensidig fokus på pris fremfor
kvalitet, samt at det er ulighedsfremmende. Som altid ligger sandheden nok et sted midt
imellem.
Måske vi kan komme sandheden lidt nærmere ud fra en gennemgang af økonomiske teorier
om konkurrence og empiriske analyser af samme, samt erfaringer fra markedsorganiserede
sundhedsvæsener og typer af konkurrenceudsætning og markedsorienterede reformer i
forskellige landes sundhedssystemer? Og lade os inspirere?
Det er formålet med dette notat, udarbejdet efter aftale med Konkurrencestyrelsen, at beskrive
dels relevant økonomisk teori om, empiriske analyser af og reformerfaringer med
konkurrenceudsætning i sundhedsvæsenet.
Økonomiske teorier og analyser om konkurrenceudsætning i sundhedsvæsenet fokuserer på
sammenhængen mellem konkurrence og effektivitet i sundhedsvæsenet, adgang samt
fordelings- og lighedshensyn. Effektivitet omfatter dels omkostningsproduktivitet, - at
sundhedsydelserne produceres til de lavest mulige omkostninger, samt allokativ effektivitet, -
at fordeling, omfang og kvalitet stemmer overens med befolkningens præferencer.
Den økonomiske teori giver intet entydigt svar på, hvorvidt konkurrence forbedrer
effektiviteten i sundhedsmarkedet. Udgangspunktet for sundhedsøkonomiske analyser er
nærmest det modsatte (Arrow, 1963), nemlig at sundhedsmarkedet på en række områder
afviger fra et marked, der er karakteriseret ved mange nyttemaksimerende købere og
profithungrende sælgere, perfekt information, homogene goder, fri etableringsret og lave
transaktionsomkostninger.
Disse afvigelser betegnes som markedssvigt og beskrives nærmere i afsnit 1.2.
Sundhedsvæsenets organisering kan ikke forstås uden kendskab til disse
markedskarakteristika, - uanset om sundhedsvæsenet er markedsorganiseret eller ej. Det er
5
især nødvendigt at kende og forstå dem, hvis man ønsker at omlægge sundhedsvæsenet til en
markedsorganisering, hvilket der i forskelligt omfang og på forskellig vis er påbegyndt i
Europa de sidste 10-15 år.
En stor del af de analyser, der er gennemført på området, er amerikanske og med reference til
det amerikanske sundhedsvæsen. Der kan argumenteres for, at disse ikke har relevans for det
danske - ikke særligt markedsorienterede - sundhedsvæsen. På den anden side så er det
indenfor det amerikanske sundhedsmarked, at de forskellige erfaringer er høstet, og det er
derfor også her, at der har været mulighed for at udforske potentialerne ved markedsløsninger.
Den stigende markedsorientering i forskellige europæiske lande siden slutningen af 80’erne
har dog medført, at der i stigende grad er både inspiration, og efterhånden også analyser, at
hente herfra. Det er datagrundlaget for dette notat.
Efter en beskrivelse af sundhedsmarkedssvigt i listeform i afsnit 1.2, beskrives tre klassiske
modeller for organisering af sundhedsvæsener i afsnit 1.3. Selv om beskrivelserne er
stiliserede, så kan der sættes landenavne på.
Der foreligger ikke direkte internationalt sammenlignelige efficiensopgørelser, men der findes
udgiftsdata samt data for equity. Disse sammenligninger synes at vise, at de lande, der i deres
målsætningsretorik prioriterer ’fri og lige adgang’ til sundhedsvæsenets ydelser, faktisk også
har det. Dette er i hvert fald tendensen i forhold til de lande, hvor det ikke er så entydigt
prioriteret.
I afsnit 1.4 gives et overblik over reformtendenser hhv. i USA og i Europa. Afsnit 1.5 er et
mindre definitorisk afsnit om konkurrencebegrebet, hvorefter afsnit 1.6 beskriver nogle
innovative organisatoriske ændringer i det amerikanske sundhedsvæsen, der også indeholder
lidt teori (kapitel 2 er forbeholdt en mere detaljeret teoretisk gennemgang om
sundhedsmarkedet).
Afsnit 1.7 indeholder dels en gennemgang af erfaringer med konkurrenceudsætning i det
engelske sundhedsvæsen i 90’erne samt - og på en lidt mere kvalitativ måde – en gennemgang
af betydningen af det frie sygehusvalg i Danmark. Afsnittet sluttes af med nogle betragtninger
om Frankrig, der har nogle interessante institutionelle særtræk, men hvis effektivitet der vides
meget lidt om.
6
Det ”private marked” er i Frankrig forholdsvis stort, og erfaringerne herfra kan anvendes til
en eksemplificering af det forholdsvis oplagte: Er der et politisk ønske om større grad af
konkurrenceudsætning i Danmark, så forekommer det oplagt at starte med det den del af
sundhedsmarkedet, der omhandler (mindre) elektiv kirurgi.
Dette delmarked er formentligt mindre kompliceret end andre delmarkeder, og det kræver
ikke så store etableringsomkostninger, hvis ønsket om at øve sig med mindre aktører skal
realiseres. Det burde ligeledes ikke være en uoverkommelig opgave at opbygge et
informationsstøttesystem til dette relativt mindre marked.
Afsnit 1.8 er en nærmere beskrivelse af de danske erfaringer med frit sygehusvalg med
udgangspunkt i lovforordninger, prisaftaler og patientstrømme.
Afsnit 1.9 er måske lidt malplaceret, det er dog interessant, at der somme tider tales varmt for
planlægning, store enheder, samordning og funktionsbærende enheder. Andre gange om
konkurrenceudsætning og markedsløsninger. Det er ikke altid de samme personer, der siger
disse to ting, men sommetider. Er det muligt at forene de to ting? Og hvad findes der af
teorier om det? Noget er der skrevet. Det vil dog i hvert fald være problemstillinger der
dukker op igen og igen, hvis et konkurrenceparadigme skal fungere side om side med et
planparadigme.
Afsnit 1.10 sammenfatter - uden at komme bare i nærheden af noget hverken normativt eller
positivt konkluderende, om vi skal have mere konkurrenceudsætning i dansk sundhedsvæsen
eller ej.
1.2 Markedssvigt på sundhedsmarkedet – i forhold til fuldkommen konkurrence.
Ovenfor er det indledende beskrevet, at sundhedsmarkedet er karakteriseret af særlige forhold,
der medfører markedssvigt. Nedenfor er disse forskellige former for markedssvigt opridset og
beskrevet mere indgående.
Usikkerhed
Usikkerhed omkring sygdomsforekomst - og dermed behovet for sundhedsydelser og
udgifterne forbundet hermed, foranlediger en efterspørgsel efter sygeforsikring for at fordele
de (ikke forudsigelige) økonomiske risici mellem personer og for den enkelte person over tid.
7
Problemet løses ved etablering af et sygeforsikringsmarked. Sundhedsmarkedets forbruger-
og udbyderaktører suppleres hermed med en tredje aktør – også kaldet tredjepartsbetaleren (se
figur 1, side 13).
Sygeforsikring reducerer forbrugerens/patientens udgifter i forbrugsøjeblikket, hvilket er
hensigten. Samtidigt udhuler sygeforsikringen dog prisernes virkning som
rationeringsinstrument på sundhedsmarkedet med risiko for overforbrug til følge. Overforbrug
er her defineret som forbrug udover punktet, hvor forbrugerens/patientens marginale
betalingsvilje er lig prisen.
Udover ovennævnte imperfektion er sygeforsikringsmarkedet karakteriseret ved
informationsasymmetrier mellem de tre aktører på markedet: forbrugeren, udbyderen og
tredjepartsbetaleren.
Informationsasymmetrier mellem de tre aktører
Forbrugeren besidder ikke de samme informationer om sygdom og deraf følgende korrekte
sundhedsydelse som producenten, der i denne sammenhæng typisk er lægen. Forbrugeren
indgår derfor i et principal-agent forhold med lægen, hvorved forbrugeren bliver patient.
Principal-agent relationen fungerer imidlertid ikke nødvendigvis perfekt, idet agenten (lægen)
kan være tilbøjelig til at lade sine egne præferencer dominere principalens præferencer
(producenten har i denne relation en dobbeltrolle som hhv. læge, der har et ansvar overfor
patienten og en rolle som udbyder, der søger at øge sine indtægter). Resultatet er
udbudsinduceret (over)efterspørgsel.
De økonomiske følger heraf pålægges i forbrugsøjeblikket tredjepartsbetaleren, som
imidlertid vil overdrage den til forbrugeren/patienten i form af højere betaling for
sygeforsikringen eller øget egenrisiko i form af brugerbetaling.
Udover ovennævnte form for informationsasymmetri har tredjepartsbetaleren ikke de samme
informationer som forbrugeren om dennes forsikringsstatusbetingede sundhedsadfærd
(moralsk hazard) og ej heller om forbrugens forventede sundhedsudgifter. Forbrugere med
forventede høje sundhedsudgifter (højrisikoforbrugere) vil nedtone dette for at få en lavere
præmie end den aktuarisk korrekte (adverse selection). Dette medfører, at de øvrige
lavrisikoforbrugere betaler for meget for deres præmie.
8
På et marked med flere forsikringsselskaber vil et andet forsikringsselskab tilbyde de
utilfredse lavrisikoforbrugere en forsikring til en lavere præmie. Det forsikringsselskab, som
de utilfredse lavrisikoforbrugere forlader, får dermed finansielle problemer, hvis ikke
præmierne sættes op for de resterende kunder.
Forsikringsmarkedet vil således segmenteres mere og mere1, og det vil enten medføre et
ustabilt marked, eller en situation hvor visse usikkerhedselementer ikke kan forsikres på
markedet, fx visse højrisikoforbrugere eller bestemte sygdomme/sundhedsproblemer
(Rothschild and Stiglitz 1976).
Tredjepartsbetalernes (forsikringsselskabernes) reaktion på denne problematik har været
brugerbetaling samt forskellige strategier til risikoudvælgelse (cream skimming).
Nogle af ovennævnte informationsproblemer er søgt løst og/eller modificeret ved integration
af de to delmarkeders ydelser. Dette sker gennem (delvist selvforsynende) indkøbsforeninger
kendt som Managed Care Organisationer eller Integrated Health Plans (Glied 2000). Disse
organisationer resulterer i en mere direkte økonomisk relation mellem tredjepartsbetaleren og
producenten, hvor informationsasymmetrier også kan forekomme, hvilket foranlediger
problemet contract failure blandt andet grundet ikke-verificerbare kontraktvilkår 2.
Managed Care og Integrated Health Plans vil blive nærmere beskrevet i afsnit 1.6.
Eksternaliteter i forbrug
Ved forbrugseksternaliteter påvirkes den enkelte forbrugers behovstilfredsstillelse også af
andres forbrug af sundhedsydelser. Behandling af smitsomme sygdomme er et eksempel, men
der tænkes her mere på eksternalitet i betydningen omsorg for medmennesket og dennes
muligheder for behandling (Petersen, 1996:102). En markedsløsning er uklar, og
internalisering af denne eksternalitet synes at forudsætte en myndighedsbaseret intervention
omkring tredjepartsbetalingen. Inden for rammerne af et eksklusivt efficienskriterium er det
således et spørgsmål om, hvorvidt velfærdstabet ved en sådan omfordeling er større eller
mindre end velfærdsgevinsten ved eksternalitetens internalisering.
1 Van de Ven og Ellis(2000) citerer forsikringspræmier på det amerikanske marked med variation på noget overfaktor 100.2 Verificerbarhed i en kontrakt kræver udover valid ex post observerbarhed også ex ante specificerbarhed, og påen juridisk håndhævelig måde.
9
Sundhedsydelser er hverken homogene eller uniforme
Det faktum, at sundhedsydelser hverken er homogene eller uniforme, omfatter både de
producerede ydelser i forhold til f.eks. kvalitetsforskelle og ’skræddersyethed’ til den enkelte
patient samt heterogenitet i patienternes præferencer for (tilsyneladende ens) ydelser fra
forskellige udbydere. Markedet bliver derved karakteriseret ved monopolistisk konkurrence
eller oligopol. Jo højere produktdifferentiering, des stejlere er udbyders afsætningskurve og
dermed prissættende indflydelse.
Økonomisk teori giver ikke noget entydigt svar på, om konkurrencehåndhævelse på et sådan
marked er en fordel (Gaynor & Vogt 2000). På et marked, hvor priselasticiteten i
forbrugsøjeblikket er svag grundet tredjepartsbetaling, kan der i stedet komme konkurrence på
kvalitet, ’high-tech’ behandlinger eller andre forhold, der vil tiltrække patienterne, men
samtidig afstedkomme en opadgående prisspiral, og det har ledt til fænomenet Medical Arms
Race (Robinson & Luft 1985).
Skalaafkast og høje transaktionsomkostninger
Forskellige forhold i sygehusdrift betinger voksende skalaafkast op til et vist punkt. Dette
omfatter forhold som vagtberedskaber, dyrt udstyr og især lægernes stigende specialisering.
Sidstnævnte betyder, at der i forhold til tidligere skal flere læger til at varetage et bredere
diagnostisk eller behandlingsmæssigt område, da den enkelte læge kan mere om mindre.
Dette vil give relativt få udbydere på sygehusområdet og geografiske monopoler i tyndt
befolkede områder.
Tekniske etablerings- og markedsadgangsbarrierer
Tekniske etablerings- og markedsadgangsbarrierer er forhold af teknisk-juridisk karakter, der
ikke vil blive beskrevet nærmere her.
Ikke kun profitmotiv som drivkraft på udbudssiden
Det er et empirisk faktum, at de fleste sygehuse - også i markedsorienterede sundhedsvæsener
drives som not-for-profit virksomheder. Kun 12-13 procent af sygehuskapaciteten i USA
drives som for-profit virksomheder, hvilket er noget under andelen i Frankrig og især i
10
Tyskland. I nogle lande, f.eks. Holland, er for-profit sygehuse ganske enkelt forbudt (se også
Socialministeriet 2002).
Betydningen er måske mere akademisk end real, idet forekomsten af andre drivkræfter end
profit kan sløre økonomiteoriernes forudsigelseskraft. Sloan (2000) konkluderer dog, at desto
stærkere konkurrenceudsætningen er for begge typer sygehuse (for-profit og not-for-profit),
desto mindre vil adfærdsforskellene mellem de to være.
Måske skyldes det relevante ’markedssvigt’ i virkeligheden transaktionsomkostningerne
tilknyttet netop det private ejerskab (Arrow 1963, Hart 1995).
Kontrakter mellem et sygehus og aktører i et lokalsamfund vil (næsten) altid være ukomplette,
dvs. der vil være en række ikke-verificerbare forhold i kontrakten. Kontraktindgåelsen
forudsætter derfor en tillid mellem de to parter.
For-profit sygehuses ejendomsret til eventuelt overskud kan forøge for-profit sygehusets
motiv til at bryde kontrakten på de uklare punkter, der er i kontrakten. Desto mindre tillid
lokalsamfundet har til sygehuset, (og den kan være omvendt proportional med sygehusets
økonomiske motiv til ’at snyde’), desto højere er transaktionsomkostningerne ved
kontraktindgåelse. Vigtige, men dyrt verificerbare kontraktforhold for et lokalsamfund, kan fx
være behandlingskvalitet og forsyningssikkerhed.
Sundhed er noget helt specielt (extra-welfarism)
Listen over årsager til markedssvigt kan sluttes af med en lidt kontroversiel
markedsimperfektion - at sundhed og sundhedsydelser er noget helt specielt. Det mener flere
ikke-økonomer fx filosoffer (Daniels 1985, Daniels, Kennedy & Kawachi 2000). Også mange
økonomer har kritiseret anvendelsen af den traditionelle velfærdsøkonomi på
sundhedsområdet (dvs. anlæggelse af Pareto efficienskriteriet og separationen af efficiens- og
equitykriterierne) (Sen 1987, Culyer 1989, Reinhardt 1992 & 1996, Evans 1997, Williams og
Cookson 2000). Økonomen Rice (1997, 1998) lægger sig tæt op ad dette udgangspunkt og
stiller spørgsmålstegn ved forbrugerteorien og forbrugersuverænitetsbegrebet, når det drejer
sig om sundhed og sundhedsydelser.
Lidt populært kan det siges, at løsningen på denne markedsimperfektion er, at ”fri og lige
adgang” som målsætning skal spille en så stor rolle i sundhedsvæsenet som muligt, og at
11
efficienshensyn om nødvendigt må underkastes denne målsætning. Resultatet af dette bliver
dog, at der kommer en række andre elementer ind i billedet som fx et eller andet element af
skattefinansiering og dermed andre målsætninger eller bindinger, fx budgetoverholdelse og
politisk involvering3.
Hensigten med ovenstående gennemgang har været at beskrive de vigtigste former for
markedssvigt på sundhedsmarkedet. Der kan formentlig findes andre og flere i de forskellige
lærebøger. Kigges der nærmere på de enkelte typer af markedssvigt, så vil det let kunne
hævdes, at disse også findes på andre markeder, der fungerer udmærket. Det særegne ved
sundhedsmarkedet er imidlertid også kombinationen af så mange.
Effekten af markedet som organisations- og allokeringsmekanisme
Befolkninger og politikere har draget forskellige konklusioner om effektiviteten af markedet
som organisations- og allokeringsstruktur på sundhedsområdet set i lyset af den netop
gennemgåede otte karakteristika eller markedssvigt.
I Europa har det indtil for nogle år siden været traditionen at markedet var erstattet med
offentlig intervention, finansiering - og i flere lande også - produktion på sundhedsområdet.
Dette har ikke været tilfældet i fx USA, og forskellen må formentlig tilskrives forskelle i
præferencerne for lighed og frihed, fx den store betydning af ’fri og lige adgang’ i Europa og
den ligeså store betydning af ’valgfrihed’ i USA.
Økonomer har også draget forskellige konklusioner omkring markedets effekt. Nogle
økonomer har meget bastant afvist markedsløsninger (Evans 1997). Andre økonomer mener,
at markedet kan bringes til at fungere med minimal politisk myndighedsudøvelse4, og at der
gennem nøje analyser kan tilrettelægges en effektiv markedsstruktur, der i videst muligt
omfang tager hensyn til de ovenstående karakteristika ved sundhedsmarkedet og samtidigt
minimerer følgerne af dem.
Der er sket store ændringer i 1990’erne i både USA og Europa. Amerikanerne har indtil
videre udelukkende på markedets egne vilkår forsøgt at effektivisere sundheds- og
3 Det bliver teoretisk utroligt komplekst (messy models), og det gør det måske også i virkeligheden.4 Hvilket skal forstås som at velfærdstabet ved politisk indgriben og ikke-markedsløsninger er større endvelfærdstabet ved de markedssvigt og second best løsninger uden politisk indgriben. Men ingen økonomer veddet selvfølgelig,
12
forsikringsmarkedet (primært ved at integrere de to markeder) og tilsyneladende ikke helt
uden held.
I Europa har man forsøgt at indføre markedsløsninger på en række områder. Går man i
detaljen er der store forskelle fra land til land. På et overordnet plan kan man finde to
fællesnævnere:
• de (vest)europæiske markedsreformer har taget udgangspunkt i det enkelte lands
historiske forudsætninger og eksisterende institutioner, og
• hensynet til markedsreformer (og nogle vil dermed så også automatisk tilføje
efficiens) er blevet underordnet hensynet til ’fri og lige adgang’.
Det er nogle af erfaringerne fra både USA og Europa, der er søgt sammenfattet i denne
rapport, og i de følgende afsnit vil disse blive nærmere beskrevet.
1.3 Tre klassiske modeller for sundhedsvæsenet.
På trods af endog meget store forskelle i den organisatoriske og institutionelle opbygning af
sundhedsvæsener i de forskellige vestlige lande, sammenfattes nogle, i nærværende
sammenhæng relevante fællestræk, i den simple trekantmodel (figur 1, side 13).
Der er tre aktører:
• borgerne/forbrugerne/patienter
• en række udbydere af forskellige typer af sundhedsydelser, og
• tredjepartsbetalere.
Disse tre aktører er involveret i tre sæt økonomiske transaktioner:
A. den direkte betaling til udbyder i forbrugsøjeblikket
B. forbruger/borgers betaling til tredjepartsbetaler
C. tredjepartsbetaling til udbyder.
13
Der kan udledes tre klassiske modeller for sundhedsvæsenet af modellen i form af forskelle i
de tre økonomiske transaktioner A, B og C. Disse forskellige typer for økonomiske
transaktioner kunne i mere eller mindre rendyrket form iagttages i forskellige lande frem til
midten/slutningen af 80’rne eller senere.
• Den simple markedsmodel med almindelig (men ofte delvist arbejdsgiverfinansieret)
sygeforsikring med høj valgfrihed for forbrugeren både omkring relation A (valg af
udbyder) og B (valg af forsikring). Relation C er domineret af retrospektive takster (pr.
diem og listepriser), dvs. omkostningsdækning plus en markup vis størrelse er afhængig af
hældningen på sygehusets afsætningskurve, hvilket er et udtryk for hvor dygtigt sygehuset
er til at differentiere sine ydelser fra andre sygehuses5. Modellen er primært dominerende i
USA og delvist i Schweiz – dog er det i Schweiz obligatorisk med sygeforsikring for en
stor del af befolkningen.
• Den solidariske og obligatoriske socialforsikringsmodel med fravær af valgfrihed i
relation B. sygekassemedlemsskab er obligatorisk for hele befolkningen, dog med enkelte
undtagelser som fx for højindkomstgrupper i Holland og Tyskland, og medlemsskabet er
5 Og tilsyneladende ikke så meget af markedskoncentrationen i det område, hvor sygehuset ligger, da der frem tilca. midten af 80’erne ikke konstateredes prisforskelle afhængig af markedskoncentration på det amerikanskesygehusmarked, Dranove and White(1994).
Figur 1: Sundhedsmarkedets trekant
Borger/forbruger- Patienter Udbydere
- Alm. Læger- Praktiserende speciallæger- Tandlæger- Sygehuse- mfl.
tredjepartsbetaler- Forsikringsselskaber- Sygekasser- Offentlig myndighed
Brugerbetaling
Sundhedsydelser
BudgetterTakster- retrospektive- prospektive
PræmieObligatorisk bidragSkat
Kilde: Reinhardt (1989)
(B)
(A)
(C)
14
bestemt af bosted eller erhverv. Modellen er desuden karakteriseret ved lille valgfrihed i
relation A (denne varierer dog landene imellem). Sygekasse- eller socialforsikringsbidrag
er indkomstafhængigt og ofte arrangeret med arbejdsgiver- og arbejdstagerbidrag ligesom
arbejdsmarkedspensioner i Danmark. Relation C er domineret af budgetter, retrospektive
takster eller en blanding. Myndighederne styrer gennem regler (statutter) og
kapacitetsstyring. Modellen bruges i en eller anden afskygning i Tyskland, Holland,
Østrig, Belgien og Frankrig.
• Det integrerede og skattefinansierede offentlige sundhedsvæsen og dermed pr. definition
uden valgfrihed i relation B og med begrænset (og mellem landene varieret) valgfrihed i
relation A. Relation C udgøres af budgetter til de offentlige sygehuse og til de
praktiserende læger, fx i form af blandet capitation- og ydelsesbetaling til almenlæger i
Danmark. Centrale eller decentrale myndighederne styrer gennem instruktionsbeføjelser.
Denne type af sundhedsvæsen eksisterer i de skandinaviske lande, i England, Italien,
Spanien og New Zealand.
De tre modeller repræsenterer forskellige tilpasninger til de i afsnit 1.2 beskrevne
sundhedsmarkedskarakteristika.
Fælles for alle de vestlige lande er, at direkte brugerbetalinger udgør en forholdsvis lille andel
af de totale sundhedsudgifter. I den ene ende af spektret ligger Holland, hvor
brugerbetalingsandelen udgjorde 8 pct. i 1992, mens andelen i Portugal, som ligger i den
anden ende af spektret, udgjorde 37 pct.(i 1990). I USA er andelen på 22 pct.(1987) og i
Danmark på 14 pct.(1987) (Wagstaff & Doorslaer 2000:1821). Finansieringsbidrag ved privat
forsikring ligger derimod væsentligt højere i Schweiz (40 pct.) og USA (29 pct.) end i de
øvrige vesteuropæiske lande, hvor det udgør mellem 0-16 pct. i hhv. Finland og Holland. I
Holland afspejler den relativt høje procentandel også højindkomstgruppernes mulighed for at
melde sig ud af den solidariske sociale forsikringsordning og tegne privatforsikring.
I USA (og Schweiz) accepteres en relativ ineffektiv markedsstruktur med høje priser, et højt
omkostningsniveau og i USA et stort antal borgere uden forsikring (ca. 25 millioner borgere).
Dette kan både ses som et udslag af forsikringsmarkedets ustabilitet, men også af at
arbejdsgivere har været mindre tilbøjelige til at subsidiere deres ansattes
15
sundhedsforsikringer. Forholdene accepteres for at opretholde høj kvalitet (eller i hvert fald et
højt teknologisk niveau) samt bevarelse af borgerens valgfrihed. En valgfrihed, der omfatter
både sygeforsikring og sundhedsydelser. Der er dog skattefinansierede sygeforsikringer til de
ældre og kronisk syge samt et offentligt forsikringssystem til de fattigste, der skal sikre
minimal betjening af disse grupper.
I Europa lægges der derimod megen vægt på solidaritetsprincippet, og målsætningen om ”fri
og lige adgang” indgår som et væsentligt element i sundhedsvæsenerne i alle vesteuropæiske
lande. Til gengæld lægges der mindre vægt på borgerens valgfrihed i alle henseender.
Omkostningsniveauet målt i sundhedsudgifter pr. indbygger ligger noget under niveauet i
USA og Schweiz, men det afspejler ikke nødvendigvis høj efficiens og slet ikke høj allokativ
efficiens.
Er der mere ’fri og lige adgang’ i ikke-markedsbaserede sundhedsvæsener?
Vertikal equity – fri adgang til sundhedsvæsenet uafhængig af økonomisk formåen.
Solidaritetsprincippets betydning i Europa kan i nogen grad ses i omfordelingskonsekvenser
af finansieringen af sundhedsudgifter (vertikal ligelighed) (Wagstaff & Doorslaer 2000:1825).
Måling af vertikal ligelighed kan siges at være en indikator på, hvorvidt målet om fri - og af
økonomisk formåen uafhængig - adgang til sundhedsvæsenet er nået. I USA og Schweiz var
omfordelingen stærkt regressiv med progressivitetsindeksværdier (Kakwani) på omkring –
0,15 (Kak). Til sammenligning er der målt moderat regressiv til moderat progressiv
omfordelingseffekt i de andre europæiske lande. Der er forholdsvis høj regressivitet i Holland
(-0,07) og Tyskland (-0,05), hvilket afspejler højindkomstgruppernes mulighed for at undgå
den solidariske finansiering.
Danmark har som Sverige svag regressivitet (Kak i Danmark er –0,004 og i Sverige –0.02) på
grund af den decentrale (og proportionale) amtsskattefinansiering. England har med en Kak
på 0,05 den højeste progressivitet.
16
Horisontal equity – lige adgang til sundhedsvæsenet, behovsbestemt og uafhængig af
økonomisk formåen
Hvorvidt en tilsvarende forskel i lighed i adgangen til sundhedsvæsenet eksisterer kan
vurderes ved, at måle om forbruget af sundhedsydelser (justeret for behov) er ens fordelt over
indkomstintervaller, altså ved en til ovenstående tilsvarende progressivitetsanalyse.
Måleparameteren er en progressivitetsværdi (HI værdier), som skal være nul, hvis adgangen
til sundhedsvæsenet er rent behovsbestemt. Hvis den er negativ, er der ulighed til fordel for
lavindkomstgrupperne og omvendt, hvis den er positiv, er der ulighed til fordel for
højindkomstgrupperne.
Sundhedsøkonomerne Adam Wagstaff og Eddy van Doorslaer har som ledere af et større
internationalt forskningsprojekt fra 1987 til 1996 estimeret disse HI-værdier for otte lande
med data over et 10 års interval.
Der er observeret negative HI-værdier (ulighed til fordel for lavindkomstgrupperne) for det
samlede sundhedsvæsen i hhv. Belgien, Danmark, Finland, Holland, Sverige og England, dvs.
lande uden væsentlige markedselementer på det tidspunktet, hvor data er indsamlet. For USA
og Schweiz observeres positive HI-værdier, dvs. ulighed til fordel for højindkomstgrupperne.
Billedet er mindre klart, hvis der skelnes mellem praksis- og sygehussektor. I alle lande
observeres ulighed til fordel for højindkomstgrupperne i adgangen til praktiserende
speciallæger, men ikke nødvendigvis til de almen praktiserende læger. Schweiz udgør en
undtagelse, men har så til gengæld markant ulighed til fordel for højindkomstgrupperne i
adgang til sygehusene.
Samlet er der grundlag for at konkludere, at der faktisk forekommer højere grad af ”fri og lige
adgang” til sundhedsvæsenet i de lande, der også giver udtryk for dette som en vigtig
målsætning. Det er ikke ren retorik.
17
1.4 Sundhedsreformer i 90’erne – kort oversigt.
I USA er der siden midten af 80’erne sket en række ændringer i markedet, der har haft til
formål at effektivisere sundhedsmarkedet - og dermed sundhedsvæsenet. Disse reformer har
fortrinsvis fundet sted i relationen B og C i figur 1 (side 12).
I 70’erne søgte man at imødekomme stærkt stigende sundhedsudgifter og deraf følgende
finansielle problemer i både den private og offentlige forsikringssektor ved at øge
brugerbetalingen. Dette havde dog ikke særlig stor effekt. De to mere principielle ændringer i
80’erne har dels været betalingsformen i relationen mellem tredjepartsbetaler og producent,
der blev ændret fra retrospektiv til prospektiv betaling (DRG-baserede takster pr. indlæggelse
i en given DRG-gruppe) og dels en voldsom vækst i antallet af såkaldt Managed Care
Institutions eller Integrated Health Plans6.
I de fleste europæiske lande har der været en række sundhedsreformer med klare
markedselementer, herunder konkurrenceudsætning, og i det hele taget forsøg på at
introducere og udnytte økonomiske incitamenter i de forskellige landes sundhedsvæsener.
I lande med socialforsikringsfinansiering af sundhedsvæsenet har dereguleringen og
markedsorienteringen fortrinsvist været rettet mod finansieringssystemet (relation B mellem
borger og tredjepartsbetaler), idet der er indført valgfrihed omkring og dermed
konkurrenceudsætning af de forskellige socialforsikringsordninger. Disse reformer vil blive
nærmere beskrevet i kapitlerne 4-6. Sådanne reformer ville være betydeligt vanskeligere at
indføre i lande med offentligt integrerede sundhedsvæsener - herunder i Danmark, da de
forudsætter tilstedeværelsen af forsikringsinstitutioner. Reformerne vil derfor ikke blive
nærmere berørt i dette kapitel, da de ikke skønnes politisk eller praktisk relevante på kort sigt.
Ikke desto mindre skal det påpeges, at ud fra et hensyn til allokativ efficiens er der et
betydeligt teoretisk potentiale i deregulering af og valgfrihed på finansieringssiden og med
udvikling af Integrated Health Plans (se afsnit 1.8), som befolkningen kan vælge imellem og
dermed få mulighed for at prioritere, hvor mange sundhedsydelser de vil have og betale for.
6 Det er vanskeligere at tidsfastsætte ’reformer’ som opstår i selve markedet. Omlægningen fra retrospektiv tilprospektiv betaling kom i 1983 og blev fortrinsvis top-down initieret af Medicare (den offentlige forsikring tilældre og kronisk syge). Den anden ’reform’ med Managed Care er derimod opstået decentralt som enmarkedstilpasning til en række af de i afsnit 1.2 gennemgåede markedssvigt især 2 og 4. De første Managed Careorganisationer (Health Maintenance Organisationer) kom allerede i 1930’erne i Californien, men dækkede i 1985fortsat kun ca. 20% af den forsikrede befolkning i USA mod 70% i 1993, Glied, 2000, p 710.
18
Potentialets teoretiske karakter bør dog understreges, da det kan være vanskeligt at forene
med hensynet til ”fri og lige adgang”. Dette er da også erfaringen fra dereguleringen i lande
som Tyskland og Holland, hvor reformerne har været meget forsigtige og endnu ikke har haft
den store gennemslagskraft.
Et lignende Health Plan-element kunne indføres i lande uden eksisterende
sygeforsikringsinstitutioner (sygekasser) ved at give budgetansvar til lægekonsultationer eller
sammenslutninger heraf. Det har bl.a. været forsøgt i England under det såkaldte ”interne
marked”. De praktiserende læger i England var ikke dårlige indkøbere og budgetforvaltere,
men ordningen indebar ikke valgfrihed af sygehus for borgeren, hvilket bude integreres i en
sådan en ordning.
Reformer i lande med integrerede offentlige sundhedsvæsener, dvs. blandt andet i
Skandinavien og England har omfattet følgende:
• Etablering af interne markeder med adskillelse af bestiller- og udførerfunktioner inden for
rammerne af et overvejende offentligt sygehusvæsen. Bestiller-udfører modellerne er
implementeret i forskellige landsting/regioner i Sverige, i England og New Zealand. I
England og New Zealand var ordningen suppleret med lægepraksis med budgetansvar for
deres patienters praksisforbrug og visse undersøgelser og planlagte sygehusbehandlinger
(Pedersen & Tang 2000, Engberg 2003). Dette kunne sandsynligvis også blive tilfældet i
Stockholm. Reformtiltagene er nærmere gennemgået i kapitlerne 2 og 3.
• Indførelse af delvist frit sygehusvalg også på tværs af territoriale-administrative grænser.
Fx mellem amterne i Danmark og med mulighed for at patienterne på det offentliges
regning kan søge behandling på private sygehuse. Frit sygehusvalg for basisbehandlinger i
Danmark7 indførtes i 1993 og udvidet til flere behandlinger i 2002 samt adgang til private
sygehuse og sygehuse i udlandet. I Norge blev der indført frit sygehusvalg i 2001
(Vrangbæk 1999, Mathiesen 2002).
7 I praksissektor har der været frit valg i mange år, og restriktionerne er gradvist blevet lempet. Herudover er deri Danmark i modsætning til de fleste andre europæiske lande muligheder for to typer ’medlemskab’ afsygesikringen hvor Gruppe II medlemskab mod en betaling medfører yderligere valgfriheder og fri adgang tilspecialpraktiserende læger. Det har vi haft siden sygesikringens etablering i 1973, men antallet af gruppe IImedlemmer falder tilsyneladende i takt med at de, der valgte den gruppe ved overgangen fra sygekasserne i1973, uddør.
19
• Indførelse af DRG-baseret prospektiv takstbetaling og –styring af sygehusene
(Arbejdsgruppe 2003). Prospektiv takstbetaling med takster baseret på et gennemsnit af
sygehuse kan teoretisk opfattes som en form for målestokskonkurrence (Shleifer 1985).
I afsnit 1.6 gennemgås hovedelementerne i disse forskellige sundhedsreformer. De
amerikanske reformer har inspireret senere reformer i Europa og kan udgøre et nyttigt
sammenligningsgrundlag som mere rendyrkede markedsformer end de europæiske tiltag, der
så at sige er underkastet/tilpasset en ’lige og fri adgang’ binding. Prospektiv takststyring eller
egentlig takstbetaling baseret på DRG-systemet er i dag enten indført eller under indførelse i
de fleste europæiske lande (Arbejdsgruppe 2003).
Forinden kan det være praktisk at introducere et konkurrencebegreb, der netop er udviklet til
konkurrenceudsættelse af offentligt finansierede men ikke nødvendigvis offentligt
producerede tjenesteydelser.
1.5 Det udvidede konkurrencebegreb og konkurrencetyper.
Det er her valgt at benytte den definition af konkurrencebegrebet, der citeres af Det
Rådgivende Udvalg (2003:63), det såkaldte udvidede konkurrencebegreb:
En virksomhed er konkurrenceudsat, hvis den konkurrerer mod nogen om noget.
Virksomheden konkurrerer mod andre virksomheder og de konkurrerer om at
tilfredsstille en eller flere kunder.
For at virksomhederne skal kunne ønske at konkurrere om kunderne må der være
knyttet en belønning til det at konkurrere. Belønningen til en virksomhed vil helt eller
delvist ske på bekostning af belønningen til en anden virksomhed.
Belønningssystemet har mulighed for at bortvælge virksomheder, som ikke yder
tilfredsstillende produkter (varer eller tjenesteydelser) (Oversættelse red.).
Med dette udvidede begreb kan der sondres mellem følgende former for konkurrence8:
8 Sondringen mellem de to første konkurrencetyper bruges ikke så meget i kapitel 1 da jeg ikke helt har forståetpointen med mindre termen udbudskonkurrence er identisk med termen ’selective contracting’, og termenleverandørkonkurrence er knyttet til køberorganisationer indkøb på spotmarkedet og de enkelte patientersshopping.
20
• Leverandørkonkurrence, der kan betegnes som den løbende konkurrence indenfor
markedet mellem forskellige udbydere, der konkurrerer om henholdsvis at opnå (mindre)
kontrakter med den bevilgende myndighed/tredjepartsbetaler eller om direkte at tiltrække
patienter. Denne kan også gælde på finansieringssiden, for eksempel at borgeren en gang
om året kan vælge/skifte forsikringsordning.
• Udbudskonkurrence, en form for periodisk konkurrence om den finansierende tredjeparts
valg af udbyder, hvor producenterne konkurrerer om at få (en typisk mere langsigtet)
kontrakt på den eller de ydelser, der er i udbud. Denne type kan også gælde på
finansieringssiden.
• Målestokskonkurrence, som her i kapitlet indskrænkes til en implicit priskonkurrence
mellem sygehusene, idet at den betaling, som sygehusets modtager for en ydelse, f.eks. et
behandlingsforløb, er bestemt som gennemsnit af de gennemsnitlige variable (eller
marginale) omkostninger for alle relevante sygehuse i regionen/landet, hvor det
pågældende sygehuse ligger. I de senere kapitler udvides begrebet til at omfatte en form
for benchmarking på mange andre parametre udover omkostninger. Underforstået at det er
en benchmarking, der skal bruges styringsmæssigt til sanktioner eller belønninger.
Endelig er konkurrence ikke udelukkende priskonkurrence, men kan i lige så høj grad være
kvalitetskonkurrence eller konkurrence om kunderne på andre attributter, der måtte
tilfredsstille og dermed tiltrække flere af dem.
1.6 Amerikanske reformer – Managed Care9 eller Integrated Health Plans.
Hvad er Managed Care?
En traditionel (amerikansk) forsikringskontrakt vil omfatte 1) beskrivelse af en række ydelser,
der dækkes, 2) en aftalt præmie, der betales herfor, og 3) beskrevne vilkår for udgiftsdeling
(egenbetaling).
9 Den mest kendte MC-form er nok Health Maintenance Organisation (HMO), som oprindeligt omfattede ansattelæger og ejerskab over et antal sygehuse. I dag er kontraktformen mere anvendt, f.eks. Independent ProviderOrganisation (IPO) og Preferred Provider Organisationer (PPO). Se Glied(2000) for en deskriptiv og teoretiskgennemgang. Bemærk, at ældre og kronisk syge med (delvist) skattefinansieret sygeforsikring (Medicare) kanvælge mellem traditionel sygeforsikring og en MC-organisation. Tilsvarende for de fattige med Medicaid, hvisde overhovedet har et valg. En del af de forhold der beskrives i afsnit 1.6 har i øvrigt op gennem 90’erne spredtsig til de traditionelle forsikringsselskaber, - det gælder informations- og monitoreringssystemerne.
21
En kontrakt mellem forbruger og en udbyder af forsikringsdækning via Managed care
(herefter betegnet en MC-organisation) omfatter - udover den traditionelle
forsikringskontrakts indhold - aftaler om, hvilke udbydere af sundhedsydelser (praktiserende
læger, sygehuse, apoteker m.v.), forsikringstageren bør bruge, hvis han ønsker ydelsen betalt
af MC-organisationen (uden forhøjet egenbetaling).
Forbrugerens (MC-medlemmet) frie valg på sundhedsmarkedet indskrænkes hermed, og en
del af forbrugersuveræniteten overføres dermed til MC-organisationen. Til gengæld herfor
opnås en lavere præmie og/eller mindre egenbetaling. Angiveligt sparer forbrugeren også tid
ved ikke at skulle shoppe rundt og sammenligne priser og kvalitet hos så mange forskellige
udbydere.
MC-organisationen laver, som en slags indkøbsforening, kontraktlige aftaler (selective
contracting) med en række udbydere af sundhedsydelser om sundhedsydelser til
organisationens medlemmer i en afgrænset region10. Kontraktvilkårene beskrives dels med
hensyn til behandlingernes indhold, pris, betalingsform (herunder ofte et element af
udgiftsrisikodeling mellem MC-organisationen og producenten af sundhedsydelserne), og
dels med hensyn til de monitoreringsvilkår, som producenten skal underkaste sig.
Kontrakten med sundhedsproducenterne vil typisk give MC-organisationen rettigheder til
monitorering af ydelsesflowet fra producent til patient11. Denne monitorering skal sikre mod
underforsyning (opretholdelse af minimale kvalitetsstandarder) samt mod overforbrug i det
specialiserede sundhedsvæsen (LEON princippet, som vi også kender i Danmark). Denne
monitorering omfatter taksatorordninger ved indlæggelser, peer reviews af lægernes
ordinationer, gatekeeperfunktioner og obligatorisk brug af kliniske vejledninger, som har en
mere håndfast anvendelse end, hvad traditionen foreskriver i Danmark.
MC-organisationerne har i stigende grad flere udbydere inden for de forskellige
sundhedsydelseskategorier, som MC-medlemmerne kan vælge i mellem. For at assistere
medlemmerne i disse valg (patient shopping), udarbejder MC-organisationerne
10 Især tidligere ejede MC-organisationen selv sygehuse og havde læger og andet sundhedspersonale ansat ipraksisser og sundhedscentre.11 Såkaldte Utilization Reviews (UR) er i dag også meget anvendte af almindelige sygeforsikringer, og der eropstået et marked med UR-agencies, der tilbyder UR-tjenester til MC-organisationer, sygeforsikringer ogpatientforeninger.
22
informationsmaterialer om priser, kvalitet og andre egenskaber hos de udbydere, som
medlemmerne kan vælge i mellem.
Betalingsformer i Managed Care organisationer
Praktiserende læger12 aflønnes af MC-organisationen enten på akkordform (fee for service),
pr. tilmeldt patient (capitation) eller en blanding heraf, som det også kendes fra Danmark for
alment praktiserende læger. Den kontraktfastlagte aflønning kan være suppleret med en
bonusordning, som også kan være negativ.
Sygehusene betales efter forhandlede takster (listepriser) eller gennem prospektive
betalingsordninger pr. patientforløb (ambulant eller under indlæggelse). Her bruges DRG
systemet også i USA. Ordet prospektiv kommer af, at prisen ved DRG takster eller lignende
er bestemt for patientforløbet på forhånd, i modsætning til listeprisbetaling, hvor den samlede
pris for et patientforløb først kendes ved forløbets afslutning (Arbejdsgruppe 2003). Ved
prospektiv prisfastsættelse/aflønning opnås en udgiftsrisikodeling mellem MC-organisation
og sundhedsudbyder (supply side cost-sharing). Formålet er selvsagt at lade sundhedsudbyder
bære en del af omkostningsrisikoen for egne behandlingsbeslutninger.
Ulemperne ved sådan udgiftsrisikodeling kan være, at sundhedsudbyderne forsøger at undgå
tunge patienter, fx gennem socioøkonomisk diskrimination. Sådanne forventede
omkostningstunge patienter kan opleve at blive ”dumpet” til last resorts, som typisk er et
offentligt sygehus i regionen, der ikke må afvise patienter. Alternativt kan sygehuset udøve
skimping, dvs. underforsyne sådanne omkostningstunge patienter med behandlingsydelser.
For at undgå og/eller modificere sådanne utilsigtede konsekvenser er ren prospektiv
takstfinansiering fraveget til fordel for en blanding af DRG-takster og de faktiske
omkostninger for sygehuset ved det pågældende patientforløb. Disse blandede takster er lidt
højere. Kun de offentlige sygesikringer har fastholdt den rene DRG-takstbetaling, og systemet
accepterer angiveligt en vis cost-shifting fra disse patienters behandlinger til patienter under
private forsikrings- eller MC-ordninger.
Der er særligt to væsentlige forhold, der bør bemærkes ved Managed Care ordningerne. Det
ene er den ganske håndfaste styring, som MC-organisationerne udover over udbydernes
23
kliniske og økonomiske adfærd. Og det andet er de institutioner, der bygges op omkring
denne styring i form af informationssystemer til både patienter og henvisende læger,
monitoreringssystemer, taksatorordninger, managementsystemer osv.
Det forekommer, at de støttesystemer og -institutioner, der oftest af sparehensyn ikke
opbygges i de europæiske offentlige sundhedsvæsen (med eller uden markedselementer)
prioriteres højt i de private sundhedsmarkeder.
Teoretisk opsamling og principielle erfaringer om Managed Care
Det er enkelt at se, hvordan MC-organisationen grundlæggende har ændret principal-agent
forholdene. Patienten har to agenter; lægen på det detaljerede kliniske niveau, og MC-
organisationen som efterspørgselsrepræsentant. I den rolle får MC-organisationen en principal
rolle for lægen og i bredere forstand for udbyderne. Informationsasymmetrien mellem patient
og læge er blevet reduceret ved, at MC-organisationen har helt andre muligheder for at
udfordre lægen, og dermed er risikoen for og omfanget af udbudsinduceret (over)efterspørgsel
reduceret.
Tilsvarende er konsekvenserne for moralsk hazard. Integrationen af sundhedsmarkedet og
forsikringsmarkedet afhjælper de informationsproblemer, der karakteriserer de to markeder
hver for sig. Netop kombinationen af håndfast ydelsesmonitorering og tosidig
udgiftsrisikofordeling (dvs. både supply side cost-sharing med sundhedsudbyderne gennem
delvist prospektive takster og demand side cost sharing gennem brugerbetaling for
patienterne) har afdæmpet omfanget af både udbudsinduceret (over)efterspørgsel som følge af
informationsasymmetri i patient-læge forholdet, og udgiftskonsekvenserne af moralsk hazard.
Sidstnævnte måske også fordi MC-organisationerne traditionelt har lagt stor vægt på
forebyggende sundhedsydelser.
Søgeomkostningerne, dvs. den tid og de kræfter patienterne tidligere enkeltvis brugte på at
opsøge de gode og ikke alt for dyre læger og sygehuse, er reduceret gennem ordningen. Der
eksisterer i stedet én organisation, der shopper på mange medlemmers vegne, og det er både
billigere og mere effektivt, end når disse mange personer gør det enkeltvist.
12 Praktiserende læger er i USA et bredere begreb end i Danmark, idet de også omfatter speciallæger tilknyttetog med indlæggelsesrettigheder til men ikke ansat på et sygehus.
24
Årsagen til at MC-organisationerne – og efterhånden også de almindelige forsikringsselskaber
bruger så mange ressourcer på informations- og monitorerings systemer er naturligvis, at det
kan betale sig for dem. Det er for eksempel gennem monitoreringssystemerne, at MC-
organisationerne får bedre styr på udbudsinduceret efterspørgsel og moralsk hazard. Det
forbedrer ligeledes grundlaget for at indgå kontrakter (Glied 2000, Dranove & Satterthwaite
2000).
MC-organisationerne er desuden interesserede i informations- og monitoreringssystemerne,
idet de er med til at effektivisere medlemmernes efterspørgsel af sundhedsydelser.
Medlemmerne er typisk underlagt brugerbetaling i forbruget, både ved konsultationer og ved
indlæggelser (konkurrencen i sundhedsmarkedet er typisk monopolistisk. Se markedssvigt nr.
4, afsnit 1.2: Differentieret produkt). Lægepraksisser og sygehuse differentierer deres
produkter på så mange måder som muligt, så de adskiller sig mest muligt fra de øvrige. De
prøver således at knytte den enkelte patient til sig for derved at få så stejl en afsætningskurve
som muligt og dermed så høj en pris som muligt13.
Hvis det antages, at udbyderen, fx i form af et sygehus, markedsfører sig på en attribut som
pæne lokaliteter og smilende sygeplejersker, men patienten og MC-organisationen også gerne
vil have høj kvalitet i kerneydelsen (MC-organisationen fordi det kan spare senere
genindlæggelser, men også fordi den kan have en egeninteresse i at være en god
efterspørgselsagent for medlemmerne).
Patienten vil typisk ikke være særlig opmærksom på pris. I forbrugsøjeblikket står patienten
med et (for patienten) akut problem, og så betyder prisen måske ikke så meget. I øvrigt skal
patienten ikke betale hele prisen selv. Endelig er vedkommende måske knyttet specielt til en
udbyder gennem loyalitet eller kort afstand. Der vil dog alligevel være nogen priselasticitet.
Dranove og Satterthwaite (1992, 2000) har vist følgende:
• At priselasticiteten og attributelasticiteterne bliver større, desto mere synlig prisen
henholdsvis ydelsesattributterne er for patienterne. Ved en attributelasticitet forstås den
relative ændring i sygehusets salg af ydelser divideret med den relative ændring i
attributten. Hvis kernekvaliteten forbedres 10 pct. og sygehusets salg af pågældende
ydelse stiger med 15 pct., så er kernekvalitetselasticiteten 1,5. Patienterne skal dog have
13 Prisen er lig marginalomkostning gange en mark-up faktor, som aftager med stigende priselasticitet. Nårbegrebet elasticitet i det følgende bruges henviser det til det enkelte sygehus’ afsætningskurve, både når detgælder priselasticitet og kvalitetselasticitet.
25
information omkring de relaterede forhold, førend det påvirker beslutningen om at søge til
det pågældende sygehus, og hvis kvalitetsinformationerne ikke kommer ud, eller hvis
patienten ikke tror på informationerne, fordi de er omgærdet med stor usikkerhed, så
bliver kernekvalitetselasticiteten mindre.
• At sygehusets optimale14 priser og attributniveauer hænger sådan sammen, at
− sygehuset har positiv mark up (standard resultat under monopolistisk konkurrence)
− attributniveauerne stiger med prisen, falder med marginalomkostningen ved at opnå
attributtet og også med priselasticiteten, og stiger selvfølgelig med dens egen
attributelasticitet.
− At ratioen mellem de to attributniveauer er direkte proportional med ratioen af de to
attributelasticiteter.
Hvis MC-organisationen vil fremtvinge et højere kvalitetsniveau og ikke kun lade sine
medlemmer spise af med pæne lokaler og smilende sygeplejersker, så skal den sørge for
ordentlig, troværdig og forståelig information om disse kvalitetsattributter til patienterne og
deres almenlæge. Hvis det ikke kan lade sig gøre, så kunne MC-organisationen muligvis få
sygehusene til at afdæmpe deres reklame for de andre ting, som måske ikke efterspørges i så
høj grad men blot er med til presse priserne op.
Der kan i denne forbindelse henvises til et empirisk eksempel fra optikermarkedet.
Forbrugerne havde ikke adgang til information om den egentlige kvalitet (præcision i
brillestyrke og brillernes kvalitet), og optikerbutikkerne reklamerede på ”kundeservice”. En
undersøgelse viste, at det faktisk betød, at butikker med reklame for ”høj kundeservice”
opnåede betydeligt højere priser for samme kvalitet end butikker uden reklame og med lidt
lavere kundeservice. Kvalitetsinformation er således et vigtigt styringsinstrument i et marked
med monopolistisk konkurrence.
Prisfastsættelse i kontrakterne
Prospektiv takstbetaling til sygehusene vil sige, at sygehuset får en fast og på forhånd bestemt
betaling pr. behandling af en vis type. Dette afhjælper incitamenter til at holde for længe på
patienterne, hvilket fx betaling pr. liggedag medføre.
14 Optimal i den forstand at det maksimerer sygehusets overskud
26
Patienterne grupperes oftest efter klassifikationssystemet DiagnoseRelateredeGrupper, hvor
patienterne indplaceres i en af ca. 530 grupper efter diagnose og behandlingsprocedure,
således at grupperingen er både medicinsk og økonomisk meningsfuld (homogent
ressourceforbrug i de enkelte grupper). Gennemsnittet af DRG-omkostningerne (den variable
del) kan derefter beregnes over en række sygehuse. Bruges et sådan gennemsnit som takst for
de enkelte sygehuse, så vil det give et tab til sygehuse, der har omkostninger over
gennemsnittet, og gevinst til sygehuse med omkostninger under gennemsnittet. Et sådan
takstsystem implicerer derfor en implicit konkurrence, som er blevet kaldt
målestokskonkurrence.
Idéen er, at hvert sygehus konkurrerer mod alle de andre. Shleifer(1985) har under antagelse
om ingen (eller megen lille) omkostningsvariation indenfor DRG-grupperne vist, at det vil
medføre et motiv til at implementere den mest produktivitetsfremmende
teknologi/omkostningsreducerende indsats (høj produktivitet), også for sygehuse med lokal
monopolstatus.
Problemet er, at der kan forekomme en betydelig intraDRGvariation i omkostninger15. Dette
vil medføre dumping af patienter, der ligger i den høje ende inden for DRG-gruppen, og hvis
dette ikke er muligt/tilladt, så vil det medføre skimping, dvs. underforsyning af kvalitet til
disse patienter, og overforsyning til patienter i den billige ende. Dette er bl.a. vist af Allan &
Gertler(1991). De viser også, at der findes en kombination af DRG-taksten og den faktisk
udregnede omkostning for den enkelte patient (two-parts takster), der vil løse problemet og
tilvejebringe en optimal balance mellem kvalitet og omkostningsproduktivitet.
Fortsat problemer med markedssvigt - adverse selection og cream skimming
Der arbejdes stadig med at udvikle markedsløsninger på problemerne tilknyttet adverse
selection og ustabilitet på forsikrings- og MC markedet. En markedsløsning kunne være, at en
tredje instans intervenerer - en såkaldt forsikringssponsor (Van de Ven & Ellis 2000).
Dette kunne være en instans med myndighedsudøvende kompetence, som gennemfører
risikojustering. Dette indebærer, at de forventede og forudsigelige sundhedsudgifter beregnes
for forsikringstagerne.
15 Hertil kan der forekomme forskellige tekniske/bygningsmæssige forhold, der fordyrer behandlingen uden atledelsen på kort sigt kan gøre så meget ved det. Det er måske ikke så stort et problem i USA, men kunne væredet i Danmark med offentlige sygehuse.
27
Forsikringsselskaber med for mange gode risici i forhold til en evt. centralt fastlagt præmie
skal indbetale et beløb til sponsoren, som så kan omfordele pengene til selskaber med for
mange højrisikoforbrugere. Dette ville kunne forbedre forsikringsmarkedets efficiens og i
øvrigt også have positiv virkning på problemerne omkring equity16. Systemet kan suppleres
med forskellige ordninger for risikodeling - på baggrund af forventet risiko og ikke tilfældig
risiko, hvor der blot genforsikres. I USA er man dog betænkelig med sådanne
myndighedsbaserede løsninger, men modellen findes dog i store koncerner og lignende.
Socialforsikringssystemerne i Holland, Tyskland m.v. er deregulerede gennem indførsel af
sådanne risikojusterende og risikofordelende ordninger. De udnyttes derudover også ved
udregning af budgetter til budgetansvarlige lægepraksisser i England. I nogle lande er
risikojusteringen foretaget alene på baggrund af alder og køn, hvilket jævnfør Van de Ven og
Ellis(2000) er alt for simpelt og utilstrækkeligt. I andre lande bruges flere indikatorer med
højere prædiktiv værdi for forventet sundhedsudgift fx for kommende år.
Dokumenterede effekter af Managed Care og lignende ordninger
Der citeres ofte konsistente undersøgelser, der viser, at udbredelsen af MC organisationer har
dæmpet omkostnings- og prisudviklingen i det amerikanske sundhedsvæsen. Derimod har der
været diskussion om kvalitetskonsekvenserne. I den tidlige fase af MC-organisationernes
udbredelse var der megen kritik, og MC-organisationerne blev beskyldt for, at de opnåede
prissænkning på bekostning af kvaliteten.
Sari(2002) har undersøgt samspillet mellem konkurrence i en region (målt omvendt ved et
markedskoncentrationsindeks) og MC udbredelse på den ene side og dokumenteret kvalitet på
den anden side. Undersøgelsen omfatter hospitaler i 16 stater i USA, og der er justeret for
patientsammensætning både med hensyn til diagnoser og sygdomsalvor. Undersøgelsen, der
omfattede syv kvalitetsindikatorer viste, at konkurrence i den pågældende sygehusregion
forbedrede kvalitetsniveauet for hhv. iatrogene komplikationer, sårinfektioner, og
forekomsten af kirurgiske indgreb, der ikke burde have være udført (overflødig, obsolet,
forkert type). Derimod var der ingen effekt på (hverken negativ eller positiv) dødelighed,
16 Det engelske ord equity er svært at oversætte direkte, men det dækkes nogenlunde af begreberne retfærdighedog rimelighed.
28
obstetriske komplikationer, komplikationsfrekvens ved større operationer, og komplikationer
ved kejsersnit.
Det var nøjagtigt de samme kvalitetsindikatorer, der slog ud som effekt af MC-andelen i det
pågældende sygehusområde.
I en anden undersøgelse har Gowrisankararan & Town(2001) vist, at øget
konkurrenceudsætning af sygehuse (målt ved koncentrationsindeks) har positiv effekt på
kvaliteten for patienter tilknyttet MC-ordninger, men en negativ effekt på Medicare-patienter,
der ikke er tilknyttet en MC ordning. I begge tilfælde måles kvalitet ved risikojusteret
dødelighed ved lungebetændelse og akut blodprop i hjertet.
Forfatterne mener ikke, resultaterne skyldes medlemsselektion. Der peges i stedet på det
forhold, at sygehusenes muligheder for cost-shifting reduceres ved øget
konkurrenceudsætning. Resultatet kan også skyldes, at der er mere kvalitetsinformation om
sygehusene for MC-medlemmerne, og at denne information når ud til patienterne og deres
almenlæger.
1.7 Europæiske erfaringer med vægt på reformer i offentlige, integrerede systemer
Engelske erfaringer med interne markeder og konkurrenceudsætning
I England indførtes køber/sælgermodellen i 1991/1992 sideløbende med indførslen af
budgetansvarlige praksislæger (GP fundholders) og samtidig med, at begge køberaktører (de
regionale sundhedsmyndigheder og GP fundholders) opfordredes kraftigt til at udvise
aggressiv køberadfærd.
De regionale sundhedsmyndigheder udviste ikke denne adfærd i større omfang, men foretrak
mere langsigtede aftaler. Muligvis på grund af stor usikkerhed ved kontrakterne (se Chalkkey
& Malcomson 2000). Der var dog nogen ændring i købeadfærden, og især GP fundholders
viste sig at være gode købere både i henhold til selective contracting og på spotmarkedet.
Ordningen med GP fund holders kan dog ikke umiddelbart sammenlignes med Managed Care
ideen, idet lægerne ikke har haft nær samme muligheder og forudsætninger som de
29
amerikanske MC-organisationer17. Ordningen med GP fund holders og erfaringerne fra det
interne marked samt de ændringer det medførte i 1996/97 er beskrevet i senere kapitler.
Den engelske økonom Carol Propper har i en række økonometriske studier dokumenteret
nogle af effekterne af den engelske køber/sælger model. Hun har især fokuseret på aspektet
med konkurrenceudsætning. Der vil ikke blive gået nærmere i detaljer med metodebeskrivelse
her, men der er tale om omhyggelige undersøgelser med de databegrænsninger, der nu engang
eksisterer. Studierne omfatter bl.a. udviklingen af et mål for graden af konkurrenceudsætning
med hvilket, der opnås stor variation på grund af meget forskellige sygehuskoncentrationer i
England.
Konkurrenceudsætningseffekt på priser på spotmarkedet (leverandørkonkurrence)
Carol Propper(1996) viser i de omtalte studier, at for to ud af fire elektive, kirurgiske
delmarkeder har konkurrenceudsætning prisnedsættende effekt på spotmarkedet. Dette
omfatter elektive øre-, næse- og halsoperationer samt gynækologiske operationer. For elektiv
almenkirurgi samt ortopædkirurgi observeres ingen effekt, og det er i øvrigt for disse to
delmarkeder, at mark up´s er højest. Selv om der er ret restriktive regler for sygehusenes
prisfastsættelse, så konstateres der betydelige størrelsesordener og variationer i mark up´s, der
er negativt korrelerede med omkostningerne. Propper vurderer, at kvalitet betyder meget for
elektiv almenkirurgi og ortopædkirurgi. Der kan således være en betydelig
kvalitetskonkurrence baseret på lægepraksissernes interne oplysningskanaler, eftersom der
ikke findes officielle eller kendte kvalitetsinformationssystemer under perioden med det
interne marked i England.
Propper et al(2002) viser i studierne en sammenhæng mellem konkurrence og ventetider. For
103.603 elektive indlæggelser fordelt på 39 specialer, hvortil der var ventetid, viste Propper,
at de patienter, der var tilmeldt en GP fundholder, havde kortere ventetid end patienter
tilmeldt almindelige lægepraksisser. Der var dog nogen variation mellem specialerne.
17 Ordningen med GP fundholders som budgetansvarlige på praksisniveau er i den revidere ordning indført vedLabourregeringens tiltrædelse i 1996 (1997??) nedlagt. I stedet er større grupper af praksis samlet i en nyorganisationsform, hvilket muligvis medfører, at disse har større forhandlingsmagt og kan indføre nogle af deinformations- og monitoreringssystemer, der åbenbart har virket i USA.
30
Propper (2002) tolker resultatet som udtryk for, at GP fundholders shopper rundt imellem
hospitalerne for at finde den korteste ventetid, men at ordningen samtidigt skaber ulighed hos
patienterne, som jo i den engelske ordning sjældent kan vælge om de vil tilknyttes en GP
fundholder eller en almindelig praksis. Så et monopolistisk konkurrerende marked har
åbenbart reageret på kvalitetsattributten ”ventetid”. I nærværende sammenhæng er det
relevant at påpege, at der er megen opmærksomhed og mange oplysninger om ventetider i
England (ventetidsstatistikker for de forskellige sygehuse og procedurer).
Carol Propper m.fl. er ved at offentliggøre en større undersøgelse om bl.a.
konkurrenceudsætning (Propper et al. 2002, 2003). Undersøgelsen omfatter data fra 1991 til
1999 fra 226 sygehuse fordelt rundt omkring i England. Konkurrenceudsætningen varierer
over tid og for de forskellige sygehuse afhængigt af koncentration optageområdernes
karakteristika.
I 1991 var der ikke konkurrenceudsætning og heller ikke synderlig snak herom. Det kom så
både reelt og retorisk i 1992 og varede til og med 1996, hvor Labourregeringen stillede
konkurrenceudsætningen i bero og skiftede retorik vedrørende konkurrence. Nu var det
samarbejde, der skulle fokuseres på.
Undersøgelsens kvalitetsmål er risiko for dødsfald op til 30 dage efter blodprop i hjertet, og
omfatter hhv. alle sygehuspatienterne og AMI-patienterne alene18. Der kontrolleres statistisk
for både patientkarakteristika og hospitalkarakteristika der kunne confounde sammenhængen
mellem kvalitetsindikatoren og konkurrenceudsætning.
Antages det, at konkurrenceudsætning har en effekt på kvalitet (positiv eller negativ), så skal
resultaterne vise en forskel i risikoen for død forbundet med AMI afhængig af
markedskoncentration indenfor perioden 1992 til 1996, hvorefter effekten bør aftage og
forsvinde.
Undersøgelsen har observeret en negativ non-lineær forskel. AMI-dødeligheden øges med
graden af konkurrenceudsætning, men der er tilsvarende en mindre dødelighedseffekt af
monopolstatus. Forskellen tenderer til at forsvinde efter 1997. Effekten (forskellen) er størst
for små sygehuse, for sygehuse der ligger under medianværdien med hensyn til
18 AMI er en forkortelse for Akut Myokardie Infarkt, hvilket er blodprop i hjertet.
31
aktivitetsniveau (erfaring) på AMI-behandlingsområdet, samt for sygehuse der ligger under
medianværdien med hensyn til ration af indlæggelser pr. læge.
Slår konkurrenceudsætning hjertepatienterne ihjel? Eller afspejler det et ineffektivt internt
marked, hvor man tilrettelægger og tilskynder konkurrenceudsætning uden at tilvejebringe de
institutionelle og informationsrelaterede forudsætninger, der er nødvendige for at få et marked
karakteriseret ved monopolistisk konkurrence til at fungere, således at svaret måske er, at det
er ineffektiv konkurrenceudsætning, der slår hjertepatienterne ihjel?
Der kan kun gisnes om svaret på disse spørgsmål. Det er imidlertid bemærkelsesværdigt, at
konkurrenceudsætning slår positivt ud på kvalitetsmålet ”ventetid” og negativt på
kvalitetsmålet ”dødelighed”. Samtidigt eksisterer der masser af information til både patienter
og GP Fundholders om ”ventetid” men ikke om ”dødelighed”. Indsamlingen af informationer
om sidstnævnte samt en masse andre indikatorer er påbegyndt to år efter markedets lukning.
Dette er angiveligt til et helt andet formål, fx sammenligningskonkurrence (Rådgivende
Udvalg 2003). Sammenligningskonkurrence eller gammeldags præstationsstyring ser også ud
til at have sine helt egne udfordringer (Goddard et al. 2000, Smith 2002).
Frankrig som speciel case
Frankrig har haft en lidt speciel udvikling. Her er der ikke set lignende initiativer til
deregulering og konkurrenceudsætning af de traditionelle og obligatoriske sygeforsikringer.
Derimod er der en række private tillægsforsikringer, der fortrinsvis dækker brugerbetaling på
sundhedsydelser samt ekstrabetaling ved indlæggelse på for-profit privat sygehus, som er
udsat til konkurrence.
Over en årrække er andelen af befolkningen med disse tillægsforsikringer steget til ca. 90
procent, og der er i de seneste år indført offentlige subsidier til disse tillægsforsikringer til
lavindkomstgrupperne. Nogle private for-profit forsikringsselskaber og Mutuelles fungerer
endvidere som Managed Care organisationer.
Samtidig er der over flere årtier kommet flere og flere for-profit sygehuse, overvejende
mindre sygehuse, der dog efterhånden har knap 20 procent af sengekapaciteten. Disse private
for-profit sygehuse har specialiseret sig i mindre, planlagte kirurgiske undersøgelser og
32
behandlinger, hvilket fremgår af figur 2 nedenfor. Patienterne kan frit vælge at lade sig
indlægge på disse private for-profit sygehuse, men det kræver typisk en større egenbetaling
end til de offentlige sygehuse.
Der er omfattende leverandørkonkurrence indbyrdes mellem private for-profit sygehuse og
også i forhold til de private non-profit sygehuse, men angiveligt mindre i forhold til de
offentlige sygehuse. (Se Frankrigsafsnit i Bilag).
Figur 2. Andel procedurer på private hospitaler i Frankrig
Kilde: Baseret på data i Pedersen(2002).
Der vides desværre ikke så meget om effekterne af den høje grad af konkurrenceudsætning på
det franske marked for elektiv kirurgi. Et politologisk speciale fra Århus (Pedersen 2002)
mener at kunne påvise empiriske positive resultater både af privat for-profit versus
offentlig/privat non-profit sygehuse på effektivitet og kvalitet, og via sammenligning til
Danmark også positive resultater af selve konkurrenceudsætningen på det franske
elektivkirurgimarked (lavere omkostninger i Frankrig på elektivkirurgiområdet, men ikke
bedre kvalitet).
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
Bronkitis_
og_astm
a
Hjerner
ystels
e
Lungebetæ
ndels
e
Sukkers
yge
Vand_i_lu
ngerne
Hjertes
vigt
Lungek
ræft
Blodprop_i
_hjertet
Forhøjet
blodtry
kFødsel
Kejsers
nit
By-pass
_opera
tion
Fjernel
se_af_
brystet
Hjerte-k
ar_opera
tion
Brokoperatio
n
Blindta
rmsop
eration
Hofteled
soperatio
n
Knæoperatio
n
Kikkert
unders
øgels
e
Grå stæ
r
33
Det er tvivlsomt om data holder til nogen af fortolkningerne, i hvert fald er den første
tilbagevist af en nylig survey af Sloan(2000) vedrørende effektivitet og af Devereaux et
al(2002a, 2002b) vedrørende kvalitet i form af in-hospital dødsrisiko.
Frit sygehusvalg i Danmark og Norge
Der indførtes frit sygehusvalg for basisydelser i Danmark i 1993, der blev yderligere udvidet i
2002. Det fri sygehusvalg kom først i Norge i 2001. Der er ikke så mange erfaringer endnu
om den norske ordning, så beskrivelsen af konsekvenser og effekter bygger samlet på begge
lande. Hovedkilden er Vrangbæk(1999), en Ph.d. afhandling om frit sygehusvalg i Danmark.
Vrangbæk(1999) rapporterer følgende organisatoriske/adfærdsmæssige forandringer:
• Benyttelsesgraden er særdeles beskeden (ca. 2 pct. fritvalgspatienter på tværs af
amtsgrænserne19).
• Forholdsvis mange afdelinger er dog berørt om end i beskeden grad.
• De praktiserende læger er ligeledes berørt i beskeden grad (mange har henvist ganske få
patienter efter fritvalgsordningen, og det konstateres at for nogle få patienter er
fritvalgsordningen meget positiv).
• De praktiserende læger oplever, at søgeomkostningerne er for høje (og ubetalte) og
informationerne om kvalitet, service, tilbud og adgang for vanskeligt tilgængelige, hvilket
yderligere vanskeliggør søgningen20.
• Mange praktiserende læger føler et loyalitets/tilknytningsforhold til nogle få
afdelinger/sygehuse, som kun afbrydes, hvis der er konkret grund til utilfredshed eller hvis
patienten insisterer.
• Det tyder ikke på, at de praktiserende læger er på vej væk fra en loyalitetsadfærd til en
shoppingadfærd.
• Få afdelinger mærke økonomiske forandringer som følge af fritvalgsordningen.
19 Undersøgelsen er hæmmet af, at det næsten er umuligt at måle hvor mange der udnytter fritvalgsmulighedenindenfor amtet. Endvidere har blandt andet ændret betaling (fulde DRG takster) til de modtagendeudenamtsforvaltninger/sygehuse/afdelinger måske fjernet en barriere i form af underbetaling med den gamledagtakst. Brugen er i hvert fald steget.20 Mathiesen(2002) citerer en norsk kvalitativ undersøgelse, der viser at en tredjedel af de praktiserende lægeraktivt støtter fritvalgsidéen, en tredje del ville gerne men synes det er for besværligt og tidskrævende og entredjedel tager principielt afstand (de skal diagnosticere og behandle, basta!).
34
• 25 procent af sygehuslederne mener derimod, at fritvalgsordningen har gjort det
vanskeligere at planlægge.
• 25 procent af forvaltningscheferne mener, at ordningen havde medført ulemper, men ikke
’i høj grad’.
• 15-25 procent af sygehus- og sygehusafdelingslederne havde aktivt forsøgt at tiltrække
fritvalgspatienter, men kun halvdelen af dem kunne specificere det i form af
informationsindsats og herunder øget samarbejde med lægerne.
Vrangbæk har i afhandlingen undersøgt, hvorvidt frit sygehusvalg har ændret på
incitamentstrukturen og haft en vis markedsorienterede indflydelse. Det konstateres, at intet
tyder på dette, og det påpeges, at relativt få afdelinger får direkte del af de indtægter, som
afdelingen genererer ved at tiltrække fritvalgspatienter.
Sygehusene og afdelingerne har desuden begrænset beføjelse til at handle aktivt og strategisk
på det frie sygehusvalg, ligesom en begyndende og fra alle niveauer tilskyndet
samarbejdskultur med naboamter ikke lægger op til, at sygehusene og afdelingerne går på
strandhugst efter hinandens patienter. Der er fravær af institutionel understøttelse til det frie
sygehusvalg.
Vrangbæk sporer imidlertid en vis kognitiv/normativ ændring over en årrække til fordel for
frit sygehusvalg, individualisering og markedsorienterede begreber i det helet taget. Samtidig
opleves frit sygehusvalg heller ikke som en trussel mod planlægningsparadigmet – frit
sygehusvalg opleves som et partielt og indkapslet marked.
Sammenfattende kan det her konkluderes, at effekten/gennemslagskraften af det frie
sygehusvalg hidtil har været for beskeden til, at man kan estimere nogle effekter af den
konkurrenceudsætningseffekt, der måtte have været og især måtte komme fremover.
Det forekommer også klart, at det næppe kan forventes, at en sådan ordning får større
gennemslagskraft, hvis der ikke følges op i forhold til de henvisende læger med
informationsstøtte og –værktøjer, evt. økonomiske incitamenter, samt med almen information
til borgerne.
35
I dagspressen oplyses det, at sygehusene (måske kun de private) skal have lov at reklamere.
Dette indebærer dog, at hvis det fri sygehusvalg overhovedet får en gennemslagskraft, hvilket
reklamerne jo i sig selv kan være med til fremme, så kan kvalitetskonkurrencen meget nemt
komme til at handle om de attributter, som sygehuset foretrækker at afdække information om.
De økonomiske incitamenter på amts- og nogle steder sygehusniveau til at modtage
fritvalgspatienter vil for mange diagnoser være forbedret siden 2001 (DRG-takster indførtes
for fritvalgspatienter i 2001). Det kan være hensigtsmæssigt, at der ikke er direkte
videreekspedition af taksterne til afdelingsniveau, men der skal således også ledelsesmæssigt
sikres mod kontraincitamenter af dette på afdelingsniveau.
Endelig skal der rettes opmærksomhed omkring, at DRG-takster for fritvalgstaksterne, kan
foranledige opportunistisk adfærd som observeret i USA.
Næste afsnit formidler erfaringer med frit sygehusvalg af en anden karakter og inddrager også
det udvidede frie valg.
1.8 Konkurrenceudsætning i forbindelse med udvidet frit sygehusvalg
I forbindelse med ændring af lov om sygehusvæsenet af 25. marts 2002 om frit valg til private
sygehuse samt bekendtgørelse nr. 299 af 13. maj 2002 om ret til sygehusbehandling og
fødselshjælp mv. fik patienter, som bopælsamtet ikke kan tilbyde undersøgelse eller
behandling inden for 2 måneder, den 1. juli 2002 mulighed for at vælge undersøgelse eller
behandling på danske, private sygehuse, klinikker eller udenlandske sygehuse, som har
indgået aftale med amterne i fællesskab.
Selv om lovændringerne ikke omhandlede konkurrence i traditionel forstand, giver
erfaringerne med lovændringerne alligevel værdifuld information om de udfordringer og
muligheder, der er forbundet med at indføre konkurrence i et sundhedssystem som det danske.
Særligt er erfaringerne forbundet med definition af ydelser, prisfastsættelse og patienternes
efterspørgsel samt udbudet af ydelser relevante i et konkurrence perspektiv. Hvis det ikke er
muligt at definere ydelserne og prisfastsætte dem, vil det heller ikke være muligt at designe et
velfungerende marked for de pågældende ydelser, ligesom en forudsætning for et
velfungerende marked er, at der både eksisterer et udbud og en efterspørgsel efter de
36
pågældende ydelser. Nedenfor behandles foreløbige erfaringer med det udvidede frie valg
relateret til ovennævnte forudsætninger for eksistensen af et velfungerende privat marked for
sundhedsydelser i en dansk kontekst.
Definition af ydelser og priser
Jævnfør bekendtgørelse nr. 299 af 13. maj 2002 omfatter retten til udvidet frit valg alle
behandlinger, som bopælsamtet ikke selv kan tilbyde patienter inden for to måneder efter
henvisning til sygehus. Undtagelserne er organtransplantation, sterilisation,
fertilitetsbehandling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation - der ikke har medicinsk
indikation, psykiatrisk behandling, ophold på rekonvalescenthjem og andre behandlinger efter
Indenrigs- og Sundhedsministeriers nærmere bestemmelser.
Ovenstående negative definition af, hvilke behandlinger aftalen omfatter, kræver, at der
eksisterer en dækkende og relativ præcis definition af de ydelser, som et sygehus leverer, da
det ellers ikke vil være muligt at indgå aftaler om levering af relevante ydelser, ligesom det
heller ikke i praksis vil være muligt at fastsætte en pris for ydelserne. Kravet om en relativ
præsis definition af de ydelser, aftalen omfatter, imødekommes af det internationale
sygdomsklassifikationssystem - ICD, som Danmark har anvendt til registreringsformål
igennem en lang årrække. Endvidere er siden begyndelsen af halvfemserne opbygget et
stadigt mere nuanceret diagnose relateret grupperingssystem (DRG systemet), som bl.a.
indeholder det offentlige sygehusvæsens gennemsnitsomkostningerne ved produktionen af de
behandlinger, som er relateret til sygdommene klassificeret efter ICD systemet. Således er
både ydelserne, som aftalerne skal omfatte klart defineret, ligesom der findes et benchmark
for, hvad ydelserne bør kunne produceres for.
I teorien er det ikke en nødvendigt betingelse for velfungerende konkurrence, at køberen
kender produktionsomkostningerne forbundet med en ydelse. Normalt forudsættes det, at der
er mange producenter, der konkurrerer om at levere ydelserne til den lavest mulige pris. I
praksis er der i Danmark kun ganske få private udbydere af sundhedsydelser, som for
hovedpartens vedkommende endvidere er repræsenteret ved brancheforeningen
”Sammenslutningen af privathospitaler i Danmark”. Ved aftaleindgåelse mellem amterne og
de private sygehuse og klinikker kunne der derfor være en betydelig risiko for en
opportunistisk prissætning, hvis der ikke fandtes et realistisk benchmark for, hvad ydelserne
burde kunne produceres for. I lovgrundlaget forudsættes ikke, at aflønningen af de private
37
sygehuse og klinikker skal følge DRG afregningen, og aftalerne om niveauet for honorering
af ydelserne mellem de private hospitaler og amterne er ikke offentligt tilgængelige. Meget
tyder dog på, at honoreringen i praksis ikke afviger væsentligt fra DRG taksterne.
De grundlæggende forudsætninger mht. til definition af ydelser og muligheder for
prisfastsættelse må således konkluderes at have været tilstede i tilstrækkeligt omfang til, at det
har været muligt at implementere det udvidede frie valg gennem aftaler med private aktører.
Udbud og efterspørgsel
Et andet grundlæggende krav for etableringen af et konkurrencepræget marked er, at der
eksisterer både et udbud og en efterspørgsels efter goder. Den 4. februar 2003 var der indgået
93 aftaler med 100 privatsygehuse og klinikker i Danmark og udlandet (Amtsrådsforeningen
2003), ligesom det generelt har det været muligt at imødekomme den efterspørgsel, der har
været inden for den eksisterende ventetidsgaranti. Dette kunne indikere, at der har været et
tilstrækkelig udbud af private ydelser til at implementere aftalen.
En opgørelse fra Amtsrådsforeningen viser, at i alt 3.487 patienter i fjerde kvartal af 2003
benyttede det udvidede frie sygehusvalg, heraf blev 82 patienter behandlet i udlandet.
Produktionsværdien af det frie valg udgjorde i fjerde kvartal af 2002 ca. 50 mio. kr. eller
mindre end fem promille af det offentlige sundhedsvæsens produktionsværdi i samme
periode. Således er det en meget lille andele af de samlede sundhedsydelser, der udbydes på
baggrund af det udvidede frie sygehusvalg, hvorfor det i praksis er vanskeligt at vurdere
potentialet forbundet med en yderligere privat involvering i produktion af sundhedsydelser i
Danmark.
Det er endvidere karakteristisk, at langt de fleste af de patienter, der har benyttet ordningen,
har modtaget et snævert udvalg af de ydelser, som er omfattet af ordningen. For eksempel har
over en tredjedel af de behandlinger, som ordningen har omfattet, været behandling for grå
stær. Endvidere er det karakteristisk, at mobiliteten blandt patienterne er meget lille. Således
har kun et fåtal af patienterne benyttet sig af muligheden for at blive behandlet i udlandet.
Dette er på trods af, at det for nogle ydelser, herunder hoftealloplastikker og visse
cancerbehandlinger, ikke har været muligt at indgå aftaler med private producenter om udbud
af disse ydelser i Danmark.
38
Det er ligeledes slående, at ca. 60 pct. af de patienter, der har benyttet det udvidede frie valg,
har modtaget behandlingen i bopælsamtet, mens 25 pct. har modtaget behandling i et nabo
amt. Således har kun 15 pct. af patienterne været villige til at krydse mere end én amtsgrænse
for at udnytte det udvidede frie sygehusvalg (Amtsrådsforeningen 2003).
Det må således konstateres, at det udvidede frie sygehusvalg med de nuværende regler og de
nuværende tilbud, ikke i væsentligt omfang har påvirket behandlingsstrømmene.
Tidligere danske erfaringer om patienters mobilitet og villighed til at lade sig behandle
længere væk er ikke just positive, og det kan derfor ikke komme som en overraskelse, at
patienternes mobilitet i forhold til ydelser omfattet af de udvidede frie sygehusvalg også har
været relativt begrænset.
Tidligere forsøg med at tilbyde ventelistepatienter privat eller offentlige behandling i et andet
amt end bopælsamtet har sjældent været særligt efterspurgt, og patienterne har ofte har afslået
sådanne tilbud (Market forces 2000). Den manglende aktive efterspørgsel efter de private
sundhedsydelser vil i praksis være en væsentlig barriere for en snarlig etablering af et
konkurrencepræget marked for sundhedsydelser i Danmark, bl.a. fordi den manglende
mobilitet vil øge risikoen for etableringen af geografiske monopoler, hvilket vil hæmme
priskonkurrencen væsentligt.
Modsat efterspørgselssiden har udbudssiden erfaringsmæssigt været væsentlig mere åben for
at indgå aftaler med amterne. Erfaringerne med det udvidede frie sygehusvalg, men også
tidligere erfaringer med udlicitering af ydelser, er positive. Det har fx været muligt at etablere
et tilstrækkeligt udbud til at imødekomme den eksisterende - om end relativ lille efterspørgsel.
Ordningen har desuden alene har været begrænset til ventelistebehandlinger hvor patienterne
ikke kan tilbydes behandling inden for to måneder.
I praksis begrænser ordningen sig således til knap 10 pct. af det samlede udbud af
sundhedsydelser. Indenfor dette begrænsede antal af sundhedsydelser har så kun en lille del af
befolkningen har valgt at benytte sig af ordningen. Selv om udbuddet af private ydelser på
baggrund af aftalerne mellem privathospitalerne og amterne generelt har været tilstrækkeligt
til at efterkomme efterspørgslen, er det dog bemærkelsesværdigt, at det ikke for alle de
relevante behandlingstilbud har været muligt at etablere et behandlingstilbud i Danmark.
Særligt har det vist sig vanskelig for de mere komplicerede procedurer. En gennemgang af de
39
kontrakter, der har været indgået mellem amterne og de private sygehuse, foretaget af
Amtsrådsforeningen både før og efter etableringen af de udvidede frie sygehusvalg, viser, at
aftalerne primært har omhandlet relativt simple planlagte kirurgiske indgreb, herunder grå
stær operationer. Der er dog undtagelser, fx en række aftaler om hjertekirurgi og
hofteoperationer.
Samlede erfaringer med det udvidede frie valg
Generelt må det konkluderes, at en række af de grundlæggende forundsætninger for i højere
grad at involvere de private aktører på linie med de offentlige er til stede. Således er det
muligt at definere både ydelserne og priserne for de relevante ydelser. Modsat er den
eksisterende kapacitet i det private sygehusvæsen i Danmark stadig meget begrænset, hvorfor
der ikke er basis for at antage, at der med det nuværende udbud vil finde nogen egentlig
priskonkurrence sted. Potentialet for priskonkurrencen hæmmes endvidere ved, at
efterspørgslen er meget lidt mobil, hvorfor der er risiko for etablering af geografiske
monopoler.
Aftaler om honorering af private aktører vil formodentlig også i en overskuelig fremtiden tage
udgangspunkt i DRG taksterne, hvilket i en dansk kontekst betyder, at der på kort sigt næppe
kan realiseres gevinster i form af lavere enhedsomkostninger, opnået gennem en skærpet
konkurrence mellem de private aktører eller mellem de offentlige og de private aktører.
Endvidere peger de hidtidige erfaringer med indragelse af private aktører i retning af, at det
særligt er for de relativt simple planlagte kirurgiske indgreb, at de private aktører har ønsket
og evnet at bidrage. Eftersom denne type operationer kun udgør en meget lille andel af den
samlede produktion i sygehusvæsenet, har den hidtidige påvirkning af den offentlige
sundhedssektor formodentlig været begrænset. En realisering af de potentielle gevinster, der
er forbundet med et velfungerende marked, vil formentlig kræve, at den private sektor vokser
sig relativt større i forhold til den offentlige sektor, hvilket bl.a. igen vil kræve, at
befolkningen i højere grad vil efterspørge de ydelser, den private sektor producerer. Historisk
set har efterspørgslen efter sundhedsydelser i en geografisk afstand, der overstiger
bopælsamtet eller til nøds naboamtet, været meget begrænset, hvorfor mulighederne for en
væsentlig udbygning af den private sektor som et parallelt alternativ til den offentlige sektor,
på kort sigt må betragtes som værende forholdsvist begrænsede.
40
1.9 Konkurrence og/eller koordinering
Der synes at forekomme to modsatrettede udviklingstendenser i mange sundheds- og
sygehusvæsener. Den ene tendens er markedsorientering og øget konkurrenceudsætning, og
den anden er horisontal integration, dvs. fusioner eller - dét i dansk sygehusvæsen specielle
ord herfor: funktionsbærende enheder.
I en ny svensk sygehusbetænkning argumenteres der dels imod markedsorientering med øget
konkurrenceudsætning og dels imod private profitorienterede sygehuse. Dette gøres blandt
andet med henvisning til, at en sådan orientering hindrer den horisontale integration af
sygehusenes drift (SOU 2002). I en høringsskrivelse tilbageviser det svenske
Konkurrensverket modstrid mellem samordning og planlægning på den ene side og
konkurrenceudsætning på den anden side:
”Enligt Konkurrensverkets uppfattning behöver konkurrens mellan aktörer inom vård och
omsorg inte stå i motsats til samverkan om vårdutbudets omfattning, inriktning och kvalitet”
(Konkurrensverket 2002).
Spørgsmålet er, om sygehusbetænkningen og Konkurrensverket taler forbi hinanden? At
Konkurrensverket taler om overordnet kapacitetsnormering og regulering udøvet af en
myndighed, hvor sygehusbetænkningen taler om egentlig horisontal integration af
sygehusenes drift, dvs. fusionering. Hvilke forhold kan tale til fordel horisontal integration i et
sygehusmarked karakteriseret ved monopolistisk konkurrence?
Forekomsten af produktionseksternaliteter kan motivere to eller flere profitmaksimerende
sygehuse til gennem fusionering at internalisere disse eksternaliteter. Brekke(2001) analyserer
konsekvenserne heraf i en produktdifferentieret Cournot-model med kvalitetstilpasning
(udover mængdetilpasning). Han viser, lidet overraskende, at velfærdskonsekvenserne af
internalisering af eksternaliteterne ved fusionering (koordinering i Brekkes terminologi)
afhænger af, om der er tale om positive eller negative eksternaliteter, men også at den relative
fordel (koordinering versus konkurrence) afhænger af forekomst af tredjepart finansiering af
sygehusene.
41
Investeringer i kvalitetsforbedringer kan tjene som eksempel på en positiv
produktionseksternalitet. Læringsomkostninger ved ny kvalitetsforbedrende teknologi er en
del af investerings- og måske også driftsomkostningerne forbundet med øget kvalitet. I det
omfang at et hospitals erfaringer (læring) kan aflæses af et andet hospital, så vil
kvalitetsforbedringsomkostningerne for dette andet hospital blive lavere. Det første hospitals
behandlingskvalitet reducerer således det andet hospitals omkostninger ved at indføre samme
kvalitetsforbedring (en positiv spillover). Problemet for det første hospital er, at det andet
hospitals højere kvalitet reducerer efterspørgslen efter det første hospitals behandlinger. Det
ene hospitals kvalitetsniveau indgår således negativt i det andet hospitals
omkostningsfunktion og efterspørgselsfunktion (og omvendt).
I konkurrencesituationen, hvor hvert sygehus samtidigt fastlægger mængde og kvalitet
uafhængigt af hinanden, medfører den positive produktionseksternalitet underinvestering i
kvalitetsforbedrende teknologi. Dette kan, foruden den reducerede kvalitet, også betyde
reduceret aktivitet (behandlingsudbud) sammenlignet med situationen, hvor eksternaliteten
internaliseres. Denne positive samarbejdseffekt afhænger af produktionseksternalitetens
størrelsesorden, men effekten kan være større end samarbejdsulempen i form af velfærdstabet
ved at gå fra produktion under monopolistisk konkurrence til produktion under monopol.
Mangel på arbejdskraft tjener som eksempel på negativ produktionseksternalitet. Øget
produktion på det ene sygehus vil øge efterspørgslen efter sundhedspersonale og have
afsmittende effekter (spillovers) på de andre sygehuses lønomkostninger. Sygehusene vil
mængdetilpasse nedad, så de kan opnå en højere pris og reducere profittab. Allerhelst vil de
imidlertid fusionere, så de kan samordne og tilpasse deres efterspørgsel på arbejdskraft. Det
bør de ikke have lov til, da dette vil medføre en endnu større mængde- og kvalitetsreduktion
samt en prisstigning. Internalisering af den negative produktionseksternalitet gennem fusion
vil derfor blot forstærke det almindelige velfærdstab ved at gå fra konkurrence til monopol.
Brekke(2001) konkluderer derfor, at sygehuse i situationer med store positive spillovers skal
have lov at samarbejde eller fusionere, medens det aldrig skal tillades ved negative spillovers.
42
Han indfører herefter tredjepartsbetaling og lav- eller ingen direkte patientbetaling. Uden
nogen form for prisbevidsthed fra tredjeparts side vil denne ændring naturligvis medføre
betragtelige forøgelser i aktivitet og kvalitet - ud over det samfundsmæssigt optimale. Det er
derfor fordelagtigt at reducere både aktivitet og kvalitet, hvorfor Brekke(2001) vender
ovennævnte resultat vedrørende produktionseksternaliteterne på hovedet. Sygehuse skal ved
store positive produktionseksternaliteter ikke have love at internalisere disse gennem fusioner,
hvorimod sygehuse med ingen eller negative produktionseksternaliteter skal tilskyndes at
fusionere, så aktivitet og kvalitet kan reduceres.
Sidstnævnte resultat kan ignoreres, idet der kunne opstilles andre måder at regulere aktivitets-
og kvalitetsniveauerne på end stimulering til monopoldannelse på sygehusmarkedet. Hermed
består det resultat, at der ved forekomst af store positive spillovers i produktionen faktisk kan
forekomme situationer, hvor det kan være samfundsmæssigt optimalt at tillade to eller flere
sygehuse at samarbejde. Samtidig har beskrivelsen ovenfor vist, at det netop er gennem
kvalitetskonkurrence, at fordelene ved patienternes frie sygehusvalg kan udnyttes. Denne
mulighed indskrænkes betydeligt, hvis det netop er kvalitet, sygehusene skal tillades at
samarbejde om.
1.10 Afsluttende bemærkninger
Sundhedsmarkedet er ovenfor beskrevet ved en række markedskarakteristika i mere teoretisk
forstand og som en beskrivelse af arketyper af sundhedsvæsener, der blandt andet kan ses som
forskellige politisk-institutionelle reaktioner på disse markedskarakteristika.
En type af sundhedsvæsens organisering lægger vægt på valgfrihed og tror på markedets
effektivitetsfremmende virkninger. En anden type prioriterer solidaritetsprincippet om ’fri og
lige adgang’ og den mere begrænsede tiltro til markedet er her underlagt dette princip. Den
sidste findes i Europa i to varianter, mens det første er mest udbredt i USA. Der har været
bevægelse i begge modeller. I USA i retning af højere grad af vertikal integration med
Managed Care organisationer. I Europa i retning af markedsorientering, deregulering og øget
konkurrenceudsætning. Der kan godt findes inspiration fra de amerikanske Managed Care
organisationer i nogle af reformerne i Europa.
43
To forhold kan falde i øjnene ved en overordnet vurdering af de europæiske
sundhedsreformer.
Det kan for det første virke som om, de europæiske politikere ønsker at få mere efficiens
samtidig med, at de ikke vil opgive noget equity. Tilbøjeligheden til at opgive ’lige og fri
adgang’ er meget begrænset, men det er som bekendt vanskeligt at få mere efficiens uden at
opgive noget equity. Det giver sig udslag i, at der gennemføres nogle reformer på et politisk-
administrativt niveau, som måske på papiret kan se tilforladelige og markedsprogressive ud,
men som så alligevel indeholder så mange bindinger og udligninger, at ’markedet’ ikke rigtigt
kommer til at fungere.
Det andet forhold er, at der enten ikke har været nok opmærksomhed eller betalingsvilje til at
etablere de informationsstøttesystemer, der er helt afgørende for, at et ’marked’ kommer til at
fungere. Hverken information i forhold til indgåelsen af gode kontrakter i
’udbudskonkurrence’ eller i henseende til information til praktiserende læger og borgerne selv
er prioriteret. Markedet kan ikke indføres ved lov alene!
Hvis ovenstående er en korrekt analyse, og det politisk ønskes at øge graden af
konkurrenceudsætning i det danske sundhedsvæsen, så bør der vælges et realistisk
ambitionsniveau, og så til gengæld sættes ordentligt ind der.
Indførelsen af konkurrence i det danske sundhedsvæsen kunne ske på simple delmarkeder
som fx mindre og planlagte kirurgiske indgreb (jf. forslag og figur 4.2 i Rådgivende Udvalg,
2003:69). Der er i Danmark ikke voldsom stor privat sygehuskapacitet, men der er en ikke hel
beskeden kapacitet på specialpraksisområdet.
Brugerbetaling er tilsyneladende politisk udelukket, og priskonkurrencen må så nok sikres
gennem udbudskonkurrencen, dvs. gennem effektive kontrakter. Der eksisterer et efterhånden
særdeles veludviklet omkostningsdatabasesystem og DkDRG system i Sundhedsstyrelsens
DRG kontor. Så det er ikke nogen uoverkommelig opgave. Der, hvor det kunne frygtes, at det
vil knibe, er med relevante informationer vedrørende de kvalitetsparametre, der ønskes i
kvalitetskonkurrencen. Danske erfaringer med det frie sygehusvalg tyder på, at der skal gøres
en systematisk indsats i forhold til de praktiserende læger. Et andet eksempel kunne være
tandlægeområdet og måske andre praksisområder, hvor der allerede er betydelig
brugerbetaling. Også her kunne vejen frem være at effektivisere en vel nærmest ikke-
44
eksisterende kvalitetskonkurrence gennem kvalitetsinformation til borgerne, så de har et
grundlag at være forbrugere på.
1.11 Disposition for resten af rapporten
Anden kapitel indeholder det økonomisk-teoretiske baggrundsafsnit fra professor Hans
Keiding, hvor de forskellige typer af markedssvigt forbundet med konkurrenceudsætning af
sundhedsydelser er beskrevet.
Tredje kapitel består for det første af en beskrivelse af, hvorledes forsøg med implementering
af køber-sælger modeller er gjort i hhv. England, Sverige og New Zealand. Erfaringerne fra
New Zealand og litteraturen herom må betegnes som relativ sparsom, hvorfor vægten er lagt
på beskrivelserne af de to første. Beskrivelsen er efterfulgt af en perspektivering af
resultaterne fra de tre lande i forhold til den økonomisk teoretiske baggrund. Med
udgangspunkt i Hans Keidings oplæg er eksempler på de forskellige typer af markedssvigt
således beskrevet i slutningen af kapitlet, herunder hvorledes problemerne med disse er søgt
afværget.
Rapportens fjerde kapitel er en beskrivelse af sundhedssystemerne i de lande, hvor den
finansierende tredjepart af sundhedsydelserne traditionelt har været sygekasser. Disse
omfatter Holland, Belgien, Tyskland og Frankrig. Afsnittet er, som beskrivelserne af køber-
sælger modellerne, efterfulgt af en perspektivering i forhold til Hans Keidings oplæg, hvor
forskellige typer af markedssvigt og forsøg på minimering af konsekvenserne heraf er
gennemgået.
Kapitel fem er en gennemgang af markedssvigt i form af adverse selection samt en
beskrivelse af problemerne i forbindelse med konkurrenceudsætning af sundhedsydelser i
forhold til ønsket om fri og lige adgang til sundhedsydelser og adverse selection.
Det sjette kapitel indeholder en beskrivelse af forudsætninger for konkurrence indenfor
sundhedssystemer med fokus på, hvilke forudsætninger der har skulle tilvejebringes i de
45
udvalgte sundhedsssystemer i form af fx reguleringer på sygesikringsområdet samt
afregningssystemer.
Kapitel syv forsøger at give et overblik over, hvorvidt der reelt kan være tale om konkurrence
indenfor de forskellige sundhedssystemer, når der i et forsøg på at minimere konsekvenserne
af markedssvigt er indført reguleringer af hhv. pris og udbud, udligningsordninger, stærk
central styring mv.
Kapitel otte er en beskrivelse af, hvilke konsekvenser konkurrenceudsætning har haft for
samspillet mellem den primære og den sekundære sundhedssektor. Fokus er her lagt på
konsekvenserne for den enkelte patient samt i forhold til ansvarsfordelingen og
planlægningen af sundhedsydelserne.
Sidste kapitel er en kort gennemgang af, hvorvidt der hersker fri prisfastsættelsesret for
lægerne indenfor den primære sektor.
I Appendiks er beskrivelser af organiseringen og finansieringen af sundhedsvæsenet vedlagt
for hver enkelt af de udvalgte lande. Beskrivelserne indeholder desuden perspektiver på de
reelle muligheder for konkurrence mellem hhv. de finansierende tredjeparter samt udbydere.
46
2. Bidrag fra den økonomiske teori
2.1 Indledning
I det følgende vil der blive givet en kort oversigt over, hvad den økonomiske teori kan bidrage
med om betydningen af øget konkurrence i sundhedssektoren. Vægten vil overalt være på
sundhedssektorens leverandørside, hvilket dog ikke udelukker, at finansieringen af
sundhedsvæsenets ydelser vil blive berørt, især fordi den har en temmelig afgørende
indflydelse på graden af konkurrenceudsætning på leverandørsiden.
Fremstillingen vil være struktureret som følger: Det naturlige udgangspunkt for diskussionen
er idealbilledet af et marked under fuldkommen konkurrence; et sådant ideelt marked er
imidlertid ikke synderlig relevant for sundhedssektoren, idet de mange forskellige former for
markedssvigt alle er tilstede i større eller mindre grad, således at velfærdsvirkningerne af
markedet ikke lader sig realisere. Disse markedssvigt kommenteres hver især og deres
konsekvenser for konkurrenceudsætning vurderes.
Efterfølgende ses på en række mere specielle forhold knyttet til de former for indskrænket
konkurrence, som kan realiseres på markeder for sundhedsydelser, herunder betydningen af
konkurrence for kvalitet snarere end for pris, på kriterier for udlicitering og på simulerede
markeder. Der rundes af med et konkret eksempel, nemlig medicinmarkedet, hvor der er
konkurrence, men hvor denne konkurrence ikke tager form af reduktion af priser, men
snarere i at være førende i produktudviklingen.
2.2 Baggrund: Det frie marked som automatisk sikring af efficiens
Som bekendt er begrundelsen for at overlade så mange af de økonomiske transaktioner til
markedet som muligt, at man derved automatisk sikrer højest mulig velfærd i den forstand, at
man ikke vil kunne stille alle i samfundet bedre end de er blevet i den allokering af varer og
tjenester, som er frembragt gennem frivillige køb og salg på markedet. Dette marked er
således en garant for efficiens i bred forstand, forstået således at der ikke blot ikke spildes
noget i produktionen, men at denne produktion også svarer til, hvad borgerne som helhed
ønsker.
47
Udfra denne synsvinkel vil det være naturligt, at så meget som muligt i sundhedssektoren
overlades til frit individuelt køb og salg, og det vil da heller næppe kunne findes anfægtet i
den sundhedsøkonomiske litteratur. På den anden side vil “så meget som muligt” kunne vise
sig ikke at være særlig meget, idet der helt i overensstemmelse med den økonomiske teori må
tages højde for de såkaldte markedssvigt, situationer hvor de underliggende betingelser for
markedets funktion som angivet ovenfor ikke er til stede.
Helt præcist er betingelserne for den type velsmurt markedsmekanisme, der afføder
resultaterne om efficiens, at der foreligger fuldkommen konkurrence, således at de enkelte
agenter (forbrugere og producenter) tager markedets angivne priser for givne og antager at
kunne købe eller sælge så meget det skal være til disse priser. Under disse vilkår antages
forbrugerne at stræbe mod egen behovstilfredsstillelse, og det er i relation til denne
individuelle behovstilfredsstillelse, at det endelige resultat så vurderes.
Der kan derfor opstå fejlfunktioner, når disse antagelser ikke er opfyldte, enten fordi visse
markeder ifølge sagens natur ikke kan være underkastet fuldkommen konkurrence, eller fordi
der er andre hensyn end egen behovstilfredsstillelse, der er vigtige for samfundets borgere.
2.3 Markedssvigt: Eksterne effekter
Det er netop det sidste, som giver anledning til sundhedsvæsenets måske mest prominente
tilfælde af markedssvigt: Borgernes tilfredshed med sundhedsvæsenets ydelser er ikke alene
bestemt af de ydelser, som rettes mod borgeren selv, idet også behandlingen af andre i
sundhedsvæsenet er væsentlig for den enkelte. I sundhedssektorens egen terminologi er dette
det samaritanske princip, som angiveligt er grundlæggende for det danske sundhedsvæsen.
Med sædvanlig økonomisk terminologi drejer det sig om en eksternalitet i forbruget; når
andres forbrug betyder noget for den enkeltes velbefindende, vil sædvanlig markedsadfærd,
hvor hver enkelt køber til sig selv, ikke nødvendigvis sikre størst mulig velfærd, for de andre
kan jo meget vel købe meget mindre, end hvad den pågældende finder rigtigt.
Teorien giver visse forskrifter – som dog ikke er en færdig løsning -- på, hvorledes
eksternaliteter kan håndteres via et modificeret marked, hvor grundprincippet er, at der må
gives passende tilskud til forbruget hos de borgere, der har et så lavt forbrug at det opfattes
48
som utilfredsstillende af de andre. Denne form for subsidiering kan eventuelt føre til, at visse
ydelser leveres uden opkrævning af betaling (som i det danske sundhedsvæsen), men det er
ikke nogen helt nødvendig konklusion, og det er formodentlig heller ikke alle
sundhedsvæsenets ydelser der giver anledning til samme eksterne effekt.
I relation til sundhedsvæsenets leverandørside burde det i princippet ikke spille nogen rolle,
om der foreligger eksternaliteter i forbruget eller ej; en eventuel regulering vil kun komme ind
i form af offentlige tilskud eller som opkrævning af afgifter. Dette er dog en teoretisk pointe,
som næppe helt kan opretholdes i praksis, og man ser da også fra visse af de områder af
sundhedssektoren, hvor der gives tilskud (f.eks. salget af medicin), at der følges op med andre
former af regulering. Det er dog ikke en nødvendig konsekvens, og der er da heller ikke
nogen væsentlig reguleringen af leverandørsiden, når det gælder tandbehandling (hvor de
offentlige tilskud på den anden side ikke viser samme udvikling som på medicinområdet).
2.4 Markedssvigt: Offentlige goder
Der foreligger et offentligt gode, når visse borgeres forbrug af godet ikke udelukker, at andre
borgere samtidig kan bruge nøjagtig samme enheder af dette gode; i sundhedssektoren er de
klassiske eksempler smittebekæmpelse og hygiejniske foranstaltninger. Når man ved at købe
en leverance til sig selv samtidig også betaler for leverance til alle de andre, vil det være
fristende at købe lidt mindre end man egentlig ønskede og forlade sig på, at de andre så nok
køber; dette er den såkaldte free rider adfærd, som ligger bag denne type markedssvigt –
borgerne får ikke den forsyning, de egentlig ønsker, fordi de har for travlt med at slippe for at
betale.
Som i tilfældet ovenfor er dette et problem, der må klares ved en regulering af efterspørgslen
-- noget som desværre er væsentlig lettere sagt en gjort – men som ikke i princippet afføder
indskrænkninger i markedsvilkårene på leverandørsiden, idet offentlig regulering af
efterspørgslen ikke nødvendigvis er ensbetydende med offentligt styret produktion. Da
offentlige goder ikke spiller en afgørende rolle i sundhedssektoren, er der ikke grund til
fordybelse.
49
2.5 Skalaafkast/faste omkostninger
Hvis der er voksende skalaafkast, således at det teknisk er billigere at producere i stor skala
end i lille, vil der være et problem med konkurrencevilkårene på produktionssiden. Det
samme gælder, hvis produktionen er af en type, hvor der kræves meget store faste
omkostninger, mens de variable omkostninger er små, noget som forekommer blandt andet i
medicinalindustrien, som vi vender tilbage til. Under disse vilkår vil det vore fordelagtigt at
underbyde konkurrenterne for at få deres kunder, idet det så samtidig bliver billigere at
producere hver enkelt enhed. Dette fører til hektisk konkurrence, hvad der umiddelbart synes
fordelagtigt for købersiden, men uheldigvis vil konkurrencen medføre, at de faste
omkostninger ikke kan dækkes, således at virksomhederne kommer i vanskeligheder og enten
må fusionere eller overtages af det offentlige.
Uheldigvis løses problemerne ikke automatisk ved at det offentlige overtager produktionen –
ligesom en markedskoncentration skaber et velfærdsproblem i form af et monopol. I begge
tilfælde er det påkrævet, at produktion og pris reguleres, hvad der giver anledning til en række
nye problemer, kendt fra de mange privatiserede dele af den offentlige forsyning (el, gas,
post, tele, jernbaner).. Hvad enten man opererer med en enkelt eller med flere virksomheder,
vil der være tale om en konkurrencesituation, der adskiller sig markant fra fuldkommen
konkurrence, og som kræver løbende tilpasning af reguleringen.
Denne regulering er et område, hvor teorien på det sidste er har været inde i en vis udvikling,
hvilket blandt andet fører til større forståelse af de indbyggede begrænsninger for
reguleringens muligheder. Grundlæggende er problemet ved offentlig regulering af forsyning
og/eller priser, at det offentlige, som varetager velfærdshensynet, ikke har indsigt i de
konkrete produktionsforhold, som de regulerede virksomheder kender, mens disse på den
anden side har målsætninger, der ikke nødvendigvis falder sammen med hensynet til
samfundets velfærd. Der er med andre ord tale om en konfliktsituation under ufuldkommen
information; nyere forskning har ført til afklaring af, hvor langt man kan komme i retning af
at forlige de modstridende hensyn; det er således ikke muligt samtidig at opnå
samfundsmæssig efficiens og budgetbalance i reguleringsmekanismer, et forhold som i en
simpel udgave er kendt fra problemet om jernbanedrift, hvor den naive velfærdsløsning,
nemlig priser svarende til grænseomkostninger, fører til underskud, mens et krav om
50
budgetbalance fører til, at man må acceptere suboptimale løsninger. At man vælger disse,
hænger sammen med, at budgettet er et egnet reguleringsinstrument overfor virksomheden, og
man kan derfor acceptere velfærdstabet som prisen for en kontrol med virksomhedens
omkostninger.
2.6 Asymmetrisk information
Typer af markedssvigt relateret til asymmetrisk information, det forhold, at parterne i en
handel eller et kontraktforhold ikke har samme tilgang til information om forhold, der har
betydning for kontraktopfyldelsen, er blevet genstand for stadig større opmærksomhed i de
senere år, men området er stadig langt fra afklaret. At der overhovedet opstår problemer om
information, har at gøre med, at økonomiske transaktioner finder sted under usikkerhed, noget
som man naturligvis altid har vidst, men som man ikke tidligere besad analyseredskaber til at
håndtere.
Netop sundhedsområdet er et, hvor usikkerheden er meget åbenlys; behovet hos et givet
individ for en given sundhedsydelse indtræffer først når den lidelse, som ydelsen sigter mod
at afhjælpe, indtræffer. Derfor er efterspørgslen efter denne ydelse betinget af, at en bestemt
hændelse (sygdommen) har fundet sted, et forhold som forbavsende ofte overses i
diskussionen af økonomisk adfærd i relation til sundhed og sygdom. Når først patienten har
brækket benet, er efterspørgslen låst ret meget fast – efterspørgslens priselasticitet (i den
hypotetiske situation at der skal betales for ydelsen) vil være ret lille. Det samme er ikke
nødvendigvis tilfældet ved købet af den betingelse ydelse “behandling i tilfælde af benbrud”,
der efterspørges generelt, altså af borgere med ben, som ikke nødvendigvis er brækkede.
Argumentet for uelastisk efterspørgsel er ikke nær så stærkt her, hvor det, der efterspørges, er
en forsikringsagtig ydelse, som i praksis sælges i som en kombinationspakke af behandling og
forsikringsordning, der dækker betaling for behandlingen.
Umiddelbart ville alt det foregående kunne bruges efter en simpel omfortolkning af det
foregående, således at denne kombination af ydelse og forsikringsordning til betaling for
ydelsen er den grundlæggende form for vare på de forskellige markeder for sundhedsydelser.
Teknisk forudsætter det imidlertid komplette markeder, det vil sige at der er markeder nok til
at enhver af den slags kombi-ydelser, der er beskrevet ovenfor, kan laves ved passende
51
handler på forsikringsmarkeder, kapitalmarkeder, og sundhedsmarkeder. Beklageligvis er
denne forudsætning ikke opfyldt, og endda er der nærmest indbyggede hindringer i netop det
forhold, at det drejer sig om levering af (betingede) sundhedsydelser.
2.7 Moral hazard
Det klassiske hovedformer for asymmetrisk information er henholdsvis moral hazard
(efterhånden mere kendt under den nyere betegnelse skjult handling, som dækker lidt bredere,
idet moral hazard som regel refererer til asymmetriproblemer specifikt for
forsikringsområdet) og adverse selection (der i dag oftere behandles under fællesbetegnelsen
skjult information). Den første af disse refererer, som det fremgår af den alternative
betegnelse, til situationer, hvor den ene parts handlinger har betydning for resultatet af den
kontrakt, der indgås, men hvor denne handling ikke kan observeres af den anden part.
Udenfor forsikringsområdet kendes det fra kontrakter på arbejdsmarkedet, hvor en kontrakt
mellem arbejdsgiver og –tager ikke kan baseres på arbejdstagerens faktiske indsats, såfremt
denne ikke er observerbar. Diskussionen af, hvordan kontrakten så skal se ud, baseres på den
efterhånden meget kendte principal-agent model; man kender til sådanne principal-agent
forhold fra sundhedsvæsenet, blandt andet i patient-læge relationen (hvor lægen er patientens
agent) såvel som i lægens noget nyere agentforhold overfor sygesikringen (som i nogen grad
kolliderer med agentforholdet overfor patienten).
I vor generelle diskussion af konkurrenceforhold er det imidlertid nok så interessant at se på
moral hazard indenfor forsikringsområdet, idet man i en vis forstand netop her har
grundproblemet i sundhedsforsikringer: En ordning, hvor borgeren køber forsikring +
behandling som skitseret ovenfor, støder mod forsikringsordningers generelle problemer om
moral hazard, der kan optræde enten i form af ex ante moral hazard (den forsikrede kan ved
egen indsats enten formindske risikoen for at forsikringsbegivenheden indtræder, eller hun
kan reducere skadevirkningen af begivenheden, såfremt den indtræder) eller som ex post
moral hazard (den forsikredes adfærd har betydning for, hvor stor en udgift selskabet har til
betaling for udbedring af den skade, som begivenheden har medført). Indenfor
sundhedsområdet må normalt forventes, at der er personlige ulemper ved sygdom, som er
tilstrækkelig afskrækkende til at ex post moral hazard er et mindre problem; til gengæld er ex
post moral hazard i høj grad et problem, der på mange måder bidrager til at give
52
sygeforsikring (og sygesikring) den form, de har i dag, specielt med hensyn til patientens valg
af behandler og behandling. Umiddelbart ville det jo være helt i tråd med det foregående, om
disse valg var helt frie, for patientens præferencer vil derved komme til at danne grundlag for
allokeringen. På den anden side må det, hvis valg af behandling overlades til den forsikrede,
forventes, at selskabets udgifter bliver ganske store, hvilket så igen gør forsikringen dyr og
mindre eftertragtet blandt kunderne.
Helt umiddelbart ses det, at denne form for moral hazard forhindrer et helt frit valg for den
forsikrede i skadesituationen (patienten), og det er da også i tråd med teorien om optimale
kontrakter ved ex-post moral hazard, der opererer med inspektion ved store skader (taksatorer,
som kendes fra bilforsikring og i øvrigt også fra de amerikanske sundhedsforsikringer, som
havde taksatorer fast placeret på sygehusene inden DRG-systemet vandt indpas. Alternativt til
inspektion af, hvad den forsikrede selv vælger, kan selskaberne operere med leverance af
bestemt ydelser fastsat af en taksator, og den velkendte rolle for lægen som gate-keeper til
sundhedsvæsenets ydelser kan ses som netop en sådan aktiv taksatorfunktion. Konsekvensen
af en sådan ordning er selvfølgelig, at den forsikredes eget frie valg indskrænkes meget
betydeligt, og i relation til sektorens eventuelle konkurrenceudsætning betyder det i hvert fald,
at de ikke er patientens gunst, men snarere den agent eller taksator, som er indsat af
forsikringsordningen, der skal konkurreres om.
Tabet af borgerens frie valg skal selvfølgelig afvejes mod det tab, som et overforbrug af
sundhedsydelser (ikke set i relation til et historisk og politisk bestemt budget som i den
sædvanlige debat, men i relation til, hvad borgeren selv reelt ønsker at der skal bruges) giver
anledning til. Til forskel fra de klassiske former for markedssvigt kan fejlfunktioner
forårsaget af asymmetrisk information som regel ikke fjernes helt, men kun afhjælpes delvist.
Det er imidlertid nyttigt at være bevidst om moral hazard problemet blandt andet for at
afgrænse dets omfang, idet de løsninger, der er valgt såvel herhjemme som i udlandet i form
af indskrænkninger i det frie valg, ofte må formodes at være lidt vel drastiske i forhold til det
overforbrug, der eventuelt kunne forekomme. Området er meget dårligt belyst empirisk,
blandt andet fordi det kun delvis er identificeret som et nøgleproblem i opbygningen af
sundhedsvæseners finansiering.
53
2.8 Adverse selection
Det andet typiske markedssvigt ved forsikringsmarkeder, adverse selection, er bedre belyst
såvel i den teoretiske som den empiriske litteratur. Det opstår i tilfælde, hvor
forsikringsselskabets kunder adskiller sig væsentligt fra hinanden med hensyn til risiko for
skade (sygdom), men hvor selskabet ikke kan (eller af etiske årsager ikke må) observere dette.
En fælles forsikringsordning tilbudt alle vil naturligt nok være mere fordelagtig for borgere
med høj end med lav risiko, så selskabet vil under alle omstændigheder få højrisikokunderne,
der uheldigvis er de dyreste for selskabet, netop fordi de har høj risiko. Som følge heraf bliver
den præmie, selskabet må opkræve, så stor, at kunder med lav risiko, der måske nok ønskede
en individuel forsikringsordning, men ikke en ordning baseret på en risiko meget større end
deres egen, melder sig ud. Velfærdstabet består i, at alle kunder ønskede forsikring, men da
alle skulle have den samme, kunne nogle af kunderne ikke få en attraktiv forsikring, og de må
da undvære.
Fænomenet er som bekendt velbelyst, blandt andet fordi det har præget udviklingen i det
amerikanske sundhedsvæsen. Her startede sundhedsforsikringerne i 1920erne med Blue
Cross, som helt fundamentalt baserede sig på fælles præmier til alle (såkaldt “community
rating”). Efter at have været nærmest enerådende på markedet i flere årtier blev Blue Cross i
efterkrigsårene langsomt trængt ud af private selskaber, som tilbød individualiserede
ordninger og dermed kunne hente de mest fordelagtige kunder.
Adverse selection problemet kan søges løst ved at sundhedsforsikring gøres obligatorisk. En
konsekvens af dette vil imidlertid være, at den kundegruppe, der ellers ville melde sig ud, vil
opfatte den obligatoriske ordning som for dyr, og hvis der er tilstrækkelig mange af denne
type kunder, vil presset på en tilpasning af ordningen formodentlig ikke kunne siddes
overhørig; resultatet bliver så en skrabet ordning for alle. Det kan vises, at en sådan udvej
løsning på adverse selection problemet ikke nødvendigvis er velfærdsmæssigt bedre end den i
forvejen suboptimale markedsløsning, faktisk er den med passende simple specifikationer af
kundernes risikoadfærd dårligere.
Et alternativ til en sådan løsning med samme vilkår for alle er at der tilbydes valgmulighed på
forsikringssiden. Et valg mellem forskellige ordninger tilpasset de forskellige risikotyper,
54
hvor præmie kombineres med egenbetaling af en del af skaden, kan åbne op for at alle
forsikres. Ordningen viser sig imidlertid at være ret afhængig af, at selskabet har en
monopolstilling; konkurrence mellem flere selskaber fører til, at den oprindeligt udtænkte
prisdifferentiering (der kan udformes med en målsætning om indtjening i selskabet, men
alternativt også med en velfærdsmålsætning) udhules fordi konkurrenterne kan tilbyde de
forskellige kundegrupper marginalt bedre vilkår, hvorved selskabet igen taber visse af de
kunder, som ordningen var baseret på. Denne type forsikringsmarked under adverse selection
er faktisk et eksempel på et område, hvor konkurrencen på markedet ikke oplagt fører til en
stabil ligevægtsløsning; erfaringen fra de lande, hvor en sådan konkurrence forekommer, er da
også at markedsstrukturen er under en vis jævn forandring uden at man kan tale om en
egentlig ligevægt.
De beskrevne problemer om asymmetrisk information drejer sig jo i første række om
finansieringssiden, men det har klart nok konsekvenser også for konkurrencevilkårene på
leverandørsiden, idet det den egentlige markedsadfærd foregår som et samspil mellem
forsikringsselskaber (eller nationale sikringsordninger, der, når det gælder problemerne om
moral hazard og adverse selection, er underkastet samme lovmæssigheder som private
forsikringsselskaber) på den ene side og leverandører på den anden; patienten er ikke (som det
så ofte siges i diskussioner om sundhedssektoren) i centrum på dette sene tidspunkt i
kontrakten, det var hun kun i sin tid, før hun blev patient, og hvor valget stod mellem type af
forsikringsordning (såfremt der var et sådant valg). Når forsikringsbegivenheden indtræder, er
det andre, der varetager alle transaktioner.
2.9 Second-best problemer: Kvalitetsvalg og konkurrence
Den klassiske konkurrenceteori har i nogen grad overset betydningen af
konkurrencesituationen for virksomhedens valg af andre handlingsparametre end prisen, men
i de senere års industriøkonomiske forskning er der i nogen grad rådet bod på dette. Det
skelsættende bidrag til forståelsen af hvorledes kvaliteten af den producerede ydelse påvirkes
af konkurrencesituationen er Spence og Stiglitz (1972). Her sammenlignes den optimale pris-
kvalitet kombination under et monopol, der søger størst mulig indtægt, med hvad der ville
være optimalt for samfundet som helhed.
55
Kort sammenfattet er resultatet, at mens monopolvirksomheden vil indstille kvaliteten
således, at omkostningerne ved at levere en yderligere enhed af kvalitet (der i denne
sammenhæng antages at kunne måles på en skala) skal svare til betalingsviljen for denne
kvalitetsforøgelse hos den marginale køber, der lige netop var villig til at betale den pris, som
opkræves, mens det samfundsmæssigt optimale viser sig at være overensstemmelse mellem
omkostningerne for en ekstra enhed kvalitet og den gennemsnitlige betalingsvilje blandt
samtlige købere. Under normale omstændigheder vil man forvente at denne gennemsnitlige
betalingsvilje blandt alle købere overstiger den marginale købers betalingsvilje, resulterende i
underforsyning med kvalitet under et monopol.
En gennemgang af argumentationen viser, at den ikke beror på, at der var tale om et privat,
profitmaksimerende monopol. Et offentligt monopol, der opererer under et krav om
budgetbalance, eller en virksomhed som er underkastet rammestyring, vil helt tilsvarende
indstille kvaliteten helt eller delvis efter den marginale kundes kvalitetskrav, således at der
vælges skævt i forhold til det samfundsmæssigt optimale21.
Simple modeller for kvalitetsvalg giver således tankevækkende resultater, men de forbliver
naturligvis simple. Først og fremmest er der et væsentligt spring fra modellernes
endimensionale målbare kvalitet til de former for kvalitet, som kan have interesse i
sundhedsvæsenet. Men i fortsættelse heraf er det vigtigt for hvert af de kvalitetsaspekter, der
kan identificeres, at finde den relevante beslutningstager, idet teorien netop påpeger de
påvirkninger, som kan føre beslutningstageren væk fra hvad der er optimalt for samfundet.
I den diskussion af kvalitet og kvalitetssikring, som allerede i dag fylder meget i
sundhedssektoren, er det som oftest hospitalet eller hospitalsafdelingen, der ses som
beslutningstager. Det hænger sammen med, at ”kvalitet” i diskussionen knyttes til reduktion
af ”utilsigtede hændelser” (helbredsmæssige påvirkninger af patienten af enhver art, herunder
dødsfald, som ikke var en del af den planlagte behandling) og dermed får en ingeniøragtig
21 Fænomenet har i øvrigt været kendt og debatteret i den sundhedsøkonomiske litteratur meget længe,specielt knyttet det i USA meget diskuterede problem om sygehusledelsens angiveligt overdrevneinteresse for kvalitet, der så har konsekvens med hensyn til antallet af patienter der kan behandles. Ensådan overforsyning med kvalitet kan fås frem hvis ledelsens subjektive tilfredsstillelse ved at leverekvalitet trækker for langt i den modsatte retning af den påvirkning i retning mod underforsyning somkommer fra kravet om budgetbalance.
56
karakter, der ganske vist er væsentlig, men på den anden side ikke er udtømmende for
kvalitetsbegrebet. Overvejelserne om kvalitetsvalg i relation til markedsform har at gøre med
aspekter af kvalitetsbegrebet, hvor der er behov for at inddrage kundernes vurdering for at
tilpasse det ønskede kvalitetsniveau.
Mens det kan være rimeligt at se den medicinske behandling, herunder de ”utilsigtede
hændelser, som et område hvor der ikke er behov for at inddrage brugerønsker i væsentlig
grad, vil det næppe være rigtigt at reducere brugervalget til valg af sodavand eller gardiner i
sygehuset, således som det ofte sker i debatten. Her som i andre sammenhænge er ”brugeren”
ikke bare patienten, men også den raske medborger, der endnu ikke er blevet patient eller
måske er på vej til at blive det. Kvalitetsaspektet kommer ind ved den grad af omsorg i bred
forstand, hvormed der tages vare på potentielle og aktuelle patienter. Der kan meget vel være
brugerønsker på dette område, som ikke indgår i udbuddet af ydelser; dette er nemlig
traditionelt fastlagt udfra to hensyn, nemlig det medicinsk-faglige kombineret med
betalerorganisationens ønske om at holde udgifterne nede.
At kvaliteten i det samlede behandlingsforløb skal fastlægges netop således, synes i det store
og hele uanfægtet, men det er ikke indlysende. Der kan i de fleste patientforløb indlægges
flere eller færre læge- og specialistbesøg, undersøgelser, prøver, mere eller mindre medicin,
og hvis borgerne er glade for en medicinsk ydelse der måske ikke har nogen oplagt
dokumenteret effekt, kunne det godt argumenteres, at samfundets velfærd ville blive
forbedret. Ikke desto mindre er en sådan synsvinkel stort set fraværende, mens ideen om at
man kan identificere en forsvarlig og billigst-mulig behandling som det optimale, er helt
fremherskende.
Det må forventes, at såfremt der var en valgmulighed for brugerne, som indeholdt sådanne
kvalitetsaspekter, ville den slags kvalitetsønsker sætte sig spor i de tilbud, som brugerne i så
fald ville få. Det er imidlertid næppe producenterne af sundhedsydelser, der er den rette
beslutningsenhed, netop fordi kvalitet i den forstand, som er diskuteret ovenfor, relaterer til
det fulde patientforløb snarere end til de enkelte leverandører af ydelser, som er omfattet af
dette forløb. Konkret illustreret vil det være svært for den enkelte læge at tilbyde flere
57
undersøgelser eller analyser, der under alle omstændigheder foretages af andre, og fremfor alt
betales af nogle helt tredje.
Konklusionen er derfor, at kvalitetsaspektet af sundhedssektorens ydelser næppe i væsentlig
grad kan understøttes ved en øget konkurrence alene på producentsiden, derimod
formodentlig i langt større grad ved en konkurrence blandt de organisationer, der har ansvaret
for det samlede patientforløb, og det vil konkret sige de finansierende organisationer, og
dermed falder problemstillingen i det store og hele udenfor rammerne af nærværende
undersøgelse.
2.10 Outsourcing
Mens det er tvivlsomt, om der, i hvert fald på kort sigt, kan skabes en konkurrencesituation
mellem sygehuse som helhed, er der formodentlig et vist spillerum for øget konkurrence med
hensyn til aktivitetsområder indenfor sygehusene. Der er således allerede nu en vis erfaring
med udlicitering af servicefunktioner som rengøring og forplejning, men principielt kan denne
uddelegering af aktiviteter til andre, outsourcing, også udstrækkes til de medicinske
aktiviteter på sygehusene. Det væsentlige i denne sammenhæng er, om en sådan outsourcing
vil være meningsfuld i den forstand, at den kan forventes at forbedre sektorens funktion. Det
vil nemlig ikke nødvendigvis være tilfældet, således som det fremgår af den generelle teori
om outsourcing.
Denne teori beskæftiger sig med, hvornår aktiviteter med fordel placeres i samme
virksomhed, og hvornår de kan adskilles, således at de varetages af forskellige virksomheder
med et markedsmæssigt bindeled. Den første og måske væsentligste faktor at tage hensyn til,
når det drejer sig om sygehuse, er den tekniske betingelser om faste omkostninger eller
faldende skalaafkast: Hospitalsdrift kræver visse – endda ganske betydelige – grundlæggende
faciliteter, før der kan behandles patienter, og disse er tilstrækkelig omkostningskrævende til,
at det ikke er samfundsmæssigt forsvarligt at duplikere dem i hvert amt. Dette klassiske
argument for offentlig reguleret drift (som har været nævnt tidligere) udelukker imidlertid
ikke løsninger af den type, der kendes fra tele- og transportsektoren, hvor en form for
anlægsfunktion forbliver i offentlig drift mens forskellige operatører får kontraktmæssig ret til
dets udnyttelse.
58
At en sådan overførsel af en praksis fra andre sektorer (hvor den ikke altid har virket lige
tilfredsstillende) til sundhedsvæsenet næppe forekommer ønskværdig, er ikke i sig selv et
argument imod ordningen; der bør kunne peges på forhold, som gør outsourcing mindre
hensigtsmæssig netop for de medicinske aktiviteter. Blandt de mest tungtvejende kan nævnes
problemet om irreversible investeringer (det såkaldte hold-up problem): For at drive en
hospitalsafdeling kræves en række kompetencer hos den medicinske ledelse, der ikke i
almindelighed vil kunne forventes brugt andre steder, og en selvstændig virksomhed, som har
en kontrakt af en vis varighed, vil derfor være tilbageholdende med kompetenceudvikling,
som ikke repræsenterer fuld værdi for den.
Kombineres dette forbehold med det realistiske udgangspunkt for en sådan udlicitering,
nemlig at formålet er en reduktion af omkostningerne, vil konsekvensen formodentlig være at
vedligeholdelse af kompetencer forsømmes. På den anden side bør ideen om at se sygehuset
som et anlæg, der kan stilles til rådighed for forskellige operatører, ikke afskrives uden videre,
og i beskeden målestok, nemlig ved at ubrugt kapacitet stilles til rådighed for andre ydere, er
den allerede kendt i andre lande. Den ekstra udnyttelse af ledig kapacitet er dog som oftest
beregnet på patienter med andre betalere end sygehusets almindelige patienter, og det fører
nok en gang udenfor det egentlige emne, konkurrence på leverandørsiden med given
organisation af betalingssiden.
2.11 En case: Konkurrence på markedet for lægemidler
Et konkret eksempel på et marked indenfor sundhedssektoren, hvor der i hvert fald ikke i
princippet er nogen hindring for, at konkurrence kan sætte sig igennem, er medicinmarkedet.
Dette marked er interessant af flere grunde; det udviser næsten alle de ejendommeligheder,
som i de senere år er blevet studeret i den økonomiske disciplin, der går under betegnelsen
”Industrial Organization”; den er genstand for betydelig – og i det store og hele forgæves –
offentlig regulering, og der er konkurrence, endda på visse felter ret betydelig konkurrence,
omend ikke i den traditionelle forstand kendt fra lærebøgernes fuldkomne konkurrence.
59
Som udgangspunkt er produktion af lægemidler en proces som dels tager lang tid, dels er
underkastet meget betydelig usikkerhed; fra forskningsfasen gennem de kliniske afprøvninger
og til salget under patentbeskyttelse kan begynde går der typisk 15 til 20 år, heraf i
gennemsnit over halvdelen af den tid, hvor patentet løber, og rigtig mange projekter måtte
opgives undervejs. Det er derfor som udgangspunkt naturligt, at salgsprisen overstiger de
løbende produktionsomkostninger ret kraftigt, selvom dette ikke i sig selv giver nogen præcis
information om den rette størrelse af salgsprisen set f.eks. fra et velfærdssynspunkt.
De meget store udviklingsomkostninger betyder, at der foreligger markedssvigt af den form,
som blev beskrevet ovenfor under skalaafkast/faste omkostninger. Udviklingen bekræfter da
også smukt den tendens til koncentration på markedet, som er fremherskende ved denne slags
markedssvigt. Imidlertid sløres billedet noget af, at medicinmarkedet omfatter såvel original-
som kopiproducenter. Når patentet er udløbet, kan enhver i princippet etablere sig. På den
anden side er denne etablering ikke så problemfri, som man kunne tro umiddelbart, idet
originalproducenterne har haft en periode til at slå deres varemærke fast; det har i flere
markante tilfælde ført til, at de har kunnet opretholde positionen også efter patentudløbet.
Forsøg på at fremme konkurrencen på medicinmarkedet har ikke været nogen ubetinget
succes. I Danmark har disse forsøg været båret af hensynet til at holde Sygesikringens
medicintilskud i ro samtidig med at medicinforbruget er vokset målt i kroner, og ideen om
lavere medicinpriser (og dermed lavere medicintilskud) gennem øget konkurrence på
producentsiden har måske ikke haft et velfærdsmæssigt udgangspunkt men kunne jo i
princippet alligevel få positive velfærdsmæssige konsekvenser (i modsætning til de mere
sikkert virkende indgreb i form af tilpasning af tilskudsreglerne, som man i stigende grad er
gået over til efter at resultatet af andre reguleringer har vist sig at være skuffende).
Blandt de reguleringer, som er gennemført, er især substitutionsordninger (generisk eller
analog substitution, gående ud på at den medicin, der er anført på recepten, erstattes med den
billigste af samme slags, forstået enten som indhold eller som virkning). Ordningen er ikke
helt hensigtsmæssig udfra et velfærdssynspunkt, idet brugerhensynet undertrykkes; en mere
afbalanceret ordning er det såkaldte referenceprissystem, hvor patienten får sin medicin, mens
tilskuddet betales udfra billigste af samme slags.
60
Som helhed har disse konkurrencefremmende midler ikke haft så stor en gennemslagskraft, at
man har kunnet nøjes med dem, og Sygesikringens udgifter er derfor søgt reduceret på andre
måder, som ikke er interessante i vores kontekst. Her er det vigtigere at notere, at
konkurrencen på medicinmarkedet ikke i første omgang er en priskonkurrence, men nok så
meget sker på andre parametre, herunder de mere langsigtede knyttet til forskningen og de
såkaldte patent races, kappestriden om at komme først med patenterbar produktudvikling. I
det løbende produktion og salg er konkurrencen formodentlig i høj grad neutraliseret, idet
mærkevareproducenterne afstår fra at starte en priskonkurrence på et enkelt nationalt marked
udfra en forventning om repressalier på mange markeder og i de mange lande, hvor de er til
stede. Dette bekræftes af, at medicinprisstrukturen i Europa er forbavsende ens, også selvom
niveauet varierer landene imellem, således at man lægger priserne relativt til øvrige
produkters priser på samme måde i alle lande, som oftest udfra det niveau som det først blev
introduceret til.
61
3. Køber-sælger markeder
I dette kapitel vil forsøg med implementering af køber-sælger modeller blive beskrevet i
hovedtræk, herunder hvilke tilpasninger der har været nødvendige i forhold til
sundhedsvæsenets struktur og ejerskabsforhold i de lande, der har haft erfaringer med
adskillelsen af køber og sælger af sundhedsydelser. Første del af kapitlet er således en
beskrivelse af, hvorledes køber-sælger modeller er implementeret og organiseret i de
forskellige lande.
Kapitlet indeholder derudover en beskrivelse af, hvilke erfaringer der er gjort vedrørende
konkurrencebestræbelser, såvel af praktisk processuel karakter som med hensyn til øget
effektivisering indenfor sundhedsvæsener.
I den sidste del af kapitlet gives dernæst en konkretisering af erfaringerne fra
implementeringen af køber-sælger modeller i henhold til den teoretiske baggrund for
konkurrenceudsætning af sundhedsydelser. Dette omfatter primært problemerne med
markedssvigt i forhold til skalaafkast/faste omkostninger samt informations asymmetri
mellem køber og producenter. Der gives således en redegørelse for, hvorledes det i de
forskellige lande er søgt at tage højde for de forskellige typer af markedssvigt, samt hvilke
konsekvenser dette har haft i forhold til konkurrenceudsætningen.
Bevidst adskillelse af køber og sælger indenfor sundhedssystemer er indenfor de valgte lande
forsøgt i hhv. England, New Zealand samt i dele af Sverige. Køber og sælger er ligeledes
organisatorisk adskilt i de såkaldte ”sygekassesystemer” som fx i Tyskland, Belgien, Holland
og Frankrig. Denne adskillelse er dog historisk betinget, og vil i denne gennemgang derfor
ikke blive betragtet som bevidste forsøg med køber-sælger markeder.
Beskrivelsen vil således omfatte erfaringer fra Sverige, England og fra New Zealand i nævnte
rækkefølge, om end erfaringerne fra sidstnævnte er meget sparsomme.
3.1 Sverige
Implementeringen af køber-sælger modeller tog i alle tre lande sin begyndelse i 1990´erne.
I Sverige har der traditionelt – som i Danmark - ikke været noget ingen opdeling mellem
länenes (amternes) funktioner som finansierende tredjepart af sundhedsydelserne og
udbyder/producent af sundhedsydelserne. I mange län er der fortsat ingen adskillelse, men i
62
begyndelsen af 1990´erne var der i det svenske sundhedsvæsen stor interesse for indførelsen
af køber-sælger modeller eller bestiller-udfører modeller, som de kaldes i Sverige, og i ca.
halvdelen af de svenske län indførtes konstruktionen i en eller anden variation.
I begyndelsen var bestiller-udfører modellerne primært baseret på kortvarige aftaler mellem
udbydere og købere, men siden er fokus flyttet til samarbejdet mellem de to, hvorfor der
indgås længerevarende aftaler, der ofte inkluderer mere end en udfører/udbyder. Det er
således karakteristisk, at mange af de indførte modeller er blevet justeret og ændret undervejs
(Engberg 2003).
De konkrete udformninger af modellen varierer med hensyn til organisation, politikernes rolle
og dermed også graden af konkurrence. Tre af länene (landstingene) har fx ”centrale
bestillere”, mens de resterende har valgt ”lokale bestillere”, hvor ansvarsområderne følger
kommunegrænserne.
Grundet mangfoldigheden af modeller fra de forskellige län er, den i Stockholm
implementerede model primært vægtet i beskrivelsen her, om end erfaringer fra andre län
ligeledes vil blive berørt.
I Stockholm er der indskudt et led mellem landstingspolitikere og producenter i form af en
”køber”, og det er således købers ansvar at sørge for ydelser til befolkningen med de
tilstedeværende bevillinger, der afsættes på politisk niveau. På politisk niveau er krav om
service og kvalitet på ydelserne desuden fastsat uden hensyntagen til de enkelte sygehuse og
deres drift.
Stockholmmodellen er primært baseret på indførelsen af 100 pct. aktivitetsbestemt
finansiering på visse områder samt frit valg for patienterne i forbindelse med behandling
indenfor sygehussektoren.
Indenfor Stockholms Län blev der etableret ni lokale områdestyrelser, der fik ansvaret for
købet af sundhedsydelser indenfor både den primære sektor og hos sygehusene. Samtidigt
blev enkelte af de offentlige sygehuse omdannet til selvstændige aktieselskaber med länet
som hovedaktionær. Områdestyrelserne forhandler aktivitetsniveau og priser med de enkelte
sygehuse, herunder også private, og sygehusene modtager således betaling på baggrund af
63
DRG-takster. Som udgangspunkt afregnes aktiviteterne med 100 pct. af DRG-taksten, men
overskrides det aftalte aktivitetsniveau udbetales en mindre procentandel af taksterne.
En lidt mere indviklet model blev på forsøgsbasis indført i Skåne i 1999. Under denne model
fik de enkelte distrikter en form for behovsbaseret bevilling udregnet på baggrund af en række
demografiske og samfundsmæssige forhold af betydning for sundhed og sygelighed såsom
alderssammensætning, erhvervstilknytning mv. Disse bevillinger skulle således dække
distriktets behov for både primære og sekundære sundhedsydelser. I princippet kunne ydelser
købes hvor som helst også i nabodistriktet eller udenfor länet (Kjellberg 2002).
9 ud af 21 län i Sverige anvendte i 2000 en bestiller-udfører model. Disse 9 län dækker
omkring 2/3 af den svenske befolkning, herunder de tre tæt befolkede områder med hver
deres storby; Stockholm, Malmø og Gøteborg (Engberg 2003). Nedenfor er de overordnede
resultater, der er fundet i en evaluering af hhv. Stockholm og Västra Götalandsregionen, listet.
Län med bestiller-udfører modeller opnår (eller pådrager sig) i forhold til län uden:
Mere information om aktivitet og omkostninger samt deres indbyrdes sammenhæng.
Bedre registreringer i de første år af modellens levetid. Dette resultat er fremkommet i
Stockholm, hvor der i de første år med DRG-baseret aktivitetsbestemt finansiering, sås
bedre registreringspraksis. I de senere år har landstingsrevisorerne dog kunne konstatere,
at der på nogle af de stockholmske sygehuse igen er en lidt dårligere registreringspraksis –
på trods af at disse sygehuse fortsat har haft en aktivitetsbestemt finansiering.
Større omkostningsbevidsthed (om end det ikke er dokumenteret, hvorledes dette måtte
være slået igennem i den daglige praksis på sygehusene). Resultatet er fremkommet ved
interviews i Stockholm. Et sådant resultat er vanskeligt at eftervise i praksis, fordi selve
effekten kan være vanskelig at isolere og måle.
Mere positive indstillinger til og arbejde med kvalitetsregistreringer og sammenligninger
på baggrund af disse. Denne tilbøjelighed er dog i forvejen indlejret i selve den
medicinske profession, ligesom den også i mere forpligtende form bliver afkrævet af de
nationale sundhedsmyndigheder overfor alle län, herunder de län som ikke har
bestillerstyring.
64
Større budgetoverskridelser på det samlede budget til sundhedsvæsenet – i 2001 var den
gennemsnitlige budgetoverskridelse i län med bestiller-udfører modellen på 4,5 pct. til
sammenligning med 2,5 pct. i län uden. I Stockholm var budgetoverskridelsen på 7,8 pct.
og i Västra Götaland på 2,7 pct. I 2000 var budgetoverskridelserne endnu større. Det
overordnede billede for begge år er således, at län med bestiller-udfører modellen har
budgetoverskridelsesprocenter, der er dobbelt så store som län uden modellen.
Større administrationsomkostninger. Når et län bevæger sig fra den traditionelle
integrerede styringsmodel, hvor länet både ejer og driver sygehusene til en bestiller-
udfører model, så stiger administrationsomkostningerne.
Kilde: Engberg 2003.
Det er udover ovennævnte punkter ikke dokumenteret, hvorvidt län med bestillerstyring har
en bedre eller dårligere produktivitetsudvikling i forhold til län uden. I begyndelsen af 90´erne
fremgik det af en undersøgelse af produktiviteten, at län med en bestiller-udfører model i
gennemsnit havde en produktivitetsudvikling, som var bedre end i län uden bestillerstyring.
Der var dog også tre län uden bestillerstyring, som lå bedre end länene med bestillerstyring22.
Endvidere blev der indenfor undersøgelsens registreringsperiode indført en landsdækkende
reform, der bl.a. berørte de gennemsnitlige liggetider på sygehusene, idet der skete en ændret
ansvarsfordeling mellem län og kommuner i forhold til visse ældre patienter23. Siden er der
ikke foretaget produktivitetsmålinger som muliggør sammenligninger af län med og uden
bestillerstyring. Det er ligeledes ikke muligt at dokumentere, hvorvidt län med bestillerstyring
har bedre eller dårligere effektivitets- og kvalitetsudvikling i forhold til län uden
bestillerstyring (Engberg 2003).
Endvidere er produktiviteten på sygehusene i Västra Götalandsregionen faldet med 10 pct. fra
1998 til 2001. Regionen udpeger dog ikke styringsmodellen, som havende et medansvar
herfor (Ibid.).
Finansieringen af sygehusene varierer en del afhængigt af län og herunder styreform.
Tidligere var størstedelen af hospitalernes ydelser finansieret via rammebudgetter fra drifts-
22 Hertil kommer – ifølge litteraturen – at disse målinger var behæftet med en betydelig teknisk usikkerhed(Engberg 2003).23 Reformen er sandsynligvis implementeret forskelligt og med forskellige hastighed i de forskellige län. Det kanhave påvirket produktiviteten i länenes sygehusvæsener mere eller mindre uafhængigt af, om de havdebestillerstyring eller ej.
65
länet, der som oftest var det län, hvori hospitalet fysisk var placeret. Med indførelsen af
bestiller-udfører modeller har der dog været en tendens til en samtidig større andel
aktivitetsbestemt finansiering.
I Västra Götalandsregionen bruges fx primært en 50/50-model med kombinationsfinansiering.
Det vil sige, at sygehusene får halvdelen af deres rammebudget udbetalt på basis af månedlige
rater, medens den anden halvdel udbetales afhængigt af den løbende produktion som
aktivitetsbestemt finansiering. På regionsniveau er der sat et loft for, hvor stor en produktion
der maksimalt aflønnes (Engberg 2003).
I Stockholmmodellen skelnes der meget mellem aflønning af akutte og elektive ydelser. I
grove træk gælder, at al akut aktivitet op til et vist punkt aflønnes som aktivitetsbestemt
finansiering med 100 pct. af værdien af produktionen. Produktion ud over dette punkt
honoreres til en nedsat procent (for stationær akut aktivitet med 50 pct. af værdien) for et
yderligere fastsat antal ydelser. Produktion ud over dette yderligere loft honoreres med 100
pct. af den oprindelige sats.
På det akutte område er der således ikke noget reelt loft for, hvor omfangsrig produktionen
må være, og der er kun prisnedsættelse på et vist stræk. Elektiv produktion ud over aftalt
volumen honoreres ikke (Engberg 2003).
Generelt bruges der i stigende grad kombinationsfinansiering af sygehusydelser i
Stockholmsområdet i form af en 70/30-model (70 pct. som rammebudget og 30 pct. som
aktivitetsbestemt finansiering). Denne model praktiseredes på to sygehuse i 2002, hvoraf det
dog kun var det ene, der havde volumenloft (produktion ud over den aftalte volumen er
velkommen, men den honoreres ikke).
I Stockholm er det desuden næsten en indbygget del af modellen, at den aktivitetsbestemte
finansiering går direkte ud på afdelingerne, hvorimod det i Västra Götalandsregionen er det
op til de enkelte sygehusledelser at afgøre hvor stor en andel af den aktivitetsbestemte
finansiering, der skal komme de enkelte afdelinger til gode. Der er ligeledes forskel på, hvor
lang tid aftalerne løber over i de to områder. I Stockholm gælder aftalerne i 3 år, dog således
at vægte og priser justeres hvert år, mens aftalerne i Västra Götalandsregionen kun løber over
et år (Engberg 2003).
66
Der hersker nogen uklarhed omkring ansvarsfordelingen i de svenske køber-sælger modeller,
hvilket indirekte påvirker konkurrencemulighederne. Der kan identificeres tre roller:
1. rollen som koncernledelse for en läns samlede sundhedsvæsen,
2. rollen som bestiller af sygehusydelser og
3. rollen som bestyrelse for et sygehus (som enten kan være forvaltningsdrevet eller et
selvstændigt aktieselskab) (Engberg 2003).
Der er imidlertid også et ejeransvar, som har været underprioriteret i de svenske modeller. Der
har været uklarhed om og hvorledes, ejeransvaret skulle være en del af rollen som
koncernledelse eller som bestyrelse for et sygehus - eller om ejeransvaret skulle deles mellem
disse to roller. Der har således ikke altid været klare svar på bl.a. følgende spørgsmål: Hvem
sikrer, at der at sker en hensigtsmæssig udnyttelse af sygehusenes kapacitet? Hvem sikrer, at
sygehusene har en gunstig produktivitetsudvikling – herunder at især de mindst produktive
sygehuse indenfor myndighedsområdet får gjort noget ved deres problemer? Hvem sikrer, at
der ikke sker budgetoverskridelser, hvem påtager sig ansvaret, hvis det alligevel sker – og i de
tilfælde, hvem gør noget for at reducere risikoen for gentagelse? (Engberg 2003).
Der sker således en fortsat udvikling og tilpasning af de svenske bestiller-udfører modeller, og
det er på grund af mangfoldigheden af modeller svært at udlede noget generelt.
3.2 England
I England har sundhedssystemet siden starten af 90´erne været udsat for en række
omorganiseringer og ændringer i et forsøg på at skabe konkurrencelignende tilstande
(Engberg 2003).
Den engelske regering forsøgte i perioden 1991-97 at indføre, hvad der blev kaldt et internt
marked, hvor ansvaret for køb af elektive og ambulante sygehusydelser blev overdraget fra de
offentlige myndigheder til de praktiserende læger (General Practioners), og hvor sygehusene
fik status som selvejende institutioner.
Forud for reformen eksisterede der allerede en organisatorisk adskillelse af køber og sælger
indenfor den primære sundhedssektor. Adskillelsen af køber og sælger indenfor
sygehussektoren bestod for det første af et tilbud til de privat praktiserende læger om at blive
67
”fund holders”, hvor lægerne som ”fund holders” fik tilført betydelige ressourcer, hvormed de
på vegne af deres egne patienter købte sygehusydelser.
Overgangen fra almindelig praktiserende læge til ”fund holder” var ikke obligatorisk, og
adskillelsen af køber og sælger af sygehusydelser var således ikke total. Nogle læger valgte at
bibeholde deres tidligere status. Da ordningen var på sit højeste var omkring halvdelen af
befolkningen omfattet af en sådan bestillerordning, og 15-20 pct. af sygehusenes indtægter
stammede fra de praktiserende lægers køb af sygehusydelser (Engberg 2003).
Organisatorisk var det offentliges funktion som købere af sygehusydelser således fortsat
påkrævet, og det var derfor ikke muligt at afskaffe eller nedlægge den myndighed, der vartog
opgaven.
Før reformen fandtes der 14 regionale sundhedsmyndigheder (Regional Health Authorities,
RHA) der havde det overordnede ansvar for samtlige sundhedsordninger indenfor landets 14
regioner. I forbindelse med reformen blev disse i 1996 lagt sammen til 8 regionale NHS
Offices.
Under dette regionale niveau fandtes de 105 lokale distriktssundhedsmyndigheder, der havde
ansvaret for hospitalerne (District Health Authorities, DHA) samt godt 90
familieforvaltninger, der havde ansvaret for primærsektoren (Family Health Service
Authorities, FHSA).
I forbindelse med reformen blev der på distriktsniveau i stedet for DHA og FHSA etableret
100 (unitary) Health Authorities (HA)24, der forsat skulle sikre tilgang til praktiserende læger,
samt havde ansvaret for sygehusydelser til de borgere, der ikke ønskede at tilslutte sig en GP
Fund Holder. De tidligere ansvarshavene for efterspørgsel og udbud af sygehusydelser blev
således sammenlagt med efterspørgerne af de primære sundhedsydelser, og de 100 nye lokale
myndigheder (Health Authorities) fik således ansvaret for købet af hhv.:
- primære sundhedsydelser samt elektive og ambulante sygehusydelser gennem de
praktiserende ”fund holders” for én patientgruppe
- primære sundhedsydelser hos alment privat praktiserende læger for en anden
patientgruppe
- elektive og ambulante sygehusydelser for samme patientgruppe som ovenfor
24 Eftersom de tidligere regionale Health Authorities (RHA) blev omdannet til Offices, skelnes der ikke længeremellem Health Authorities på regionalt og distriktsniveau. Health Authorities (HA) er således de tidligeredistrikts Health Authorities (DHA).
68
- akutte sygehusydelser for begge patientgrupper.
I konkurrence med disse - og internt mellem lægerne - fik de praktiserende ”fund holders”
ansvaret for købet af elektive og ambulante sygehusydelser for deres egne registrerede
patienter.
Adskillelsen af køber og sælger bestod derudover i, at sygehusene blev ”sælgere” med ny
status som selvejende institutioner med egne bestyrelser (NHS Trust). Denne ændring var
landsdækkende og omfattede samtlige hospitaler.
For at understøtte reformen undergik NHS ligeledes centralt en række strukturelle og
organisatoriske ændringer, bl.a. blev sundhedsministeriet (Departement of Health) væsentligt
ændret (WHO 1997a).
Ordningen med det interne marked skabte nogen forandring i sundhedsvæsenet, selvom der
overordnet ikke kunne konstateres nogle nævneværdige forandringer. Det engelske
sundhedsvæsen fik dog et vist ”friskt pust” som følge af dels de praktiserende lægers
markedsadfærd og dels som følge af, at det interne marked måske medførte nogle
produktivitetsstigninger (Engberg 2003). Omkostningsbevidstheden indenfor systemet må
ligeledes formodes at være steget. Det interne marked gav dog samtidigt anledning til
stigende administrationsomkostninger, bl.a. fordi ordningen som GP Fund Holder var
forholdsvis generøst tilrettelagt (Kjellberg 2002).
Det interne marked virkede kun i begrænset omfang, bl.a. fordi de centrale myndigheder
lagde væsentlige begrænsninger på de større bestilleres/køberes handlemuligheder og på
sygehusenes pris- og finansieringspolitik. Således fortsatte den stærke centrale styring og
kontrol, hvilket hæmmede konkurrencen (Pedersen & Tang 2000).
Det viste sig ligeledes, at GP Fund Holders ikke shoppede rundt mellem de forskellige
hospitaler for at finde de mest omkostningseffektive, som det var forventet, men i stedet
indgik længerevarende (blok)kontrakter med enkelte sygehuse (Kjellberg 2002).
I 1997 fik partiet New Labour regeringsmagten og nedlagde det interne marked for
sygehusydelser. Konkurrenceelementet skulle erstattes af samarbejde. Det interne markeds
centrale karakteristika med opdelingen i bestillere og udførere blev dog bibeholdt, men de
69
praktiserende lægers mulighed for at købe sygehusydelser som ”fund holders” blev ophævet
(Kjellberg 2002, Engberg 2003). De praktiserende læger skulle i stedet (siden 1999) tilslutte
sig såkaldte Primary Care Groups (PCG), som ved siden af Health Authorities (HA) skulle stå
som købere af sundhedsydelserne. Sygehusene bevarede deres status som semi-selvstændige
udførere.
Siden år 2000 har de Primary Care Groups (PGC) skulle omdanne sig til Primary Care Trusts
(PCT). Som ”Trust” har lægerne i sammenslutningen en bredere bestillerfunktion og et
selvstændigt budget. Omdannelserne har medført en række sammenlægninger bl.a. for i
højere grad at sikre stordriftsfordele og for at øge kompetencen. Således eksisterer der ca. 300
Primary Care Trusts (PCT) i dag, mens der tidligere fandtes ca. 500 Primary Care Groups
(PCG). Det har også være et formål at kunne samordne flere lokalområders bestillinger og at
kunne øge indflydelsen på akutsygehusene (Engberg 2003).
Omlægningerne skulle være tilendebragt i 2002 og har i perioden fra 2000 ikke været uden
besværligheder. Som købere af sundhedsydelser har de lægefaglige sammenslutninger ikke
rigtig kunne udfordre sygehusene, som ofte har været den stærke part i køber-sælger
relationen (Ibid.).
Det er endvidere hensigten, at en del af den bestiller/køberfunktion, som hidtil har ligget hos
de engelske Health Authorities, skal overføres til Primary Care Trust, således at disse fra 2003
er de eneste købere af sygehusydelserne, og Health Authorities kun står for
specialeplanlægningen og overvågningen af de Primary Care Trust og sygehusene. Ved denne
organisering får de Primary Care Trusts ansvaret for 75 pct. af det samlede sundhedsvæsens
budget og et gennemsnitligt befolkningsunderlag for hver ”Trust” på ca. 165.000.
Det er besluttet, at der i 2003 bliver indført en vis grad af aktivitetsbestemt finansiering
indenfor nogle kirurgiske specialer og specifikke sygdomsgrupper (Engberg 2003).
Perioden fra 1999 til 2003 har, som beskrevet, medført endnu en større reorganisering af
NHS, og det er for denne periode vanskeligt at vurdere den reelle effekt af tiltagene.
Regeringen har i hele perioden bevaret et centralt greb om tingene – og perioden siden 1997
kan siges at være karakteriseret af, at kontrol har været lagt ned over konkurrence og
70
samarbejde, hvorfor der ikke har været reelle muligheder for hverken det ene eller det andet
(Engberg 2003).
3.3 New Zealand
I New Zealand gennemførtes der i 1991 den første omfattende reformering af
sundhedsvæsenet. Som led i denne reform blev køber- og sælgerfunktionen i
sundhedsvæsenet adskilt.
Køberne af sundhedsydelser havde frem til 1991 været 14 lokale sundhedsforvaltninger, der
efter reformen blev erstattet af fire regionale sundhedsmyndigheder (RHA). Disse fire
sundhedsmyndigheder blev efter en behovsbaseret fordelingsnøgle tildelt ressourcer, hvormed
de skulle sørge for tilstrækkelig dækning af befolkningens behov for sundhedsydelser
indenfor hhv. den primære og sekundære sundhedssektor (Pedersen 2000).
De offentlige sygehuse, der inden reformen i 1991 havde været ejet af de lokale myndigheder,
blev efter 1991 omdannet til 23 Crown Health Enterprises (CHE) med staten som ejer. Disse
entrepriser skulle fungere som selvstændige selskaber og konkurrere på lige fod med private
for-profit og non-profit selskaber om kontrakter med de regionale sundhedsmyndigheder
(RHA), og det var således forventet, at de skulle være for-profit (WHO 2001a:29). Denne
omorganisering medførte således, at det blev muligt for køberne af sygehusydelserne frit at
efterspørge ydelser indenfor den private sektor.
Umiddelbart medførte omlægningen, at der blev skabt muligheder for (udbuds)konkurrence
mellem sygehusene. Sygehusene blev dog pålagt at udbyde samme mængde og
sammensætning af ydelser, som i årene inden reformen. For at sikre udbud af alle nødvendige
ydelser, blev sygehusene derudover pålagt også at udbyde mange omkostningstunge
behandlingstyper, som private sygehuse unddrog sig af økonomiske hensyn. Sygehusene
kunne derfor aldrig reelt konkurrere ”på lige fod” med de private selskaber, sådan som det
ellers havde været hensigten.
De new zealandske læger fik ved reformen i 1991 tilbuddet om at fungere som ”fund
holders”, i stil med eksemplet fra det engelske sundhedssystem. Der er dog væsentlige
forskelle på de to, idet de engelske praktiserende læger var ”fund holders” i forhold til
patienternes hospitalsbehandling og andre sekundære eller tertiære sundhedsydelser, mens
71
”fund holders” i New Zealand blev købere af andre ydelser indenfor den primære
sundhedssektor i form af medicin, laboratorieydelser mv. (Pedersen 2000). Der kan således
peges på, at der indførtes leverandør og/eller udbudskonkurrence mellem de selvstændige
laboratorier omkring at levere ydelser til lægerne. Lægernes administration af
lægemiddelindkøb formodes ikke at have medført konkurrence, men ses snarere som et forsøg
på at sikre budgetoverholdelse på medicinalområdet.
Muligheden for at blive ”fund holder” medførte, at de praktiserende læger slog sig sammen i
uafhængige praksisforeninger (IPA), der på vegne af lægerne, fungerede som budgetholdere.
Dette gav dog også mulighed for, at foreningerne under særlige betingelser kunne få tilført et
ekstra budget til opkøb af visse sygehusydelser på vegne af patienterne (Pedersen 2000).
I juni 1997 blev de fire regionale sundhedsmyndigheder (RHA) nedlagt og erstattet af en
fælles organisation (Health Funding Authority, HFA). Dette skete i en erkendelse af, at det
indførte kvasi-marked på sundhedsområdet ikke havde haft den fornødne effekt. Derudover
havde de fire regionale sundhedsmyndigheder rent administrativt vist sig at være meget dyre,
og regeringen havde ved underskud set sig nødsaget til at gå ind og dække tabet (WHO
2001a).
Målet med den nye organisering var, at der skulle fokuseres på samarbejde fremfor
konkurrence. Oprettelsen af HFA medførte dog ikke, at køber- og sælgerrollerne i
sundhedssystemet blev integreret.
Under omorganiseringen i 1997 blev de 23 Crown Health Enterprises, som udbydere af
sygehusydelser, ligeledes omdannet til 23 nye Hospital and Health Services(HHS), og blev
fritaget det tidligere krav om profit. De var fortsat økonomisk og juridisk uafhængige, var ejet
af staten og under almindelig kommerciel lovgivning. Der blev desuden etableret endnu et
selskab, der skulle varetage blodprodukter, bloddonation og distributionen af blod i
sundhedsvæsenet (WHO 2001a).
Ved regeringsskiftet i 2000 indførtes endnu en reformering af det new zealandske
sundhedsvæsen. Hospital and Health Services (HHS) blev nedlagt og erstattet af 21 District
Health Boards (DHB). Ved nedlæggelsen af HHS blev en integration af køber- og
sælgerroller desuden indført. DHB´s har således ansvaret for dels at udbyde og efterspørge
samt organisere sundhedsydelserne i New Zealand. Organiseringen af i hvert fald
72
sygehusydelserne er således ikke så meget anderledes end inden 1991 eller sammenlignet med
danske forhold for den sags skyld.
3.4 Erfaringer fra de tre landes implementering af køber-sælger modeller
Omfanget af tilgængelig litteratur om erfaringerne fra de tre lande varierer betydeligt, og
sammenfatningen her er således i overvejende grad om erfaringerne fra hhv. England og
Sverige.
I Sverige er der efterhånden gjort temmelig mange erfaringer med DRG-baseret
aktivitetsbestemt finansiering samt frit sygehusvalg, hvilket ikke er tilfældet i England. I
England eksisterer der derimod et batteri af prioriteringer, mål og i mange tilfælde en række
kvantitative måltal, som forpligtiger hele sygehusvæsenet. Dette er langt fra tilfældet i Sverige
som helhed og således heller ikke i Stockholms Län eller Västra Götalandsregionen”
(Engberg 2003).
På bestillersiden er der det fælles træk i England og Sverige, at der er uklarheder om, hvilken
rolle de forskellige involverede skal spille på trods af, at problemet afspejles på forskellig vis i
de to lande. I Sverige er hovedproblemet at få lavet en passende afgrænsning og definition af
nogle af de funktioner, som i betydeligt omfang hviler på det lokale politiske system: Der skal
være en koncernledelse, der skal være en bestillerfunktion, og så skal nogle indgå i
bestyrelsen for de lokale sygehuse, som er offentligt ejede (uanset om de en del af
forvaltningen eller offentligt ejede aktieselskaber). Mellem koncernledelse og
sygehusbestyrelse skal ejeransvaret placeres. Hvem sikrer i sidste ende, at der er en gunstig
produktivitetsudvikling på det enkelte sygehus – og hvem tager ansvaret for et eventuelt
underskud (Engberg 2003).
I England er problemet balancen mellem de tre grupper, som er involverede på købersiden i
Primary Care Trusts: de administrativt ansatte, lokale klinikere (især praktiserende læger og
sygeplejersker med forskellige lokale funktioner) og lægrepræsentanterne. Administratorerne
og de sundhedsfaglige kommer let til at dominere beslutningsprocesserne i forhold til
lægrepræsentanterne, hvorved sundhedsvæsenet er i fare for at miste sin lokale tilknytning.
Dette understøttes af, at PCT´erne (Primary Care Trust) er blevet lagt sammen, har fået et
73
større befolkningsunderlag og derfor er blevet ”fagligt oprustet” med flere administrative
medarbejdere. De administrative ansatte kommer derfor efterhånden til ”at hægte” de
sundhedsfaglige af (Engberg 2003).
Det er desuden en fælles erfaring fra England og Sverige, at bestillerstyring kræver betydelig
kompetence og samarbejde med udføreren, hvor der skal etableres en relation baseret på tillid
fremfor modsætningsforhold. Målet bør være en fælles vision om, hvad sygehuset og
sygehusvæsenet skal opnå i lokalområdet (Engberg 2003).
Sammenlagt kan det konstateres, at køber-sælger modellerne både i England og New Zealand
er blevet helt eller delvist afviklet til fordel for modeller, der bygger på samarbejde fremfor
konkurrence. Erfaringerne fra Sverige viser forskellige resultater afhængigt af konkret
udformning af modellerne, og det er således svært at konkludere, hvorvidt en generel
konkurrenceudsætning af sundhedsydelserne i form af køber-sælger modeller er at foretrække
fremfor en mere traditionel organisering.
3.5 Empiri sammenholdt med teori: Køber-sælger modeller
I de tre udvalgte lande har forsøgene med adskillelsen af køber og sælger primært søgt at
skabe udbudskonkurrence mellem sygehusene, både internt mellem traditionelt offentlige
sygehuse samt mellem offentlige og private sygehuse.
Jævnfør den teoretiske tilgang til reguleringen af markedet for sundhedsydelser gennem
konkurrence har implementeringen af køber-sælger modellerne i de tre lande dog medført, at
der har skulle tages højde for de forskellige typer af markedssvigt gennem dels en
hensigtsmæssig organisering samt regulering af markedet.
Nedenfor vil først markedssvigt i forbindelse med skalaafkast/faste omkostninger blive
beskrevet og dernæst følger en beskrivelse af markedssvigt i forbindelse med informations
asymmetri og deraf følgende contract failure.
3.6 Markedssvigt i forbindelse med skalaafkast/faste omkostninger
Markedssvigt i forbindelse med skalaafkast/faste omkostninger omfatter, som nævnt i det
økonomisk-teoretiske baggrundskapitel, problemer opstået som følge af, at nogle
sygehusydelser er meget omkostningstunge i forhold til faste omkostninger. Dette medfører
74
jævnfør teorien, at udbyderne af pågældende behandlingsydelse for at sikre lavest mulige
omkostninger forbundet med hver enkelt produceret enhed underbyder hinanden indtil et
punkt, hvor de faste omkostninger ikke længere reelt kan dækkes. Konsekvensen af dette må
nødvendigvis være enten konkurs for nogle producenter, hvorved det offentlige må gå ind og
sikre udbuddet eller fusioner mellem producenterne, hvorved der opstår en monopolsituation.
Et eksempel på sådanne særligt omkostningstunge behandlinger kunne fx være
transplantationer.
Problematikken vedrørende denne type af markedssvigt i forbindelse med implementeringen
af køber-sælger markeder kan således opstilles som følgende:
♦ Hvorvidt har problemer i forbindelse med pågældende type af markedssvigt være erkendt
og påpeget som et reelt problem?
♦ Hvorledes har man håndteret problemerne og sikret udbuddet af pågældende
omkostningstunge behandlingstyper?
I Sverige har markedssvigt som følge af ovenstående medført problemer vedrørende
placeringen af ejeransvaret for sygehusene. Således er det ikke fastlagt, hvem der skal holdes
ansvarlig for, at produktionen – og herunder af disse særligt omkostningstunge
behandlingsformer- er tilrettelagt så effektivt som muligt. Dette er ligeledes et spørgsmål om,
hvorvidt man kan acceptere, at et offentligt hospital går konkurs, eller at afdelinger lukkes, og
hvem der i så fald skal holdes ansvarlig herfor. Sidstnævnte kan således betragtes som et
spørgsmål om forsyningssikkerhed.
I England blev en stærk central styring lagt ned over sygehusene i forbindelse med deres nye
selvstændige status under det interne marked. Denne centrale styring var gældende både i
relation til udbuddet af ydelser samt de enkelte hospitalers prispolitik. Senere er der, som
nævnt i beskrivelsen af det engelske interne marked overfor, peget på, at netop denne stærke
centrale styring samtidigt var årsag til, at det interne marked og konkurrencen aldrig reelt kom
til at fungere.
I New Zealand pålagde man de offentlige sygehuse at udbyde disse meget omkostningstunge
behandlinger samtidigt med man centralt kontrollerede prispolitikken på området. I teorien
75
skulle de offentlige sygehuse have konkurreret på lige fod med private om sygehusydelserne,
men de private sygehuse undlod at udbyde de omkostningstunge behandlinger, idet de ikke
var rentable, og de offentlige sygehuse stod således uden reel mulighed for at kunne
konkurrere. Integrationen af sundhedsvæsenet i New Zealand efter 2000 kan således tages
som et udtryk for, at man fortsat ønsker at inddrage private hospitaler som en del af det
offentlige tilbud, men fordelen ved bedre koordinering og planlægning i form af et integreret
sundhedsvæsen har været prioriteret. Det formodes således, at der har været visse fordele ved
delvist privat udbud fx af en række elektive behandlinger, og de private sygehuse er således
fortsat inddraget som en del af det offentliges tilbud til behandling på sygehusområdet.
Udover markedssvigt i forbindelse med skalaafkast/faste omkostninger er konkurrence på
sundhedsområdet under indflydelse af markedssvigt i forbindelse med informations
asymmetri, der vil blive beskrevet i det følgende.
3.7 Markedssvigt i forbindelse med informations asymmetri
Informations asymmetri på sundhedsområdet vedrører det faktum, at køberne af
sundhedsydelser, hvadenten det er institutionelle instanser eller patienter, som oftest ikke har
noget indgående kendskab til produktionsformen, dvs. selve behandlingsformerne,
ressourcekrav forbundet med forskellige behandlingsformer mv. Dette medfører, at der i
relationen mellem køber og sælger af sundhedsydelserne samt mellem patient og læge er en
ulige fordeling af information omkring de forhold, der vil påvirke graden af opfyldelse af
parternes aftale.
Problemerne forbundet med asymmetrisk information forstærkes af, at behovet for
sundhedsydelser optræder uregelmæssigt, er delvist uforudsigeligt og oftest medfører
væsentlige udgifter.
Informations asymmetri medfører således markedssvigt, og det må derfor formodes at man
ved implementeringen af køber-sælger modellerne i de tre lande har søgt at afbøde
konsekvenserne af dette. Problematikken kan beskrives som følger:
♦ Hvorledes har man søgt af afhjælpe problemet vedr. informations asymmetri i de tre lande
i forbindelse med implementeringen af køber-sælger modellen?
♦ Hvilke resultater er der gjort vedrørende løsningerne på problemet?
76
I Sverige kan problemet anskues i forhold til, at der eksperimenteres med, hvorvidt
”bestillerne” af sundhedsydelser skal være centraliseret eller decentraliseret. Ved en
centraliseret model sikres der, i hvert fald i teorien, større kompetence hos bestillerne. Denne
fordel skal dog afvejes i forhold til nogle af de eksterne effekter et marked for
sundhedsydelser medfører. Disse eksterne effekter skal i denne sammenhæng forstås som
ønsket om et demokratisk styret sundhedsvæsen med tilknytning til lokalsamfundet. Ved
organiseringen af ”bestiller funktionen” på lokal plan sikres dette, men det medfører
samtidigt, at fordelene ved øget kompetence som følge af centralisering må fraviges.
Et af de observerede resultater ved køber-sælger modellen i Sverige har således været øget
information, hvilket kan anskues som et resultat af, at ”bestillerne” har kunne påvirke
problemet i forhold til informations asymmetri.
I England kan forsøget med at overdrage køber-rollen til de praktiserende læger i forbindelse
med ambulante og elektive behandlinger anskues som et forsøg på at mindske den
informations asymmetri, der traditionelt hersker mellem køber og udbyder af
sundhedsydelser. De praktiserende læger kunne dog ikke udfordre hospitalerne som ”fund
holders”, og erfaringen viste, at de desuden ikke ”shoppede rundt” mellem hospitalerne for at
finde de mest omkostningseffektive. I 1997 blev Primary Care Groups (PCG) formet, hvilket
bl.a. kan anskues som et forsøg på at sikre lægerne øget kompetence i forhold til sygehusene.
Ordningen med ”GP fund holders” blev, som nævnt, nedlagt bl.a. som resultat af at ordningen
blev betragtet som relativ dyr, idet den var forholdsvis generøst tilrettelagt for lægerne. Der
kan dog argumenteres for, at lægerne for at påtage sig risikoen som køber af
sygehusydelserne skal kompenseres for risikoen forbundet med ordningen via ekstra
honorarer. Det faktum, at ikke alle læger valgte at tilslutte sig ordningen, kan således også
tages som udtryk for, at nogle læger ikke fandt, at fordelene ved ordningen opvejede risikoen.
Dette resulterede i dobbelt administration, idet Health Authorities (HA) funktion som købere
af elektive og ambulante sygehusydelser fortsat var påkrævet.
Hensigten med at omdanne de Primary Care Groups til Primary Care Trust nedlægger denne
dobbeltadministration, således at HA alene skal sikre planlægning og overvågning af
hospitalssektoren. Samtidigt er der dog i litteraturen gjort opmærksom på, at størrelsen af de
77
nye Primary Care Trust med flere administrative medarbejdere er med til at udmanøvrere
lægerne, hvorved fordelene med lægernes køberfunktion i forhold til asymmetrisk information
udvandes.
Der optræder således en afvejning mellem dobbeltadministration, bedre kompensation for
lægernes risiko i forbindelse med køberansvaret og problemerne med asymmetrisk
information.
Spørgsmålet om fordelingen af risiko i forbindelse med varetagelsen af køberfunktionen gør
sig også gældende i Sverige, hvor indførelsen af aktivitetsbestemt finansiering, der procentvis
aftager ved produktion udover det aftalte for en række ydelser, kan ses som et udtryk for, at
risikoelementet søges delt mellem hospitalerne og bestillerne. Hospitalerne er dog samtidigt
afhængige af finansiering af et vist minimums niveau af aktiviteter, jævnfør hold-up
problemet. Dette indebærer, at sygehusene for at sikre kompetence skal udføre et vist antal
behandlinger over en længere periode, idet det ellers ikke kan betale sig for dem at
efteruddanne personalet. Hold-up problemet kan således også være en forklaring på tendensen
til længerevarende aftaler mellem bestillere og købere, der skal sikre hospitalerne dækning af
udgifter i forbindelse med at kunne opretholde en vis kvalitet og kompetence indenfor
behandlingen. Dette ses som nævnt i Sverige, men var også tilfældet under det interne marked
i England.
I New Zealand ses en afvejning i forhold til asymmetrisk information i diskussionen om
centralisering versus decentralisering, som ligner den i Sverige. Ved implementeringen af
køber-sælger modellen blev ønsket om lokaldemokratisk tilknytning af
sundhedsmyndighederne fraviget til fordel for de fire regionale myndigheder (RHA), der
muligvis kunne besidde større kompetence og dermed stå stærkere i forhold til sygehusene og
problemet med asymmetrisk information. Det var dog ligeledes karakteristisk for de regionale
myndigheders varetagelse af køberfunktionen i New Zealand, at denne - som i England og
Sverige- administrativt var dyrere end tidligere med det integrerede sundhedsvæsen.
New zealandske ”fund holders” sammenslutning i IPA´er kan desuden ses som et udtryk for,
at lægerne som købere af andre primære sundhedsydelser så fordele i at stå stærkere i disse
sammenslutninger i forhold til udbyderne.
78
3.8 Delkonklusion
Implementeringen af køber-sælger markeder i de tre udvalgte lande har måtte tage højde for
markedsfejl i forbindelse med dels asymmetrisk information og skalaafkast/faste
omkostninger.
De i empirien identificerede måder at tackle problemet med markedsfejl grundet sidstnævnte
skalaafkast/faste omkostninger er for det første en høj grad af central styring, hvilket
erfaringerne dog hentyder til ødelægger mulighederne for konkurrence. Det er for det andet
muligheden for at kombinere et pålagt ansvar om at udbyde de omkostningstunge
behandlinger med et fastlagt ejer/produktionsansvar på de hospitaler, der udbyder
behandlingerne. Og det er for det tredje muligheden for at undlade at sende de
omkostningstunge behandlinger i udbud, og i stedet lade det offentlige varetage opgaven.
Erfaringerne vedrørende markedsfejl pga. asymmetrisk information peger på, at der ikke
umiddelbart er nogen praktisk løsning, der ikke samtidigt må indebære en afvejning af
værdier. Således kan nogle problemerne i forbindelse med asymmetrisk information
afhjælpes, men på bekostning af bl.a. lokaldemokratisk tilknytning eller med resultater som
dobbeltadministration og/eller større administrationsomkostninger.
Generelt kan det siges om forsøgene med køber-sælger markeder i de udvalgte lande, at
modellen alle steder viste sig at medføre væsentlige stigninger i de administrative
omkostninger. I England og New Zealand bevirkede dette, at modellen i sidste ende blev
afviklet og udskiftet med en model, der fokuserede på samarbejde fremfor konkurrence.
I Sverige eksisterer modellen stadig i en eller anden afskygning i mange af länene.
Resultaterne herfra har udover de øgede administrationsomkostninger, som nævnt, været dels
bedre information om aktivitet og omkostninger samt deres indbyrdes sammenhæng, der har
sandsynligvis været større omkostningsbevidsthed i län med modellen, mere positive
indstillinger til kvalitetsregistreringer, men også større gennemsnitlige budgetoverskridelser i
län med modellen til sammenligning med län uden.
79
4. Sygekassesystemer
I dette kapitel vil eksempler på sygeforsikrings- eller sygekassebaserede sundhedsvæsener
blive beskrevet i hovedtræk, herunder hvordan sundhedsvæsenets struktur og ejerskabsforhold
er tilpasset denne organisering. Indholdet er beskrevet i forhold til, hvad der faktisk er gjort i
de forskellige lande – og hvordan dette har været tilpasset sundhedsvæsenets struktur og
ejerskabsforhold. Kapitlets fokus vil således overvejende ligge på konkurrence på
finansieringssiden af sundhedsvæsenet.
Kapitlet indeholder derudover en perspektivering af organiseringen af sygekassesystemerne i
forhold til den økonomisk-teoretiske baggrund for konkurrenceudsætning. Fokus her vil ligge
på problemer i forhold til moral hazard og offentlige goder.
Historisk betinget og med inspiration fra den såkaldte Bismarck model fra slutningen af 1800-
tallet har hhv. Belgien, Holland, Tyskland og Frankrig indenfor de valgte lande
forsikringsbaserede sundhedssystemer. Disse adskiller sig fra de skattefinansierede systemer,
som fx bruges i Danmark, i og med, at befolkningen betaler til sundhedsvæsenet via en
sygekasse eller sygeforsikring fremfor til stat eller amter.
Fælles for de fire valgte sygekassesystemer er, at præmien til sygekasserne er
indkomstsafhængig.
I Tyskland er der fastsat et indkomstloft for, hvor længe man er tvunget til at tegne den
obligatoriske minimumsforsikring, mens alle i Belgien og Frankrig er tvunget til at forsikre
sig uanset indkomst. I Holland findes der to komplementære forsikringstyper, hvoraf den ene
er obligatorisk for alle. Denne dækker ekstraordinært høje sundhedsudgifter i form af fx
langtidsindlæggelser eller særligt omkostningstunge behandlinger. Den anden
(basis)forsikring dækker mere almindelige sundhedsudgifter, og kun borgere under et vist
indkomstniveau er tvunget til at tegne denne. Ca. 63 pct. af den hollandske befolkning er
dækket af denne forsikring (Kjellberg 2002).
I alle fire lande betales sygekassebidraget af arbejdsgiver og arbejdstager i fællesskab. Oftest
således at præmien deles lige mellem de to parter. Dette er dog ikke tilfældet i Frankrig, hvor
arbejdstager betaler omkring 2/3 af bidraget.
80
Der er i Belgien, Holland og Tyskland udpræget valgfrihed vedrørende valg af sygekasse, og
indenfor enkelte regler om opsigelsesfrister og antal skift årligt er det frit for den enkelte at
vælge. I Frankrig er sygekassemedlemsskabet bestemt udfra erhvervstilknytning, og
udbyderne af den obligatoriske minimumsforsikring er således ikke i indbyrdes konkurrence
om medlemmer.
Det er i øvrigt fælles for de sygekassebaserede sundhedssystemer i Belgien, Holland og til
dels i Tyskland og Frankrig, at der centralt er fastsat en minimumspakke eller
minimumsdækning, som alle sygekasserne skal tilbyde, og indenfor hvilken de ikke må afvise
medlemmer. I Tyskland eksisterer der dog - som systemet i Frankrig - enkelte sygekasser, der
er forbeholdt særlige erhvervsgrupper, såsom landmændenes sygekasse, sømændenes og
minearbejdernes.
Prisen for medlemmerne for den obligatoriske minimumsdækning fastsættes centralt i hhv.
Belgien og Holland. I Tyskland konkurrerer sygekasserne om at kunne fastholde den laveste
præmie og har ligeledes hjemmel til at hæve præmien i tilfælde af stigende sundhedsudgifter.
Bidraget for den obligatoriske minimumsforsikring i Frankrig afhænger af sygekasse, hvilket
man dog siden 2000 har forsøgt at modificere ved hjælp af udligninger mellem de forskellige
sygekasser.
For at sikre, at forskelle i sygekassemedlemmernes sygelighed og indkomst ikke påvirker den
enkelte sygekasses vilkår, er der ligeledes indført forskellige udligningsordninger i Belgien,
Holland og Tyskland. Sammen med kravet om, at ”alle, der kunne ønske at tegne forsikring
hos en given sygekasse, skal have ret til det”, sikrer udligningsordningerne, at ingen af
sygekasserne som udgangspunkt har bedre mulighed for at tiltrække sig særlig velhavende
eller raske medlemmer end resten. Herved undgås adverse selection mellem sygekasserne,
hvilket dog samtidigt begrænser mulighederne for konkurrence.
Med undtagelse af ovennævnte delvise fælleskarakteristika er sygekassesystemerne i de fire
lande vidt forskellige.
I Belgien og Holland kan sygekasserne tilbyde en række supplerende forsikringer til bl.a.
dækning af brugerbetaling, ekstra omkostninger ved ønske om enestue i forbindelse med
indlæggelse og andet, mens dette ikke er tilladt i Tyskland og Frankrig. Der er derfor et
81
betydeligt supplerende forsikringsmarked til dækning af yderligere omkostninger i både
Tyskland og Frankrig. Også i Holland findes et sådant marked af private profitsøgende
selskaber, der dækker bl.a. brugerbetaling, borgere fritaget fra den obligatorisk dækning
o.lign. I Belgien eksisterer der derimod kun de ordinære sygekasser, idet disse fungerer under
særlige forretningsregler, hvorigennem de bl.a. unddrager sig skattebetaling. Dette medfører,
at øvrige selskaber umuligt kan konkurrere og derfor ikke eksisterer, selvom det er tilladt.
Graden af konkurrence mellem sygekasserne afviger en del landene imellem. I Belgien
viderebetaler sygekasserne deres præmie for minimumsdækningen til det Nationale Institut
for Sygdom og Invalidepensioner (INAMI), der fungerer som udligningsordning. Herfra
tilbagebetales sygesikringerne dels et rent administrativt beløb pr. medlem samt efter et fast
budget afhængigt af medlemmerne sygdomsrisiko, alder, køn mv. Sygekasserne konkurrerer
derfor primært om medlemmer pga. udbetalingen af de administrative beløb. Dette skyldes
også, at priserne på sundhedsydelser forhandles nationalt for alle sygekasserne på en gang,
hvorved sygekasserne ikke får muligheden for at konkurrere i forhold til prisfastsættelsen ved
køb af ydelserne.
I Holland forhandler sygekasserne enkeltvis om prisfastsættelsen for sundhedsydelser
indenfor både den primære sektor samt sygehussektoren, og antallet af patienter får her
betydning i forhold til forhandlingerne med sygehusene. Betydningen af antal medlemmer
nedtones dog af patienternes valg af læge. Patienterne er tvunget til at vælge behandling hos
en læge, der har overenskomst med patientens sygekasse, og det er denne, der henviser til
relevant sygehus, hvis det skulle blive nødvendigt.
I Tyskland forhandler en enkelt sygekasse på vegne af samtlige sygekasser om prisen for
sygehusydelser med et eller flere sygehuse ad gangen. Således er priserne på sygehusene ens
for alle sygekasser. Dette gælder også ydelser indenfor primærsektoren, hvor lægernes
fællesorganisation på delstatsniveau betales et fast honorar pr. tilknyttet patient, som derefter
distribueres videre til de enkelte læger afhængigt af aktivitet. Konkurrencen mellem de tyske
sygekasser er således temmelig begrænset i forhold til særligt de hollandske sygekasser, og i
princippet er konkurrencen begrænset til sygekassernes forvaltning af medlemmernes penge,
hvorigennem der ved højere administrativ effektivitet kan opnås lavere præmier.
82
De tyske sygekasser er desuden begrænset, idet de ikke må tilbyde supplerende dækning.
Herved kommer sygekasserne til at fremstå som relativt ens.
I Frankrig er mulighederne for konkurrence mellem sygekasserne stort set ikke tilstede.
Medlemsrekrutteringen til sygekasserne er entydigt bestemt af erhvervstilknytning, og
udgifter indenfor både den primære og den sekundære sundhedssektor er principielt ens for
alle sygekasserne.
4.1 Finansiering af sundhedsydelserne
Der er i Belgien, Holland og Frankrig indført visse regler om finansieringen af
sundhedsydelserne for at sikre budgetoverholdelse. I Belgien, hvor hospitalernes
driftsudgifter finansieres som en procentandel af lægernes aflønning pr. behandlingsydelse fra
sygesikringerne, nedsættes aflønningen pr. behandlingsydelse, hvis budgettet ser ud til at
blive overskredet. Samme gælder indenfor den primære sektor, hvor lægerne aflønnes med
udgangspunkt i et takstkatalog med over 8.000 forskellige behandlingsydelser.
Der er desuden indført prospektiv betaling fra INAMI til de belgiske sygekasser for at sikre
budgetoverholdelse, og sygekasserne skal selv dække 25 pct. af eventuelle overskridelser.
I Holland betales de praktiserende læger pr. tilknyttet patient uafhængigt af aktivitetsniveau,
mens hospitalerne finansieres på baggrund af en kombination af optageområde, kapacitet samt
produktion. Produktionsdelen aflønnes ved takster, der, som i Belgien, bliver nedsat ved
budgetoverskridelser – dog først i efterfølgende budgetår. Det samlede aktivitetsniveau
fastsættes desuden centralt af staten. Således er der også en vis grad af kontrol over
sundhedsudgifterne i Holland.
I Frankrig betales de privat praktiserende læger via aktivitetsbestemte honorarer. For at sikre
budgetoverholdelse er der indført budgetter for lægerne dels på lægemiddelområdet og dels i
forbindelse med almindelige behandlingsydelser. Ved overskridelser på budgettet nedsættes
den andel som refunderes fra sygekasserne, eller lægerne skal tilbagebetale en andel af deres
honorarer til sygekasserne. Lægerne skal selv dække en lille procentandel ved overskridelse
af de særlige lægemiddelbudgetter.
83
I Tyskland er der ingen lignende mekanismer, der kontrollerer udviklingen i
sundhedsudgifter, og sygekasserne har, som nævnt, hjemmel til at hæve præmierne, hvis
udgifterne stiger. Centralt kan der dog sættes ind overfor voldsomme stigninger, men det er
utraditionelt og er kun sket en enkelt gang i 1997.
4.2 Empiri sammenholdt med teori: Sygekassesystemer
Følgende afsnit indeholder en perspektivering af organiseringen af sygekassesystemerne i
forhold til den økonomisk-teoretiske baggrund for konkurrenceudsætning. Fokus her vil
således ligge på problemer i forhold til moral hazard og offentlige goder.
Afsnittet kommer ikke nærmere ind på forhold vedrørende fri og lige adgang til
sundhedsydelserne - jævnfør markedssvigt som følge af eksterne effekter samt adverse
selection, idet dette er beskrevet mere indgående i kapitel fem om adverse selection samt fri
og lige adgang til sundhedsydelser.
Første del af afsnittet beskriver kort fordelene ved konkurrenceudsætning af finansieringen af
sundhedsydelserne i økonomisk-teoretisk forstand, og herunder nogle af problemerne i
forbindelse med adverse selection som konsekvens af konkurrenceudsætningen.
Afsnittet indeholder dernæst en nærmere beskrivelse af problemerne i forbindelse med
markedsfejl grundet hhv. moral hazard og skalaafkast/faste omkostninger. Til slut samles der
op på erfaringerne i en afsluttende delkonklusion.
Konkurrenceudsætning af finansieringen af sundhedsvæsenet findes i hhv. Belgien, Holland,
Tyskland og Spanien. For samtlige lande er der tale om leverandørkonkurrence. Der er
desuden udbudskonkurrence omkring finansieringen af visse sundhedsydelser i Spanien på
trods af, at dette sundhedssystem overordnet ikke er sygekassebaseret.
I Spanien er konkurrenceudsætningen begrænset til den del af befolkningen, der er offentligt
ansatte. Disse kan vælge eller fravælge dækning gennem private forsikringsselskaber og
falder ved fravalg blot ind under den almene offentlige dækning.
4.3 Hvorfor konkurrenceudsætning?
Konkurrenceudsætning af finansieringen af sundhedsydelserne er i teorien ønskværdig, idet
det for det første antages, at leverandørkonkurrence om medlemmer skaber incitamenter for
84
sygekasserne til at minimere administrationsomkostningerne for at kunne tilbyde en lav
præmie. For det andet antages det, at sygekasserne for at kunne tilbyde enten en lavere
præmie eller bedre dækning med øget kvalitet i behandlingen konkurrerer om at indgå de
bedste mulige kontrakter med sygehuse og klinikker. Således betragtes konkurrence som et
middel til at sikre efficiens.
Konkurrenceudsætning af sundhedsydelser giver desuden borgeren valgmuligheder
vedrørende behandlingssted.
Konkurrenceudsætning af finansieringen af sundhedsydelserne skaber dog samtidigt en række
problemer, idet der indenfor systemet, som nævnt, optræder markedssvigt af forskellig art.
For at afbøde effekterne af disse årsager til markedssvigt er det også i de sygekassebaserede
sundhedssystemer søgt at sikre hensigtsmæssig organisering og regulering af markedet.
Den primære type af markedssvigt, der knytter sig til sygekassebaserede sundhedssystemer
vedrører adverse selection og eksterne effekter. Begge knytter sig mere eller mindre direkte til
det eksplicitte mål for de fleste landes sundhedssystemer, at der skal være fri og lige adgang
til sundhedsydelserne. Dette vedrører således dels regulering, der sikrer ens dækning til alle,
dels ens tilbud om dækning til alle samt dækning af brugerbetalingsandelen for
lavindkomstmodtagere m.fl., i tilfælde hvor dette er relevant. Dette vil blive behandlet
selvstændigt i efterfølgende afsnit om Adverse selection samt fri og lige adgang.
4.4 Moral hazard
En anden væsentlig type af markedssvigt, der optræder i forbindelse med sygekassebaserede
sundhedssystemer er moral hazard (ex post). Moral hazard optræder, som tidligere beskrevet,
som resultat af, at patienter med fuld dækning af sundhedsudgifterne ikke har incitamenter til
at begrænse deres forbrug til det, det ville have været, hvis de selv skulle have afholdt
udgifterne.
Der er i litteraturen givet forskellige bud på, hvorledes moral hazard kan begrænses. Fokus i
efterfølgende er således:
♦ Hvorledes har man i de sygekassebaserede sundhedssystemer søgt at afværge markedsfejl
som følge af moral hazard?
85
♦ Hvilke sekundære problemer har disse løsninger på problemet med moral hazard
medført?
Problemerne vedrørende moral hazard kan for det første løses ved, at forsikringsselskaberne
selv driver de behandlingsklinikker og sygehuse, hvorpå deres patienter behandles. Således
sikres en vis kontrol med forbruget. Dette eksempel er i stil med de såkaldte HMO´er (Health
Maintainance Organizations) i USA, men det er indenfor de udvalgte lande desuden brugt i
Spanien i forbindelse med dækning af arbejdsskader og –ulykker samt sundhedsforsikringer
til offentligt ansatte. Denne, så at sige integrerede model, medfører dog visse andre problemer
i forhold til eksterne effekter, som vil blive nærmere beskrevet i kapitel fem.
En nærliggende løsning, der dog fordrer lignende problemer, er brugt i Holland, hvor
patienterne kun kan modtage behandling på klinikker og sygehuse, der har overenskomst med
patientens sygekasse.
En anden tilgang til problemet med moral hazard er, at der i landene med sygekassebaserede
sundhedssystemer dels er indført brugerbetaling på de fleste både primære og sekundære
sundhedsydelser, samt at patienterne i nogle af lande har væsentlige udlæg i forbindelse med
behandling, som dog senere refunderes fra sygekassen. Der er dog i forbindelse med den
stigende brugerbetaling opstået næsten komplette markeder, hvor en hvilken som helst ydelse
kan dækkes gennem et forsikringsselskab, hvilket således resulterer i, at problemerne med
moral hazard består.
Et alternativ til ovennævnte er, at der tilbydes valgmuligheder på forsikringssiden med samme
vilkår for alle borgere i form af forskellige ordninger tilpasset forskellige risikotyper med
forskellige dækningsgrader. Jævnfør den økonomisk-teoretiske tilgang er det dog en
forudsætning af et selskab under sådanne vilkår har monopolstilling. I Belgien er der i stil
med dette givet monopollignende stillinger til de ”offentlige” sygekasser gennem
skatteunddragelse og andre forretningsmæssige fordele. Entry og exit til forsikringsmarkedet
er ligeledes centralt reguleret. Dette medfører nødvendigvis at konkurrence mellem
sygekasserne om dækning af den obligatoriske minimumsforsikring er fraværende og alene
vedrører de supplerende forsikringer.
86
Her er der således tale om, at der skal ske en afvejning mellem moral hazard og deraf
følgende delvis ukontrollable sundhedsudgifter og konkurrence.
Brugerbetaling medfører, at nogle borgere ikke er fuldstændigt dækket og derfor afholder sig
fra at søge behandling ved behov. Dette er jævnfør princippet om offentlige goder ikke
samfundsøkonomisk hensigtsmæssigt, hvis det fx drejer sig om smitsomme sygdomme. Dette
kan formentligt også ses som årsagen til, at der i stort set samtlige lande med brugerbetaling
er fri adgang til nogle sundhedsydelser såsom behandling og diagnosticering af AIDS og
Tuberkulose m.fl. Dette gælder også i forhold til eksterne effekter, hvorfor bl.a. fødselshjælp
også en unddraget brugerbetaling.
En tredje facon, hvorpå moral hazard kan afhjælpes, er gennem regulering af tilgangen til
behandling via ”gate-keepers” til sundhedssystemet. Dette er oftest de praktiserende læger.
Det er dog kun sundhedssystemet i Holland, der benytter denne mulighed, selvom man i
Frankrig, som tidligere beskrevet, har indført tilbud om egen læge med deraf følgende
henvisningspraksis. Muligheden med ”gate-keepers” påvirker og påvirkes af eksterne effekter
- i form af ønsket om frit valg for patienterne, hvilket kan være en årsag til den ringe
udbredelse blandt de sygekassebaserede systemer.
4.5 Skalaafkast/faste omkostninger
Sygekassebaserede sundhedssystemer adskiller sig ikke i forhold til de tidligere omtalte
køber-sælger modeller vedrørende markedssvigt i form af problemer med skalaafkast/faste
omkostninger. Det er således også karakteristisk, at alle de sygekassebaserede systemer er
underlagt en offentlig regulering enten på stats- eller delstatsniveau. Det er ligeledes tilfældet,
at udbyderne af sundhedsydelser indenfor disse systemer ikke er 100 pct. privat organiserede,
men har et vist element af offentligt udbud, der vedrører bl.a. de særligt omkostningstunge
behandlingsformer.
Der kan bl.a. peges på, at der i Frankrig eksisterer problemer identiske med dem i New
Zealand (i forbindelse med privat hospitalernes udbud), idet mange af de private for-profit
hospitaler, der varetager størstedelen af de ambulante funktioner, fravælger en række af de
behandlingsformer, der ikke er rentable (Imai 2000:24).
87
Dette skyldes bl.a. at takstafregningen mellem hospitaler og sygekasser ikke er fastsat på
baggrund af reelle omkostninger i forbindelse med pågældende behandlingstype men en
række andre faktorer, der således ikke dækker de dyrere behandlinger eller sikrer, at de er
rentable at udbyde (Ibid.).
4.6 Delkonklusion
Erfaringerne med hensyn til konkurrenceudsætning af finansieringen af sundhedsydelserne
kan ikke konkluderes at være entydigt positive, hvis formålet er efficiens opnået gennem
regulering via markedskræfterne. De væsentligste hindringer er således markedssvigt grundet
moral hazard, skalaafkast/ faste omkostninger samt eksterne effekter. Mange af problemerne,
der skyldes moral hazard, kan ikke afhjælpes gennem regulering, idet reguleringen er i
konflikt med tilstræbelsen af visse andre goder i form af eksterne effekter. Adverse selection,
der er en anden årsag til markedssvigt indenfor de forsikringsbaserede sundhedssystemer,
søges ligeledes reguleret, idet det er i konflikt med ønsket om fri og lige adgang. Dette vil
blive beskrevet mere indgående i det følgende kapitel..
88
5. Adverse selection samt fri og lige adgang til sundhedsydelserne
Det samaritanske princip om fri og lige adgang til sundhedsydelserne uanset indkomst og
sygelighed mv. dækker over det, der med økonomisk terminologi vedrører eksterne effekter
eller eksternaliteter i forbruget - også kaldet meritgoder. Markedssvigt grundet eksterne
effekter opstår således som resultat af, at det indenfor de udvalgte sundhedssystemer er et
eksplicit formuleret formål at sikre fri og lige adgang til sundhedsydelserne. Eksternaliteter
betegner derudover goder, som udfra et samfundsøkonomisk perspektiv ikke ville blive
forbrugt optimalt/tilstrækkeligt, såfremt forbrugsbeslutningerne alene var overladt til
forbrugeren. Eksternaliteterne kan desuden dække over værdisætningen af lokaldemokratisk
medbestemmelse indenfor sundhedsvæsenet, som det fx kendes fra Danmark.
I det følgende vil eksempler på organisering og regulering indenfor de udvalgte
sundhedssystemer således blive gennemgået med henblik på:
♦ Hvorledes det konkret er søgt at sikre fri og lige adgang samt undgå markedssvigt grundet
adverse selection indenfor de sygekassebaserede sundhedssystemer?
♦ Hvilke effekter har løsningen på problemerne vedr. adverse selection samt fri og lige
adgang til sundhedsydelserne haft på konkurrencemulighederne indenfor systemet?
Beskrivelserne er lavet for de forskellige typer af konkurrenceudsætning af hhv.
finansieringen, de primære sundhedsydelser og til slut konkurrenceudsætning af
hospitalsydelserne. Nedenfor er først konsekvenser ved konkurrenceudsætning af finansiering
af sundhedsydelserne i forhold til den fri og lige adgang samt adverse selection beskrevet.
5.1 Konsekvens ved konkurrenceudsætning af finansieringsansvaret
Som det tidligere er nævnt, er der indenfor de udvalgte lande eksempler på
konkurrenceudsætning af finansieringen af sundhedsvæsenet i hhv. Belgien og Holland,
Tyskland samt Spanien. For samtlige lande er der tale om leverandørkonkurrence og i
Spanien desuden udbudskonkurrence.
Konkurrenceudsætning af finansieringen af sundhedsydelserne medfører en række problemer
i forhold til sikringen af fri og lige adgang, idet der uden regulering, som nævnt, optræder
adverse selection.
89
For det første risikeres det, at enkelte borgere ikke har nogen sygeforsikring. For det andet er
der en risiko for, at nogle sygekasser så at sige skummer fløden (cream skimming) gennem
adverse selection og tiltrækker sig et sundere klientel, hvorved ulighed i sygelighed medfører
ulighed i prisen for sygeforsikring.
Adverse selection opstår, hvis nogle sygekasser bevidst enten søger at rekruttere en
forventelig raskere del af befolkningen (adverse selection ex ante), eller gennem
forsikringsordninger med begrænset dækning eller ved at sygesikringspræmien gøres
risikoafhængig (adverse selection ex post).
For at forhindre adverse selection i lande med sygekassebaserede sundhedsvæsener er der
indført visse regulativer, der dog samtidigt begrænser potentialerne ved
konkurrenceudsætning af finansieringen af sundhedsvæsenet.
For at sikre, at så vidt muligt alle er dækket af en forsikring og kan modtage behandling
afhængigt af behov, er det dels obligatorisk at være medlem af en sygekasse, og det er
desuden obligatorisk for sygekasserne at tilbyde dækning til samtlige patienter, der kunne
ønske at være medlem hos pågældende sygekasse (undtagelsen er i disse tilfælde de
erhvervsafhængige medlemsskaber som fx ved nogle sygekasser i Tyskland og i Frankrig).
Sygekasserne skal desuden tilbyde en obligatorisk minimumsdækning, således at der indenfor
rammerne af denne ikke skelnes mellem patienterne i forhold til dækningsgrad.
Som konsekvens af, at der i de fleste lande er indført brugerbetaling, der ikke er dækket af de
obligatoriske forsikringer, er der indført særlige regler for at sikre, at kronisk syge,
lavindkomstmodtagere eller andre underbemidlede ikke stilles dårligere end resten af
befolkningen ved behandlingsbehov. Der er fx indsat et loft for, hvor meget en patient i løbet
af et år maksimalt kan risikere at skulle betale i brugerbetalingsafgift, og nogle steder er
brugerbetalingen helt afskaffet for denne gruppe. Efter solidarisk princip dækkes udgifterne til
gruppens brugerbetaling - oftest gennem staten.
Således sikres det, at så vidt muligt alle er dækket af en forsikring og kan modtage behandling
afhængigt af behov. Alligevel er godt 0,1 pct. af den tyske befolkning og ca. 100.000
mennesker i Belgien ikke dækket af nogen forsikring. I Belgien dækker staten udgifterne til
behandling for disse 100.000 samt forældreløse, enker, invalide og pensionerede, der er
fritaget det ellers obligatoriske sygekassemedlemsskab.
90
Sygekassepræmien for den obligatoriske minimumsdækning er i både Belgien, Holland,
Tyskland og Frankrig indkomst- og ikke risikoafhængig. Eftersom sammenhænge mellem
bl.a. uddannelsesniveau og sygelighed indirekte kan skabe sammenhænge mellem indkomst
og sygelighed, er der i samtlige lande med forsikringsbaserede sundhedsvæsener indført en
eller anden form for udligningsordning mellem forsikringsselskaberne. Således sikres det
dels, at sygekasser med mange højindkomstmodtagere ikke kan tilbyde bedre eller billigere
dækning end sygekasser med mange lavindkomstmodtagere samt, at sygekasser med mange
ældre eller mange syge ikke stilles bedre end sygekasser med meget sunde og raske
medlemmer. Udligningsordningerne er derved med til at forhindre ”cream skimming” som
følge af leverandørkonkurrence.
Udligningsordningerne medfører dog samtidigt at konkurrencemulighederne forringes,
således at det i Tyskland og Belgien fx kun er de rent administrative omkostninger, at
sygekasserne konkurrerer indenfor. Således er der i Tyskland og Belgien ens priser på
sundhedsydelserne på hhv. delstats- og landsniveau ens, hvorved sygekassernes udgifter
bliver ens. I Holland forhandler sygekasserne derimod med de enkelte sygehuse, hvilket dog
begrænser deres medlemmer til at søge behandling de steder, hvor pågældendes sygekasse har
overenskomst. Som tidligere nævnt, er dette således en afvejning mellem konkurrence
omkring sygekassernes lukrative aftaler med sygehusene og patienternes frihed i valg af
behandler - eller sagt i økonomiske termer; eksternaliteter versus konkurrence under moral
hazard.
Indenfor sundhedssystemer med en organisatorisk adskillelse af køber og sælger er fordelene
ved denne adskillelse begrænset af frit valg for patienterne samt omvendt. Fordelene ved
adskillelsen kunne bl.a. være, at køber havde mulighed for at garantere udbyder et vist antal
patienter, der kunne sikre udbyder bedre planlægning og eventuelt stordriftsfordele (som
tilfældet kunne være i Holland). Denne mulighed begrænses dog væsentligt af det frie valg,
idet patienterne, i hvert fald i teorien, vil søge det sygehus, der antages at være bedst,
upåvirket af aftaler mellem patientens finansierende tredjepart og udbyder.
91
Således synes konkurrenceudsætning af finansieringen af sundhedsydelserne dels ikke at være
i stand til at sikre alle dækning (jf. antallet uden dækning i hhv. Tyskland og Belgien), og dels
ikke at være i stand til at lade ”de frie markedskræfter” regulere pris, udbud og efterspørgsel.
For borgere med dækning er et reguleret sygekassebaseret sundhedssystem dog tilsyneladende
i stand til at sikre fri og lige adgang i et rimeligt omfang.
5.2 Konsekvenser ved konkurrenceudsætning af de primære sundhedsydelser
Der er i samtlige af de udvalgte lande frit valg med hensyn til udbyder af de primære
sundhedsydelser, og der er således tale om konkurrenceudsætning i form af
leverandørkonkurrence.
Eksternaliteter i forbindelse med et marked for primære sundhedsydelser omfatter som
overfor adgang til behandling for alle samt frihed omkring valg af behandler. Adgangen til
behandling sikres primært gennem dækning af udgifterne til behandling, men også gennem
sikring mod at lægerne afviser patienter samt en lige geografisk mulighed for adgang.
Dækning af udgifterne betinges af, hvorvidt der ved lægekonsultationen afkræves
brugerbetaling, der ikke er dækket af en forsikring, samt hvorvidt lægerne har fri
prisfastsættelsesret omkring deres honorarer.
I de fleste af de udvalgte landes primære sektor afkræves der et brugerbetalingsbeløb ved
konsultation, som patienterne selv må dække medmindre, de har tegnet supplerende
forsikringer. Der er i de fleste af landene desuden sat et loft for, hvor meget patienterne i løbet
af et år maksimalt kan komme til at betale i forbindelse med brugerbetalingen, og udgifter
over dette loft dækkes således oftest af staten.
I New Zealand er der dog ikke et sådant loft for brugerbetalingen, og de praktiserende læger
har desuden fri ret til at fastsætte størrelsen af beløbet. Det formodes, at dette afholder nogen
fra at søge læge. Dette medfører ligeledes begrænsninger i forhold til tilgangen til
sygehussektoren eftersom de new zealandske praktiserende læger har en ”gate-keeper”
funktion i forhold til hospitalssektoren. Lavindkomst modtagere, arbejdsløse, kronisk syge og
andre underbemidlede i New Zealand kan dog søge om et såkaldt Consession Card (CC), der
fritager dem fra en større eller mindre del af brugerbetalingen.
92
Ordningen med de new zealandske praktiserende læger som ”fund holders” i forhold til andre
primære sundhedsydelser kan desuden medføre begrænsninger i det frie valg for den enkelte,
idet det formodes, at lægerne som ”fund holders” i deres sammenslutninger indgår aftale med
et begrænset antal udbydere, der således også begrænser patientens valg af disse ydelser.
I hovedparten af de udvalgte lande er det derudover ikke muligt for de praktiserende læger at
afvise patienter. Undtagelsen er Spanien. Her skyldes begrænsningerne, at lægerne skal
godkende patienterne, før at disse accepteres som registrerede hos pågældende læge. Implicit
medfører dette, at lægerne således også har muligheden for at afvise patienter, hvorved der
opstår adverse selection. Aflønningen af lægerne sker desuden i form af faste honorarer pr.
tilmeldt patient hos pågældende læge, hvilket kan være med til at mindske ligheden i
adgangen, idet lægerne med denne finansiering har incitamenter til at lade meget stærkt
behandlingskrævende patienter afvise, da disse øger lægens udgifter sammenlignet med
raskere patienter.
Der kan endvidere peges på problemer i form af geografisk ulighed i adgangen til primære
sundhedsydelser i Frankrig. Dette formodes delvist at være et udtryk for at ”markedet for
sundhedsydelser” ikke virker efter hensigten. Det antages, at efterspørgsel i en
markedssituation påvirker udbuddet, hvorved der i tilfældet med Frankrig ville være flere
læger, der oprettede praksis i den nordlige del af landet, hvor der p.t. er mangel på læger
fremfor i den centrale og sydlige del af landet, hvor der er et overudbud af praktiserende
læger.
Der kan desuden peges på problemer i forhold til brugerbetalingen i Frankrig ved henvendelse
til privat praktiserende læge, idet der ikke er sat et loft for, hvor meget en enkeltperson
maksimalt kan komme til betale i løbet af et år. For personer med kronisk sygdomme er der
undtagelser, og disse er i et vist omfang fritaget brugerbetalingen, men personer uden
supplerende forsikringsordninger, der dækker brugerbetalingsandelen, kan komme til at betale
et væsentligt beløb for behandling. Da præmien for mange af de supplerende
forsikringsordninger samtidigt afhænger af dels alder, men ofte også selvvurderet helbred,
kan der grundet sygelighed peges på ulighed i adgangen til dels primære men også sekundære
sundhedsydelser.
93
5.3 Konsekvenser ved konkurrenceudsætning af sygehusydelser.
Der er muligheder for udbudskonkurrence i samtlige lande med organisatorisk adskilte købere
og sælgere, hvilket således inkluderer de sygekassebaserede sundhedssystemer samt England
og nogle dele af Sverige. Der er desuden udbudskonkurrence i sundhedssystemer, hvor
private udbydere inddrages som en del af det ellers rent offentlige udbud, hvilket er tilfældet i
bl.a. Spanien, New Zealand samt de dele af Sverige, hvor der ikke er indført køber-sælger
modeller. Derudover er der ved konkurrenceudsætning af elektive sygehusydelser
leverandørkonkurrence i forbindelse med frit valgs ordninger.
Konkurrencen mellem udbyderne af sygehusydelser begrænses som følge af eksterne effekter
idet der, som allerede nævnt, må ske en afvejning af konkurrencemulighederne i forhold til
sikringen af det frie valg af behandler og/eller behandlingssted. I de fleste af landene med
organisatorisk adskilte købere og sælgere er det således, at køberne enten i fællesskab indgår
aftaler med sygehusene (fx i Belgien og Frankrig) eller at en enkelt sygekasse forhandler med
et eller flere sygehuse på vegne af samtlige sygekasser (fx i Tyskland). Således kan en hvilken
som helst patient i disse lande behandles på et hvilket som helst sygehus, der har indgået
aftaler. I Holland forhandler de enkelte sygehuse dog med de enkelte sygekasser, og
patienterne er således begrænset i adgangen til behandlingssted, som det tidligere er nævnt.
Samme afvejning har muligvis været påkrævet under ”det interne marked” i England.
Patienter med tilslutning til en ”GP fund holder” har været begrænset til at modtage
behandling på et sygehus, der havde indgået aftale med pågældende læge. Omvendt har
patienter, der ikke var tilsluttet en ”GP fund holder” muligvis ikke haft mulighed for, at blive
behandlet på hospitaler, der var forbeholdt ”fund holders” patienter. Dette afhænger dog af de
konkrete kontrakter mellem hospitaler og hhv. ”fund holders” og de offentlige myndigheder.
I Spanien er dækning af arbejdsskader og ulykker desuden sendt i udbud og dækket af private
forsikringsselskaber, der i nogle tilfælde ligeledes driver hospitaler og klinikker til behandling
af de forsikrede. Dette begrænser de forsikrede væsentligt i valg af behandlingssted.
Sammenfattende kan det konkluderes, at konkurrenceudsætning indenfor sundhedsvæsenet
kan betyde trade off mellem de fordele, som konkurrence kan medføre, og en række af de
værdier, der tilstræbes indenfor sundhedsvæsener. Tilstræbes det at sikre disse, kan det
94
omvendt konkluderes, at konkurrencemulighederne svækkes. En begrundet afvejning mellem
de to er således påkrævet i en diskussion om, hvorvidt der skal indføres konkurrence på
sundhedsområdet eller ej.
I det efterfølgende kapitel vil nogle af de identificerede forudsætninger for konkurrence
mellem hhv. udbydere og finansierende tredjeparter indenfor de forskellige sundhedssystemer
blive beskrevet. Dette vil primært tage udgangspunkt i reguleringer indenfor ”markederne”
samt diverse afregningsmekanismer.
95
6. Forudsætninger for konkurrence
I det følgende vil en række forudsætninger for konkurrence samt konkurrencefremmende
elementer blive beskrevet. Beskrivelsen er ikke udtømmende, og der vil sandsynligvis kunne
findes yderligere konkurrencefremmende elementer eller nødvendige forudsætninger end de i
kapitlet beskrevne. Målsætningen med kapitlet har dog været med udgangspunkt i erfaringer
fra de udvalgte lande at beskrive:
Hvilke forudsætninger der har skulle tilvejebringes, fx regulering af sygesikringsmarkedet
eller afregningsformer mellem betaler og udbyder (eks.: DRG-takster på sygehusområdet).
6.1 Forudsætninger for leverandørkonkurrence
Forudsætningerne for leverandørkonkurrence vedrører dels sygekasser eller
forsikringsselskabers konkurrence om medlemmer, og det vedrører læger og hospitalers
konkurrence om patienterne.
Der kan peges på enkelte overordnede faktorer, der har betydning for, hvorvidt der
overhovedet kan blive tale om konkurrence. Mindst en af de nævnte faktorer skal være
tilstede for, at der kan være tale om leverandørkonkurrence, men de forskellige faktorer kan
sagtens forekomme isolerede eller sideløbende. Som udgangspunkt er den mest basale
forudsætning for leverandørkonkurrence, at borgerne/patienterne eller en agent for disse i
form af enten myndigheder, sygekasser eller læger (i form af ”fund holders”) har frit valg
mellem mindst to udbydere. Der kan derudover peges på følgende elementer:
- frihed angående udbuddet af ydelser
- fri prisfastsættelsesret
- eller generelt: fri fastsættelsesret om de parametre, der konkurreres om.
Frihed vedrørende udbuddet af ydelser i sygekassebaserede sundhedssystemer vedrører det
faktum, at sygekasserne uden muligheder for at udskille sig via deres udbud af
forsikringspolicer risikerer at fremstå ens. I eksemplerne med sygekassebaserede
sundhedssystemer er der i både Belgien, Holland, Tyskland og Frankrig centralt fastsat regler
for, hvad sygekasserne som minimum skal tilbyde dækning for, men i Tyskland og Frankrig
er der desuden sat regler for, at sygekasserne ikke må tilbyde dækning udover den
obligatoriske minimumsforsikring. Således kan sygekassernes varetagelse af køber- og
96
bestiller rollen i Frankrig betragtes som en overdragelse af denne opgave fra offentligt regi,
som det kendes fra Danmark, hvor opgaven varetages af amterne. Forskellen på
opgavevaretagelsen i hhv. Tyskland og Frankrig er, at borgerne og arbejdsgiverne betaler
direkte til sygekasserne i Tyskland, mens sygekasserne i Frankrig modtager penge fra staten
på baggrund af bl.a. demografiske faktorer hos deres medlemmer. Bidraget for sygeforsikring
i Frankrig betales således ikke direkte til sygekasserne men til staten, der derefter omfordeler.
I begge lande er sygekasserne dog forpligtiget til at udbyde samme minimumsforsikring for
alle og frataget retten til at tilbyde dækning udover denne.
Problemerne ved ikke at fastsætte en ramme for en minimumsforsikring/dækning centralt er,
som tidligere nævnt, at det økonomisk ikke er rentabelt at dække/udbyde visse typer af
behandlinger for hverken forsikringsselskaberne eller for hospitalerne jævnfør problemer i
forhold til skalaafkast/faste omkostninger. Uden forpligtigelser til at udbyde disse ydelser
ville patienter med behov for disse typer af ydelser være dårligere stillet end andre, hvilket
som udgangspunkt er imod de fleste af de europæiske sundhedssystemers målsætning om bl.a.
at tilbyde solidarisk og fri dækning for alle.
Fri prisfastsættelsesret vedrører dels sygekassernes og forsikringsselskabernes frihed til at
tage forskellige præmier for ”tilsyneladende” samme dækning, samt hospitalers og lægers
muligheder for at tage forskellige priser fra enten myndigheder, private sygekasser eller
patienterne.
I Belgien og Holland afhænger leverandørkonkurrencen mellem sygekasserne i høj grad af
tilbuddene om supplerende dækning, fordi sygekasserne er tvunget til at tage samme pris for
den obligatoriske minimumsdækning i hele landet. I Tyskland, hvor det derimod ikke er
muligt at tilbyde de supplerende forsikringer, konkurrerer sygekasserne derfor på prisen for
den obligatoriske minimumsdækning. Uden fri prisfastsættelsesret havde der ikke været
mulighed for konkurrence mellem de tyske sygekasser.
I Frankrig afhænger medlemsskabet af sygekasse af erhverv, og en hvilken som helst form for
leverandørkonkurrence er således udelukket mellem de sygekasser, der udbyder den
obligatoriske minimumsdækning. Indenfor både den primære og til dels den sekundære sektor
i Frankrig er priserne på ydelser desuden reguleret, og mulighederne for priskonkurrence er
97
således begrænset. Sektor 2 læger er undtagelsen fra dette, idet disse har frihed til at tage
højere honorarer end deres kollegaer indenfor sektor 1. Disse udgør op mod en fjerdedel af de
praktiserende læger i Frankrig.
Ved behandling hos sektor 2 læger er den andel af behandlingshonoraret, som patienterne får
refunderet fra deres erhvervsbestemte sygekasse, dog ikke større end ved behandling hos
sektor 1 læger. Patienterne skal således enten selv dække differencen eller - hvis de har tegnet
supplerende forsikring, lade denne dække forskellen. Jævnfør problemerne med moral hazard
betyder dette, at patienter med supplerende forsikring til dækning af det forhøjede honorar
ved konsultation hos sektor 2 læger ikke har tilskyndelse til at vælge de billigere sektor 1
læger. Således vil betalingen for lægekonsultation overstige det beløb, som patienten jævnfør
den økonomiske teori ville have betalt, hvis vedkommende selv skulle have afholdt
udgifterne.
Ved behandlinger indenfor den sekundære sektor har de sygekasser, der dækker den
obligatoriske minimumsforsikring, ret til at nægte at dække prisdifferencen på en given
behandling, hvis denne vælges på et privat hospital, der er dyrere end et geografisk nærmere
offentligt, der kan tilbyde pågældende behandling. Traditionelt vil patientens sekundære
supplerende forsikring dog også dække forskellen her, og valget får således heller ikke her
økonomiske konsekvenser for patienten.
Konsekvenserne af, at størsteparten af patienterne er dækket af en supplerende forsikring
samtidigt med, at en række læger og hospitaler har ret til at tage højere honorarer end de
centralt fastsatte, er, at mange patienter modtager behandling til priser, der ligger langt over
en markedspris for pågældende ydelser, og der er således tale om markedssvigt.
Leverandørkonkurrence mellem udbyderne af sundhedsydelserne afhænger primært af fri
prisfastsættelsesret i forbindelse med bruger- og egenbetalingen. Der kan udover eksemplet
med sektor 2 lægerne i Frankrig peges på New Zealand, hvor de praktiserende læger selv
fastsætter brugerbetalingsandelen ved almindelige konsultationer. Problemerne i denne
forbindelse vil blive nærmere beskrevet i kapitel 9.
Konkurrencemulighederne mellem udbydere afhænger desuden af prisfastsættelsen i
forbindelse med udbudskonkurrence, og vil blive beskrevet nærmere nedenfor.
98
6.2 Forudsætninger for udbudskonkurrence
Udbudskonkurrence er, som nævnt, en form for periodisk konkurrence om den finansierende
tredjeparts valg af udbyder, hvor producenterne konkurrerer om at få kontrakt på den eller de
ydelser, der er i udbud.
Udbudskonkurrence er - som leverandørkonkurrence – grundlæggende afhængigt af dels et
frit valg for køberne af sundhedsydelser om at vælge mellem udbyderne, men også afhængigt
af friheden vedrørende udbuddet af ydelser samt prisfastsættelsen.
I de skattefinansierede sundhedssystemer med køber-sælger modeller afhænger
konkurrencemulighederne af, hvorvidt sygehusene er i stand til dels at tilbyde forskellige
priser for ydelserne, eller hvorvidt sygehusene kan påvise bedre kvalitet eller service i
forbindelse med ydelser sammenlignet med konkurrerende sygehuse. Dette må også betegnes
som den primære årsag til, at sygehusene i lande, der har implementeret køber-sælger
modeller, har fået status som enten selvejende institutioner eller aktieselskaber. I lande, hvor
man inddrager private hospitaler i det ellers offentlige sygehusvæsen, kan en årsag ligeledes
være, at disse kan tilbyde behandlingerne billigere eller med bedre kvalitet, end de offentlige
sygehuse kan. Indenfor de udvalgte lande indgår private hospitaler i sygehusvæsenet sammen
med offentlige i bl.a. New Zealand, Frankrig, Sverige og i stigende grad England.
Inddragelse af private behandlingsudbydere i ellers traditionelle offentlige sundhedssystemer
kan ligeledes skyldes kapacitetsproblemer på de offentlige sygehuse fx i form af ventelister.
Der kan desuden argumenteres for, at kapaciteten på sygehusene er påvirket af de forskellige
udbyderes ret til at ændre i sammensætningen og mængden af ydelser, der tilbydes.
Frihed omkring udbuddet af ydelser har bl.a. haft betydning for forsøgene med køber-sælger
modeller i New Zealand, hvor central fastsættelse af udbuddet på de tidligere offentlige
hospitaler efter implementeringen af modellen, som tidligere nævnt, medførte, at de
selvejende offentlige hospitaler ikke kunne konkurrere på lige fod med de private, som det var
hensigten.
Erfaringerne med køber-sælger modellen fra England angav, at en væsentlig årsag til, at det
interne marked aldrig kom til at fungere, var en lang række begrænsninger i udbydernes pris-
99
og finansieringspolitik. Således er frihed omkring prisfastsættelse og frihed vedrørende valg
af udbud væsentlige faktorer for konkurrencen mellem udbyderne af sundhedsydelser.
6.3 Forudsætninger for sammenligningskonkurrence
Forudsætningerne for sammenligningskonkurrence kan på mange måder siges at supplere
forudsætningerne for hhv. leverandør- og udbudskonkurrence, idet en implicit forudsætning
for disse må være tilgængelig information for at kunne sammenligne forskellige udbyderes
priser og ydelser.
Den væsentligste forudsætning for sammenligningskonkurrence er således tilgængelig
information om en række variable, der karakteriserer de forskellige udbydere og deres
ydelser, herunder pris og kvalitet.
I England har man således udarbejdet egentlige omkostningskataloger i perioden med det
interne marked, for at de praktiserende læger som ”fund holders” kunne sammenligne de
forskellige producenter af sygehusydelser.
I Spanien er der taget initiativ til at udarbejde informationssystemer om de forskellige
hospitalers kvalitet samt en række kvantitative variable. Også i Sverige er sådanne
informationssystemer under udarbejdelse dog primært som led i ventelisteinitiativerne, men
også for at kunne give befolkningen muligheden for at træffe informerede valg vedrørende
behandlingssted.
I Frankrig er et omfattende arbejde påbegyndt for, at sygekasserne skal kunne sammenligne
de offentlige hospitaler på baggrund af hospitalernes udgifter i forhold diagnose relaterede
grupper (DRG).
Der kan således peges på en stigende interesse for - og prioritering af registreringen af
parametre, der kan danne grundlag for en øget sammenligningskonkurrence.
6.4 Budgetsikkerhed under konkurrence
For at kunne sikre budgetoverholdelse under markedslignende forhold indenfor
sundhedssystemerne, er der mange steder udarbejdet særlige afregningssystemer. (I lande
uden væsentlig konkurrence indenfor sundhedsvæsenet bruges lignende systemer dog også,
og det kan således ikke betegnes som et særtræk ved konkurrenceudsatte ydelser).
100
De fleste steder bruges en eller form for takstafregning baggrund af enten sengedage
(Spanien), behandlingspoint (Tyskland) eller i form af DRG-takster (Sverige). Antal
udskrivninger, enkelt ydelser samt patientforløb er dog andre variable, hvor efter
takstafregningen kan indrettes. Kombinationer af disse er brugt i Frankrig, hvor der på private
hospitaler bruges takstafregning.
I Spanien har man udviklet det såkaldte UPA-afregningssystem, der tildeler alle
behandlingstyper en vægt afhængigt af antallet af sengedage, som pågældende
behandlingstype vurderes at medføre. Hvert år justeres priserne på behandlingerne i forhold
til udgifterne ved en sengedag, og hospitalerne afregnes på baggrund af vægtene i forhold til
den aftalte aktivitet. Særlige dyre behandlingstyper såsom transplantationer, dialyse mv. er
ikke omfattet af UPA-systemet, hvilket formodes at skyldes de allerede nævnte problemer i
forhold til skalaafkast/faste omkostninger ved disse særlige behandlinger.
I Tyskland har man udviklet et lignende system, der kaldes EMB (på engelsk: Uniform Value
Scale), hvorefter de praktiserende læger betales.
Skalaen fastsætter et pointantal for hver primære sundhedsydelse og angiver derudover
retningslinier samt indikationer for behandlingstypen. Indenfor skalaen er det desuden
eksplicit fastsat for hver enkelt behandling, hvilke andre ydelser der kan inkluderes under
konsultationen, uden at pointværdien skal øges.
Kvartalsvis afregner lægerne med deres faglige foreninger. Her sammenholdes samtlige
behandlingspoint i regionen med budgettet, på baggrund af hvilket afregningsprisen pr. point
findes. Visse behandlingstyper har fastsatte maksimum- og minimumspriser pr. point -
formentligt for at sikre, at disse behandlingstyper også udbydes af lægerne.
Systemet tillader desuden, at der fastsættes et loft for, hvor mange point en læge maksimalt
kan få dækket for behandling af en enkelt patient. Således sikres det, at lægerne ikke har
incitamenter til at overbehandle jævnfør problematikken forbundet med informations
asymmetri. Der foregår desuden en omfattende kontrol med lægernes indberetning af point og
i tilfælde af, at nogle læger skiller sig væsentligt ud i forhold til kollegaer, bliver de
kontrolleret af den faglige organisation.
101
I Sverige har man i flere län med køber-sælger modellen indført takstafregning på baggrund
af DRG-takster. Takst og aktivitetsomfang aftales således mellem bestiller og udfører, og hvis
aktiviteterne hhv. overstiger eller ligger under det aftalte aktivitetsniveau, udbetales der kun
en vis procentsats af DRG-taksten. Der er med denne model ligeledes mulighed for
prioritering af særlige behandlingsområder, idet taksten for aktiviteter udover det aftalte kan
sættes højere end den aftalte. I afregningssystemet benyttes desuden en vis udsvingsmargin
vedrørende aktiviteten, indenfor hvilken taksten er uforandret. For at sikre udgiftsstyringen er
der bl.a. i Stockholmsområdet indført udgiftslofter i afregningsmodellen, således at
ekstraordinær høj aktivitet ikke honoreres. Denne afregningsmodel bevirker, at dels
usikkerheden forbundet med behandlingsefterspørgslen deles mellem bestiller og udfører,
samtidigt med at hospitalernes incitamenter til at overbehandle, som det er tilfældet med de
praktiserende læger i New Zealand, forhindres.
Problemerne med informations asymmetri og udbudsinduceret efterspørgsel i lande med
konkurrenceudsætning er således søgt afhjulpet gennem disse afregningssystemer.
Afregningssystemerne er dog ikke i fuld udstrækning i stand til at sikre budgetoverholdelse,
idet der fx kan peges på, at man i Sverige har erfaret større budgetoverskridelser i län med
bestiller-udfører modellen i forhold til län uden.
Afregningssystemer, prisfastsættelse og central styring af udbuddet påvirker i stort omfang
muligheder for konkurrence. I efterfølgende kapitel er det således søgt at give et overblik
over, hvilke områder og hvilke ydelser der reelt er konkurrenceudsatte i de udvalgte lande.
102
7. Ydelser og delområder udsat til konkurrence
7.1 Leverandørkonkurrence
I tabellen nedenfor vises overordnet, hvilke typer af ydelser, der er konkurrenceudsatte
indenfor de syv valgte sundhedssystemer. Den første tabel er en oversigt over ydelser udsat
for leverandørkonkurrence.
Som udgangspunkt er akutte sygehusydelser ikke vurderet at kunne være udsat til
leverandørkonkurrence eftersom valget af behandlingssted oftest vil være betinget af
geografisk nærhed, hvor nærmeste hospital eller klinik vælges. Denne ydelse er derfor ikke
medtaget i tabellen.
Tabel 7.1.1: Ydelser udsat for leverandørkonkurrence i de udvalgte lande.
Ydelse/Land
Leverandørkonkurrence
Belgien
Holland
Frankrig
Tyskland
Spanien
England
New
Zealand
Sverige
Finansieringen af sundhedsvæsenet (x) (x) x (x)
Primær sektor (praktiserende læger) x (x) x x (x) x x x
Sygehussektor (elektive ydelser) x (x) x x x (x) (x) x
Sygehussektor (ambulante ydelser) x (x) x x* x (x) (x) xEt x i tabellen repræsenterer ydelser, der vurderes at være udsat til konkurrence. (x) repræsenterer ydelser, der er
udsat til konkurrence, men hvor finansiering, central regulering eller lignende begrænser denne konkurrence, og
det således kan diskuteres, hvorvidt konkurrenceudsætning reelt har konsekvenser. Ved ydelser uden markering
vurderes det, at der ikke er tale om konkurrence.
* I Tykland foregår stort set al ambulant behandling hos egen læge og ikke indenfor sygehussektoren.
Finansieringen af sundhedsvæsenet i hhv. Belgien og Holland er ikke 100 pct. under
konkurrence, idet pris og udbud er fastsat centralt. Alligevel konkurrerer sygekasserne, idet de
tilbyder supplerende dækning af fx medicin og brugerbetaling ved siden af den obligatoriske
forsikring. I Spanien er der ligeledes særskilte forsikringer, der tilbyder forsikring til
størstedelen af de offentligt ansatte. Disse forsikringsselskaber konkurrerer med det offentlige
tilbud. Størstedelen af befolkningen har dog ikke mulighed for at vælge anden dækning end
den offentlige obligatoriske.
103
Valg af praktiserende læge i Spanien er desuden begrænset af, at lægen skal acceptere
pågældende patient – og dermed har mulighed for at afvise vedkommende. Betalingen til de
praktiserende læger pr. tilknyttet patient samt patienternes opfattelse af begrænset adgang er
derudover med til at forringe mulighederne for konkurrence.
Leverandørkonkurrencen i Holland vedrørende egen læge er på trods af patienternes frie valg
begrænset af, at pågældende læge skal have overenskomst med patientens sygekasse.
Hvorvidt patienterne vælger at skifte sygekasse fremfor at skifte læge, hvis de to pludselig
ikke har overenskomst, vides ikke med sikkerhed, men de afhænger af hinanden, og der er
derfor taget forbehold. På lignende facon er der tilsyneladende frit valg mht. hospital i
Holland. Dette afhænger dog ligeledes af dels sygekassemedlemsskab, som i tilfældet med
egen læge, og afhænger desuden af hvilket hospital lægen henviser til. Sidstnævnte må dog
formodes at være af mindre betydning, eftersom frit lægevalg i en vis grad må sikre, at
patientens ønsker i videst muligt omfang efterleves af lægen.
Der er desuden taget forbehold ved leverandørkonkurrencen indenfor det engelske
sygehusvæsen. Principielt har patienterne frit valg, men en undersøgelse fra nordvest England
har dog vist, at det kun var hver tiende patient, der var blevet informeret om dette (Machon et
al. 1994 i WHO 1997a).
Leverandørkonkurrencen mellem sygehuse i New Zealand er desuden begrænset af indførslen
af indikationsniveauer for behandling. Dette betyder at patienten skal godkendes i forhold til
bl.a. sværhedsgraden af sygdom, smerter, selvopfattet helbred, lægens opfattelse af patienten
samt en række andre variable for at kunne blive indstillet til behandling.
7.2 Udbudskonkurrence
I tabellen nedenfor er ydelser udsat til udbudskonkurrence angivet. Som udgangspunkt er det
ikke antaget, at der er udbudskonkurrence mellem privat praktiserende læger med undtagelse
af lægerne i Holland, eftersom disse indgår overenskomster med sygekasserne, hvorfor også
honorarerne til lægerne kan variere afhængigt af, hvilken sygekasse der er lavet overenskomst
med.
104
Tabel 7.2.2: Ydelser udsat til udbudskonkurrence i de udvalgte lande.
Ydelse/Land
Udbudskonkurrence
Belgien
Holland
Frankrig
Tyskland
Spanien
England
New
Zealand
Sverige
Finansieringen af sundhedsvæsenet (x)
Primær sektor (praktiserende læger) (x)
Sygehussektor (elektive ydelser) x x x x x x x (x)
Sygehussektor (ambulante ydelser) x x x x x x (x)
Sygehussektor (akutte ydelser) x x x x x (x)Et x i tabellen repræsenterer ydelser, der vurderes at være udsat til konkurrence. (x) repræsenterer ydelser, der er
udsat til konkurrence, men hvor finansiering, central regulering eller lignende begrænser denne konkurrence, og
det således kan diskuteres, hvorvidt konkurrenceudsætning reelt har konsekvenser. Ved ydelser uden markering
vurderes det, at der ikke er tale om konkurrence.
Der vil som udgangspunkt eksistere udbudskonkurrence i sundhedssystemer, hvor udbyder og
efterspørger / køber og sælger er adskilt. Dvs. hvor hhv. private samt selvejende selskaber
eller aktieselskaber driver hospitalerne. Dette begrænses dog, som allerede nævnt, af graden
af central styring, usikkerhed omkring produktions- og ejeransvar samt problematikken
omkring, hvorvidt konkurs og lukning af offentlige sygehuse kan accepteres.
Eftersom det kun er nogle län i Sverige (9 ud af 21), der har køber-sælger modeller, hvor
hospitalerne kan have status af selvejende institutioner med egen bestyrelse, er der taget
forbehold, da der ikke vurderes at være udbudskonkurrence i de resterende län.
Udbudskonkurrencen i län med bestiller-udfører modeller er desuden begrænset.
Der er ligeledes tale om delvis udbudskonkurrence omkring finansieringen af
sundhedsydelser i Spanien. Dette skyldes, som nævnt, at dækningen af offentligt ansattes
sundhedsydelser er lagt ud til private forsikringsselskaber.
105
Figuren nedenfor illustrerer andelen af pågældende forskellige procedurer, der foretages på
private hospitaler i Frankrig, og hvor der således som er tale om udbudskonkurrence og
leverandørkonkurrence.
7.3 Sammenligningskonkurrence
Nedenfor er ydelser udsat for sammenligningskonkurrence indenfor de valgte lande angivet.
Dette omfatter dog kun ydelser, hvor der er udarbejdet egentlige sammenligningsparametre
eller omkostningskataloger. Der kan dog argumenteres for, at både udbudskonkurrence og
leverandørkonkurrence indeholder et element af sammenligningskonkurrence, og at det er på
baggrund af disse, at sammenligningskonkurrencen virker.
Tabel 7.3.3: Ydelser udsat til sammenligningskonkurrence i de udvalgte lande.
Ydelse/Land
Sammenligningskonkurrence
Belgien
Holland
Frankrig
Tyskland
Spanien
England
New
Zealand
Sverige
Finansieringen af sundhedsvæsenet (x) (x)
Primær sektor (praktiserende læger)
Sygehussektor (elektive ydelser) x x x x
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
Bronkitis_og_astm
a
Hjernerystelse
Lungebetænd
else
Sukkersyge
Vand_i_lungerne
Hjertesvigt
Lungekræft
Blodprop_i_h
jertet
Forhøjet blodtry
kFød
sel
Kejsersn
it
By-pass_operatio
n
Fjernelse_af_brystet
Hjerte-ka
r_operation
Brokoperation
Blindtar
msoperation
Hofteled
soperation
Knæoperation
Kikkertunders
øgels
e
Grå stær
Andel procedurer på private hospitaler i Frankrig
Det er først og fremmestelektive kirurgiske indgreb
L.Pederse n, 2002
106
Sygehussektor (ambulante ydelser) x x x x
Sygehussektor (akutte ydelser) x x x xEt x i tabellen repræsenterer ydelser, der vurderes at være udsat til konkurrence. (x) repræsenterer ydelser, der er
udsat til konkurrence, men hvor finansiering, central regulering eller lignende begrænser denne konkurrence, og
det således kan diskuteres, hvorvidt konkurrenceudsætning reelt har konsekvenser. Ved ydelser uden markering
vurderes det, at der ikke er tale om konkurrence.
I England er sygehusvæsenet efter nedlægningen af det interne i marked i 1997 blev underlagt
løbende kvalitetsmåling og krav. Hospitalerne tildeles således stjerner efter deres standard.
Hospitaler, der har så dårlig kvalitet, at de ikke opnår stjerner, får tre måneder til at rette op på
kvaliteten, hvorefter hospitalsledelsen afskediges.
I Sverige og Spanien er der ligeledes påbegyndt et omfattende registreringsarbejde af de
forskellige hospitalers ventelister, kvalitet, kapacitet, brugertilfredshed o.lign. Dette formodes
ligeledes at lede til en stigende sammenligningskonkurrence.
I Frankrig er der, som nævnt, på begyndt et registreringsarbejde, der skal gøre det muligt at
sammenligne de offentlige hospitaler i forhold til samlede udgifter og patientsammensætning
i form af diagnose relaterede grupper.
107
8. Konsekvenser for samspil ml. primær- og sekundær sektor
Følgende kapitel indeholder en beskrivelse af, hvilke konsekvenser konkurrenceudsætning
indenfor forskellige behandlingsområder har haft i forhold til samspillet mellem den primære
og den sekundære sundhedssektor. Omorganisering indenfor sundhedssystemerne generelt og
herunder også som følge af konkurrenceudsætning påvirker dels samspillet mellem primær
sektoren og hospitalssektoren i forhold til patienternes behandlingssted men også
ansvarsfordelingen og planlægningen mellem sektorerne. De to perspektiver vil blive
nærmere beskrevet nedenfor.
En af de væsentligste ændringer i samspillet mellem den primære sundhedssektor og
sygehussektoren sås i England under indførslen af det interne marked med etableringen af de
privat praktiserende læger som ”fund holders”. Ikke alene skulle lægerne som ”fund holders”
købe sygehusydelserne hos hospitalerne, men lægerne kunne også vælge selv at udføre
pågældende behandlinger, hvis de skønnede, at dette kunne gøres mere omkostningseffektivt
med ligeså gode resultater i egen praksis.
Erfaringerne med ”fund holders” var dog, at lægerne i langt mindre grad, hvis overhovedet,
søgte at indgå kontrakter med de mest omkostningseffektive udbydere af hospitalsydelser i
forhold til, hvad der var forventet. Lægerne indgik i stedet længerevarende kontrakter med
faste sygehuse.
Tendenser mod et stadigt stigende antal ambulante operationer og muligheder for at
gennemføre ambulante behandlinger på mindre klinikker medfører generelt øget konkurrence
mellem de privat praktiserende læger og hospitalerne indenfor en række behandlingsområder.
Lokalbedøvelse og non-invasiv kirurgi er ligeledes eksempler på, at udviklingen skaber nye
muligheder for konkurrence på tværs af sektorerne.
Forudsætningen for denne type af udbuds- og leverandørkonkurrence er naturligvis, at de
praktiserende lægers overenskomster med hhv. offentlige sundhedsmyndigheder eller
sygekasser udvides til også at omfatte disse behandlingstyper. Organiseringen af
sundhedsvæsenets ydelser i Tyskland er et klart eksempel på dette, idet hospitalerne
overvejende tilbyder behandlinger, der kræver indlæggelse, mens al ambulant behandling
108
både primær og sekundær foregår i den primære sundhedssektor. Flere sygehuse er dog
begyndt at tilbyde dagkirurgi, men det er fortsat kun universitetshospitalerne, der formelt
tilbyder ambulant behandling indenfor sygehussektoren. Praktiserende læger i Tyskland har
indenfor deres sammenslutninger på delstatsniveau formelt monopol på al ambulant
behandling.
Potentialet i, at ambulante behandlinger i højere grad deles mellem den primære sektor og
hospitalssektoren, giver samtidigt mulighed for, at der kan indføres
sammenligningskonkurrence på tværs af sektorerne. Således kunne en række produktions-,
kvalitets- og prisvariable sammenlignes mellem de praktiserende læger og hospitalerne.
Problemer, der ofte inddrages i diskussioner vedrørende ovennævnte og i forbindelse med
privathospitalernes øgede inddragelse i udførelsen af offentligt dækkede ambulante og
elektive behandlinger, vedrører spørgsmål om sikring af fortsat forskning og den løbende
uddannelse af læger indenfor områderne. Disse parametre bør således indtænkes, hvis de
privat praktiserende lægers og privathospitalernes roller ønskes udvidet.
Konkurrenceudsætning i form af frit valg for patienterne med hensyn til praktiserende læge
og hospital påvirker ligeledes samspillet mellem den primære og sekundære sektor. Patienter,
der har mulighed for at vælge mellem henvendelse hos praktiserende læge eller på
ambulatorium ved et hospital, kan indføre overefterspørgsel på hospitalsydelser. Dette kan
således optræde i lande, hvor der enten ikke er indført henvisningspraksis mellem læge og det
mere specialiserede niveau, eller hvor denne henvisningspraksis ikke fungerer.
I Spanien er det således et problem, at patienterne ofte henvender sig direkte på
ambulatorierne fremfor at lade sig registrere hos en læge og blive henvist derigennem, som
det ellers var hensigten efter omorganiseringen i systemet i 1986. Mulige forklaringer herpå
har bl.a. været, at patienterne har opfattelsen af, at adgangen til de praktiserende læger er
begrænset. En anden forklaring er, at lægernes honorarer er så små, at de ikke har ressourcer
til at sikre sig nyere teknologisk diagnostisk og behandlingsrelateret udstyr, hvorfor
patienterne vælger hospitalerne, der er i besiddelse af sådan nyere teknologi.
Problemet eksisterer ligeledes i Belgien, hvor op mod 40 pct. af indlæggelserne går via
skadestuerne fremfor via egen læge.
109
I Sverige har man tilsyneladende klaret problematikken ved at indføre væsentlige forskelle i
brugerbetalingen de to steder. Således koster et besøg hos egen læge 60-120 s.kr., mens et
besøg på et ambulatorium koster mellem 150 og 250 s.kr. I lande, hvor supplerende
forsikringsordninger dækker brugerbetalingen, bør andre muligheder dog overvejes.
I Frankrig eksisterer problemet også, men skyldes i høj grad, at patienterne ved besøg
indenfor den primære sektor har et væsentligt udlæg i forbindelse med betaling til lægen
(dette refunderes dog efterfølgende fra sygekassen). Ved henvendelse indenfor den sekundære
sektor undgår patienterne dette udlæg og har kun mindre udgifter til brugerbetalingsandelen.
Det antages at lignende problemer kunne eksistere i systemer, hvor praktiserende læge skal
henvise til hospitalerne og samtidigt ikke nødvendigvis har incitamenterne til selv at udføre
behandlingerne. I fx Spanien og England hvor lægerne aflønnes pr. tilmeldt patient eller ved
fast løn, der ikke afhænger af aktivitet, kan lægerne henvise patienterne til hospitalerne for at
undgå at påføre sig udgifter i forbindelse med behandling. Sådan en praksis ville medføre
betydeligt pres på hospitalerne.
Omvendt er der problemer i New Zealand med, at de praktiserende læger ”overbehandler”,
netop fordi de aflønnes i forhold til aktivitet.
Problemet medfører således, at der enten bør indføres afregningssystemer uden pågældende
incitamenter for lægerne, som det fx er gjort i Tyskland, eller at primær- og sekundærsektoren
i højere grad bør sammentænkes. Hvis ansvaret for både den primære og den sekundære
sektor ikke ligger hos samme myndighed mangler incitamenterne til at sikre, at den
uhensigtsmæssige behandlings- og henvisningspraksis forhindres. Budgetoverholdelsen sikres
indenfor de ene sektor ved at give incitamenter til udbyderne indenfor sektoren til at henvise
til den anden sektor.
Ansvaret for den new zealandske sygehussektor ligger fx på distriktsniveau, mens ansvaret
for de praktiserende læger er centraliseret. Dette er ligeledes karakteristisk for England, hvor
ansvaret for planlægningen og kontrollen med sygehussektoren efter nedlægningen af køber-
sælger modellen blev lagt ud til distrikternes Health Authorities, mens de lokale Primary Care
Trust varetager kontrol og planlægning indenfor den primære sektor.
110
I Frankrig er det ligeledes sygekasserne, der har ansvaret for den primære sektor samt al
ambulant behandling, men regionale myndigheder (AHR´s) varetager kontrollen med og
planlægningen indenfor resten af sygehussektoren.
Konkurrenceudsætning af sundhedsydelser påvirker tydeligvis samspillet mellem den
primære og den sekundære sundhedssektor. Det må dog konkluderes, at dette samspil i mindst
ligeså høj grad afhænger af finansieringsformen af ydelserne, organisatorisk placering af
ansvaret samt patienternes opfattelse af, hvor behandling er tilgængelige og/eller bedst, og det
er således ikke muligt at konkludere noget endegyldigt omkring, hvorledes
konkurrenceudsætning påvirker samspillet mellem de to sektorer.
111
9. Fri prisfastsættelse
I dette kapitel beskrives, i hvilket omfang der hersker fri prisfastsættelsesret for udbyderne
indenfor den primære sundhedssektor. Med fri prisfastsættelsesret menes, hvor stor
indflydelse producenterne af sundhedsydelser har på deres løn/honorarer samt
brugerbetalingsandelen de steder, hvor dette er aktuelt.
Det er kun i New Zealand og i Frankrig, at der er tale om egentligt fri prisfastsættelsesret. De
praktiserende læger i Belgien har delvis fri prisfastsættelsesret, mens prisfastsættelsen i de
øvrige lande er mere eller mindre regulerede centralt eller regionalt. Som tidligere nævnt,
omfatter de new zealandske lægers frie prisfastsættelsesret størrelsen af brugerbetalingen ved
konsultationer, mens den frie prisfastsættelsesret i Frankrig omfatter sektor 2 lægerne, som
det tidligere er beskrevet.
I Belgien er der delvis fri prisfastsættelsesret for de praktiserende læger. Lægernes
organisation forhandler hvert år med sygesikringernes sammenslutning om løn og ydelser.
Det er dog ikke påkrævet, at alle læger skal tilslutte sig overenskomsten, blot skal en tilpas
stor andel af lægerne godkende aftalen, før den kan træde i kraft. Dette medfører, at en andel
af lægerne frit kan tage højere gebyrer fra deres patienter i forbindelse med konsultation.
Patienterne kan frit skifte læge bl.a. efter størrelsen på den samlede bruger/egenbetalingsandel
hos de forskellige læger. Patienterne får stadig kun refunderet en andel, der svarer til det, der
er aftalt for overenskomstansatte læger.
Udover denne mulighed for at unddrage sig den fælles overenskomst, kan lægerne vælge at
arbejde udenfor almindelig arbejdstid eller udenfor praksis fx i form af hjemmebesøg. Dette
tillader også lægerne at fastsætte egne honorarer, og patienten får som tidligere kun refunderet
den andel, der svarer til overenskomstaftalen mellem sygesikringerne og lægernes
sammenslutning.
I de øvrige lande er der sat lofter for hhv. lægernes honorarer, selvom disse forhandles
mellem sygekasser og læger (fx i Holland) samt loft for brugerbetalingen både nationalt
og/eller lokalt (Sverige). I Spanien er der aldrig penge mellem patient og praktiserende læge,
idet lægerne modtager fast løn samt honorar pr. tilknyttet patient og/eller afhængigt
112
optageområdets indbyggere og deres demografiske sammensætning. Lønnens størrelse
fastsættes centralt, og de selvstændige regioner har kun mindre muligheder for at ændre visse
dele af denne.
I Tyskland modtager lægerne, som tidligere beskrevet, løn via et pointsystem, der sikrer
budgetoverholdelse på delstatsniveau. Således har lægerne en mindre indflydelse på deres
honorarer og indkomst, idet honorarerne bliver mindre, hvis de overskrider et vist niveau.
Deres honorarer bliver derimod større, hvis de holder sig under det aftalte niveau fx igennem
bedre forebyggelse mv. Samlet reguleres honorarerne på delstatsniveau, og der er derfor ingen
incitamenter for den enkelte læge i at undlade at behandle eller ”underbehandle” patienter,
idet disse har mulighed for at blive behandlet et andet sted indenfor delstaten.
I England forhandles honorarerne årligt mellem NHS og de praktiserende læger. Aftalens
indhold i forhold til serviceniveau og honorarstørrelse skal dog godkendes af en politisk
central instans.
Det er således ikke særligt udbredt med fri prisfastsættelsesret indenfor praksissektoren, og
det må konkluderes, at der i langt størsteparten af de udvalgte lande er en væsentlig regulering
af lægernes honorarer samt eventuel brugerbetaling.
113
10. Anvendt Litteratur:
Referencer til Kapitel 1:
Arrow KJ, Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care, American EconomicReview, vol 53, pp 941-973, 1963
Glied S, Managed Care, chapter 13 pp 707-754, in Culyer AF and Newhouse JP (eds)Handbook of Health Economics, Elsevier Science, Amsterdam, 2000
Van deVen, WPMM and Ellis RP, Risk Adjustments in Competitive Health Plan Markets,chapter 14, pp 755-845, in Culyer AF and Newhouse JP (eds) Handbook of HealthEconomics, Elsevier Science, Amsterdam, 2000
Chalkley M and Malcomson JM, Government Purchasing of Health Services, chapter 15,pp 847-890, in Culyer AF and Newhouse JP (eds) Handbook of Health Economics,Elsevier Science, Amsterdam, 2000
Dranove D, Shanley M og White W, Price and Concentration in Hospital Markets: TheSwitch from Patient-Driven to Payer-Driven Competition. Journal of Law and Economics,vol 34, pp 179-204, 1999
Dranove D and Satterthwaite MS, The Industrial Organisation of Health Care Markets,chapter 20, pp 1093-1139, in Culyer AF and Newhouse JP (eds) Handbook of HealthEconomics, Elsevier Science, Amsterdam, 2000
Dranove D and Satterthwaite MS, Monopolistic competition when price and quality areimperfectly observable. RAND Journal og Economics, vol 23(4), pp 518-534. 1992
Rothschild M og Stiglitz J, Equilibrium in competitive insurance markets: An essay on theeconomics of imperfect information. Quarterly Journal of Economics, vol 90, pp 629-649,1976
Sloan FA, Not-For Profit Ownership and Hospital Behavior, chapter 21, pp 1141-1174, inCulyer AF and Newhouse JP (eds) Handbook of Health Economics, Elsevier Science,Amsterdam, 2000
Gaynor M and Vogt WB, Antitrust and Competition in Health Care Markets, chapter 27,pp 1405-1488, in Culyer AF and Newhouse JP (eds) Handbook of Health Economics,Elsevier Science, Amsterdam, 2000
Wagstaff A and van Doorslaer E, chapter 34, pp Equity in Health Care Finance andDelivery, pp 1801-1862, in Culyer AF and Newhouse JP (eds) Handbook of HealthEconomics, Elsevier Science, Amsterdam, 2000
Willians A and Cookson R, chapter 35, pp Equity in Health, pp 1863-1910, in Culyer AFand Newhouse JP (eds) Handbook of Health Economics, Elsevier Science, Amsterdam,2000
114
Dranove D and White WD, Recent Theory and Evidence on Competition in HospitalMarkets, Journal of Economics & Management Strategy, vol 3, number 1, 1994, pp 169-209
Propper C, Market Structure and Prices: The Response of Hospitals in the UK NationalHealth Services to Competition. Journal of Public Economics, 61, 1996, pp 307-335
Propper C, Croxson B, Shearer A, Waiting Times for Hospital Admissions: The Impact ofGP Fundholding. Journal of Health Economics, vol 21, pp 227-252, 2002
Propper C, Burgess S, Abraham D, Competition and Quality: Evidence from the NHSInternal Market 1991-1999. CMPO, University of Bristol, 2002,(www.bris.ac.uk/Depts/CMPO/deathmarket.pdf)
Propper C, Death and the Market: Te Questionable Impact of Competition on Health CareQuality. CMPO Issue 8, January 8 2003, pp 7-9
Sari N, Do Competition and Managed Care Improve Quality, Health Economics, vol 11,pp 571-584, 2002
Devereaux PJ, Choi PTL, Lacchetti C, et al, A Systematic Review and Meta-Analysis ofStudies Comparing Mortality Rates of Private For-Profit and Private Not-For-ProfitHospitals, Canadian Medical Association Journal, vol 166(11), pp 1399-1406, 2002
Devereaux PJ, Schünemann HJ, Ravindran N, et al, Comparison of Mortality BetweenPrivate For-Profit and Private Not-For-Profit Hemodialysis Centers, JAMA, vol 288, pp2449-2457, 2002
Goddard M, Mannion R, Smith P, Enhancing Performance in Health Care: A TheoreticalPerspective on Agency and the Role of Information. Health Economics, vol 9, pp 95-107,2000
Reinhardt U, Commentary, Health Care Financing, Annual Supplement, p 97-104, 1989 Smith PC, Performance Management In British Health Care: Will It Deliver? Health
Affairs, vol 21, nr 3, pp 103-115, 2002
Ouchi WG, A Conceptual Framework for the design of organizational controlmechanisms. Management Science, vol 25, pp 833-849, 1979
Folland, S, Goodman, AC, Stano, M, The Economics of Health and Health Care, ThirdEd., Prentice Hall, Upper Saddle River, 2001
Zweifel P and Breyer F, Health Economics, Oxford University Press, New York, 1997
Watson DS, Price Theory and its Uses. Third Ed, Houghton Mifflin Company, Boston,1972
115
Askildsen JE og Brekke KR, Er konkurranse i helsesektoren en god idé? Pp 237-268 iAskildsen JE og Haug K (red): Helse, økonomi og politikk. Utfordringer for det norskehelsevesenet. Cappelen Akademisk Forlag, Oslo 2001
Hagen KP og Kjerstad E, Styring og Regulering af helsesektoren Pp 173-200 i AskildsenJE og Haug K (red): Helse, økonomi og politikk. Utfordringer for det norske helsevesenet.Cappelen Akademisk Forlag, Oslo 2001
Kjerstad E og Olsen T, Finansiering av helseforetak basert på relative prestasjoner. HEBNotatserie i helseøkonomi Nr 02/03, Universitetet i Bergen, 2003
Brekke KR, Fra forvaltning til monopol i den norske sykehussektoren, Økonomisk Forum,Nr 4, pp 13-19
Brekke KR, Competition or Coordination in Hospital Markets with Spillovers. HEBNotatserie i helseøkonomi, nr. 34, Universitetet i Bergen, 2001
Mathiesen EA, Fritt Sykehusvalg. En Teoretisk Analyse av konkurranse i det norskesykehusmarked. HEB Notatserie i helseøkonomi nr 05/02, Universitetet i Bergen 2002.
Engberg L, Erfaringer med bestiller-udfører modeller i Sverige og England. DSI Notat,2003
Vrangbæk K, Markedsorientering i sygehussektoren? Opkomst, udformning ogkonsekvenser af frit sygehusvalg. Ph.d. afhandling, Institut for Statskundskab,Københavns Universitet, 1999
Tværministerielle arbejdsgruppe, Takststyring på Sygehusområdet, Indenrigs- ogSundhedsministeriet, Økonomi- og Erhvervsministeriet, Finansministeriet, Januar 2003
Indenrigs- og Sundhedsministerens Rådgivende Udvalg, Sundhedsvæsenets organisering -sygehuse, incitamenter, amter og alternativer. Januar 2003
Socialministeriet (Sverige), Vårdens ägarformer - vinst och demokrati, SOU 2002:31,Stockholm 2002 (http://social.regeringen.se/pro.PDF
Jönsson B, Marknader, ägandeformer och styrning inom vården, Bilag 4 (247-264) iSocialministeriet (Sverige), Vårdens ägarformer - vinst och demokrati, SOU 2002:31,Stockholm 2002 (http://social.regeringen.se/pro.PDF
Konkurrensverket. Yttrande över idébetänkandet: Vinst för vården SOU 2002:31,Stockholm 2002 (http://www.sou.gov.se/akutsjukh.PDF
Lundbäck M, Konkurrens och Prestationsersättning inom vård och omsorg. Timbro Hälsa,(http://health.timbro.se/pdf/lundback.pdf)
Petersen JH, Velfærd og Marked. Odense Universitetsforlag, 1996
116
Robinson JC og Luft H, The impact of hospital market structure on patient volume,average length of stay, and the cost of care. Journal of Health Economics, vol 4, pp 333-356. 1985
Hart O, Firms, Contracts, and Financial Structure. Oxford University Press, Oxford, 1995
Daniels N. Just Health Care. Cambridge University Press, Cambridge, 1985)
Culyer AJ, The normative economics of health care finance and provision. Oxford Reviewof Economic Policy, vol 5, pp 34-58. 1989
Evans RG, Going for the Gold: The redistributive agenda behind market-based health carereform. Journal of Health Politics, Policy and Law, vol 22, pp 428-465, 1997
Reinhardt UE, Reflections on the meaning of efficiency: Can efficiency be separated fromequity? Yale Law and Policy Review, vol 10, pp 302-315. 1992
Reinhardt UE, Spending more through ”cost control”: Our obsessive quest to gut thehospital. Health Affairs, vol 15, pp 145-154. 1996
Rice T. The Economics of Health Reconsidered. Health Administration Press, Chicago.1998
Rice T. Can markets give us the health system we want? Journal of Health Politics, Policyand Law, vol 22, pp 383-426, 1997
Sen A, On Ethics and Capabilities. Blackwell, Cambridge, 1987
Zweifel P og Breyer F, Health Economics, Oxford University Press, Oxford1997
Pedersen L og Tang K, Fordele og ulemper ved køber/sælger modellen. Teori og faktiskeerfaringer i England, Sverige og New Zealand. DSI Rapport 2000.01, København 2000.
Amtsrådsforeningen (2002) Notat om udvidet frit sygehusvalg: opgørelsen af aktiviteten i4. kvartal af 2002.
Amtsrådsforeningen, Liste over kontrakter mellem amter og private sygehuse – dok.175233
Forslag til lov om ændring af lov om sygehusvæsenet 25. marts 2002
Bekendtgørelse nr. 299 af 13. maj 2002 om ret til sygehus behandling og fødselshjælpmv., Indenrigs- og sundhedsministeriet.
Referencer til landebeskrivelser:
117
Alban Anita, Danneskjold-Samsøe Bent, Kjellberg Jakob C., Stausholm Martin K.,
Sørensen Jan: Sundhedsøkonomi – Principper og perspektiver. DSI Institut for
Sundhedsvæsen. 2. oplag. 2002.
Danneskjold-Samsøe Bent, Søgaard Jes: Det franske sundhedsvæsen. DSI Institut for
Sundhedsvæsen. 2001.
Engberg Lars: Erfaringer med bestiller-udfører modeller i Sverige og England. Notat. DSI
Institut for Sundhedsvæsen. 20. januar 2003.
Dixon Anna (red.): Health Care Systems in Eight Countries: Trends and Challenges. The
London School of Economics & Political Science. The European Observatory on Health
Care Systems. (Sandier Simone, Polton Dominique, Paris Valérie, Thomson Sarah:
France). 2002.
Imai Yukata, Jacobzone Stéphane, Lenain Patrick: The changing health system in France.
Economics Department Working Papers No. 269. www.oecd.org/eco/eco.
Indenrigs- og sundhedsministeriet: Sundhedsvæsenets organisering, - sygehuse,
incitamenter, amter og alternativer. Rapport fra Indenrigs- og sundhedsministeriets
rådgivende udvalg. Januar 2003. www.im.dk/
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Økonomi- og Erhvervsministeriet, Finansministeriet:
Rapport fra den tværministerielle arbejdsgruppe om Takststyring på sygehusområdet.
Schultz Information. Januar 2003. www.fm.dk/ www.im.dk/.
Kjellberg Jakob, Herbild Louise: Deskriptiv analyse af udvalgte nordeuropæiske
sundhedssystemer. DSI Institut for Sundhedsvæsen. 2. oktober 2002. www.dsi.dk/
Le Grand Julian: Further Tales From The British National Health Service. Health Affairs.
Vol. 21, no. 3, p. 116-128. 2002.
Pedersen Lone Lund, Tang Katrine: Fordele og ulemper ved køber/sælger modellen. Teori
og faktiske erfaringer i England, Sverige og New Zealand. DSI Institut for
Sundhedsvæsen. 2000.
WHO. Highlights on Health in the Netherlands. WHO country information. WHO
Regional Office for Europe 1997. www.who.dk/
WHO. Highlights on Health in United Kingdom. WHO country information. WHO
Regional Office for Europe 1997a. www.who.dk/
WHO. Highlights on Health in France. WHO country information. WHO Regional Office
for Europe. 1997b www.who.dk/
118
WHO. Highlights on Health in Belgium. WHO country information. WHO Regional
Office for Europe. 1998 www.who.dk/
WHO. Health Care Systems in Transition. United Kingdom. European Observatory on
Health Care Systems. WHO Regional Office for Europe. 1999. www.who.dk/
WHO. Health Care Systems in Transition. Germany. European Observatory on Health
Care Systems. WHO Regional Office for Europe. 2000. www.who.dk/
WHO. Health Care Systems in Transition. Belgium. European Observatory on Health
Care Systems. WHO Regional Office for Europe. 2000a. www.who.dk/
WHO. Health Care Systems in Transition. Spain. European Observatory on Health Care
Systems. WHO Regional Office for Europe. 2000b. www.who.dk/
WHO. Health Care Systems in Transition. Sweden. European Observatory on Health Care
Systems. WHO Regional Office for Europe. 2001. www.who.dk/
119
Appendiks: Landebeskrivelser
11. Belgien
Købere af sundhedsydelser
Det belgiske sundhedsvæsen finansieres via forskellige sygesikringsordninger. Disse
sygesikringer er private non-profit organisationer med hhv. politisk eller religiøst grundlag,
der i sammenslutninger danner seks større nationale organisationer25. Sygesikringerne er
lovmæssigt (i deres sammenslutninger) givet monopol over udbuddet af den obligatoriske
minimumsforsikring og er undtaget skattebetaling samt andre regulativer, der ellers findes
indenfor det kommercielle forsikringsområde (HIT: s. 13).
Sygesikringerne skal principielt forsikre alle, der skulle ønske det, og medlemmer kan hver
tredje måned frit skifte sygesikring.
Medlemmer betaler ca. halvdelen af forsikringspræmien til deres private sygeforsikring, mens
arbejdsgiver betaler den anden halvdel. Selvstændige betaler selv hele beløbet efter næsten
samme principper. Sygesikringen betaler derefter størstedelen af beløbet videre til INAMI,
der er det Nationale Institut for Sygdom og Invalidepensioner. Størrelsen af beløbet, der
betales til INAMI, er fastsat fra regeringens side som prisen for den obligatoriske
minimumsdækning i form af en procentsats af medlemmernes indkomst. Udover dette
modtager INAMI også midler fra staten (statstilskud dækker ca. 35 pct. af sundhedsvæsenets
samlede udgifter).
De ydelser, som INAMI modtager fra sygesikringerne, tilbagebetales til sygesikringerne
gennem dels et beløb for de administrative omkostninger forbundet med medlemmerne,
hvilket således også afhænger af antallet af medlemmer, og dels gennem et årligt budget.
Ordningen med INAMI fungerer således som en udligningsordning sygesikringerne imellem.
Sygesikringernes budget fra INAMI afhænger af medlemmernes helbredsrisiko beregnet på
baggrund af bl.a. alderssammensætning, erhvervstilknytning, andel med kronisk sygdom
o.lign. Tidligere var betalingen til sygekasserne fra INAMI baseret på forbrug og udbetalt
retrospektivt. For at øge sygesikringernes incitamenter til udgiftskontrol er andelen af
budgettet, der udbetales prospektivt, løbende øget således, at sygesikringerne i 2000-2001
25 Ud af de seks nationale sammenslutninger er en helt neutral (The Auxiliary Fund).
120
modtog 30 pct. i form af prospektiv finansiering. Samtidigt bliver sygesikringerne nu holdt
ansvarlige for 25 pct. af eventuelle underskud på budgettet.
Sygesikringernes udgifter består dels af refunderinger af medlemmernes udgifter i forbindelse
med pleje og behandling i primær sektoren og ambulant, samt af lønninger baseret på
aktivitetsafhængige honorarer til de sygehusansatte læger. Hospitalernes driftsudgifter
finansieres som en procentandel af lægernes betaling fra sygesikringerne26. Disse honorarer
forhandles med lægerne hvert andet år af en komite i INAMI på vegne af sygesikringerne. De
aktivitetsafhængige honorarer er nationalt dækkende og gælder således samtlige sygesikringer
og læger27. Hvis budgettet ser ud til at blive overskredet vil aflønningen pr. behandlingsydelse
fra sygesikringerne til lægerne desuden blive sat ned.
Muligheder for konkurrence
På baggrund af ovennævnte beskrivelse kan det konkluderes, at sygesikringernes muligheder
for at konkurrere alene vedrører leverandørkonkurrence omkring at tiltrække medlemmer for
at modtage midler til administration fra INAMI. Med undtagelse af dette er konkurrencen
meget begrænset, hvis ikke fraværende, når det drejer sig om de basale obligatoriske
sundhedsydelser.
Regeringen fastsætter borgernes pris for sygeforsikringen, dvs. at patientens eller borgerens
bidrag til den finansierende tredjepart er ens for alle i forhold til den almindelige dækning.
Prisen for selve behandlingsydelserne er fælles forhandlet for samtlige sygesikringer, hvilket
ligeledes forhindrer konkurrence omkring den finansierende tredjeparts betaling til
udbyderen/producenten.
Det belgiske sundhedssystem indeholder dog en del brugerbetaling både i forbindelse med
besøg hos egen læge eller specialist samt ved indlæggelse og til nogle typer af medicin.
Sygesikringerne konkurrer derfor primært omkring dækning af denne samt en række andre
ting, der principielt ikke vedrører sundhedsvæsenet, men snarere handler om frynsegoder af
26 Renoveringer og kapitalinvesteringer indenfor hospitalssektoren planlægges og afholdes af staten på baggrundaf særlige akkrediteringsordninger, og involverer således ikke sygesikringerne.27 Lægerne kan vælge ikke at anerkende de forhandlede priser eller tage højere priser end aftalt. Dette findes derer række mekanismer der regulerer, men disse vil ikke blive beskrevet nærmere her.
121
forskellig art. Denne konkurrence er på sammenligningsbasis, hvor borgerne har mulighed for
at sammenligne priser og dækning af egenbetalingsandelen indenfor sundhedsvæsenet.
Som følge af den stigende bruger- og egenbetalingsandel i det belgiske sundhedssystem er
sygesikringerne gradvist begyndt at interessere sig mere og mere for dette marked, hvilket har
medført betydelige variationer i præmierne på de komplementære forsikringsordninger (HIT
s. 25). Grundet sygesikringernes frihed vedr. visse regulativer og skat findes der stort set
ingen private forsikringsselskaber (HIT s. 26).
Figuren nedenfor skitserer betalingsstrømmene i det belgiske sundhedsvæsen. Figuren er en
grov forenkling af virkeligheden for at gøre det nemmere at overskue systemet, og den er blot
medtaget for at give et indtryk af kompleksiteten i det belgiske sundhedsvæsens finansiering.
Den blå pil repræsenterer nuværende konkurrence indenfor systemet.
Figur: Den overordnede finansiering af sundhedsydelserne i det belgiske sundhedsvæsen.
Udbydere/producenter af sundhedsydelser
Den primære sundhedssektor i Belgien består for langt størsteparten af selvstændige læger i
solopraksis28. Patienterne vælger frit, og der kræves ingen henvisning til hverken specialist
eller sygehussektor.
Speciallægers og praktiserende lægers ydelser er beskrevet i et meget detaljeret takstkatalog
med over 8.000 forskellige ydelser og deres honorarer. Honorarerne forhandles, som nævnt,
Sats pr. medlem
Tilskud
Skat Administrativttilskud og budget
Sygesikringsbidrag
Sygesikringsbidrag Ydelseshonorarer
Bruger/egenbetaling
Arbejdsgiver
Borgere
Forsikringsselskaber
Stat INAMI
Læger
122
årligt mellem sygesikringerne og lægernes faglige organisationer. Ved overskridelse af
budgetterne sættes aflønningen pr. ydelse ned.
Ved henvendelse indenfor primær sektoren betaler patienterne i første omgang selv for
behandling, og får derefter refunderet 70 pct. for besøg hos egen læge og 60 pct. for besøg hos
specialist af deres sygesikring (HIT s. 24).
For at den enkelte praktiserende læges patienter kan få refunderet den pågældende procentsats
af ydelseshonoraret skal pågældende læge dels være godkendt af sygesikringerne ud fra en
række akkrediteringsstandarder, som fastsættes centralt og løbende overvåges af
sygesikringerne, og lægen skal dels have overenskomst med sygesikringen, hvilket blot
indebærer at pågældende læge har tilsluttet sig overenskomster mellem sygesikringerne og
lægernes faglige organisationer omkring størrelsen af de fastsatte ydelseshonorarer.
Lægen kan vælge at unddrage sig den fælles overenskomst og fastsætte egne honorarer.
Lægens patienter kan dog fortsat kun få refunderet den procentsats, der er gældende fra den
fælles overenskomst. En særlig sammenslutning af læger (Order of Physicians) kan fratage en
læge sine praksisrettigheder, hvis vedkommende tager mindre honorarer end de, der er
angivet i takstkataloget. Det må derfor formodes at dette aldrig eller i hvert fald sjældent sker.
Overenskomsterne mellem akkrediterede og godkendte privat praktiserende læger og
sygesikringerne bliver ikke vedtaget, hvis en påfaldende stor andel af lægerne vælger ikke at
tilslutte sig. I så fald må der enten indgås en ny aftale, eller der kan fra centralt hold pålægges
yderligere bruger/egenbetaling på ydelserne, eller sygesikringerne kan beslutte blot at
refundere en vis andel af ydelseshonorarerne til patienterne og lade fastsættelsen af de enkelte
honorarer være op til lægerne selv. Lovgivningen på området giver dog Socialministeren (the
Minister of Social Affairs) stort råderum i forhold til at gennemtvinge aftaler.
Læger, der har tilsluttet sig overenskomsten, har på særlige tidspunkter af døgnet og
afhængigt af sted samt patientens indkomst mulighed for at kræve højere honorarer end dem,
der er fastsat i overenskomsten29. Således kan lægerne vælge utraditionelle arbejdstider- og
steder og således arbejde efter egne fastsatte honorarer.
28 Enkelte læger(mindre end 1 pct.) arbejder i integrerede sundhedsinstitutioner og aflønnes direkte af INAMIafhængigt af antallet af behandlede patienter (HIT s. 71).29 En enkeltpersons husstandsindkomst over 1.600.000 belgiske franc giver lægen ret til selv at fastsætteydelseshonoraret (HIT s. 71).
123
Indenfor hospitalssektoren er ca. 60 pct. af sygehusene private non-profit og resten offentlige,
der typisk ejes af enten offentlige kommunale velfærdscentre, de enkelte regioner eller staten.
De private sygehuse ejes typisk af kirkelige organisationer. Oprettelsen af sygehuse reguleres
af staten.
Sygehusenes driftsmæssige finansiering er aktivitetsafhængig med faste ydelseshonorarer og
kræver, at sygehusene lever op til en række centralt fastsatte akkrediteringsstandarder.
Principielt er det lægerne, der aflønnes, og som derefter afgiver en vis procentandel til
hospitalet for lån af udstyr, lokaler og andet. Denne procentsats forhandles mellem den
enkelte læger og hospitalet, hvilket medfører at efterspurgte læger, eller læger med særligt
efterspurgt specialeområde (fx med ventelister), kan forhandle yderst lukrative honorarer med
hospitalerne.
De tre belgiske provinser, der hhv. består af den tysktalende, den flamske og den
fransktalende del af landet, er ansvarlige for den sekundære sundhedssektor. Provinserne
sørger for, at de centralt fastsatte hospitalsnormer implementeres, og at de lever op til de
vedtagne akkrediteringsstandarder (HIT s. 13). Disse akkrediteringsstandarder omhandler
bl.a. hvilke ydelser hospitalerne skal tilbyde30, og der fastsættes normer for hvor avanceret
teknisk udstyr og hvor meget, der som minimum skal være indenfor de tre provinser. Således
sikres, at enkelte hospitaler ikke fravælger enkelte ydelser, fordi lægerne på dette område er
dyre at aflønne (HIT s. 15). Standarderne for kapaciteten opgøres primært som antal senge pr.
1000 indbyggerne i optageområdet. De belgiske borgere har dog i udpræget grad har frit valg
vedrørende behandlingssted (og niveau) og er ikke bundet til noget lokalhospital.
Muligheder for konkurrence
Konkurrencemulighederne blandt udbyderne/producenterne af sundhedsydelser i Belgien
omhandler dels konkurrence indenfor primærsektoren og dels konkurrence indenfor
hospitalssektoren.
Mulighederne for de enkelte praktiserende læger i Belgien ligner umiddelbart de danske
praktiserende lægers meget. Der er leverandørkonkurrence om de enkelte patienter, men efter
et vist antal patienter kan det ikke betale sig for den enkelte læge at arbejde mere, da
30 Udover dette, omfatter akkrediteringen en række andre kvantitative og kvalitative træk ved hospitalerne bl.a.minimumsstørrelse af sygehusene og deres afdelinger, personale normering, etiske standarder og standarder forhygiejne, komfort mv.
124
ydelseshonorarerne sænkes. Lægerne har dog derudover en række muligheder for at tage
højere gebyrer. Manglen på læger samt befolkningens betalingsvillighed er umiddelbart
afgørende i forhold til hvor stor succes disse læger har.
Mulighederne for konkurrence indenfor hospitalssektoren ligner ligeledes forholdene i
Danmark. Hospitalerne er bundet til at have en given kapacitet, og konkurrencen mellem
hospitalerne vedrører det faktum, at det giver hospitalerne problemerne, hvis disse
sengepladser står tomme. Der er således også tale om leverandørkonkurrence mellem
hospitalerne. Konkurrencen havde ikke været tilstede uden frit valg for patienterne eller
aktivitetsbaseret afregning af hospitalerne.
Centralt reguleres antallet af hospitaler, og markedet er således lukket for nye udbydere. Ved
øget efterspørgsel udbydes nye akkrediteringsaftaler centralt.
Nedenstående figur repræsenterer overordnet betalingsstrømmene mellem udbydere og
efterspørgere af sundhedsydelser. De blå pile repræsenterer konkurrencemuligheder mellem
udbyderne.
Figur: Den overordnede finansiering af sundhedsydelserne i det belgiske sundhedsvæsen.
Evt.:
Medicin: over 2500 præparater dækkes af sygesikringen – fra 0-100 pct. refunderes fra
sygesikringerne afhængigt af præparatets terapeutiske egenskaber. På hospitalerne er
medicinrefunderingerne på DRG-basis.
Kapital tilrenoveringmv.
Ansættelsesforhold
Konkurrence om frit valgspatienter - pengene følgerpatienten
Patienterne
Sygesikringer
INAMIStat
Læger
Hospitaler
125
12. Holland
Køber af sundhedsydelser
Køberne eller den finansierende tredjepart i det hollandske sundhedsvæsen består af godt 30
private non-profit forsikringsselskaber og sygekasser. Disse er forpligtigede til at tilbyde alle,
der skulle ønske det, den obligatoriske (offentlige) forsikringsplan samt eventuelle yderligere
private forsikringer.
Den offentlige obligatoriske forsikringsordning dækker ekstraordinære høje sundhedsudgifter
i forbindelse med lang tids indlæggelser eller kronisk sygdom. Derudover fastsætter
regeringen et indkomstloft for, hvornår man er fritaget at tegne endnu en forsikring, der
dækker mindre sundhedsudgifter fx besøg hos egen læge. De to typer af offentlige
forsikringer betales af forsikringstager og dennes arbejdsgiver i fællesskab31. Staten betaler
derudover også visse tilskud til de offentlige forsikringsplaner.
Udover de to offentlige forsikringsplaner findes en række andre private forsikringsordninger,
der dels dækker dem, der er fritaget fra den obligatoriske dækning af mindre
sundhedsudgifter, samt dækning af andre sundhedsydelser, der ikke er defineret som en del af,
hvad det offentlige vil dække.
Muligheder for konkurrence
Præmien til de offentlige forsikringsplaner er lønafhængige, og bidraget fastsættes centralt,
hvorfor sygekasserne ikke har mulighed for at konkurrere på prisen for minimumsdækning.
Der er desuden indført en udligningsordning mellem sygekasserne for at undgå ”cream
skimming” i forbindelse med den obligatoriske dækning.
De private forsikringsplaner ligner de belgiske meget, og der er på dette område ligeledes
mulighed for leverandørkonkurrence mellem de hollandske sygekasser om antallet af
medlemmer. Antallet af medlemmer hos sygekasserne har dog ingen direkte økonomiske
fordele for de hollandske sygekasser, eftersom de ikke modtager særlige midler afhængigt af
medlemsantal, således som de belgiske sygesikringer gør det. Medlemsantallet er i de
hollandske sygekasser vigtig i forhold til forhandlinger med læger og hospitaler om prisen for
behandlingsydelser.
31 I 1994 betalte arbejdsgiver 5,15 pct. af arbejdstagers bruttoløn i forsikringspræmie og arbejdstager betalte selv1,2 pct.
126
De hollandske sygekasser har en langt større grad af frihed omkring prisfastsættelsen for
behandlingsydelser, og de er i stor udstrækning i stand til at forhandle selvstændigt med
lægerne og hospitalerne om prisen for de forskellige behandlingsydelser. The Central Agency
for Health Care Tariffs sætter dog fra centralt hold et loft for taksterne, og
hospitalsbudgetterne overvåges ligeledes herfra.
Sygekassernes forhandlingsfrihed i forhold til læger og hospitaler medfører
udbudskonkurrence, hvilket vil blive beskrevet i nærmere detaljer under afsnittet
udbydere/producenter af sundhedsydelser.
Vilkårene for de hollandske sygekasser betyder, at sygekasserne - som udbydere af
forsikringskontrakter - dels konkurrerer om borgerne som kunder, og dels som købere af
ydelseskontrakter konkurrerer om at få de mest fordelagtige kontrakter med producenterne.
Dette har betydet, at antallet af sygekasser, siden indførslen af disse forhold ved en reform i
1988, er blevet reduceret markant.
Figuren nedenfor skitserer i en forenklet udgave betalingsstrømmene i det hollandske
sundhedsvæsen. De blå pile repræsenterer konkurrencemulighederne indenfor systemet.
Figur: Den overordnede finansiering af sundhedsydelserne i det hollandske sundhedsvæsen.
Udbydere/producenter af sundhedsydelser
Den primære sundhedssektor i Holland består for størsteparten af privat praktiserende læger,
der enten arbejder i solopraksis, lægehuse eller i delepraksis.
Sygekassebidrag
SygekassebidragSkat
Tilskud
Bruger/egenbetaling
Ydelseshonorarer
Arbejdsgiver
Borgere
Sygekasser
Læger
Hospitaler
Stat
127
Patienterne kan frit vælge egen læge, der dog skal have overenskomst med patientens
sygekasse, og der kan kun skiftes læge en gang årligt.
De praktiserende læger afregner med patientens sygekasse på baggrund af hvor mange
patienter, der er registreret hos pågældende læge. Betalingen afhænger således ikke af selve
ydelserne.
Den sekundære sundhedssektor består af en række private non-profit sygehuse samt en
mindre andel offentlige sygehuse. Privat sygehusdrift med henblik på profit er forbudt.
Behandling på sygehus kræver henvisning fra egen læge.
Sygehusenes finansiering består, efter en ændring i 1992, af tre dele på baggrund af
funktionsbudgettering. Dette indebærer at sygehusenes budget for det første beregnes på
baggrund af optageområde for det andet beregnes på baggrund af kapacitet og delvist på
baggrund af egentlig produktion.
Muligheder for konkurrence
Den overordnede kapacitet på sygehusene bestemmes centralt, og sygehusenes budgetter er
ligeledes kontrolleret centralt (af The Central Agency for Health Care Tariffs). Sygehusene
modtager betaling retrospektivt fra sygekasserne pr. patient eller pr. sengedag på baggrund af
forhandlede takster mellem det enkelte sygehus og den enkelte sygekasse. Disse
afregningsaftaler indeholder ligeledes et mål for, hvor stor en produktion det enkelte sygehus
må have. Sygehusene har reelt ingen muligheder for at øge indtjeningen ved at producere
mere end det i budgettet aftalte, da taksterne pr. patient eller pr. sengedag ved en
budgetforøgelse nedsættes tilsvarende det efterfølgende år.
Sygehusene har dog, som tidligere nævnt, konkurrencemuligheder omkring indgåelse af
kontrakter med de forskellige sygekasser. Det gælder således for det enkelte sygehus om, at få
de mest lukrative aftaler som overhovedet muligt. Disse aftaler formodes at være tilpasset
sygekassernes medlemsprofil, medlemsantal bl.a. i forhold til mulige stordriftsfordele for
sygehusene, sygehusenes tilbud i forhold til kvalitet og specialiseringsgrad mv.
Det formodes desuden, at der i et vist omfang er tale om leverandørkonkurrence i forhold til
at tiltrække patienter. På trods af at patienterne skal henvises fra egen læge, formodes det, at
patienterne som forbruger hos egen læge giver lægen incitamenter i forhold til at efterleve
128
patienternes ønsker. Henvisningerne må dog være begrænset i forhold til sygehuse med
overenskomst med pågældende patients sygekasse.
Nedenstående figur kan således meget overordnet illustrere betalingsstrømmene mellem
efterspørger og udbyder i det hollandske sundhedsvæsen. Blå pile illustrerer
konkurrencemuligheder mellem udbydere/producenterne af sundhedsydelser.
Pilene er ensrettede, eftersom de repræsenterer betalingsstrømme, men i realiteten kan de
siges at gå begge veje, idet sygekasserne er afhængige af, at deres medlemmer - som patienter
er tilfredse med det udbyd af læger og sygehuse, som sygekassen har aftaler med. Pengene
følger patienten, og patienten har i et vist omfang frit valg.
Figur: De overordnede betalingsstrømme mellem efterspørger og udbyder i det hollandske sundhedsvæsen.
Kun patienter med privat forsikringbetaler direkte til lægen.
Kun patienter med privat forsikringbetaler direkte til sygehusene.
Ydelseshonorarer(og patienter)
Ydelseshonorarer(og patienter)
Sygekasser
Patienter
Læger Hospitaler
Privat forsikring
129
13. Tyskland
Købere af sundhedsydelser
Det tyske sundhedssystem er opbygget omkring forskellige uafhængige sygekasser, hvoraf
der i 1999 var 453, der alle var non-profit organisationer. Derudover findes en række større
eller mindre for-profit forsikringsselskaber, hvoraf 25 i 1997 var børsnoterede.
Det er i Tyskland obligatorisk at være medlem af en sygekasse, hvis man kommer under et
vist indkomstniveau32. Befolkningen kan frit vælge mellem sygekasserne med undtagelse af
enkelte sygekasser, der er forbeholdt særlige erhverv. Befolkningen kan frit skifte sygekasse
én gang om året.
Tidligere tilhørte stort set alle sygekasserne en særlig erhvervsgruppe, men efterhånden
vælger flere og flere af sygekasserne at åbne for tilgangen. Sygekasserne kan vælge at
fastsætte en specifik målgruppe33, de tilbyder forsikringer til, men indenfor rammen af
målgruppen kan de ikke afvise folk, der skulle ønske at blive forsikret.
Den tyske lovgivning (Den Sociale Kodebog) regulerer overordnet sygekassernes
forsikringspolicer og fastsætter i øvrigt rammerne for finansieringen af forsikringerne, således
at der sikres lighed for befolkningen. Centralt fastsættes der en ”sundhedspakke”, som
sygekasserne skal tilbyde dækning for. Alle ydelser, der ligger udenfor denne faste pakke,
skal befolkningen selv betale, eller de kan vælge at dække det gennem nogle af de private
forsikringsselskaber. Det er ikke tilladt for sygekasserne at tilbyde dækning udover den
obligatoriske ”sundhedspakke”.
Beskrivelsen af ”sundhedspakkens” ambulante ydelser er ikke udspecificeret i lovgivningen,
men en fælleskomite af læger og sygekasser (Federal Committee of Physicians and Sickness
Funds) udarbejder et forsikringskatalog, der definerer ydelserne mere detaljeret, og der findes
desuden en fælles værdiskala, hvor alle dækkede procedurer samt deres refunderingsandel er
angivet (Uniform Value Scale - EMB). For de resterende sundhedsydelser fx screening og
forebyggelse er lovgivningen udspecificeret.
32 I Vesttyskland er indkomstloftet ca. 40.000 EUR og i Østtyskland 32.000 EUR.33 Der findes fx særlige sygekasser for landmænd, sømænd og minearbejdere.
130
Bidraget til sygekasserne betales på samme måde som i Holland og Belgien ved at
arbejdsgiver og arbejdstager hver i sær betaler en andel i form af en procentsats af lønnen34.
Til forskel for de to andre landes sygesikringer må de tyske sygekasser frit fastsætte præmien
for den obligatoriske ”sundhedspakke”. Dette betyder også, at præmien stiger i tilfælde af
voksende sundhedsudgifter. Regeringen har dog visse sanktionsmuligheder og kan kræve at
præmien sættes ned35 (WHO 2000).
Sygekasserne forhandler som fællesorganisation med lægernes interesseorganisationer på
delstatsniveau om ydelseshonorarer. På sygehusområdet findes ingen samlet
hospitalssammenslutning, og hvert enkelt hospital eller flere hospitaler samlet i selskaber
forhandler med en sygekasse om fastsættelse af honorarer og budgetmål afhængigt af
patientgrupper. Denne sygekasse forhandler da på vegne af alle sygekasser.
Disse overenskomster betyder, at ydelseshonorarerne er ens for samtlige sygekasser indenfor
hver enkelt delstat. Eftersom at også den obligatoriske ”sundhedspakke” er ens for alle
sygekasserne, er det svært at pege på konkurrencemuligheder sygekasserne imellem indenfor
delstaterne omkring de reelle sundhedsydelser.
Muligheder for konkurrence
Der foregår dog alligevel en tilsyneladende fri konkurrence mellem sygekasserne om, at
kunne fastholde den laveste præmie. Præmierne er dog stærkt influerede af et
risikokompensations-program indført i 1994-1995. Programmet fungerer som en
udligningsordning, hvorved det sikres at sygekasser med mange medlemmer i middel- og
lavindkomst området eller medlemmer med højere sygelighed (fx større andel af ældre) ikke
stilles dårligere end de resterende sygekasser. Således udregnes der for hver sygekasse en
tilskudsrate, der afgør, hvorvidt sygekassen skal bidrage med eller modtage ressourcer fra
andre sygekasser.
Konkurrencen mellem sygekasserne om medlemmer må derfor være begrænset til, hvor
effektivt sygekasserne kan forvalte medlemmernes forsikringer. Der er reelle forskelle på
størrelsen af præmierne, og medlemmer, der skifter sygekasse, angiver en lavere præmie som
34 I 2000 bestod bidraget til sygekasserne af 13,5 pct. af indkomsten. Heraf betaler arbejdsgiver og arbejdstagerhver især halvdelen.35 Den 1. jan. 1997 satte The Health Insurance Contribution Exoneration Act sygekassebidraget ned med 0,4 pct.(WHO 2000:27).
131
den primære årsag i 58 pct. af tilfældene (WHO 2000:40 ff.). Forskellene i præmierne er dog
ikke så store, og i 1999 var der således kun 7 pct. af sygekassemedlemmerne, der betalte mere
end 1 pct. over den gennemsnitlige sats (Kjellberg 2002:40).
Der er lang tradition for brugerbetaling i det tyske sundhedsvæsen. Brugerbetalingsandelen er
gennem de sidste ti år steget voldsomt og parallelt med denne - en stigning i antallet af private
forsikringsselskaber, der tilbyder dækning af brugerbetalingsandelen36. Udover dækning af
brugerbetaling tilbyder de private forsikringsselskaber delvis eller fuld dækning til de borgere,
der ikke er dækket af sygekasserne, fordi deres høje indkomst fritstiller dem i forhold til den
obligatoriske forsikring.
Der er således en del konkurrence på dette område, der svarer til situationen med private
forsikringsordninger i hhv. Holland og Belgien. De private forsikringsordninger skal dog
tilbyde den ellers obligatoriske ”sundhedspakke” til samme pris som sygekasserne (WHO
2000:50).
I figuren nedenfor er de overordnede finansieringsstrømme i det tyske sundhedsvæsen
angivet. De blå pile repræsenterer konkurrenceelementer. Patientens eller borgerens bidrag til
den finansierende tredjepart er angivet med en stiplet pil, eftersom sygekasserne reelt
konkurrerer om at tilbyde laveste præmie, men samtidigt nødvendigvis må have de samme
udgifter til sundhedsydelser på grund af dels udligningsordningen, men også grundet de fælles
overenskomster mellem sygekasser og hhv. læger og sygehuse.
Figuren er en grov forenkling af virkeligheden, eftersom der fx ikke skelnes mellem
universitetshospitaler, private og offentlige hospitaler, og den er blot medtaget for at give et
overblik.
YdelseshonorarerSygekassebidrag
Kapital t. investeringer mv.Skat
BrugerbetalingArbejdsgiver
Borgere
Sygekasser
Hospitaler
Læger
Stat
132
Figur: Den overordnede finansiering af sundhedsydelserne i det tyske sundhedsvæsen.
Udbydere/producenter af sundhedsydelser
Det tyske sundhedssystem er kendetegnet ved en meget klar institutionel adskillelse mellem
hospitaler og praktiserende læger. Sygehusene behandler stort set kun indlagte patienter, mens
al ambulant behandling, både primær og sekundær, foregår hos egen læge eller specialist
udenfor sygehus. Universitetshospitalerne er de eneste med egentlig formel ambulant
behandling samt dagkirurgi. Flere og flere almindelige sygehuse er dog begyndt at tilbyde
dagkirurgi (Kjellberg 2002).
De fleste læger har egen privat praksis, og kun meget få er organiseret i privatejede lægehuse
eller deler praksis. Tyskland har ikke noget henvisningssystem, og det er i praksis frit for den
enkelte at vælge læge. Ifølge lovgivningen skal man vælge en familielæge/egen læge, som
ikke kan skiftes indenfor samme kvartal. Der er dog ingen regulering vedrørende dette, og i
praksis vælges læge efter speciale og relevans (Ibid.).
Lægernes sammenslutningerne har monopol på de ambulante sundhedsydelser. For at sikre at
denne monopol ikke medfører urimelig prisfastsættelse i forbindelse med forhandlingerne
med sygekasserne om honorarer, eller at lægerne ikke vil efterleve overenskomsten mellem
sygekasserne og lægerne på delstatsniveau, har Sundhedsministeriet ret til at videregive denne
monopol til sygekasserne, hvilket er sket en enkelt gang i 1992 (WHO 2000:36).
Sygekasserne betaler en pr. capita sats til lægernes regionale sammenslutninger for at få
dækket alle ambulante ydelser. Typisk bestemmes budgettet af forrige års udgifter evt. med
en fastsat maksimums stigning.
De lægelige sammenslutninger betaler derefter lægerne efter et pointsystem, hvor hver
behandlingsydelse giver et vist antal point, der er fastsat i den fælles værdi skala (Uniform
36 I 1993 var brugerbetalingsandelen på fx medicinområdet 8 pct. I 1999 var den 11 pct., efter at have været oppe
133
Value Scale (EBM)). Indenfor skalaen er fx også indikationer for behandlingstypen angivet
samt eksplicitte angivelser af, hvad der ved samme lægekonsultation kan
undersøges/behandles, uden at pointværdien stiger (WHO 2000:103). Kvartalsvis afregner
lægerne med deres regionale sammenslutning. Her sammenholdes samtlige behandlingspoint i
regionen med budgettet på baggrund af hvilket, afregningsprisen pr. point findes og betales til
lægerne. Visse behandlingsydelser kan have en fastsat minimums- eller maksimumspris pr.
point, og efter 1997 er der sat et loft for, hvor mange point lægerne kan få refunderet for blot
en enkelt patient.
Lægernes interne pointafregning er overvåget af en særlig kontrolkomite, og kan medføre
finansielle restriktioner, hvis en læge fx generelt optjener dobbelt så mange point som læger
indenfor ligende specialer (WHO 2000:104).
Ved behandling af patienter med privat forsikring betaler patienterne direkte til lægen og får
siden hen refunderet en del fra forsikringen. Lægerne kan og må i disse tilfælde tage noget
højere gebyrer end den sats, som sygekasserne betaler. Det er ikke ualmindeligt, at privat
forsikrede patienter betaler 1,7–2,3 gange så meget i lægehonorarer i forhold til, hvad
sygekasserne betaler for deres medlemmer (WHO 2000:50).
De tyske sygehuse er for ca. en tredjedels vedkommende ejet af det offentlige i form af
delstater og kommuner, en tredjedel ejes af kirkerne og frivillige organisationer og den
resterende tredjedel ejes af profit-selskaber. Ansvaret for de offentlige sygehuse er placeret
hos forbundsstaterne og ejerskabet er delt mellem de 16 stater, de lokale myndigheder og
sygekasserne (Kjellberg 2002).
Sygehusene reguleres af de enkelte delstater, der træffer beslutninger med hensyn til
kapaciteten, specialeplanlægning og infrastruktur. Kapitalinvesteringer til nybyggeri,
anskaffelse af dyrere teknologi mv. finansieres af delstaterne uafhængigt af hospitalernes
ejerskab (WHO 2000:31). Udgifter til renovering og vedligeholdelse er hospitalernes eget
ansvar.
Driftsudgifter afholdes af sygekasserne og forhandles, som nævnt, mellem det enkelte
sygehus og sygekasserne som fællesorganisation.
på omkring 14 pct. årene forinden (WHO 2000: 46ff.).
134
I 1984 overgik sygekassernes finansiering af hospitalerne fra retrospektiv total dækning af
udgifter til prospektiv afregning på baggrund af forhandlede dagstakster. Dette betød, at
hospitalerne selv havde ansvaret for evt. underskud eller overskud. Reglerne ændredes
desuden således, at sygekasserne i teorien kunne vælge ikke at forhandle med visse hospitaler.
I praksis var dette dog vanskeligt, da alle sygekasser skulle være enige, og beslutningen skulle
godkendes af delstaten.
I 1996 blev den prospektive finansiering yderligere opdelt i såkaldte case-fees og procedure-
fees for en række behandlinger. Ved indgåelse af aftaler mellem sygekasser blev der sat dels
pris på og dels antal på hhv. de procedurer og cases samt dagstakster, der ville blive dækket.
Disse mål udgjorde så hospitalets budget. Hvis hospitalerne overskred deres budget fik de
dækket hhv. 10-15 pct. af dagstaksten, 25 pct. af procedure-fees for de mest almindelige
procedurer og 50 pct. af procedure-fees for transplantationer. Hvis hospitalerne holdt sig
under budgettet fik de udbetalt 40 pct. af differencen fra det aftale målbudget (WHO
2000:102).
Muligheder for konkurrence
Mulighederne for konkurrence mellem privat praktiserende læger i Tyskland er gode.
Patienterne har frit valg, og pengene følger patienten. På trods af den forholdsvis frie
konkurrence mellem lægerne er budgetsikkerheden i systemet stor.
Den overordnede kapacitet på sygehusene bestemmes på delstatsniveau, og sygehusenes
budgetter er ligeledes kontrolleret på delstatsniveau. Sygehusene har reelt ingen muligheder
for at øge indtjeningen ved at producere mere end det i budgettet aftalte, da taksterne pr.
patient eller pr. sengedag ved en budgetforøgelse nedsættes.
Det enkelte sygehus har dog store konkurrencemuligheder omkring indgåelse af kontrakter
med sygekasserne, hvor der er tale om udbudskonkurrence. Det gælder således for det enkelte
sygehus om, at få de mest lukrative aftaler som overhovedet muligt. Der er i et vist omfang
ligeledes tale om leverandørkonkurrence, eftersom sygehusene mister indtjening, hvis de ikke
er i stand til at tiltrække patienter og leve op til den aftalte produktion.
135
Nedenstående figur kan meget overordnet illustrere betalingsstrømmene mellem efterspørger
og udbyder i det tyske sundhedsvæsen. Blå pile illustrerer konkurrencemuligheder mellem
udbydere/producenterne af sundhedsydelser.
Figur: den overordnede finansiering af sundhedsydelserne i det tyske sundhedsvæsen.
Pengene følger patienter både ved besøg indenfor den primære sektor samt ved behandling på
hospital. Der er således ikke alene brugerbetalingsandelen men også de reelle
ydelseshonorarer, der er konkurrence om indbyrdes mellem hhv. de praktiserende læger og
mellem sygehusene. Sygehusenes indbyrdes konkurrence er begrænset, idet produktion over
et givent niveau medfører nedsættelse af taksterne. Produktion under aftalt niveau giver dog
underskud for pågældende hospital, og det er i denne forbindelse, at konkurrencen formodes
at optræde.
Leverandør-konkurrence
Udbudskonkurrenceom kontrakter
Sygekasser
Sygehuse
Patienter
Læger
136
14. Frankrig
Købere af sundhedsydelser
Det franske sundhedsvæsen finansieres via arbejdsmarkedsbaserede bidrag, der dækker den
obligatoriske minimumsforsikring Assurance-Maladie. Denne nationale sygeforsikring
administreres af ca. 140 forskellige sygekasser, hvoraf Caisse Nationale d´Assurance Maladie
des Travailleurs Salariés (CNAMTS) er den største med dækning af ca. 80 pct. af
befolkningen. Bidraget til selskaberne afhænger af sygekasse og deles mellem arbejdstager og
arbejdsgiver. I 2002 var præmien således fordelt med 12,8 pct. af bruttolønnen betalt af
arbejdsgiver og 0,75 pct. betalt af arbejdstager hos CNAMTS (Dixon 2002). Der er ingen
valgfrihed vedrørende sygekasse, og der tildeles således en sygekasse afhængigt af erhverv og
bopæl (Dixon 2002).
Ved konsultationer indenfor den primære sektor betaler patienten selv et honorar for
behandlingen, hvorefter størsteparten refunderes fra patientens sygekasse. Det er regeringen,
der fastsætter hvilke sundhedsydelser, der skal være dækket af Assurance-Maladie, og herved
reguleres andelen af egen- og brugerbetaling indenfor systemet. Dækningsgraden kan
principielt skifte fra dag til dag, hvilket gør systemet svært at overskue (Kjellberg 2002). Det
er ligeledes regeringen, der fastsætter præmien for forsikring hos de forskellige sygekasser
(Dixon 2002).
Ved behandling indenfor sygehussektoren betaler patienten dels en egenandel på ca. 20 pct.
og dels en dagstakst for mad og logi. Sygehusene afregner direkte med vedkommendes
sygekasse omkring den del, der er dækket af Assurance-Maladie og i nogle tilfælde, hvor
patienten har en supplerende forsikringsordning, også omkring dækningen af egenandelen
samt dagstaksten. Herved har patienten på intet tidspunkt selv udlæg (Danneskjold-Samsøe
2001). En række akutte og/eller alvorligere sygdomme samt indlæggelse i mere end 30 dage
er unddraget brugerbetaling, og for at sikre social lighed i adgangen til sundhedsydelser er
den del af befolkningen, der har meget lav eller ingen indkomst, fritaget fra bruger- og
egenbetalingen gennem et særligt forsikringsprogram (CMU Couverture maladie
universielle37)(Kjellberg 2002).
37 CMU dækker borgere med indkomst under 3.500 FF/måned og sikrer fri behandling uden hverken udlæg tilbehandlingsudgifter (indenfor den primære sektor) eller bruger- og egenbetaling (Imai 2000).
137
Resten af befolkningen kan vælge at tegne supplerende dækning af egen- og brugerbetalingen
hos en række forskellige forsikringsselskaber. Typisk dækker de supplerende forsikringer alle
yderligere udgifter, og i år 2002 var godt 90 pct. af befolkningen dækket af en supplerende
privat forsikringsordning (Dixon 2002). Både non-profit selskaber og for-profit aktieselskaber
tilbyder de supplerende forsikringer. Der eksisterer desuden en række selvstændige institutter
bestående af virksomheder og ansatte, der i fællesskab på non-profit basis tilbyder den
supplerende dækning (Danneskjold-Samsøe 2001:62). De sygekasser, der dækker
minimumsforsikringen Assurance Maladie, har således ikke ret til at udbyde de supplerende
forsikringsordninger. Præmien for en række af de supplerende forsikringsordninger afhænger
af alder og eventuelt af selvvurderet helbred (Dixon 2002).
Der kan peges på problemer i forhold til økonomisk (u)lighed i adgangen til sundhedsydelser i
forbindelse med personer uden supplerende forsikringer, der samtidigt ikke opfylder
kriterierne for at få egen- og brugerbetalingsandelen dækket via CMU. Disse skal afholde
væsentlige udgifter i forbindelse med egen- og brugerbetalingsandelen indenfor
sundhedsvæsenet (Danneskjold-Samsøe 2001:64). Andre væsentlige problemer indenfor
systemet vedrører overefterspørgsel på ydelser, idet patienterne trods en stigende
brugerbetalingsandel indenfor systemet generelt får alle udgifter dækket gennem supplerende
forsikringsordninger og derfor ikke har incitamenter til at begrænse forbruget (Imai 2000).
Udgifterne for sygekasserne i forbindelse med ambulant behandling reguleres af ”den
generelle sygekasses regime” (CNAMTS) og består for det første af takstafregning med de
private sygehuse og klinikker, der varetager størstedelen af ambulant behandling, og for det
andet af ydelseshonorarer til de praktiserende læger. Udgifterne til de offentlige sygehuse
reguleres overordnet af staten og derudover af regionale råd (ARH´s), der i 2000 fik ansvaret
for hospitals- og medicinalområdet. Finansieringen af de offentlige sygehuse sker ved, at
sygekasserne på baggrund af de fastsatte budgetter månedligt allokerer ressourcer til
hospitalerne (Imai 2000).
I 1996 blev der indenfor de offentlige sygehuse indført sammenligninger af udgifter i forhold
til diagnose relaterede grupper (DRG) for at fremme konkurrencelignende tilstande, men
udover dette har sygekasserne reelt lille basis for sammenligning af udgifter i forhold til
udspecificerede behandlinger (Imai 2000). CNAMTS er således tildelt en meget passiv rolle
138
som køber af sundhedsydelser, hvor en række centralt fastsatte regler mv. forhindrer selektion
mellem udbyderne (Ibid.).
Patienterne har i princippet frit valg med hensyn til både læge- og hospitalsbehandling, men
sygekasserne kan afvise at betale differencen mellem to hospitaler, hvis patienten vælger et
privat hospital udenfor regionen, der samtidigt er dyrere end et geografisk nærmere hospital.
Sygehusene skal desuden ”godkende” patienternes supplerende forsikringsordninger, hvis
patienten selv vil undgå udlæg. Patienterne afholder ellers selv egen- og
brugerbetalingsandelen, der siden refunderes fra det supplerende
forsikringsselskab(Danneskjold-Samsøe 2001:64). Det udtalte frie valg indenfor systemet har,
som i Belgien, haft den negative effekt, at der er tendenser mod behandling på højere
specialiseringsniveau end reelt påkrævet samt overbehandling og -medicinering (Imai 2000).
Sygekassernes udgifter i form af refunderingsandelen til medlemmerne for behandling
indenfor primærsektoren forhandles årligt mellem lægernes faglige organisationer og
sygekasserne i fællesskab, og der er således ens takster for alle sygekasserne. Forhandlingerne
foregår indenfor centralt fastsatte rammer, og vedrører nøglegrupper af behandlinger.
Lægerne tildeles desuden to rammebudgetter for hhv. behandlingsydelser og lægemidler, der
er afgørende for, hvorvidt lægen efterfølgende år skal tilbagebetale penge til sygekasserne
gennem nedsatte honorarer i forbindelse med overskridelse af budgettet eller modtage højere
honorarer i tilfælde af, at budgettet ikke opbruges. Ved overskridelse af lægemiddelbudgettet
skal lægerne selv dække 1 pct. (Danneskjold-Samsøe 2001:47). Sygekassernes muligheder for
sanktioner overfor lægerne ved væsentlige budgetoverskridelser er dog ringe (Ibid:62).
Bidraget for minimumsdækningen dækker typisk den forsikrede samt dennes familie. Den
procentvise rate, der betales til sygekasserne, varierer mellem selskaberne, og der har været
iværksat forsøg på at udligne forskelle ved hjælp af en demografisk fordelingsnøgle, hvilket
dog ikke har haft nævneværdig effekt (Imai 2000:13). Indkomstforskelle hos medlemmerne af
de forskellige sygekasser er desuden betydelig, og der pågår en udligning mellem de større
sygekasser, der dækker mellem- og højindkomstgrupper til sygekasserne for landmænd,
jernbanearbejdere og minearbejdere, der traditionelt har lavere indkomster (Imai 2000).
139
Muligheder for konkurrence
Mulighederne for konkurrence mellem købere af sundhedsydelser i Frankrig begrænser sig til
leverandørkonkurrence for de forskellige forsikringsselskaber, der tilbyder supplerende
forsikringer af egen- og brugerbetalingsandelen indenfor systemet. Der skelnes således
mellem de sygekasser, der dækker de specifikke erhvervsgrupper for Assurance Maladie, og
de forsikringsselskaber der tilbyder supplerende dækning (mutuelles og private for-profit
selskaber).
De erhvervsbestemte sygekassers udgifter til behandlinger, der hører under Assurance
Maladie er principielt ens. Honorarerne til de praktiserende læger er ens, og udgifterne
indenfor den private sygehussektor begrænses til den pris, der svarer til behandling indenfor
de offentlige sygehuse. Konkurrencen mellem disse sygekasser under Regime Général
(CNAMTS) formodes således at være begrænset, hvis eksisterende overhovedet.
De private supplerende forsikringsselskabers indbyrdes konkurrence formodes at vedrøre
antallet af medlemmer i forhold til både leverandørkonkurrence og i forhold til indgåelse af
lukrative aftaler med privat hospitaler i forbindelse med supplerende dækning. Der eksisterer
ingen egentlige opgørelser over de forskellige supplerende forsikringsordningers udbud og
priser, hvorfor der ikke er tale om egentlig priskonkurrence. Dette medfører desuden, at det
for borgerne er svært at sammenligne forsikringsordningernes tilbud og derudfra træffe
informerede beslutninger vedrørende valg af selskab (Imai 2000).
Figuren nedenfor illustrerer de potentielle muligheder for konkurrence mellem køberne af
sundhedsydelser indenfor det franske sundhedsvæsen. Konkurrencemuligheder illustreres ved
de blå pile.
Mulighed for udbudskonkurrence
Mulighed forleverandørkonkurrence
Udbudskonkurrence
Arbejdsgivere
Borgere
Sygekasser underRegime General
Mutuelles og privateforsikringsselskaber
Læger
Hospitaler
Stat
140
Udbydere af sundhedsydelser
Den franske primære sektor består for langt størsteparten af privat praktiserende læger i
solopraksis. Af samtlige franske læger arbejder ca. 56 pct. i privat praksis, 25 pct. på
offentlige hospitaler og resten indenfor den private sundhedssektor. Offentligt ansatte
hospitalslæger har en fast løn uafhængigt af produktion, der er fastsat af regeringen, og
lægerne ansættes ligeledes gennem det franske sundhedsministerium.
De privat praktiserende læger aflønnes, som nævnt, via honorarer pr. konsultation (EUR
18,50 for konsultation hos almen læge og EUR 22,87 for konsultation hos specialist i 2002),
der forhandles mellem sygekasserne og lægernes faglige selskaber (Dixon 2002). Indenfor
den private sektor varierer løn- og ansættelsesforhold meget, og der er bl.a. mulighed for, at
en privat praktiserende læge kan være tilknyttet et privat hospital og behandle egne patienter
her (Danneskjold-Samsøe 2001:70).
Der har desuden tidligere været mulighed for, at lægerne kunne nedsætte sig i praksis som
hhv. sektor 1 eller sektor 2 læge. Sektor 1 læger aflønnes normalt, mens sektor 2 læger har
mulighed for at tage højere gebyrer for deres ydelser mod at afstå fra visse skattemæssige
samt (sociale fordele?) (Danneskjold-Samsøe 2001). Ca. 15 pct. af de almen praktiserende
læger og 38 pct. af speciallægerne arbejder som sektor 2 læger (Dixon 2002). Patienterne
betaler ved konsultation hos sektor 2 læger selv differencen i forhold til sektor 1 lægerne.
Denne forskel er typisk 30 pct. (Danneskjold-Samsøe 2001:61). Ordningen er gradvist ved at
blive afviklet, og det er således ikke længere muligt for lægerne at etablere sig som sektor 2
læger.
Der er i Frankrig ubegrænset frit valg med hensyn til behandling inden for både den primære
og den sekundære sekundær, og for størsteparten af patienterne kræves der ingen henvisning
ved konsultation på specialiseret niveau. I et forsøg på at bremse udgiftsvæksten indenfor
sundhedssektoren, indførtes der i 1998 mulighed for at vælge egen fast læge, som det kendes
fra Danmark. Ved hospitals- eller anden specialiseret behandling kræves indenfor denne
ordning principielt en henvisning fra patientens egen læge. Kravet er dog ikke bindende for
patienterne, der også uden henvisning kan modtage behandling ved henvendelse på
specialiseret niveau, hvorfor ordningen ikke formodes at have haft en optimal effekt. Læger,
der er tilknyttet ordningen med egne patienter, modtager på årsbasis et ekstra beløb pr.
tilmeldt patient udover de traditionelle honorarer (Danneskjold-Samsøe 2001). Fordelene ved
141
at vælge en ”egen læge” for patienterne er dels, at den andel af behandlingshonoraret, der
refunderes af sygekasserne, forøges, og dels at patienten ikke selv har udlæg i forbindelse
med konsultationer. Der er desuden indført et såkaldt Carnet dé santé, der fungerer som en
elektronisk journal og giver lægerne muligheden for at tjekke patienternes tidligere
behandling. Patienter med et Carnet dé santé refunderes ligeledes et større beløb for deres
behandlingsudgifter.
I 1999 var mindre end 10 pct. af de franske privat praktiserende læger registreret som havende
”egne patienter” (Imai 2000), og mindre end 1 pct. af patienterne var tilknyttet en sådan
ordning i 2002 (Dixon 2002).
Oprettelsen af nye lægestillinger kontrolleres centralt, men valg af geografisk placering af
praksis er frit, hvorfor der er store geografiske forskelle i antallet af læger pr. indbygger i de
forskellige områder i Frankrig. I hovedstadsregionen samt middelhavsområdet er andelen
således relativ stor i forhold til den nordlige del af landet.
Sygehussektoren består af både offentlige og private sygehuse, hvoraf de offentlige sygehuse
varetager godt 65 pct. af det samlede antal sengepladser (1998). Af de resterende findes ca. 30
pct. på private non-profit sygehuse. Indenfor disse skelnes mellem de non-profit sygehuse, der
indgår i den offentlige sygehusbetjening, og som agerer under samme finansielle vilkår som
de offentlige sygehuse, og non-profit sygehuse under andre finansielle og regulerende vilkår
(Danneskjold-Samsøe 2001:72). De offentlige sygehuse er juridiske enheder med
administrativ og finansiel selvstændighed og varetager hovedparten af langtidskrævende
indlæggelser. Hospitalsdirektørerne på de offentlige hospitaler udpeges af det franske
sundhedsministerium, og borgmesteren fra pågældende hospitals lokalområdet sidder i
hospitalets bestyrelse (Imai 2000).
De private for-profit sygehuse råder over ca. 20 pct. af den samlede sengekapacitet, og er i høj
grad koncentreret om ambulant behandling og korttidsbehandling i form af forskellige
kirurgiske ydelser samt cancer behandling.
De offentlige sygehuse aflønnes primært via rammebudgetter, mens de private non-profit
samt private for-profit sygehuse primært afregnes på baggrund af DRG-lignende takster, der
forhandles mellem det enkelte sygehus og sygekasserne (CNAMTS) vedrørende ambulante
142
ydelser og mellem de enkelte sygehuse og regionale sygehusråd (AHR) vedrørende øvrige
sygehusydelser (Danneskjold-Samsøe 2001, Imai 2000, Dixon 2002). Såvel det samlede
sundhedsvæsens budget samt særskilte budgetter for de enkelte regioners sygehusvæsen
fastsættes og kontrolleres centralt (ONDAM). Mængden af allokerede ressourcer til offentlige
og non-profit sygehuse under offentligt udbud, bestemmes af sundhedsministeren på
baggrund af udgifterne i det forrige finansår. Midlerne fordeles via sygekasserne efter et pro-
rata princip, der er beregnet i forhold til antallet af forsikrede sengedage, som pågældende
sygekasse har haft på de forskellige sygehuse.
Ved budgetlægningen inkluderes også private hospitaler i den finansielle styring.
Der er betydelige forskelle på taksternes sammenhæng med reelle udgifter for de forskellige
behandlinger, hvilket medfører, at mange private hospitaler og klinikker fravælger visse
behandlingsformer og alene vælger at udbyde de særlig lukrative, der er økonomisk rentable
(Imai 2000). Kort efter årtusindskiftet blev aftalerne mellem de private hospitaler og de
regionale sygehusråd (AHR) udbygget således, at de omfatter mange forskellige ydelser samt
fastsatte aktivitetsniveauer, kvalitet og priser for disse (Dixon 2002).
Sygehusvæsenet organiseres og planlægges på regionalt niveau. En sygehusforvaltning
bestående af en centralt udpeget medicinaldirektør og sundhedsdirektør har ansvaret for, at
antallet af dels sengepladser og udstyr pr. indbygger samt den geografiske fordeling af
udstyret og aktivitetsniveauet svarer til de centralt vedtagne standarder. Denne regulering
omfatter både offentlige og private hospitaler. Regionale sygehusråd (AHR) fører desuden
kontrol med de sygehusudgifter, der vedrører ydelser dækket af Assurance Maladie
(Danneskjold-Samsøe 2001:57). Sygehusrådene er under tilsyn af sundhedsministeren, der
desuden er regulerende myndighed i forhold til kapitalinvesteringer samt
personalerekruttering.
Muligheder for konkurrence
Ved Juppé-reformen i 1995-96 ønskede regeringen at flytte fokus fra konkurrence indenfor
sundhedsvæsenet til bedre koordination og samarbejde (Danneskjold-Samsøe 2001:49). Der
kan dog fortsat peges på følgende muligheder for konkurrence mellem udbyderne af
sundhedsydelser.
143
Mulighederne for leverandørkonkurrence mellem de privat praktiserende læger er i høj grad
tilstede i det franske sundhedsvæsen. Pengene følger patienten, og da franskmændene i høj
grad benytter sig af det frie valg, sikres konkurrencen mellem udbyderne (Ibid.).
Der er - om end begrænset - konkurrence om patienterne mellem de offentlige franske
sygehuse, idet budgetterne lægges på baggrund af sidste års aktiviteter.
Der er i høj grad leverandørkonkurrence mellem de private sygehuse, særlig mellem for-profit
sygehusene indbyrdes samt mellem de ikke-offentligt regulerede non-profit sygehuse. Det
formodes ligeledes, at der er tale om udbudskonkurrence i forhold til de non-profit sygehuse,
der ønsker at indgå i det offentlige udbud.
Der er desuden en vis grad af sammenligningskonkurrence mellem hospitalerne, særlige de
private for-profit, vedrørende formodet kvalitetsniveau og serviceydelser (Danneskjold-
Samsøe 2001:84). Enkelte af de private forsikringsselskaber og Mutuelles, der tilbyder
supplerende forsikringer, fungerer desuden som HMO´er, og har egne klinikker og læger,
hvor de tilbyder nogle sundhedsydelser.
Figuren nedenfor illustrerer betalingsstrømmene indenfor systemet, og blå pile repræsenterer
muligheder for konkurrence.
Udbudskonkurrence
Leverandørkonkurrence
Leverandørkonkurrence
Arbejdsgivere
Borgere
Sygekasser underRegime General
Mutuelles og privateforsikringsselskaber
Læger
HospitalerStat
144
15. England
Købere af sundhedsydelser
Det engelske sundhedsvæsen er organiseret i National Health Service (NHS), som blev
etableret i 1948. Den organisatoriske struktur minder meget om de skandinaviske
sundhedsvæsener, og den væsentligste forskel er, at NHS er statsligt drevet med høj grad af
central styring (Kjellberg 2002). Sundhedsvæsenet er overvejende skattefinansieret med
centrale principper som lighed, hensigtsmæssighed og gratis adgang i centrum (WHO 1997a).
Det engelske sundhedssystem har siden starten af 90´erne været udsat for en række
omorganiseringer og ændringer i et forsøg på at skabe konkurrencelignende tilstande indenfor
systemet (Engberg 2003).
Regeringen forsøgte i perioden 1991-97 at indføre, hvad der blev kaldt et internt marked. De
praktiserende læger fik med denne ordning, hvis de ønskede det, rollen som den finansierende
tredjepart for patienterne i forbindelse med sygehusydelser. De læger, der tilmeldte sig
ordningen, blev såkaldte ”GP fund holders” og fik stillet ekstra midler til rådighed, hvormed
de kunne købe hospitalsydelser til deres patienter. Da ordningen var på sit højeste var
omkring halvdelen af befolkningen omfattet af en sådan bestillerordning, og 15-20 pct. af
sygehusenes indtægter stammede fra de praktiserende lægers køb af sygehusydelser (Engberg
2003).
Før reformen fandtes der 14 regionale sundhedsmyndigheder (Regional Health Authorities,
RHA) der havde det overordnede ansvar for samtlige sundhedsordninger indenfor landets 14
regioner. Under det regionale niveau fandtes 105 lokale distrikt sundhedsmyndigheder, der
havde ansvaret for hospitalerne (District Health Authorities, DHA) samt godt 90
familieforvaltninger, der havde ansvaret for primærsektoren (Family Health Service
Authorities, FHSA).
I forbindelse med reformen blev de 14 regionale Health Authorities (RHA) i 1996 lagt
sammen til 8 regionale NHS Offices. På distriktsniveau blev der i stedet for DHA og FHSA
etableret 100 (unitary) Health Authorities (HA)38, der forsat skulle sikre tilgang til
38 Eftersom de tidligere regionale Health Authorities (RHA) blev omdannet til Offices, skelnes der ikke længeremellem Health Authorities på regionalt og distriktsniveau. Health Authorities (HA) er således de tidligeredistrikts Health Authorities (DHA).
145
praktiserende læger, samt havde ansvaret for sygehusydelser til de borgere, der ikke ønskede
at tilslutte sig en GP Fund Holder.
For at understøtte reformen undergik NHS ligeledes centralt en række strukturelle og
organisatoriske ændringer, bl.a. blev sundhedsministeriet (Departement of Health) væsentligt
ændret (WHO 1997a).
Ordningen med det interne marked skabte nogen forandring i sundhedsvæsenet, selvom der
overordnet ikke kunne konstateres nogle nævneværdige forandringer. Det engelske
sundhedsvæsen fik dog et vist ”friskt pust” som følge af dels de praktiserende lægers
markedsadfærd og dels som følge af, at det interne marked muligvis medførte nogle
produktivitetsstigninger (Engberg 2003). Omkostningsbevidstheden indenfor systemet må
ligeledes formodes at være steget. Det interne marked gav dog samtidigt anledning til
stigende administrationsomkostninger, bl.a. fordi ordningen som GP Fund Holder var
forholdsvis generøst tilrettelagt (Kjellberg 2002).
I 1997 fik partiet New Labour regeringsmagten og nedlagde det interne marked for
sygehusydelser. Konkurrenceelementet skulle erstattes af samarbejde. Det interne markeds
centrale karakteristika med opdelingen i bestillere og udførere blev dog bibeholdt, men de
praktiserende lægers mulighed for at købe sygehusydelser som ”Fund Holders” blev ophævet
(Kjellberg 2002, Engberg 2003). De praktiserende læger skulle i stedet (siden 1999) tilslutte
sig såkaldte Primary Care Groups (PCG), som ved siden af Health Authorities (HA) skulle stå
som købere af sundhedsydelserne. Sygehusene bevarede deres status som semi-selvstændige
udførere.
De Primary Care Groups (PCG) er meget lig GP Fund Holders systemet, men er blot en
sammenslutning af op til 50 læger, hvor GP Funds tidligere bestod af 2-15 læger (Kjellberg
2002).
Siden år 2000 har de Primary Care Groups (PGC) skulle omdanne sig til Primary Care Trusts
(PCT). Som ”Trust” har lægerne i sammenslutningen en bredere bestillerfunktion og et
selvstændigt budget. Omdannelserne har medført en række sammenlægninger bl.a. for i
højere grad at sikre stordriftsfordele og for at øge kompetencen. Således eksisterer der ca. 300
146
Primary Care Trusts (PCT) i dag, mens der tidligere fandtes ca. 500 Primary Care Groups
(PCG). Det har også være et formål at kunne samordne flere lokalområders bestillinger og at
kunne øge indflydelsen på akutsygehusene (Engberg 2003).
Omlægningerne skulle være tilendebragt i 2002 og har i perioden fra 2000 ikke været uden
besværligheder. Som købere af sundhedsydelser har de lægefaglige sammenslutninger ikke
rigtig kunne udfordre sygehusene, som ofte har været den stærke part i køber-sælger
relationen (Ibid.).
Det er endvidere hensigten, at en del af den bestiller/køberfunktion, som hidtil har ligget hos
de engelske Health Authorities, skal overføres til Primary Care Trust, således at disse fra 2003
er de eneste købere af sygehusydelserne, og Health Authorities kun står for
specialeplanlægningen og overvågningen af de Primary Care Trust og sygehusene. Ved denne
organisering får de Primary Care Trusts ansvaret for 75 pct. af det samlede sundhedsvæsens
budget og et gennemsnitligt befolkningsunderlag for hver ”Trust” på ca. 165.000.
Det er besluttet, at der i 2003 bliver indført en vis grad af aktivitetsbestemt finansiering
indenfor nogle kirurgiske specialer og specifikke sygdomsgrupper (Engberg 2003).
Muligheder for konkurrence
Det interne marked fra 1991-97 virkede kun i begrænset omfang, bl.a. fordi de centrale
myndigheder lagde væsentlige begrænsninger på de større bestilleres/køberes
handlemuligheder og på sygehusenes pris- og finansieringspolitik. Således fortsatte den
stærke centrale styring og kontrol, hvilket hæmmede konkurrencen (Pedersen & Tang 2000).
Det viste sig ligeledes, at GP Fund Holders ikke shoppede rundt mellem de forskellige
hospitaler for at finde det mest omkostningseffektive, som det var forventet, men i stedet
indgik længerevarende (blok)kontrakter med enkelte sygehuse (Kjellberg 2002).
Perioden fra 1999 til 2003 har, som beskrevet, medført endnu en større reorganisering af
NHS, og det er for denne periode vanskeligt at vurdere den reelle effekt af tiltagene.
Regeringen har i hele perioden bevaret et centralt greb om tingene – og perioden siden 1997
kan siges at være karakteriseret af, at kontrol har været lagt ned over konkurrence og
samarbejde, hvorfor der ikke har været reelle muligheder for hverken det ene eller det andet
147
(Engberg 2003), der er derfor heller ikke lavet en illustration af konkurrencemulighederne
mellem købere af sundhedsydelser.
Udbydere af sundhedsydelser
Udbyderne af primære sundhedsydelser består primært af de såkaldte privat praktiserende
General Practioners (GP), der, som nævnt ovenfor, i perioden mellem 1991 og 1997 har været
organiseret som GP Fund Holders. Disse engelske almene læger (GP) er ligesom de engelske
tandlæger, apotekere og øjenlæger uafhængige med nationale kontrakter. Oftest er lægerne
organiseret i lægehuse eller større delepraksis med to eller flere læger sammen.
Lægerne fungerer som ”gate-keepers”, og det kræver således henvisning fra egen læge at
blive behandlet på hospital eller hos specialist (WHO 1997a). Lægerne afregnes pr. patient,
der er tilsluttet praksis på baggrund af en kontrakt, der årligt forhandles mellem NHS og
lægernes fællesorganisation.
Patienterne har indenfor en vis geografisk afstand frit valg med hensyn til egen læge (GP).
Erfaringerne viser, at de fleste mennesker har en særlig tilknytning til deres læge pga.
langvarigt bekendtskab og alene skifter, hvis det er tvunget (WHO 1999:53).
Den engelske hospitalssektor var før reformen i 1991 drevet og styret på distriktsniveau af
District Health Authorities (DHA). I forbindelse med reformen blev de godt 430 NHS
hospitalers status ændret til ”NHS Trust” i form af offentlige men selvejende institutioner
med selvstændige bestyrelser (WHO 1997a). Hospitalerne blev desuden pålagt at udarbejde et
omkostningskatalog, der beskrev priserne for de tilgængelige ydelser, således at GP Fund
Holders havde et sammenligningsgrundlag (WHO 1997a).
Muligheder for konkurrence
De nuværende regler og muligheder for patienter omkring valg af egen læge (GP) skaber i en
vis grad leverandørkonkurrence mellem lægerne. Traditionen viser dog, som tidligere nævnt,
at befolkningen ikke benytter sig af dette valg (WHO 1999:53).
Indførelsen af reformen i 1991 skabte umiddelbart muligheder for konkurrence mellem
sygehusene. Reformen kan ses som et forsøg på at skabe udbudskonkurrence mellem
hospitalerne omkring indgåelse af kontrakter med hhv. DHA og GP Fund Holders. En centralt
148
styret pris- og udbudspolitik har dog gjort det svært både for de praktiserende læger (GP´s) og
hospitalerne at konkurrere (Engberg 2003).
Hospitaler havde meget lidt autonomi vedr. deres økonomi. Det var ikke tilladt at få overskud
og prispolitikken var reguleret centralt således, at hospitalerne bl.a. var tvunget til at bruge
gennemsnitspriser i deres forhandlinger fremfor marginale omkostninger eller
krydssubstitution (WHO 1999:29).
Centralt udsendtes desuden retningslinier og anbefalinger omkring prioriteringen i
sygehussektoren, hvilke der er stor tradition for efterleves (WHO 1999:24). Også dette
begrænsede hospitalerne. I det nuværende system er Health Authorities fortsat meget opsatte
på, at disse retningslinier efterleves.
Reformen i 1991 indebar desuden et element af frit valg for patienterne, hvilket i nogen grad
formodes at kunne have medført leverandørkonkurrence. En undersøgelse fra 1994
rapporterede dog, at kun hver tiende patient i Nordvest England var blevet givet et frit valg i
forbindelse med hospitalsbehandling (Machon et al. 1994 i WHO 1997a). Pga. de store
organisatoriske ændringer, er det, som nævnt, svært at konkludere noget entydigt om systemet
indenfor perioden.
Da Labour regeringen nedlagde det interne marked blev sygehusenes status som selvejende
institutioner bibeholdt. Den nye regering satser i højere grad på kvalitetsmåling og
kvalitetskontrol end på ”regulerede” markedskræfter, således som den tidligere regering
anskuede det (WHO 1999). Dette betyder en større grad af sammenligningskonkurrence
mellem udbyderne af sundhedsydelser. Hospitalerne er bl.a. blevet tildelt stjerner afhængigt
af, hvor godt de klarer sig indenfor seks prioriterede områder som fx ventelister og antallet af
aflyste operationer mv. Der kan opnås tre stjerner. Hospitaler uden stjerner får tre måneder til
at rette op på de dårlige resultater, hvis ikke hospitalsledelsen skal fyres (Le Grand 2002).
Regeringen har desuden igangsat et omfattende projekt, der skal udregne cost-effectiveness
ved en lang række behandlingsformer og sikre, at der implementeres en evidensbaseret
behandlingspraksis (WHO 1999:30).
Der ses en stigende andel af private udbydere af sygehusydelser i England, hvilket bl.a. er et
udtryk for problemer i forhold til de meget lange ventelister til behandling i det offentlige
149
(WHO 1997a). Flere og flere tegner private forsikringsordninger, eller deres arbejdsgiver
tilbyder det som en del af ansættelsen. I 1996 havde ca. 6,4 mio. engelske borgere eller 10,8
pct. af befolkningen en privat sygeforsikring (WHO 1999:43). Borgere med private
forsikringer har stadig ret til behandling indenfor NHS.
Regeringen har desuden indgået aftaler med private udbydere af akutte og elektive
sundhedsydelser, således at patienter kan behandles i privat regi. Dette skyldes primært
problemer med lange ventelister. Samtidigt er det tilladt for NHS fastlønnede hospitalslæger
at arbejde ekstra i privat regi, sålænge fortjenesten herfra ikke kommer op over 10 pct. af
deres samlede indkomst. Disse to ordninger har givet incitamenter til, at lægerne anbefaler
deres patienter til at ”go private”. Patienterne bliver ikke belastede af at skulle behandles på
privat klinik, og lægen betales et aftalt ydelseshonorar af privat klinikken for samme
operation, som han ellers skulle have gennemført uden ekstra indtjening på et NHS hospital
(Le Grand 2002). Dette må konkluderes at biddrage til en skævvridning af konkurrencen.
Nedenstående figur kan illustrere konkurrencemulighederne indenfor systemet. Blå pile
illustrerer konkurrencemulighederne.
Skattebidrag
Delvist leverandør-konkurrence (fritvalg). Udbuds-konkurrence
Sammenlignings-konkurrence
Leverandørkonkurrence(ydelseshonorarer pr.patient)
Patienter
”Offentligehospitaler”
PrivateHospitaler
Købere:Primary CareTrust (PCT)
Læger
Stat
150
16. Sverige
Det svenske sundhedssystem minder i sin struktur meget om det danske. Begge er
skattefinansierede, overvejende ved amtslige indkomstskatter, men også ved statsskatter
(Kjellberg 2002). Länene modtager bloktilskud fra staten baseret på en række objektive
kriterier til at dække nogle sygesikringsomkostningerne, men i tilfælde af underskud må länet
dog selv dække dette (Kjellberg 2002). De svenske län (svarer til amt), der har ansvaret for
sundhedsvæsenet, har stor frihed med hensyn til organiseringen og driften, og der findes
væsentlige forskelle länene imellem – særlig hvad angår adskillelsen af køber og sælger
indenfor systemet.
Købere af sundhedsydelser
Ansvaret for finansiering, planlægning, drift og styring af de svenske sygehuse og
primærsektoren varetages af de svenske län. Der er i alt 21 län, der yderligere er inddelt i
mindre hospitalsdistrikter med egne bestyrelser. Hvert distrikt står sædvanligvis for et hospital
og et center for primære sundhedsydelser. Der findes dog en række afvigelser fra denne
struktur. I Skåne har man fx sammenlagt to län og en kommune, og samtidigt er antallet af
distrikter reduceret fra 11 til fem (Kjellberg 2002).
Den relative store spredning i, hvordan de enkelte län har organiseret sygehusdriften, gør det
vanskeligt at give et entydigt billede af strukturen. Enkelte eksempler er derfor udvalgt i
beskrivelsen nedenfor.
Muligheder for konkurrence
Befolkningen betaler til sundhedsvæsenet gennem amts- og statsskat. Der findes således ingen
valgmuligheder vedr. bidraget til sundhedsvæsenet, og der kan således heller ikke være tale
om leverandørkonkurrence mellem køberne af sundhedsydelser i Sverige. De svenske län har,
hvad der kan betragtes som, monopol på organiseringen og styringen af sundhedsvæsenet, og
der eksisterer således hverken udbuds- eller sammenligningskonkurrence mellem länene.
Der er af denne årsag ikke udarbejdet nogen illustration af konkurrencemulighederne mellem
købere af sundhedsydelser i det svaneske sundhedsvæsen.
151
I mange år var der – som i Danmark, ingen opdeling mellem länenes funktioner som
finansierende tredjepart af sundhedsydelserne og udbyder/producent af sundhedsydelser. I
mange län er der fortsat ingen adskillelse, men i begyndelsen af 1990´erne var der i det
svenske sundhedsvæsen stor interesse for indførelsen af køber-sælger modeller eller bestiller-
udfører modeller, som de kaldes i Sverige, og i ca. halvdelen af de svenske län indførtes
konstruktionen i en eller anden variation.
I begyndelsen var bestiller-udfører modellerne primært baseret på kortvarige aftaler mellem
udbydere og købere, men siden er fokus flyttet til samarbejdet mellem de to, hvorfor der
indgås længerevarende aftaler, der ofte inkluderer mere end en udfører/udbyder. Det er
således karakteristisk, at mange af de indførte modeller er blevet justeret og ændret undervejs
(Engberg 2003).
De konkrete udformninger af modellen varierer med hensyn til organisation, politikernes rolle
og dermed også graden af konkurrence. Tre af länene (landstingene) har fx ”centrale
bestillere”, mens de resterende har valgt ”lokale bestillere”, hvor ansvarsområderne følger
kommunegrænserne.
I den såkaldte Stockholmmodel blev der indskudt et led mellem landstingspolitikere og
producenter i form af en ”køber”, og det var således købers ansvar at sørge for ydelser til
befolkningen med de tilstedeværende bevillinger, der var afsat på politisk niveau. På politisk
niveau var krav om service, kvalitet samt pris på ydelserne uden hensyntagen til de enkelte
sygehuse og deres drift desuden fastsat.
En lidt mere indviklet model blev på forsøgsbasis indført i Skåne i 1999. Under denne model
får de enkelte distrikter en form for behovsbaseret bevilling udregnet på baggrund af en række
demografiske og samfundsmæssige forhold af betydning for sundhed og sygelighed såsom
alderssammensætning, erhvervstilknytning mv. Disse bevillinger skal således dække
distriktets behov for både primære og sekundære sundhedsydelser. I princippet kan ydelser
købes hvor som helst også i nabodistriktet eller udenfor länet (Kjellberg 2002).
9 ud af 21 län i Sverige anvendte i 2000 en bestiller-udfører model. Disse 9 län dækker
omkring 2/3 af den svenske befolkning, herunder de tre tæt befolkede områder med hver
deres storby, Stockholm, Malmø og Gøteborg (Engberg 2003). Nedenfor er de overordnede
152
resultater, der er fundet i en evaluering af pågældende styrings- og finansieringsform i hhv.
Stockholm og Västra Götalandsregionen, listet. Finansieringsformen vil blive nærmere
beskrevet under afsnittet om udbydere af sundhedsydelser.
Län med bestiller-udfører modeller opnår (eller pådrager sig) i forhold til län uden:
Mere information om aktivitet og omkostninger samt deres indbyrdes sammenhæng.
Bedre registreringer i de første år af modellens levetid. Dette resultat er fremkommet i
Stockholm, hvor der i de første år med DRG-baseret aktivitetsbestemt finansiering, sås
bedre registreringspraksis. I de senere år har landstingsrevisorerne dog kunne konstatere,
at der på nogle af de stockholmske sygehuse igen er en lidt dårligere registreringspraksis –
på trods af at disse sygehuse fortsat har haft en aktivitetsbestemt finansiering.
Større omkostningsbevidsthed (om end det ikke er dokumenteret, hvorledes dette måtte
være slået igennem i den daglige praksis på sygehusene). Resultatet er fremkommet ved
interviews i Stockholm. Et sådant resultat er vanskeligt at eftervise i praksis, fordi selve
effekten kan være vanskelig at isolere og måle.
Mere positive indstillinger til og arbejde med kvalitetsregistreringer og sammenligninger
på baggrund af disse. Denne tilbøjelighed er dog i forvejen indlejret i selve den
medicinske profession, ligesom den også i mere forpligtende form bliver afkrævet af de
nationale sundhedsmyndigheder overfor alle län, herunder de län som ikke har
bestillerstyring.
Større budgetoverskridelser på det samlede budget til sundhedsvæsenet – i 2001 var den
gennemsnitlige budgetoverskridelse i län med bestiller-udfører modellen på 4,5 pct. til
sammenligning med 2,5 pct. i län uden. I Stockholm var budgetoverskridelsen på 7,8 pct.
og i Västra Götaland på 2,7 pct. I 2000 var budgetoverskridelserne endnu større. Det
overordnede billede for begge år er således, at län med bestiller-udfører modellen har
budgetoverskridelsesprocenter, der er dobbelt så store som län uden modellen.
Større administrationsomkostninger. Når et län bevæger sig fra den traditionelle
integrerede styringsmodel, hvor länet både ejer og driver sygehusene til en bestiller-
udfører model, så stiger administrationsomkostningerne.
Kilde: Engberg 2003.
153
Indførelsen af køber-sælger modeller har, som det fremgår af ovenstående, haft nogle fordele
og ligeledes nogle ulemper. Det er indenfor denne beskrivelse ikke muligt at konkludere,
hvorvidt man med indførelsen af disse reelt har fået skabt et konkurrencemoment mellem
køberne af sundhedsydelser i Sverige.
Det er derudover ikke dokumenteret, om län med bestillerstyring i forhold til län uden har en
bedre eller dårligere produktivitetsudvikling. I begyndelsen af 90´erne fremgik det af en
undersøgelse af produktiviteten, at län med en bestiller-udfører model i gennemsnit havde en
produktivitetsudvikling, som var bedre end i län uden bestillerstyring. Der var dog også tre
län uden bestillerstyring, som lå bedre end länene med bestillerstyring39. Endvidere blev der
indenfor registreringsperioden indført en landsdækkende reform, der bl.a. berørte de
gennemsnitlige liggetider på sygehusene, idet der skete en ændret ansvarsfordeling mellem
län og kommuner i forhold til visse ældre patienter40. Siden er der ikke foretaget
produktivitetsmålinger som muliggør sammenligninger af län med og uden bestillerstyring.
Det er ligeledes ikke muligt at dokumentere, hvorvidt län med bestillerstyring har bedre eller
dårligere effektivitets- og kvalitetsudvikling i forhold til län uden bestillerstyring.
Udbydere af sundhedsydelser
Primære sundhedsydelser i det svenske sundhedsvæsen leveres af lokale sundhedsklinikker
eller sundhedscentre, der hører under länene. Patienterne har frit valg med hensyn til egen
læge, og kan ligeledes vælge at henvende sig på ambulatorier på länets sygehuse eller hos
privat praktiserende. Det kræver som oftest henvisning at blive behandlet udenfor eget län,
men dette varierer dog meget afhængigt af län, og patienten har ifølge lovgivningen altid ret
til en ”second opinion” udenfor eget län. Der kræves desuden henvisning for konsultation hos
specialist. Således kan patienten frit vælge udbyder men ikke niveau i forhold til
specialiseringsgrad (WHO 2001).
Sygeplejesker har en særlig status på sundhedscentrene, idet de dels har eget
konsultationsrum, de har oftest den første kontakt med patienterne i form af en
grundlæggende helbredssamtale og derudover har de henvisningsret. De kan således henvise
39 Hertil kommer – ifølge litteraturen – at disse målinger var behæftet med en betydelig teknisk usikkerhed(Engberg 2003).40 Reformen er sandsynligvis implementeret forskelligt og med forskellige hastighed i de forskellige län. Det kanhave påvirket produktiviteten i länenes sygehusvæsener mere eller mindre uafhængigt af, om de havdebestillerstyring eller ej.
154
patienterne til enten en læge på sundhedscentret, eller der kan henvises direkte til et sygehus.
Sygeplejerskerne må dog ikke behandle eller udskrive medicin (WHO 2001).
Lægerne på sundhedscentrene er i hovedregel ansat på kontrakt med fast løn uanset antal
konsultationer. Privat praktiserende læger er private i den forstand, som det kendes fra
Danmark, at lægerne har kontrakt med amtet – i Sverige länet, men ellers er selvejende.
Landstingsförbundet står for forhandlinger om løn og honorarer med det sundhedsfaglige
personales foreninger (Kjellberg 2002).
Den sekundære sygehussektor i Sverige består af de offentligt ejede sygehuse, som länene
driver og har ansvaret for. Der findes en mindre andel af private hospitaler, som benyttes af
patienter med privat sygeforsikring i tilfælde af lange ventetider til behandling (WHO 2001).
Finansieringen af sygehusene varierer en del afhængigt af län og herunder styreform.
Tidligere var størstedelen af hospitalets ydelser finansieret via rammebudgetter fra drifts-
länet, der som oftest var det län, hvori hospitalet fysisk var placeret. Med indførelsen af
bestiller-udfører modeller i flere län er der dog en tendens til en samtidig større andel
aktivitetsbestemt finansiering.
I Västra Götalandsregionen bruges fx primært en 50/50-model med kombinationsfinansiering.
Det vil sige, at sygehusene får halvdelen af deres rammebudget udbetalt på basis af månedlige
rater, medens den anden halvdel udbetales afhængigt af den løbende produktion som
aktivitetsbestemt finansiering. På regionsniveau er der sat et loft for, hvor stor en produktion
der maksimalt aflønnes (Engberg 2003).
I Stockholm anvendes en model, hvor der skelnes meget mellem aflønning af akutte og
elektive ydelser. I grove træk gælder, at al akut aktivitet op til et vist punkt aflønnes som
aktivitetsbestemt finansiering med 100 pct. af værdien af produktionen. Produktion ud over
dette punkt honoreres til en nedsat procent (for stationær akut aktivitet med 50 pct. af
værdien) for et yderligere fastsat antal ydelser. Produktion ud over dette yderligere loft
honoreres med 100 pct. af de oprindelige sats.
På det akutte område er der således ikke noget reelt loft for, hvor omfangsrig produktionen
må være, og der er kun prisnedsættelse på et vist stræk. Elektiv produktion ud over aftalt
volumen honoreres ikke (Engberg 2003).
155
Generelt bruges der i stigende grad kombinationsfinansiering af sygehusydelser i
Stockholmsområdet i form af en 70/30-model (70 pct. som rammebudget og 30 pct. som
aktivitetsbestemt finansiering). Denne model praktiseres på to sygehuse i 2002, hvoraf det
dog kun er det ene, der har volumenloft (produktion ud over den aftalte volumen er
velkommen, men den honoreres ikke).
I Stockholm er det næsten en indbygget del af modellen, at den aktivitetsbestemte finansiering
går direkte ud på afdelingerne, hvorimod det i Västra Götalandsregionen er det op til de
enkelte sygehusledelser at afgøre hvor stor en andel af den aktivitetsbestemte finansiering, der
skal komme de enkelte afdelinger til gode. Der er ligeledes forskel på, hvor lang tid aftalerne
løber over i de to områder. I Stockholm gælder aftalerne i 3 år, dog således at vægte og priser
justeres hvert år, mens aftalerne i Västra Götalandsregionen kun løber over et år (Engberg
2003).
På grund af de store variationer länene imellem mht. organiserings- og finansieringsform er
det svært at udlede generelle erfaringer fra Sverige som helhed.
Muligheder for konkurrence
Der er umiddelbart tale om leverandørkonkurrence mellem producenterne indenfor den
svenske primære sundhedssektor. Länene har dog frihed til at afkræve et vist
brugerbetalingsbeløb, og dette beløb formodes at sætte en dæmper på konkurrencen, idet
länene på denne måde regulerer patienternes brug af ydelser. Således kostede et besøg på et
sundhedscenter i år 2000 mellem 60 og 120 svenske kroner, mens henvendelse på
ambulatorier kostede mellem 150 og 250 svenske kroner (WHO 2001:37). Der er dog
indenfor disse grupper fortsat konkurrence mellem udbyderne. Aflønningen af lægerne på
sundhedscentrene medfører dog, at pengene ikke følger patienten, og det kan derfor antages,
at lægerne i sundhedscentrene mangler incitamenter i forhold til at forbedre patienternes
tilfredshed, eftersom de får løn under alle omstændigheder. Mulighederne ved en frit valgs-
ordning kan derfor formodes ikke at være udnyttet optimalt.
156
Muligheder for konkurrence mellem de svenske sygehuse formodes alene at være tilstede i de
län, der har indført køber-sælger modellen, og også her må konkurrencen formodes at være
meget begrænset. Køberne af sundhedsydelser indgår kontrakter med sygehusene på
baggrund af forhandlinger om aktivitetsomfang og pris. Det er dog länene, der driver samtlige
hospitaler, og det må derfor formodes, at disse i høj grad er i stand til at sikre, at samtlige
hospitaler indenfor länet har nogenlunde samme standard og samme priser. Således er der
ikke store muligheder for udbudskonkurrence.
Der er med det frie valg for patienterne og aktivitetsbestemt finansiering bedre muligheder for
leverandørkonkurrence hospitalerne imellem. Lange ventelister overalt i landet til en række
behandlinger begrænser dog denne konkurrence, om end de har skabt grobund for en
fremvoksende privat hospitalssektor. Det er ikke dokumenteret, hvorvidt der er forskelle i
adgangen til sygehusydelser for borgerne i bestillerlän sammenhold med län uden
bestillerstyring (Engberg 2003).
Der hersker nogen uklarhed omkring ansvarsfordelingen i de svenske køber-sælger modeller,
hvilket indirekte påvirker konkurrencemulighederne. Der kan identificeres tre roller: 1)rollen
som koncernledelse for en läns samlede sundhedsvæsen, 2)rollen som bestiller af
sygehusydelser og 3)rollen som bestyrelse for et sygehus (som enten kan være
forvaltningsdrevet eller et selvstændigt aktieselskab) (Engberg 2003).
Der er imidlertid også et ejeransvar, som har været underprioriteret i de svenske modeller. Der
har været uklarhed om og hvorledes, ejeransvaret skulle være en del af rollen som
koncernledelse eller som bestyrelse for et sygehus - eller om ejeransvaret skulle deles mellem
disse to roller. Der har således ikke altid været klare svar på bl.a. følgende spørgsmål: Hvem
sikrer, at der at sker en hensigtsmæssig udnyttelse af sygehusenes kapacitet? Hvem sikrer, at
sygehusene har en gunstig produktivitetsudvikling – herunder at især de mindst produktive
sygehuse indenfor myndighedsområdet får gjort noget ved deres problemer? Hvem sikrer, at
der ikke sker budgetoverskridelser, hvem påtager sig ansvaret, hvis det alligevel sker – og i de
tilfælde, hvem gør noget for at reducere risikoen for gentagelse? (Engberg 2003).
Länene har, som sammenslutning under Landstingsförbundet, desuden påbegyndt et
omfattende registrerings arbejde, der skal sikre at patienterne via internettet kan få adgang til
vigtige informationer om hospitalerne og deres ventelister. Dette projekt kan medføre en
157
stigende sammenligningskonkurrence, hvis borgerne benytter programmerne og handler
derefter (M. Hanning 2002).
Nedenstående figur illustrerer konkurrencemuligheder ved de blå pile.
Frit valg m. pengene følgerpatienten giver leverandør-konkurrence, dog stærkt begrænsetpga. ventelister
Pengene følgerpatienten
Sammenligningskonkurrence ogved køber-sælger modeller delvisudbudskonkurrence, også iforhold til private udbydere.
Leverandørkonkurrence
Ved privat forsikringer
Patienter
Län
Praktiserende læger
Sundhedscentre
Privat hospitaler
Offentlige hospitaler
158
17. Spanien
Købere af sundhedsydelser
Det spanske sundhedsvæsen er skattefinansieret med universel dækning og fri adgang for alle.
Systemet er organisatorisk delvist decentraliseret, og for en række af landets regioner er
ansvaret lagt ud til de såkaldte Autonomous Communities(AC), der udgør det regionale
forvaltningsniveau. Denne organisering medfører, at de regionale Autonomous Communities
(AC) har forholdsvis brede rammer og kompetence til at planlægge regionens sundhedsvæsen.
Der har siden halvfemserne været en stigende interesse for adskillelse af køber og sælger i
sundhedsvæsenet. Det er dog kun i regionen Catalonien, at modellen er implementeret fuldt
ud i nogle lokalområder. Flere af de selvstændige regioner (AC) har planer om at
implementere køber/sælger modeller, men sundhedsvæsenet fungerer fortsat på basis af
primært kontraktstyring, hvor regionerne dækker eventuelt underskud. Flere regioner ser dog
indførelsen af kontraktstyring som et skridt på vejen mod adskillelsen af køber og sælger
indenfor i hvert fald sygehusvæsenet (WHO 2000b:33-34). Der blev med ændringer i
lovgivningen i 1986 desuden åbnet mulighed for, at de selvstændige regioner (AC) kunne
indgå aftaler med private udbydere af sundhedsydelser om dækning af de offentlige ydelser,
og der sker flere steder en gradvist øgning i andelen af prospektiv finansiering (WHO
2000b:30). Efter 1986 blev flerårige kontrakter desuden tilladt indenfor sygehusvæsenet,
hvilket også har gjort køber/sælger modeller mere attraktive.
Regionernes gradvise overtagelse af sundhedssystemet har betydet, at der ikke tidligere har
været tradition for egentligt planlægning af sundhedsydelserne på hverken lokalt eller
regionalt niveau. Det regionale niveau fungerede i højere grad som det niveau, hvor
information og behov blev klarlagt, men uden at det blev forbundet med ressourcefordeling
eller egentlig kapacitetsplanlægning (WHO 2000b:33). I begyndelsen af 90´erne blev det
obligatorisk at udarbejde sundhedsplaner på alle niveauer indenfor sundhedsvæsenet. Dette
omfattede dels de små sundhedsvæsenzoner, der organiseres omkring de enkelte
sundhedscentre, det omfattede de lidt større sygehusdistrikter (Health Areas), der organiseres
omkring de enkelte hospitaler, samt på regionsniveau. Først i 1999 blev en samlet national
sundhedsplan udarbejdet på baggrund af de øvrige regionale og lokale sundhedsplaner (WHO
2000b:32).
159
Muligheder for konkurrence
Det spanske sundhedsvæsens købere af sundhedsydelser eller finansierende tredjeparter må
indtil videre konkluderes at være uden væsentlig indflydelse af markedskræfter. Det gælder
dog for offentlig ansatte, at hhv. Forsvarsministeriet, Justitsministeriet og Ministeriet for
Offentlig Administration tilbyder disse ansatte forsikringsordninger, der ligger udenfor det
nationale offentlige sundhedssystem. Disse ordninger købes hos tre private
(forsikrings)selskaber, der dels modtager ressourcer til finansiering og dels driver private
hospitaler og sundhedscentre, hvor offentlige ansatte kan vælge at blive behandlet. Det har
dog vist sig, at patienterne på trods af disse muligheder oftest vælger at blive både forsikret og
behandlet indenfor den offentlige sektor, da dette er valgfrit (WHO 2000b:29).
Det gælder for størsteparten af de spanske private forsikringsselskaber, at de både driver
forsikringsvirksomheden og behandlingsenheden, hvadenten det er et hospital, klinikker eller
sundhedscentre.
Udover de offentlige ansattes særlige forsikrings- og behandlingsmuligheder blev dækning af
arbejdsulykker og arbejdsrelateret sygdom i 1996 fjernet som offentlig tilbud. Dette betød at
en række forsikringsselskaber i dag tilbyder dækning af dette, og samtidigt at det blev skabt
fundament for et marked af private udbydere til behandling af de arbejdsrelaterede skader og
ulykker (WHO 2000b:29). I 1998 blev skattefradraget for arbejdsgiver finansierede
privatforsikringer dog fjernet, hvilket formodes at have bremset fremvæksten af private
forsikringsselskaber. Ca. 10 pct. af befolkningen var dog dækket af en eller anden form for
privat sygeforsikring i år 200041 (WHO 2000b:29).
Nedenstående figur illustrerer betalingsstrømmene på købersiden i det spanske
sundhedsvæsen. Blå pile illustrerer muligheder for konkurrence.
41 Forskellige undersøgelser og surveys finder forskellige tal for andelen af befolkningen med privateforsikringer. Andelen svinger i opgørelser mellem ca. 4,6 og 18,7 pct. afhængigt af inkluderede forsikringstyperog kilder (WHO 2000b: 46).
160
Udbydere af sundhedsydelser
Den primære sundhedssektor i Spanien ligner organisatorisk det svenske system med et
integreret offentligt system af sundhedscentre og klinikker med praktiserende læger (General
Practioners), pædiatere og sygeplejesker. Primærsektoren omfatter desuden praktiserende
speciallæger.
Udover sundhedscentrene er der dog i stort omfang ambulatorieklinikker i forbindelse med
hospitalerne, som varetager en stor del af førstegangs henvendelserne indenfor
sundhedssektoren. Efter en reform i 1986 er sidstnævnte blev lagt under hospitalssektoren, og
det er hensigten, at primærsektoren løbende skal overtage størstedelen af patienterne herfra
(WHO 2000b). På trods af dette, har der været en tendens til et stigende antal henvendelser,
og i år 2000 udgjorde udskrivelser fra disse ambulatorier og skadestuer 2/3 af samtlige
udskrivelser (WHO 2000b:61). Det er siden dokumenteret, at den primære årsag til de mange
henvendelser i ambulatorier og skadestuer for 50 pct. af patienterne var relateret til en
opfattelse af, at der ikke var adgang til den praktiserende læge42 (WHO 2000b:61).
Primærsektorens sundhedscentre er internt organiseret i multidisciplinære teams(EAP), der
har ansvaret for både forebyggelse, sundhedsfremme, diagnosticering og behandling samt
rehabilitering og 24 timers lægevagt/skadestue indenfor pågældende sundhedsvæsens zone43.
Indenfor teamet vælges en koordinator/direktør, der varetager såvel kliniske som
ledelsesrelaterede opgaver. Siden midten af 90´erne er primærsektoren så småt begyndt at
foretage mindre elektive operationer ude i centrene.
42 Inden reformen trådte i kraft var de praktiserende læger kun i deres konsultation 2,5 timer om dagen (WHO2000b:59). Efter reformen arbejder de fuldtids, men store dele af befolkning (20 pct.) har fortsat opfattelsen af, atdet er vanskeligt at få en tid (WHO 2000b:64).43 I større byområder er lægevagten/skadestuer drevet af pågældende kommune fuldstændigt isoleret fra denprimære sundhedssektor.
Skat
Udbudskonkurrence iforhold til regionerne
Leverandørkonkurrence
Patienter /Borgere Stat Regionerne
Privat forsikring foroffentligt ansatte
Arbejdsskadeforsikring
Behandling
161
På regionsniveau koordineres og kontrolleres den primære sundhedssektor en af regionen
(AC) udpeget manager (General Manager).
De praktiserende læger har en ”gate-keeper” funktion i forhold til det mere specialiserede
niveau, herunder de praktiserende speciallæger. Det er ligeledes hensigten at patienter, der har
konsulteret specialister eller har været i hospitalsbehandling vender tilbage til egen
praktiserende læge for opfølgning på behandlingen (WHO 2000b).
Patienterne har siden 1986 haft frit valg af praktiserende læge, men skal i princippet være
registreret hos en læge, der derefter betragtes som ”egen læge”.
Hospitalssektoren består af 80-85 pct. integrerede offentlige ejede sygehuse, hvor størstedelen
af personalet er statsansatte. Herudover findes 15-20 pct. private non-profit hospitaler44.
Sideløbende med hospitalerne findes et omfattende netværk af ambulatoriecentre, hvorfra
patienterne henvises til selve hospitalsafdelingen. Dette medfører, at en patient for at opnå
hospitalspleje skal via tre forskellige niveauer i sundhedssektoren. Patienten skal først
henvises fra egen læge til et ambulatorium og skal herfra henvises til relevante afdeling på
hospitalet. Faktum er dog, som tidligere nævnt, at mange patienter henvender sig direkte i
ambulatorierne uden at konsultere egen læge først.
Hospitalerne drives som selvstændige enheder med egen ledelse, der dog er udpeget af de
pågældende selvstændige regioner (AC), og der indgås kontrakter med de selvstændige
regioner (AC) omkring aktivitet og kvalitet. I løbet af 90´erne skiftede finansieringsformen
fra at have været overvejende retrospektiv til ren prospektiv finansiering. Sideløbende er der
udviklet et afregningssystem (UPA), hvor forskellige behandlingstyper får en vægt afhængigt
af, hvor mange sengedage der typisk er forbundet med behandlingen. Hvert år justeres
priserne i forhold til udgifterne ved en sengedag, og hospitalerne afregnes på baggrund af
vægtene i forhold til, hvor stor en aktivitet der er aftalt. Enkelte ekstraordinært dyre
behandlingstyper såsom transplantationer, dialyse m.v. afregnes separat (WHO 2000b:108).
Udover UPA afregningssystemet er der gradvist udviklet et informationssystem omkring
hospitalerne, hvor de kan sammenlignes mht. en række kvalitative og kvantitative variable
44 I midten af 90´erne var 68,8 pct. af samtlige hospitalssenge på offentlige hospitaler (325 hospitaler), 18,4 pct.var på private for-profit hospitaler (332 hospitaler) og 12,4 pct. fandtes på private non-profit hospitaler (135hospitaler).
162
(WHO 2000b:107). Dette system skal hjælpe de selvstændige regioner(AC) med at forhandle
de bedst mulige aftaler med hospitalerne.
Muligheder for konkurrence
Det frie valg af egen læge indenfor primær sektoren er begrænset af, at lægerne dels skal
acceptere pågældende patient (og dermed har mulighed for at afvise patienter) og desuden kun
modtager et meget lille ekstra honorar pr. registreret patient. Lægerne er statsansatte med fast
løn uafhængigt af aktivitet, hvilket formodes at skabe incitamenter for den enkelte læge til at
afvise meget behandlingskrævende patienter. Dette er dog ikke angivet som et problem i
litteraturen. Der er derimod mistanke om, at honorarets størrelse har betydning for kvaliteten
af ydelserne og manglende opdatering vedr. nyeste teknologi, hvilket medfører at patienterne
henvender sig på hospitalerne i stedet. Finansieringen skaber således leverandørkonkurrence
på tværs af sektorerne mellem hospitaler og de praktiserende læger i sundhedscentrene
fremfor mellem sundhedscentrene indbyrdes.
Den mangelfulde offentlige information om reglerne og mulighederne vedrørende egen
praktiserende læge bevirker desuden, at primærsektoren ikke fungerer optimalt, og at det frie
valg mht. egen læge ikke skaber de muligheder, der eller er lagt op til.
Reformen af sundhedssektoren fra 1986 er aldrig evalueret. Den langvarige implementering
og overgang til det nye system afspejler, at primærsektoren rent politisk er et nedprioriteret
område, hvor de ændringer, der indtræder, optræder nedefra og ikke som centralt iværksatte,
koordinerede og regulerede planer (WHO 2000b:61).
Rent administrativt fungerer sundhedssektoren dårligt, hvilket medfører, at journaler ikke
skrives ens eller udveksles mellem de forskellige behandlingsniveauer. Derudover opdateres
lægernes lister med registrerede patienter så sjældent, at de ikke giver et reelt grundlag for
udbetaling af lægernes ekstrahonorarer (WHO 2000b:68).
Ændringerne i lovgivningen, vedrørende dels inddragelsen af private hospitaler som en del af
det offentlige tilbud, samt regionernes (AC) tilladelse til at indgå langvarige kontrakter med
hospitalerne, har medført, at mulighederne for konkurrence på dette niveau er væsentlig
forbedret.
163
Udviklingen af afregningssystemet UPA samt informationssystemet omkring hospitalernes
kvantitative og kvalitative variable medvirker yderligere til udbuds- og
sammenligningskonkurrence mellem sygehusene.
Nedenstående figur illustrerer de overordnede konkurrencemuligheder der bevidst og ubevidst
er skabt indenfor det spanske sundhedsvæsen. De blå pile illustrerer konkurrence.
Leverandørkonkurrence forat opnå aftaltaktivitetsniveau. Sammen-ligningskonkurrence.
Udbudskonkurrence omvisse ambulantebehandlingsformer.
Leverandørkonkurrence omambulante ydelser. Delvistleverandørkonkurrence om deprimære sundhedsydelser.
PatienterRegioner (AC)
Private hospitaler
Offentlige hospitaler
SundhedscentrePraktiserende læger
Ambulatorier
164
18. New Zealand
Det new zealandske sundhedssystem ligner umiddelbart det danske. Systemet er overvejende
skattefinansieret udfra princippet, at alle skal have fri og gratis adgang til sundhedsvæsenets
ydelser, og driften samt finansieringen af sundhedsvæsenet er lagt ud til 21 distrikter.
Der er gennem de sidste 10-12 år blevet gennemført en række reformeringer af
sundhedsvæsenet, og disse vil kort blive nævnt i gennemgangen nedenfor.
Reformer i det new zealandske sundhedsvæsen
I 1991 gennemførtes der i New Zealand den første omfattende reformering af
sundhedsvæsenet. Som led i denne reform blev køber- og sælgerfunktionen i
sundhedsvæsenet adskilt. Køberne af sundhedsydelser havde frem til 1991 været 14 lokale
sundhedsforvaltninger, der efter reformen blev erstattet af fire regionale
sundhedsmyndigheder (RHA). Disse fire sundhedsmyndigheder blev efter en behovsbaseret
fordelingsnøgle tildelt ressourcer, hvormed de skulle sørge for tilstrækkelig dækning af
befolkningens behov for sundhedsydelser indenfor hhv. den primære og sekundære
sundhedssektor (Pedersen 2000).
De offentlige sygehuse, der inden reformen i 1991 havde været ejet af de lokale myndigheder,
blev efter 1991 omdannet til 23 Crown Health Enterprises (CHE) med staten som ejer. Disse
entrepriser skulle fungere som selvstændige selskaber og konkurrere på lige fod med private
for-profit og non-profit selskaber om kontrakter med de regionale sundhedsmyndigheder
(RHA), og det var således forventet, at de skulle være for-profit (WHO 2001a:29).
Umiddelbart medførte omlægningen, at der blev skabt muligheder for (udbuds)konkurrence
mellem sygehusene. Sygehusene blev dog pålagt at udbyde samme mængde og
sammensætning af ydelser, som i årene inden reformen. For at sikre udbud af alle nødvendige
ydelser, blev sygehusene derudover pålagt også at udbyde mange omkostningstunge
behandlingstyper, som private sygehuse unddrog sig af økonomiske hensyn. Sygehusene
kunne derfor aldrig reelt konkurrere ”på lige fod” med de private selskaber, sådan som det
ellers havde været hensigten.
De new zealandske læger fik ved reformen i 1991 tilbuddet om at fungere som ”fund
holders”, hvilket også kendes fra det engelske sundhedssystem. Der er dog væsentlige
165
forskelle på de to, idet de engelske praktiserende læger er ”fund holders” i forhold til
patienternes hospitalsbehandling og andre sekundære eller tertiære sundhedsydelser, mens
”fund holders” i New Zealand blev købere af andre ydelser indenfor den primære
sundhedssektor i form af medicin, laboratorieydelser mv. (Pedersen 2000).
Muligheden for at blive ”fund holder” medførte, at de praktiserende læger slog sig sammen i
uafhængige praksisforeninger (IPA), der på vegne af lægerne, fungerede som budgetholdere.
Dette gav også mulighed for, at foreningerne under særlige betingelser kunne få tilført et
ekstra budget til opkøb af visse sygehusydelser på vegne af patienterne (Pedersen 2000).
I juni 1997 blev de fire regionale sundhedsmyndigheder (RHA) nedlagt og erstattet af en
fælles organisation (Health Funding Authority, HFA). Dette skete i en erkendelse af, at det
indførte kvasi-marked på sundhedsområdet ikke havde haft den fornødne effekt. Derudover
havde de fire regionale sundhedsmyndigheder rent administrativt vist sig at være meget dyre,
og regeringen havde ved underskud set sig nødsaget til at gå ind og dække tabet (WHO
2001a).
Målet med den nye organisering var, at der skulle fokuseres på samarbejde fremfor
konkurrence. Oprettelsen af HFA medførte dog ikke, at køber- og sælgerrollerne i
sundhedssystemet blev integreret.
Under denne omorganisering blev de 23 Crown Health Enterprises, som udbydere af
sygehusydelser, ligeledes omdannet til 23 nye Hospital and Health Services(HHS), og blev
fritaget det tidligere krav om profit. De var fortsat økonomisk og juridisk uafhængige, var ejet
af staten og under almindelig kommerciel lovgivning. Der blev desuden etableret endnu et
selskab, der skulle varetage blodprodukter, bloddonation og distributionen af blod i
sundhedsvæsenet (WHO 2001a).
Ved regeringsskiftet i 2000 indførtes endnu en reformering af det new zealandske
sundhedsvæsen. Hospital and Health Services (HHS) blev nedlagt og erstattet af 21 District
Health Boards (DHB). Ved nedlæggelsen af HHS blev en integration af køber- og
sælgerroller desuden indført. DHB´s har således ansvaret for dels at udbyde og efterspørge
samt organisere sundhedsydelserne i New Zealand. Organiseringen af i hvert fald
sygehusydelserne er således ikke så meget anderledes end inden 1991 eller sammenlignet med
danske forhold for den sags skyld.
166
Købere af sundhedsydelser
Som nævnt ovenfor er der tilsyneladende et sammenfald mellem udbydere og efterspørgere af
sundhedsydelser i det new zealandske sundhedsvæsen, hvor de 21 District Health Boards
(DHB) varetager begge funktioner.
DHB´erne kan dog vælge enten selv at stå for produktionen af ydelserne, at udlicitere
opgaverne, eller købe ydelserne i privat regi. Således er ansvaret for den primære
sundhedssektors dækning af ydelser til befolkningen varetaget af såkaldte Primary Health
Organizations (PHO´er), og ydelserne købes hos privat praktiserende læger.
DHB´erne har dog fortsat ansvaret for størstedelen af den sekundære hospitalssektor. Indenfor
dette område er det frit for distrikterne at købe ydelserne privat, eventuelt i et andet distrikt
eller selv udbyde. De 21 District Health Boards har etableret fire fælles ”service agencies”,
der varetager en række af de opgaver, der mere hensigtsmæssigt løses på regionalt niveau.
Dette er fx behovsanalyser, epidemiologisk forskning, kontraktforhandlinger og kontrol.
DHB´ernes bestyrelse vælges demokratisk på distriktsniveau for tre år ad gangen.
Sammensætningen af bestyrelsen skal desuden være repræsentativ for befolkningens
sammensætning med hensyn til etniske minoriteter mv.
Distrikterne modtager midler fra staten på baggrund af historisk betinget udgiftsniveau. Dette
bliver dog ændret fra midten af 2003 til at blive udregnet på baggrund af antal indbyggere
indenfor distriktet samt deres sygelighed og aldersfordeling. Distrikterne har ikke kompetence
til selv at inddrive skatter (WHO 2001a:103).
Der findes en række private forsikringsselskaber, der tilbyder dækning af behandling indenfor
privat regi, dækning af brugerbetalingsandelen indenfor bl.a. den primære sektor samt anden
supplerende dækning. Der er brugerbetaling på medicin, tandlægeydelser, privat praktiserende
læge, elektiv kirurgisk og medicinsk pleje, og mellem 33-37 pct. af befolkningen har en
supplerende privat sygeforsikring (WHO 2001a:55). Udgifterne, der dækkes herfra, udgør
dog ikke mere end 6,2 pct. af det samlede sundhedsbudget.
På trods af at det findes mange forsikringsselskaber i New Zealand er Southern Cross det
absolut største og dækker således 75 pct. af samtlige privatforsikrede (WHO 2001a:41).
167
Arbejdsskadedækning for selvstændige, private firmaer eller statslige entrepriser er udliciteret
fra distrikterne, og er således dækket af ACC Accident Insurance Scheme forsikringsordning
(efter 1998). Arbejdsgivere, staten, bilejere og skatteydere biddrager alle til denne
forsikringsordning. Forsikringen køber således ydelser i form af primær pleje,
ambulancetransport, elektiv behandling og rehabilitering på vegne af dens medlemmer.
Muligheder for konkurrence
Eftersom befolkningen betaler en fast skatteprocent til sundhedsvæsenet uafhængigt af bopæl
og distrikt, er der ingen muligheder for leverandørkonkurrence mellem distrikterne.
Distrikterne har desuden så at sige monopol på sundhedsvæsenet finansiering, hvorfor der
heller ikke er mulighed for udbudskonkurrence omkring distrikternes funktion som
finansierende tredjepart.
De primære konkurrencemuligheder for købere af sundhedsydelser er således mellem de
private forsikringsselskaber, hvorimellem der er leverandørkonkurrence om patienterne samt
udbudskonkurrence omkring varetagelsen af ACC Accident Insurance Scheme.
I nedenstående figur er mulighederne for konkurrence på købersiden i det new zealandske
sundhedsvæsen illustreret. Blå pile er konkurrence.
Udbydere af sundhedsydelser
De primære sundhedsydelser i det new zealandske sundhedssystem udbydes af privat
praktiserende læger, der oftest arbejder i solopraksis med en ansat sygeplejersker samt
Leverandørkonkurrence
Udbudskonkurrence
Patient /Borger
Stat
21 Distrikter (DHB)
Arbejdsskadeforsikring
Primære sundhedsvæsenPHO´er/ IPA´er
4 Service Agencies
Private forsikringsselskaber
168
receptionist. De privat praktiserende læger har en ”gate-keeper” funktion i forhold til
sekundære og tertiære sundhedsydelser. Borgerne har frit valg mht. egen læge (WHO 2001a).
Der er for hovedparten af befolkningen en betydelig brugerbetaling indenfor primærsektoren.
Særlige fattige eller arbejdsløse borgere modtager et såkaldt Concession Card (CC), der
fritager dem for en større eller mindre andel af brugerbetalingen.
Introduktionen af de uafhængige praksisforeninger IPA (Independent Practioneer
Associations) i 1993, hvor lægerne blev ”fund holders” for patienterne havde stor succes, og i
1999 var over 80 pct. af de privat praktiserende læger tilknyttet en IPA. IPA´erne varierer
betydeligt i størrelse, hvor de mindste består af 6-8 læger i en sammenslutning, mens de
største tæller 340 læger (WHO 2001a).
Reformen i år 2000 medførte, at der skulle oprettes Primary Health Organizations (PHO´er),
der skulle have ansvaret for patienternes adgang til primære sundhedsydelser samt
administreringen og finansieringen. Borgerne blev opfordret til at lade sig registrere hos en
PHO, oftest i form af egen læge, og PHO´ernes ansvar kom således primært til at ligge hos
IPA´erne. Forskellene mellem IPA og PHO er ideologiske, idet PHO´erne dels ikke er tilladt
at skabe profit og samtidigt skal være mere gennemsigtige end IPA´erne.
IPA´erne og PHO´erne overtog finansieringen af den primære sektor fra distriktsforvaltningen
(DHB) og modtager således direkte fra statsniveau (Health Benefits Limited HBL) i form at et
fast beløb pr. registreret patient (WHO 2001a).
De fleste privat praktiserende læger (85 pct.) aflønnes dels via faste honorarer pr. konsultation
og dels gennem direkte brugerbetaling, som det er frit for den enkelte læger at opkræve. En
mindre del af lægerne (15 pct.) modtager et fast beløb på baggrund af patientantal registreret
hos pågældende læge. Førstnævnte dominerende finansieringsform har visse uheldige
konsekvenser, fx en tendens hos lægerne til at ”overbehandle”. Der er desuden ingen
muligheder for sundhedsmyndigheder til at tilskynde særligt højt prioriterede områder, og
myndigheder har desuden ingen muligheder for at begrænse patienternes udgifter.
Hospitalslæger og læger ansat på offentlige klinikker får en fast løn uafhængig af aktivitet.
Tidligere var den faste løn individuelt forhandlet, men efter reformen i 2000 er der lagt op til
kollektive forhandlinger mellem lægerne og distrikternes fire ”service agencies”.
169
Den sekundære og tertiære sundhedssektor i New Zealand består dels af de offentlige
hospitaler, der koncentrerer sig om akutfunktioner og indlæggelseskrævende behandling,
private eller offentlige hospitalsklinikker, der varetager størstedelen af den elektive kirurgi og
behandling, samt speciallæger i private klinikker. Derudover findes støttecentre og
behandlingsinstitutioner for handicappede og invalide på kommunalt niveau. Plejehjem og
lignende langtids behandling er privatiseret (WHO 2001a). 52 pct. af landets sengepladser
findes på offentlige større og mindre hospitaler, mens de resterende 48 pct. findes på små
private hospitaler.
Den store andel af private sengepladser skyldes primært den private plejesektor, der har
betydet, at langtidsindlagte patienter er flyttet fra de offentlige hospitaler. Mange mindre
offentlige hospitaler
blev desuden lukket under driften af de 23 Crown Health Enterprises (CHE) i et forsøg på at
mindske et stigende udgiftspres (WHO 2001a).
Samtlige hospitaler og læger, der modtager finansiering fra det offentlige sundhedssystem, er
under kontrol af hhv. sundhedsministeriet og en særlig lægelig kommission.
Der er ingen brugerbetaling for hverken indlæggelse eller akutbehandling. I et forsøg på at
reducere ventetiden til behandling og sørge for, at de mest trængende modtager behandling
før de mindre trængende, er der indført et pointsystem for en række behandlinger bl.a. Grå
stær operationer og hofteudskiftning. Patienterne får afhængigt af tilstand et vist antal point,
og behandling gennemføres således, hvis patienten når op over det påkrævede pointniveau
(WHO 2001a).
Hospitalerne finansieres på baggrund af DRG-takster og aftalt aktivitet. Det er dog frit for
hospitalerne at overføre ressourcer fra et DRG område til et andet. Aktivitetsniveauet baseres
på aktiviteten i det foregående budgetår (WHO 2001a:103). Teknisk set dækker DHB ikke
underskud på de enkelte hospitaler, men for at sikre lighed i adgang til behandlingsydelser er
dette dog alligevel tilfældet.
Muligheder for konkurrence
Det formodes at der i høj grad eksisterer leverandørkonkurrence mellem de praktiserende
læger i New Zealand. Dette skyldes dels det frie valg for patienterne med hensyn til valg af
170
egen læge, samt det faktum at lægernes egne organisationer (IPA og PHO) modtager faste
honorarer pr. patient, der er tilmeldt organisationens/sammenslutningens læger. Dette må
nødvendigvis medføre, at lægerne som organisation er interesserede i at skaffe patienter.
Derudover ligger der betydelige incitamenter for de enkelte læger i at skaffe patienter, idet
lægerne dels modtager honorarer pr. konsultation og dels modtager brugerbetaling direkte fra
patienterne. Eftersom lægerne frit kan opkræve betaling fra patienterne, er der en risiko for
ulighed i adgangen til primære sundhedsydelser.
Lægerne har selv etableret den organisation, der betaler dem, hvorfor konkurrencen i forhold
til hhv. køber og udbyder er udelukket.
Mulighederne for konkurrence indenfor sygehussektoren er begrænset af det indførte
pointsystem, der formodes at forhindre leverandørkonkurrence mellem hospitalerne. Der er
dog gode muligheder for udbudskonkurrence mellem de private og offentlige hospitaler, samt
indbyrdes mellem de private.
Nedenstående figur illustrerer mulighederne for konkurrence på udbudssiden i det new
zealandske sundhedsvæsen. Blå pile illustrerer muligheder for konkurrence.
Leverandørkonkurrence
Udbudskonkurrence
Praktiserendelæger
PHO´er
Offentlige hospitaler
Private hospitaler
Patienter 21 Distrikter(DHB)
