Upload
andika-wiratama
View
221
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
patient safety
Citation preview
KONSEP DAN PROGRAM “PATIENT SAFETY “
UTAMAKAN
KESELAMATAN
PASIEN
Review sesi sebelumnya
Reformasi Kelembagaan di RS
Jenis-jenis RS
Misi Sosial RS
Kondisi RSUD (Bali)
Potensi RS di Indonesia
Topik Bahasan
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” (KTD)
PATIENT SAFETY
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN
“LEADERSHIP”
KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor
2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya
3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro JayaRS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya
6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya
7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat
8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya
9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda SumatraMedan cacat permanen Utara
10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro JayaSeribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya
12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jayaoperasi kanker payudara
13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes PolriRaya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
(JCAHO :
Joint Commission
on Accreditation of
Healthcare
Organization)
In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan
dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse
Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karenasuatu tindakan (commission) atau karena
tidak bertindak (ommision), dan bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-
RS).
KESALAHAN MEDIS (Medical Error)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
(KKP-RS)
NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi
NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat),
“pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan),
“peringanan” (suatu obat dengan over
dosis lethal diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)
“Accident Model”
Management
Decisions/
Organisational
Processes
Background
Factors:
workload
supervision
equipment
knowledge
training
Unsafe Acts:
mistakes
omissions
violations
Latent Failures Work
ConditionsActive Failures
Defences
Near Miss
MISS!!
Multi-Causal Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)
Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman
• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)
Patient Safety DI INDONESIA ?
“Our hospital are very safe and couple of ‘accidents’
are acceptable”
PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARM
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Mengapa Perlu Patient safety?
Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
Masalah accidental injury adalah serius
Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
Perlu redesign sistem pelayanan
Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
CATHETER TERTINGGAL DI TUBUH PASIEN OPERASI ESWL SELAMA 2,5 TAHUN
Dr. Marius
PASCA OPERASI MATA TIDAK BISA BERKEDIP & BESAR SEBELAH
Dr. Marius
WHO
• Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002
ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge)
negara untuk memberikan perhatian kepada
problem Patient Safety meningkatkan
keselamatan dan sistem monitoring
• Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga
mendirikan “World Alliance for Patient Safety” dgn
tujuan mengangkat Patient Safety Goal “First do
no harm” dan menurunkan morbiditas, cidera dan
kematian yang diderita pasien
Sejarah
Sejarah
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAHSAKIT (KKP-RS) dibentuk PERSI, pd tgl1 Juni 2005
MENTERI KESEHATAN bersama PERSI& KKP-RS telah mencanangkanGerakan Keselamatan PasienRumah Sakit pd Seminar NasionalPERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC
Patient Safety di berbagai negara
Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001
Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000
Inggris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003
Malaysia : Patient Safety Council, 2004
Denmark : UU Patient Safety, 2003
Indonesia : KKP-RS, 2005
JCAHO (Joint Comm. On
Accreditation for Healthcare
organization)
Setiap tahun menetapkan “National Patient
Safety Goals”(sejak 2002)
Juli 2003 : Pedoman “The Universal Protocol
for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure,
Wrong Person Surgery”
Maret 2005: mendirikan International Center
for Patient Safety
PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATANPASIEN RUMAH SAKIT
2. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAHSAKIT
KKP-RS NO 001-VIII-2005
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKITPANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
1
7 LANGKAH
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP
KKP RS
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
• Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah
kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien – keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada
insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.
1.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
• Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
• Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak”
(champion) KP
• Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
• Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Tim:
• Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
• Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
• Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
2.
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko
& tingkatkan kepedulian terhadap pasien.
Tim:
• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn
terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
3.
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS -
PERSI.
Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg
telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran
yg penting.
4.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan
pasien)
Tim:
• Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi
insiden
• Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
5.
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi
sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis
(FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden &
minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.
Tim:
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
6.
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan
staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
• Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
• Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
• Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
7.
Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Yan RS
yang lebih
aman
@PERSI, 2006
Pelaporan
Insiden
Analisis/Belajar
Riset
Pengembangan
Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
Pelatihan
Seminar
Implementasi &
“Measurement”
PatientInvolvement/
Communication•Risk Grading Matrix•Risk Analysis : RCA, FMEA
2.
3.
4.
5.
6.
1.
MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN “LEADERSHIP”
“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :
Culture of Safety
Blame-Free Culture
Reporting Culture
Learning Culture
Diperlukan upaya transformasional yangmenyangkut intervensi multi level dan multidimensional yang terfokus pada misi danstrategi organisasi, leadership style, sertabudaya organisasi
CULTURE OF SAFETY
SAFETY BEYOND QUALITY
Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak
cukup. Proses hukum di RS sangat
meningkat, RS & Profesi gencar menjadi
sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah
“Blaming Culture” ke “Safety Culture”
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the
Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
BLAME – FREE CULTURE
The Approach to Error
INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM
SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE
HRRI.Healthcare Risk Resources International
BLAME – FREE CULTURE
Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehinggakegagalan akan menyebabkan penurunan moril secarapribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justrumenimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif
Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yangmelakukan itu ?”)
Hambatan apa yang menghalangi kemampuananda melaksanakan tugas secara efisien ?
Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
Clinicians involved in an adverse event need...
• support
• advice
• recognition of systems
nature of adverse
events
sense of security
about Investigation
& improvement
processes
Fallibility is part of the human conditionWe can’t change the human condition
We can change the conditions under which people work
REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN
PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
KTD/KNC
FORMAT BAKU
LEARNING CULTURE
Those who do not learn from their
mistakes are condemned to
repeat them
We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.
Professor James Reason
BMJ March 2000
Medical error: NPSA – NHS, 2005
My mistakeEveryone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved – staff, families and
patients – can feel devastated.
It isn’t easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that you’ll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
Medical error: NPSA – NHS, 2005
‘As I emptied the syringe, I
realised with horror that I’d
picked up the wrong one’
‘I made an incision over what I
took to be a vein. As I hooked
the vessel, I realised that it was
the common peroneal nerve’
‘I suddenly realised that I’d put in
far too much heparin’
Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery
President, Royal College of Surgeons of England
Chairman, British Medical Association
Patients who experience an adverse event need..
• Apology -- emphaty
• to know what happened
• advice about necessary treatment
• change to prevent recurrence
• ongoing support
APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH
PIMPINAN RS ?
1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulaidengan suatu “PERNYATAAN” atausemacam “DEKLARASI” tentang tekad untukmemulai aktivitas Patient Safety
2. Berdayakan para “pelopor” (champion) ditiapunit
3. Briefing tiap pertemuan
4. Susun organisasi dengan penanggung jawabyang jelas
5. Lakukan “patient safety walkround” dengankonsentrasi keselamatan pasien
6. Ciptakan suasana kerja yang kondusif