Patient SafetyPuskesmas

Tjahjono Kuntjoro & Hanevi Djasri

PMPK FK-UGM

Kasus 1: Amputasi di Jawa Timur

• Bagaimana Puskesmas anda membuktikan bahwa:– Telah menyusun

prosedur baku untuk sebuah tindakan

– Telah memastikan bahwa prosedur baku tersebut sesuai dengan bukti terkini?

– Telah memastikan bahwa prosedur baku tersebut telah dilaksanakan setiap saat

Kasus 2: Polio Liar di Jawa Barat

• Bagaimana Puskesmas anda membuktikan bahwa:– Telah menyimpanan dan

mengirim vaksin dengan baik

– Telah mengumpulkan sasaran imunisasi dengan baik

– Telah menyuntikan vaksin dengan baik

– Telah menjelaskan tentang efek samping dengan baik

– Mengurangi angka drop out pemberian vaksin berikutnya

Kasus 3: Penggunaan AB di Puskesmas untuk ISPA

First do no harm = Patient Safety

Terminologi

Error:

• Adalah kesalahan yang mengakibatkan atau berpotensi menyebabkan cedera kepada pasien karena kesalahan proses yang dapat dicegah

Terminologi

Adverse event:

• Atau KTD (Kejadian Tak Diharapkan) adalah kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan karena tindakan (commission) atau karena tidak melakukan tindakan (ommission) ketimbang karena “underlaying disease”/kondisi pasien

Error(Dapat dicegah)

Pasien Cedera Pasien Tidak Cedera

Near MissAdverse Event

Process of Care(Tdk dpt dicegah)

Karena:Efek tidak timbul (Chance)Dibatalkan (Prevention)Diberi antinya (Mitigation)

Seberapa sering?

• 69% cedera diakibatkan oleh errors

Harvard Medical Practice Study

Reviewed medical charts of 30.121 patients admitted to 51 acute care hospitals in New York state in 1984

Seberapa sering?

• Adverse event terjadi pada 16% pendaftaran– 14% mengakibatkan cacat tetap– 5% mengakibatkan kematian– 51% dapat dicegah

Australian studyInvestigators reviewed the medical records of 14 179 admissions to 28 hospitals in New South Wales and

South Australia in 1995

Seberapa sering?

• Error terjadi antara 2% s/d 88%

Indonesian Study

Dilakuan oleh PMPK FK-UGM tahun 1999 di Jawa Tengah terhadap 15 rumah-sakit dan 11 Puskesmas

Seberapa sering?

Kenapa error terjadi?

“Kita juga manusia..punya rasa punya hati”

• Setiap manusia memiliki kemampuan untuk melakukan kesalahan

• Kesehatan komplekls dan tidak tentu

• Pelayanan kesehatan belum berusaha kuat agar pelayanannya aman

Faktor manusia

a. Active failures • Suatu tindakan yang dapat membahayakan pasien, atau

setiap bentuk tindakan medik yang langsung berisiko untuk terjadinya efek samping:

• action slips (mengambil syringe injeksi yang salah)• cognitive failures (lupa atau keliru membaca hasil) • violations (tindakan menyimpang dari prosedur standard

Berbeda dengan error, violations ini lebih berkaitan dengan motivasi, moralitas, atau contoh yang buruk dari staf senior)

Faktor sistem

b. Latent failure• Kesalahan terjadi akibat sistem yang keliru, atau

tidak langsung diakibatkan oleh petugas yang bersangkutan.

• Bisa terjadi akibat beban kerja yang tinggi, terbatasnya pengetahuan dan pengalaman, lingkungan yang tidak nyaman (stressful), sistem komunikasi yang tidak berjalan, dan pemeliharaan alat dan fasilitas secara tidak memadai.

Faktor Komponen yang berperan Organisasi & manajemen

1. Sumber & keterbatasan keuangan 2. Struktur organisasi 3. Standar & tujuan kebijakan 4. Safety culture

Lingkungan pekerjaan

1. Kualifikasi staf & tingkat keahlian 2. Beban kerja dan pola shift 3. Desain, ketersediaan & pemeliharaan alkes 4. Dukungan administratif & manajerial

Tim 1. Komunikasi verbal 2. Komunikasi tulisan 3. Supervisi dan pemanduan 4. Struktur tim

Individu (staf) 1. Kemampuan dan ketrampilan 2. Motivasi 3. Kesehatan mental dan fisik

Penugasan 1. Design penugasan dan kejelasan struktur penugasan 2. Ketersediaan dan pemanfaatan prosedur yang ada 3. Ketersediaan dan akurasi hasil tes

Karakteristik pasien

1. Kondisi (keparahan dan kegawatan) 2. Bahasa dan komunikasi 3. Faktor sosial dan personal

Faktor

Kom

ponen yang berperan

Organisasi &

manajem

en

1. Sum

ber & keterbatasan keuangan

2. Struktur organisasi

3. Standar &

tujuan kebijakan

4. Safety culture

Lingkungan

pekerjaan

1. K

ualifikasi staf & tingkat keahlian

2. B

eban kerja dan pola shift

3. D

esain, ketersediaan & pem

eliharaan alkes

4. D

ukungan administratif &

manajerial

Tim

1. K

omunikasi verbal

2. K

omunikasi tulisan

3. Supervisi dan pem

anduan

4. Struktur tim

Individu (staf) 1.

Kem

ampuan dan ketram

pilan

2. M

otivasi

3. K

esehatan mental dan fisik

Penugasan

1. D

esign penugasan dan kejelasan struktur penugasan

2. K

etersediaan dan pemanfaatan prosedur yang ada

3. K

etersediaan dan akurasi hasil tes

Karakteristik

pasien

1. K

ondisi (keparahan dan kegawatan)

2. B

ahasa dan komunikasi

3. Faktor sosial dan personal

Bagaimana tindak lanjut error?

Secara umum dapat dibagi 2• error reduction, upaya untuk mengurangi

dan mencegah terjadinya medical error • error containment, upaya untuk

meningkatkan kewaspadaan dan untuk mendeteksi medical error, dan apabila tidak terhindarkan maka harus segera melakukan berbagai tindakan/respons untuk mengatasi error secara adekuat.

Bagaimana tindak lanjut error?

Berbasis pada sistem.

• Menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien maupun petugas dan lingkungan sekitarnya.

7 langkah

1. Bangun budaya keselamatan pasien

• Ciptakan budaya keterbukaan dan keadilan

• Prinsip penting :– Budaya keselamatan berarti staf selalu sadar

terhadap kemungkinan terjadinya KTD – Staf dan Puskesmas dapat mampu mengakui

kesalahan, belajar daripadanya dan melakukan tindak lanjut

2. Pimpin dan dukung staf

• Wujudkan komitmen dan perhatian yang besar bagi keselamatan pasien di Puskesmas

• Prinsip penting :– Pelaksanaan keselamatan pasien butuh

motivasi & komitmen kepala Puskesmas & koordinator dari seluruh unit

3. Integrasikan berbagai kegiatan manajemen resiko

• Kembangkan sistem dan proses untuk mengelola resiko termasuk untuk mengidentifikasi dan menilai kemungkinan adanya kesalahan

• Prinsip penting :– Manajemen risiko yang terintegrasi berarti

pelajaran dari suatu area risiko dapat segera disebarkan ke area risiko yang lain

4. Kembangkan sistem pelaporan

• Pastikan staf Puskesmas dapat dengan mudah melaporkan adanya kecelakaan baik pada tingkat lokal maupun nasional

• Prinsip penting :– Staf perlu memahami insiden mana yang

harus dilaporkan (near miss, adverse event) dan bagaimana cara melaporkannya

5. Berkomunikasi dan melibatkan pasien dan masyarakat

• Kembangkan cara untuk berkomunikasi secara terbuka dengan pasien/masyarakat serta belajar mendengarkan mereka

• Prinsip penting :– Banyak pasien/masyarakat lebih tahu tentang

kondisinya, sehingga dapat membantu identifikasi risiko & merencanakan solusi terhadap masalah keselamatan pasien

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

• Dorong staf Puskesmas untuk menggunakan RCA (analisa akar penyebab masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kecelakaan terjadi

• Prinsip penting :– Bila Insiden terjadi, isu penting bukanlah

“SIAPA yang salah” tetapi “MENGAPA hal itu terjadi”

7. Lakukan tindak lanjut untuk mencegah cedera

• Petik manfaat dari pembelajaran dengan melakukan perubahan praktek, proses atau sistem

• Prinsip penting :– Dari solusi, buat sistem baru sehingga staf mudah

melaksanakan asuhan yang lebih baik dan lebih aman.

– Pastikan sistem baru termasuk asesmen risiko, dievaluasi terus menerus dlm jangka panjang, termasuk belajar terus menerus (“sustained learning”)

Diskusi

• Error, Adverse event atau Near Miss apa yang pernah terjadi di Puskesmas anda?

• Mengapa bisa terjadi?

• Apa tindak lanjutnya?