S V E N S K V E T E R I N Ä R T I D N I N G N U M M E R 10 • 2016 19

➤

VETENSKAP

Under 2015 publicerade 28 interna-tionella specialister inom epilepsi sjukonsensusartiklar för att ge prakti-serande veterinärer en handledningtill kliniska aspekter av epilepsi hoshund och katt. Föreliggande artikelsammanfattar experternas rekom-mendationer beträffande blandannat diagnostik, behandling ochutvärdering.

INLEDNING

Under 2015 publicerade en internationellgrupp av 28 specialister inom epilepsisju artiklar i BMC Veterinary Researchunder namnet International VeterinaryEpilepsy Task Force (IVETF). Syftetmed IVETF är att ge praktiserande vete-rinärer en handledning till olika aspekterav epilepsi hos hund och katt.

Vi vill sprida informationen genomatt sammanfatta dessa sju artiklar iSvensk Veterinärtidning.

DEFINITIONER, KLASSIFICERING OCH

TERMINOLOGI

I det svenska språket finns inget likvär-digt ord till ”seizure” på engelska (Figur1). Ofta används ord som krampanfall,epileptiform kramp eller krampryck-ning. Dessa begrepp kan ge upphov till feltolkning mellan epileptiska ochprimära muskulära symtom. Vi föreslårordet krampanfall som synonym för”seizure”.

DefinitionerKrampanfall (seizures) beskrivs avIVETF som plötsliga, kortvariga ochövergående episoder oavsett bakom -liggande orsak (1). Krampanfall delasupp i epileptiska och reaktiva. Reaktiva

krampanfall orsakas av en metaboliskeller toxisk påverkan. Reaktiva kramp -anfall är detsamma som provoceradekrampanfall.

Epilepsi definieras som en hjärnsjuk-dom karakteriserad av en befintlig predisposition att utveckla epileptiskakrampanfall. I praktiken innebär det attpatienten har upplevt minst två oprovo-cerade (icke reaktiva) epileptiska kramp -anfall med mer än 24 timmar mellananfallen (1).

KlassificeringEpilepsi klassificeras utifrån bakomlig-gande etiologi alternativt utifrån typ avanfall (seminologi) (1).

Etiologiskt kan man dela upp sjukdo-men i två grupper: idiopatisk epilepsisom ytterligare kan delas in i tre olikavarianter (genetisk, misstänkt genetisk,okänd orsak) och strukturell epilepsi.Vid strukturell epilepsi är krampanfalletutlöst av intrakraniell sjukdom såsomvaskulära, inflammatoriska, traumatiskaeller neoplastiska anomalier och degene-rativa sjukdomar.

Epileptiska krampanfall klassificerassom fokala, generaliserade eller fokalamed sekundär generalisering. Fokalaepileptiska anfall visar sig som enbartmotoriska, autonoma eller beteende-symtom. Uteslutande sensoriska händel-ser eller förändringar i medvetandet ärsvåra att diagnostisera hos hund. Fokalakrampanfall med sekundär generalise-ring är den vanligaste förekommandevarianten hos hund (1).

Det är viktigt att man beskriver ettepileptiskt krampanfall på ett systema-tiskt sätt där man antecknar anfalletsförlopp i tid och att man känner igenolika faser såsom prodromalfas, iktus(själva anfallet) och postiktal fas.

GENETISKT URSPRUNG HOS

RASHUNDAR

I dagsläget anses prevalensen, förekoms-ten, av epilepsi ligga mellan 0,6–0,75procent i den generella hundpopulatio-nen, men högre prevalenser finns be -skrivna inom specifika raser (4) (Figur2). Hülsmeyers och medarbetares artikelger en översikt över alla publikationer omhundraser predisposerade för epilepsi.

DIAGNOSTIK AV EPILEPSI HOS HUND

Idiopatisk epilepsi är en diagnos som idet kliniska arbetet uppnås efter exklu-dering av andra orsaker till krampanfallsom reaktiva krampanfall och strukturellepilepsi (3).

Konsensusrekommendationer från IVETF

Kliniska aspekter av epilepsi hoshund och katt

SOFIE VAN MEERVENNE, leg veterinär, specialistkompetens i sjukdomar hos hund och katt, specialistkompetens i neurologi hos hund och katt, Dipl ECVN, och CECILIA ROHDIN, leg veterinär, specialistkompetens i sjukdomar hos hund

och katt, specialistkompetens i neurologi hos hund och katt, Dipl ECVN*

FIGUR 1. I det svenska språket finns ingetlikvärdigt ord till ”seizure” på engelska.Det engelska Royal Veterinary College hargivit ut appen Pet Epilepsy Tracker som etthjälpmedel till djurägare.

SVT 10-16 fi:Layout 1 16-08-19 11.22 Sida 19

20 N U M M E R 10 • 2016 S V E N S K V E T E R I N Ä R T I D N I N G

Vid utredning av idiopatisk epilepsifinns två angelägna frågor att besvara.Handlar det om ett epileptiskt kramp -anfall och vad är i så fall orsaken till deepileptiska anfallen?

Första steget: epileptiskt kramp-anfall?För att underlätta anamnesen harIVETF utvecklat ett standardiserat fråge-formulär som djurägare kan fylla i (3).Filmklipp av anfallet kan vara till storhjälp. Flera andra ”episodiska anfall”kan likna epileptiska krampanfall såsomsynkope, kataplexinarkolepsi, akuta ves-tibulära symtom, kompulsivt beteende,neuromuskulär svaghet, paroxysmal dys-kinesi och idiopatisk huvudtremor. Enallmän klinisk undersökning och nog-grann neurologisk undersökning hjälperatt hitta indikationer för andra sjukdo-mar.

Generaliserade epileptiska krampan-fall förekommer ofta under vila ellersömn, varar i regel mindre än fem minu-ter och följs av postiktala symtom somförvirring, oro, tvångsmässigt beteende(tvångsmässigt vandrande, cirklande),letargi, sömn, ökad aptit, ökad törst,vinglighet och ibland blindhet ochaggressivitet. Nedsatt mental status ochautonoma symtom (dreglande, kräk-ning, takykardi, urinering) stödjer klas-sificeringen som epileptiskt krampanfall(3).

För att kunna bekräfta att krampan-

fallet är epileptiskt krävs elektroence -falografi (EEG) under själva anfallet.Detta är i praktiken sällan möjligt ochEEG har begränsad användbarhet inomveterinärmedicinen på grund av behovav lugnande medicinering inför under-sökning, korta undersökningstider ochbegränsad erfarenhet av tolkning avresultat.

Andra steget: Vad är orsaken?Nästa steg är att hitta bakomliggandeorsak till krampanfall.

Reaktiva krampanfall orsakas av syste-miska metaboliska sjukdomar såsomhypoglykemi och hepatisk encefalopatieller av förgiftningar, t ex alfakloralos.

Strukturell epilepsi beror på ett struk-tu rellt problem i storhjärnan och kan varaen vaskulär, inflammatorisk, infektiös,traumatisk eller degenerativ förändring,alternativt en anomali eller tumörsjuk-dom.

Idiopatisk epilepsi diagnostiserar mangenom att utesluta andra orsaker tillkrampanfallen (3).

Kriterier för diagnosen idiopatiskepilepsi IVETF har utarbetat kriterier för attfastställa nivån av ”diagnostisk säkerhet”för idiopatisk epilepsi och beskriver trenivåer i ett ”three-tier”-system (3).

Nivå IAnamnesen innehåller två eller fleropro vocerade epileptiska krampanfallmed mer än 24 timmars mellanrum,åldern vid första anfallet är mellan sexmånader och sex år, normal interiktalklinisk och neurologisk undersökning(utan symtom på grund av medicineringoch postiktala neurologiska symtom)och normala blodprover (inklusiveelektrolyter, triglycerider, ammoniak,gallsyror och sköldkörtelfunktion omindicerat) (Figur 3) och urinanalys.

➤

VETENSKAP

FIGUR 3. För att ställa diagnosen idiopatisk epilepsi krävs bland annat normala blodproverinklusive elektrolyter, triglycerider, ammoniak, gallsyror och sköldkörtelfunktion om indi-cerat.

FIGUR 2. Högre prevalenser av epilepsifinns beskrivna inom specifika raser.

Sjukdomen är t ex relativt vanlighos rottweiler i Sverige.

SVT 10-16 fi:Layout 1 16-08-19 11.22 Sida 20

S V E N S K V E T E R I N Ä R T I D N I N G N U M M E R 10 • 2016 21

Nivå IIKriterier från nivå I samt normal gall syre -belastning, normal magnetresonanstomo-grafi (MR)-undersökning av hjärnanoch normal cerebrospinalvätskeanalys.Vid onormala fynd på MR som tyder påeventuella postiktala förändringar rekom-menderas upprepad MR-undersökningefter 16 veckor utan krampanfall.Cerebrospinalvätskeanalys ska upprepasefter sex veckor om misstanke finns attavvikelser beror på postiktala föränd-ringar.

Nivå IIIKriterier från nivå I och II kompletterasmed typiska EEG-förändringar bådeunder epileptiska krampanfall och inter -iktalt enligt kriterier validerade inomhumanmedicin.

Magnetresonanstomografi av hundens hjärna Författarna av konsensusartikeln (3)rekommenderar att MR av hjärnan görspå hundar efter uteslutning av reaktivakrampanfall, om hunden fick sitt förstaanfall då den var yngre än sex månadereller äldre än sex år, om det finns inter -iktala neurologiska symtom, vid statusepilepticus eller klusteranfall och i de fallde epileptiska krampanfallen fortsättertrots optimal serumkoncentration avepilepsimedicin.

REKOMMENDERAT MR-PROTOKOLL

VID EPILEPSI

Idiopatisk epilepsi är en diagnos ställdefter exkludering av andra orsaker. MR-undersökning av hjärnan ska uteslutastrukturell epilepsi (7). Inom human -medicinen används specifika epilepsi-protokoll vid magnetkameraundersök-ning för att säkerställa diagnos. Syftetmed rekommendationen är att optimeratekniken så att man lättare hittar ävensubtila förändringar för att med säkerhetkunna utesluta strukturell epilepsi, stan-dardisera MR-undersökning av patien-ter med epileptiska krampanfall så att deolika kliniska resultaten från publiceradestudier kan bli jämförda, underlättadiagnostik av postiktala förändringarsamt erbjuda högkvalitativa studier föratt förbättra forskning om patofysiologiav epilepsi hos hund och katt.

Hur MR-undersökningen ska plane-

ras, sekvenser och orientering, finns välbeskrivet i konsensusartikeln (7) (Figur4 och 5).

MEDICINISK BEHANDLING AV EPILEPSI

HOS HUND

När ska man börja behandlingen?Författarna (2) rekommenderar attpåbörja epilepsibehandling när hundenhar haft två eller fler anfall under sexmånader, hunden har haft kluster ellerstatus epileptikus, hunden har allvarligaeller långvariga postiktala symtom som

aggression eller blindhet och när epi -leptiska anfall kommer oftare och blirlängre eller kraftigare under tre interik -tala perioder.

Lämpliga läkemedelVilken epilepsimedicin man sätter inberor ofta på egenskaperna hos läkemed-let, på hunden och på hundens ägare(2). Klassiska epilepsimediciner är feno-barbital (fb) och kaliumbromid (KBr).Sedan 2013 finns även imepitoin regist-rerat mot epilepsi hos hundar. ➤

VETENSKAP

FIGUR 5. Bilden visar ett exempel på hur man orienterar snitt vid ett veterinärt epilepsi-MR-protokoll.

FIGUR 4. Magnetresonanstomografi av hundens hjärna bör utföras vid ett antal indikatio-ner som specificeras i konsensusartikeln av De Risio och medarbetare (3).

SVT 10-16 fi:Layout 1 16-08-19 11.22 Sida 21

Fenobarbital (fb)Rekommenderad oral dos är 2,5–3 mg/kg två gånger dagligen. Det finns en heldel interaktioner mellan fb och andramediciner, terapeutisk serumkoncentra-tion är mellan 15 och 40 mg/l hos hund.Justering av dosen fenobarbital (efterminst två veckor) ska ske om hundeninte är anfallsfri enligt formeln: ny fb-dos= (önskad fb-koncentration delat mednuvarande fb-koncentration) x aktuelldygnsdos fb.

ImepitoinRekommenderad oral dos är 10–20 mg/kg två gånger dagligen. Dosen justerastill maximum 30 mg/kg två gånger dag-ligen efter minst en vecka.

KaliumbromidRekommenderad oral dos är 15 mg/kgtvå gånger dagligen som add-on och 20mg/kg två gånger dagligen som mono -terapi. Terapeutisk serumkoncentrationefter två månader ska vara mellan 1 000och 2 000 µg/ml (upp till 3 000 µg/mlom monoterapi) hos hund. Justering avdosen kaliumbromid om hunden inte är anfallsfri bör ske enligt formeln: nyKBr-dos = (önskad KBr-koncentration minus aktu ell serumkoncentration) x0,02 + aktuell dygnsdos KBr.

LevetiracetamLevetiracetam rekommenderas inte sommonoterapi men finns beskriven somadd-on i dos 20 mg/kg tre gånger dagli-gen. Levetiracetam kan vara fördelaktigsom pulsbehandling vid klusteranfall.

Övriga humana antiepileptikaFörfattarna har även gått igenom littera-turen kring nyare humana antiepileptika(2). De konstaterar att för gabapentin,pregabalin, zonisamid, felbamat ochtopiramat saknas i dagsläget tillräckligavetenskapliga bevis för att de ska kunnaanvändas vid epilepsi hos hund.

När trappa ner epilepsimediciner?Antiepileptiska preparat sätts i regel insom en livslång behandling. Det saknasvetenskapliga data om anfallsfrihet eller”remission” av epilepsi hos hundar mendet finns ändå beskrivet att mellan 15och 30 procent av patienterna kan blianfallsfria efter medicinering. Beslutet om

nedtrappning av epilepsimediciner skabedömas individuellt och IVETF rekom-menderar att inte sänka dosen annat äni de fall då patienten varit anfallsfriunder lång tid, ett till två år (2). I de fallman beslutar att trappa ner behandlingenska detta göras sakta med maximalt 20procent av dygnsdosen per månad.

Om hunden upplever allvarliga biverk-ningar av epilepsimediciner ska behand-lingen trappas ut så snabbt som möjligt(under 24-timmars observation) ochalternativ behandling med annan anti -epileptika ska omedelbart sättas in.

RESULTAT AV TERAPIN HOS HUND

OCH KATT

IVETF föreslår att man använder sammadefinition för läkemedelsresistens somInternational League Against Epilepsy(ILAE). Läkemedelsresistent epilepsi ärdefinierad som förekomst av epileptiskaanfall trots adekvat behandling medminst två antiepileptiska läkemedel (6).

Det primära syftet med att sätta inepilepsimediciner till djur är att patien-ten blir anfallsfri, men i kontrast tillhumanmedicinen ligger ribban inte likahögt. En partiell framgång är acceptabelför de flesta veterinära patienter.

Det är mycket angeläget att inte baramängden anfall används som ett sätt attvärdera veterinärmedicinsk behandling.Minst lika viktigt är att granska vilkenpåverkan medicineringen har på patien-ten. Biverkningar bör beaktas och nogavägas mot behandlingseffekt (6).

PATOLOGISK UNDERSÖKNING AV

HJÄRNOR

Artikeln om rekommendationer för sys-tematisk provtagning och hantering avhjärnor från hund och katt med epilepsi(5) är riktad till patologer och innehållerdetaljerade riktlinjer för hur patologiskaundersökningar av hjärnan från patien-ter med epilepsi bör ske. Ett gemensamtsystem för att utföra patologiska under-sökningar vid epilepsi möjliggör jämfö-rande studier av epilepsi inom veterinär-medicinen (5).

SUMMARYClinical aspects of epilepsy in dogsand catsIn 2015, the International VeterinaryEpilepsy Task Force published seven

articles with consensus proposals. Thegoal was to establish guidelines for thedifferent aspects of diagnosing and trea-ting dogs and cats with epilepsy.

The authors of this article want toshare the information by summarizingthese seven articles in the Swedish Vete-rinary Journal.

R e f e r e n s e r

1. Berendt M, Farquhar RG, Mandigers PJJet al. International Veterinary EpilepsyTask Force consensus report on epilepsydefinition, classification and terminologyin companion animals. BMC VeterinaryResearch, 2015, 11, 182.

2. Bhatti SFM, De Risio L, Muñana K et al.International Veterinary Epilepsy TaskForce consensus proposal: Medical treat-ment of canine epilepsy in Europe. BMCVeterinary Research, 2015, 11, 176.

3. De Risio L, Bhatti SFM, Muñana K et al.International Veterinary Epilepsy TaskForce consensus proposal: Diagnosticapproach to epilepsy in dogs. BMC Veterinary Research, 2015, 11, 148.

4. Hülsmeyer V, Fischer A, Mandigers PJJ et al. International Veterinary EpilepsyTask Force current understanding of idio-pathic epilepsy of genetic or suspectedgenetic origin in purebred dogs. BMCVeterinary Research, 2015, 11, 175.

5. Matiasek K, Pumarola i Batlle M, Rosati Met al. International Veterinary EpilepsyTask Force recommendations for syste-matic sampling and processing of brainsfrom epileptic dogs and cats. BMC Veterinary Research, 2015, 11, 216.

6. Potschka H, Fischer A, Löscher W et al.International Veterinary Epilepsy TaskForce consensus proposal: Outcome oftherapeutic interventions in canine andfeline epilepsy. BMC Veterinary Research,2015, 11, 177.

7. Rusbridge C, Long S, Jovanovik J et al.International Veterinary Epilepsy TaskForce recommendations for a veterinaryepilepsy-specific MRI protocol. BMCVeterinary Research, 2015, 11, 194.

*SOFIE VAN MEERVENNE, leg veterinär, specia -listkompetens i sjukdomar hos hund och katt,specia listkompetens i neurologi hos hund ochkatt, Diplomate of the European College of Vete-rinary Neurology, AniCura Läckeby Djursjukhus,Örntorp 201, 395 98 Läckeby.CECILIA ROHDIN, leg veterinär, specialistkom -petens i sjukdomar hos hund och katt, specia list-kompetens i neurologi hos hund och katt, Diplomate of the European College of Veterinary Neurology, Universitetsdjursjukhuset, Sverigeslantbruksuniversitet, Box 7040, 750 07 Uppsalaoch Djursjukhuset Albano, Rinkebyvägen 21, 182 36 Danderyd.

➤

22 N U M M E R 10 • 2016 S V E N S K V E T E R I N Ä R T I D N I N G

VETENSKAP

SVT 10-16 fi:Layout 1 16-08-19 11.22 Sida 22