Konsep Dasar Luka

KONSEP DASAR LUKA

A. PENEGERTIANLuka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dengan menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-hari Luka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentu Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 2012)Luka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan 2008)

B. KLASIFIKASI LUKABerdasarkan sifatnya : a. Luka akut Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai : Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit superfisialb. Luka kronisAdalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.

Berdasarkan kehilangan jaringan. Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang Berdasarakan stadiuma. Stage 1Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warnab. Stage 2Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema. c. Stage 3Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyakd. Stage 4Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

Berdasarkan mekanisme terjadinya a. Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi).b. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaakc. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.d. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.e. Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.f. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.g. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau suhu dingin yang ekstrim

Berdasarkan penampilana. Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembabb. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrousc. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.d. Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehate. Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

C. PROSES PENYEMBUHAN LUKA Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian jaringanyang mati/rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :a. Pemulihan jaringan Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinyab. Repair Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)Fase penyembuhan luka terdiri dari1. Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru .2. Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.Tujuan utama fase ini adalah :a. Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)b. Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru. Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil konstraksi dari kolagen akan tampak.3. Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari 3 tahun)a. Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.b. Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% disbanding kulit normal.

D. TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA1. Primery Intention HealingJaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau plester.2. Delayed Primery Intention HealingTerjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.3. Secondary HealingProses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.Tipe Penyembuhan Luka1. Penyembuhan PrimerPenyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka superfisial. Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9. 2. Penyembuhan sekunder Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh bekuan darah & jar.nekrotik Ditandai dengan terdengannya : a) Jar.granulasi Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka, terlalu basah atau terlalu kering b) Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkan c) eksudat, menebal atau dengan tanpa bau d) Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka

3. Penyembuhan Tertier Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen, setelah diyakini bersih tepi luka dipertauntukan

E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA1. Vaskularisasimempengaruhi luka karena luka membutuhkan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel2. UsiaKecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan memperlambat proses penyembuhan luka3. AnemiaMemperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.4. PenyakitAdanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka5. Nutrisimerupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan darah6. Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi proses penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.

Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan LukaEfek Fisiologis Implikasi Keperawatan

USIAPenuaan dpt menganggu semua tahap penyembuhan luka Perubahan vaskuler menganggu sirkulasi kedaerah luka Penurunan fungsi hati menganggu sintesis faktor pembekuan Instruksikan klien untuk berhati2 agar tidak terjadi cedera Bersiap untuk melakukan perawatan luka untuk waktu yang lebih lama

Respons inflamasi lambat Pembentukan antibodi & limfosit menurun Jaringan kolagen kurang lunak Jaringan parut kurang elastis Ajarkan tehnik2 perawatan luka pada orang yang merawat klien dirumah

MALNUTRISISemua fase penyembuhan luka terganggu Stres akibat luka atau trauma yang parah akan meningkatkan kebutuhan nutrisiBeri diet seimbang yang kaya protein, karbohidariat, lemak, vit.A & C serta mineral (contoh zink, tembaga)Beri kalori & cairan yang adekuat

OBESITASJaringan lemak kekurangan suplai darah untuk melawan infeksi bakteri & untuk mengirimkan nutrisi serta elemen seluler yang berguna dlm penyembuhan luka Observasi adanya tanda2 infeksi luka & eviserasi pada klien dengan obesitas

GANGGUAN OKSIGENASITekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen & pembentukan sel epitel Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk, jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan

Berikan zat besi yang adekuat. Vit B12 & asam folat. Monitor jumlah hematokrit & Hb pada klien yang memiliki luka

MEROKOKMerokok mengurangi jumlah Hb fungsional dlm darah shg menurunkan oksigenasi jaringan Merokok dpt meningkatkan agregasi trombosit & menyebabkan hiperkoagulasi Merokok menganggu mekanisme sel normal yang dpt meningkatkan pelepasan oksigen ke dlm jaringan OBAT-OBATANSteroid menurunkan respons inflamasi & memperlambat sintesis kolagen Obat2an antiinflamasi menekan sintesis protein, kontraksi luka, epitelisasi & inflamasi Penggunaan antibiotik dlm waktu lama dpt meningkatkan risiko terjadinya superinfeksi Obat2an kemoterapi dpt menekan fungsi sum2 tulang, menurunkan jumlah leukosit, & mggu respon inflamasi DIABETESPenyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dpt mggu perfusi jaringan Diabetes menyebabkan Hb memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen shg Hb gagal melepaskan oksigen ke jaringan Hiperglikemia mggu kemampuan leukosit utk melakukan fagositosis & juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur & ragi yang berlebihan RADIASIProses pbentukan jar. parut vaskuler & fibrosa akn tjadi pada jar kulit yang tidak teradiasi Jar. mudah rusak & kekurangan oksigen STRES LUKAMuntah, distensi abdomen & usaha pernapasan dpt menimbulkan stres pada jahitan operasi & merusak lapisan luka Tekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel & jaringan kolagen Dorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka

Observasi klien yang menerima obat2an ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi mungkin tidak akan terlihat jelas Vit. A dengan bekerja melawan efek steroid

Instruksikan klien diabetes untuk mencegah kulit potong atau luka Beri tindakan pencegahan berupa perawatan kakiKontrol gula darah utk mengurangi perubahan fisiologis yang berhubungan dengan diabetes

Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah dilakukan radiasi

Kontrol mual dengan pemberian antiemetik Jaga kepatenan selang nasogaster & aliran cairan yang keluar utk mencegah akumulasi sekresi Instruksikan & bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk

Manajemen Luka yang tidak Tepat

Psikososial - Buruknya pemahaman & penerimaan trhd program pengobatan - Kecemasan yang berkaitan dengan perubhan pada pekerjaan, penghasilan, hub. Pribadi & body image- Gunakan tekhnik pembalutan yang tepat - Gunakan antiseptik solution dengan tepat Berikan pemahaman yang baik kepada klien

F. FAKTOR PENYULIT1. Faktor Petugas Kesehatan Cara insisi luka2. Factor Pasien Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjut Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah terinfeksi dan gangguan proses inflamasi. Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa kolagen. Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasi Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagen Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.

G. MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA1. 1. Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan, demam atau panas, rasa nyeri & timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit 2. Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka 3. Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat 4. Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGKAJIAN LUKA1. Anamnesa Tggl & waktu pengkajian Mengetahui pkembangan penyakit Biodata nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat Keluhan utama Riwayat kesehatan kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status kes.keluarga & status pkembangan Aktivitas sehari-hari Riwayat psikososial2. Pemeriksaan Kulit Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode inspeksi & palpasi. a. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti : Adanya perdarahan Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan) Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan berkurang) Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid.b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan kaca atau benda asing lainc. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka d. Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka

B. DIAGNOSSA KEPERAWATANDlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu : Contoh diagnosa Keperawatan NANDAa. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan : * Insisi bedah* Cedera akibat zat kimia * Efek tekanan* Sekresi & ekskresi b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :* Imobilisasi fisik * Paparan sekresi c. Risiko infeksi yang berhubungan dengan : * Malnutrisi * Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan d. Nyeri yang berhubungan dengan : * Insisi bedah e. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan : * Nyeri luka operasi f. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan : * Ketidakmampuan menelan makanan g. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan : * Nyeri insisi abdomenh. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan : * Gangguan aliran arteri * Gangguan aliran vena

C. INTERVENSI KEPERAWATANDiagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tonjolan tulang Defisit imunologi Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO: Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesWound Healing : primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan


Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS: Laporan secara verbal DO: Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko : Prosedur Infasif Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Penyakit kronik Imunosupresi Malnutrisi Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan : Gangguan metabolisme sel Keterlembatan perkembangan Pengobatan Kurang support lingkungan Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Kehilangan integritas struktur tulang Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum DO: Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



Gangguan body image berhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS: Depersonalisasi bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidupDO : Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh Bagian tubuh tidak berfungsi

NOC: Body image Self esteemSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan body imagepasien teratasi dengan kriteria hasil: Body image positif Mampu mengidentifikasi kekuatan personal Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial

NIC :Body image enhancement Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

D. EVALUASI1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik 2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya 3. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka & membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian 4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

DAFTAR PUSTAKAAyos.2008.Asuhan Keperawatan Luka. http://ayosz.wordpress.com/.Akses :25 Mei 2015 jam 19.00Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6. Jakarta:EGCGanong F. William. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Jakarta: EGC.Marison Moya,(2004). Manajemen Luka. Jakarta: EGCNuliana. 2013. Asuhan Keperawatan Luka. http://nulianamajid.blogspot.com/. Akses :25 Mei 2015 jam 15.30Potter And Perry. (1999). Fundamental Keperawatan. Edisi 4 . Jakarta : EGCRahma. 2011.Askep Perawatan Luka. http://fakultasilmukeperawatan.blogspot.com/. Akses :25 Mei 2015 jam 15.00Supriyono.2010. Askep Perawatan Luka. http://askep-supriyono.blogspot.com/. Akses :25 Mei 2015 jam 18.00

Documents

Konsep Dasar Luka