Konsep Pemikiran Penanganan Gawat Darurat Trauma (Dr. Sahat

Created by dr. Doni Kurniawan

KONSEP PEMIKIRAN PENANGANAN GAWAT DARURAT TRAUMA

A. MEKANISME TRAUMA

1. Trauma Tumpul :

- ada kontak dengan permukaan tubuh dengan kemungkinan cedera dari kulit, otot,

tulang, dan viscera (rongga tengkorak, rongga dada, rongga perut dan pelvis).

2. Trauma Tajam :

- akan melukai jaringan yang dilaluinya dan menimbulkan kebocoran pada saluran

berongga seperti pembuluh darah, saluran cerna, kemih ataupun paru.

- bila tempat masuk dan keluar diketahui, alat dalam yang rusak bias langsung

diperkirakan, bila tak dijumpai tempat keluar bias diperkirakan dari tempat berhentinya

(ex : peluru pada radiologis).

3. Luka Bakar (panas, dingin, kimia dan listrik) :

- akan merusak permukaan tubuh luar dan dalam (ex : mukosa saluran napas dan paru

serta kulit tubuh)

- bagian permukaan kulit bisa begitu keras (eskar) yang akan menyebabkan gangguan

pernafasan bila berada sekitar dinding dada atau iskemia bila berada sekitar aliran

darah.

4. Luka Ledakan :

- akan menyebabkan rongga yang berisi udara (ex : telinga tengah dengan membrane

timpaninya, alveoli paru dan bila cukup kuat perforasi usus).


B. KERUSAKAN ORGAN AKIBAT MENERIMA ENERGY TRAUMA

- disusun menurut urutan kepala, wajah, leher, dada, perut (intra, retro dan panggul),

ekstremitas dan tulang belakang.

- cedera kepala, wajah, leher dan dada berhubungan dengan gangguan AIRWAY. Cedera

leher, dada dan perut gangguan BREATHING. Cedera dada, perut dan tulang panjang

berhubungan dengan gangguan CIRCULATION. Gangguan kesadaran DISABILITY

pada keadaan gangguan ABC dihubungkan dengan hipoksia dan iskemia.

C. GEJALA YANG DIHARAPKAN DAN TANDA-TANDANYA

1. Airway

- gurgling atau berkumur adanya cairan secret atau darah, snoring atau mendengkur

akibat lidah menutup orofaring, dan hoarsnes atau parau akibat edema laring.

2. Breathing

- sesak, megap-megap, sianosis, RR > 30/menit, gangguan pergerakan dada atau bocor

seperti open pneumotorak dengan tanda-tanda sucking chest wound, gangguan

pengembangan paru akibat kolaps atau ada cairan/darah atau memar paru, pendorongan

trakea kesisi sehat dan bendungan vena leher pada pneumotorak tension serta hipotensi.

3. Circulation

- akibat kehilangan darah dengan gangguan aliran ke kulit, otot, visera, ginjal, otak dan

jantung. Gejala timbul menurut banyaknya darah hilang baik ke permukaan luar dan

tulang panjang ataupun dalam rongga dada dan perut. 0 15 % atau klas I tanpa gejala,

15 30 % klas II takikardi > 100/menit, 30 40 % atau klas III tekanan Sistole da

Diastole turun tapi masih terukur, > 40 % atau klas IV tekanan S = D atau palpasi atau

tidak terukur. Gejala gangguan C adalah kulit akral dingin, gangguan kesadaran akibat


hipoksia dan iskemia, nadi cepat dan penurunan tekanan darah. Klinis otot, visera sulit

ditentukan sedang ginjal harus dipasang kateter dulu. Gejala non hemorhagis atau tidak

ada darah hilang seperti tension pneumotorak atau sedikit saja seperti perikardiak

tamponade ditandai dengan adanya bendungan vena leher selain suara jantung jauh.

4. Disfunction of neurologis atau gangguan fungsional otak

- harus dianggap hipoksia dan iskemia sebagai gangguan ABC. Dikenal sebagai sadar

penuh, respon terhadap panggilan, respon terhadap nyeri dan tidak ada respon (AVPU).

Bila ABC sudah baik penderita dengan gangguan kesadaran harus dianggap sebagai

cedera kepala terlebih dahulu yang dibuktikan dengan adanya cedera pada daerah kepala

dan sekitarnya baru dipikirkan karena alcohol atau obat bila terbukti tak ada tanda-tanda

cedera kepala biasanya dibantu dengan ukuran dan reaksi pupil.

5. Environment atau hipotermia

- karena suhu < 35 C mengikuti gangguan Circulation.

D. RESUSITASI YANG DILAKUKAN

Prioritas pertolongan pada dewasa, anak, wanita hamil adalah sama yaitu ABCs

1. Airway

- stabilisasi leher secara manual atau cervical collar yang didisain khusus, berikan O2 10

12 L/menit, untuk gurgling chin lift lihat adanya cairan, darah dll di orofaring dan

suction orofaring memakai pipa kaku (semirigid), untuk snoring chin lift dan

bersihkan saluran nafas dan pasang oral airway dengan ukuran sesuai untuk mencegah

lidah jatuh. Hoarsness atau stridor yang disebabkan edema laring bukan benda asing

langsung airway definitive intubasi trakeal dan krikotiroidotomi. Airway definitive

dilakukan atas dua indikasi yaitu indikasi airway yang terganggu atau indikasi breathing

dimana airway bebas tapi breathing terganggu. Indikasi bias airway (dua kali suction +

oral airway tetap ngorok, inhalasi injury dengan edema laring, cedera maksiofasial


dengan distorsi saluran nafas) atau indikasi Breathing membutuhkan bantuan ventilasi

seperti apnea, cedera dada dan kontusio paru dengan gejala hipoksia, cedera kepala

berat GCS < 8. Nasotrakeal tidak dilakukan bila ada fraktur basis kranii atau penderita

mengalami apnea sementara orotrakeal tidak dilakukan bila tidak dijumpai glottis yang

jelas akibat perdarahan atau kerusakan anatomi berat selesai airway clear atau bebas

langsung pasang cervical collar dan lanjutkan pemberina oksigen. Bila airway bebas

langsung beralih ke breathing.

2. Breathing

- oksigen, pembebasan saluran nafas, pemasangan kasa kedap udara dengan 3 sisi

melekat satu sisi bebas pada open pneumotorak, needle torakosentesa untuk

mengembalikan mediastinum yang bergeser pada tension pneumotorak lihat apakah

trakea kembali ke garis tengah, bendungan vena leher menghilang, pemasangan chest

tube untuk mengeluarkan udara atau darah dari rongga torak untuk mengembangkan

paru dan akan terlihat sebagai air bubble yang disusul dengan undulasi yang berarti paru

paru sudah berkembang dengan kembalinya pergerakan inspirasi dan ekspirasi. Bila

gelembung udara berlanjut ada kemungkinan pipa pernafasan bocor, bantuan ventilasi

untuk kontusio paru dengan hipoksia berat yang diperlihatkan oleh tanda tanda

hipoksia seperti sianosis bibir, saturasi rendah dibawah 80 % atau analisa gas darah

paO2 rendah. Penilaian bahwa pernafasan berhasil adalah saluran nafas bebas, frekwensi

pernafasan kembali normal, undulasi (+), saturasi > 90 %. Bila semua ini tercapai

masuk ke Circulation.

3. Circulation

- siapkan darah sebanyak yang hilang dan cairan elektrolit hangat 3 kalinya, pasang 2 IV

line perifer pada ekstremitas yang sehat (bila 2 x gagal langsung perifer) ambillah darah

untuk pemeriksaan golongan dll, berikan masing masing IV line 500 cc, tekan

perdarahan kulit yang terlihat, atau lakukan realignmen tulang panjang yang merupakan

sumber perdarahan akibat deformitas sekaligus menghilangkan nyeri (bila denyut nadi

menghilang lepaskan kembali ke posisi semula), pasang kateter urine dengan


mencari kontra indikasi yaitu rupture uretra (bila ragu ragu lakukan pembuatan

retrograde uretrografi) dan buang urin yang keluar, pasang NGT bila kontra indikasi

seperti perdarahan dari hidung akibat fraktur basis kranii. Pada keadaan terkontrol

berikan darah sejenis telah di krossmate, urgensi darah sejenis tanpa krosmate dan

sangat emergensi dengan darah golongan O.

E. HASIL YANG DIHARAPKAN

1. Airway

- dianggap bebas bila suara nafas tambahan hilang

2. Breathing

- dianggap berhasil bila sesak nafas hilang, RR < 30/menit, mediastinum kembali ke garis

tengah pada torakosentesis untuk tension pneumotorak (trakea di tengah, distensi vena

menghilang), paru paru dianggap berkembang saat dijumpai undulasi setelah

keluarnya gelembung udara atau darah paska pemasangan chest tube, saturasi

mendekati normal (95 99 % setara dengan PaO2 80 100 mmHg, 90 % setara 70

mmHg, dan 80 % setara 60 % mmHg) setelah ventilasi kontusio paru atau keseluruhan

tanda keberhasilan resusitasi breathing adalah RR mendekati normal, undulasi pada

pemasangan chest tube dan saturasi mendekati normal.

3. Circulation

- bila setelah pemberian cairan keadaan stabil (hangat, nadi melambat, TD naik, urine

mulai menetes sebagai gambaran bahwa perfusi jaringan mulai baik), dicari sumber

perdarahan apakah dada, perut dengan gambaran peritonitis (kembung, BU melemah,

dm positif) atau bila tidak ada DPL yang sangat sensitive dalam menunjukkan organ

dalam yang cedera atau USG. Bila respon kontak baik maka ada 2 kemungkinan yaitu

cairan dan darah kurang tambahkan cairan sambil cari kemungkinan non

hemorhargis, pasang EKG, lihat vena leher bila terbendung ada 2 kemungkina yaitu


tension pneumotorak, atau perikardiak tamponade dengan suara jantung redup. Lakukan

perikardiosentesa yang bila dikeluarkan 20 50 cc maka diharapkan tanda tanda syok

hilang, atau kemungkinan suatu perdarahan berlangsung cepat dan dicari sumber

perdarahan apakah dada atau perut celiotomi atau torakotomi.

4. Disability

- kesadaran diharapkan akan pulih bila resusitasi ABC berhasil atau tetap tak sadar bila

diputuskan operasi resusitasi atau ada kemungkinan cedera kepala primer.

5. Environment

- bila berhasil maka suhu tubuh akan kembali normal dan pada eksposure tanda gangguan

airway, breathing dan circulation tak dijumpai lagi.

SECONDARY SURVEY

A. Dicari kelainan anatomi (kulit, otot, tulang atau visera yang cedera).

B. Dilihat semua lubang mulai telinga, hidung, mulut, anus, kemih.

C. Pemeriksaan neurologis lengkap GCS, pupil, kelumpuhan badan, kekuatan motorik,

gangguan sensorik.

D. Pemeriksaan radiologist C x-ray, Chest x-ray, abdominopelvis dll.

E. Terapi definitive, repar organ dalam/visera non operatif resusitatif

F. Ditolong atau dikirim dengan tata cara ATLS.


CONTOH KASUS INITIAL ASSESSMENT

Soal :

Pengendara motor laki laki 20 tahun terlempar dari motornya jatuh di jalan beraspal.

Ditemukan dalam keadaan tidak sadar, ngorok, keluar darah dari mulut dan hidung.

Pertanyaan :

- organ apa yang cedera ? (kepala, wajah dan sangat mungkin leher karena tidak sadar, multiple

trauma, jejas di kepala)

- gangguan ABC yang ada ? (A = sumbatan saluran nafas, D = penurunan kesadaran)

Jawab :

Proteksi diri dari kepala, wajah, badan, tangan dan kaki

AIRWAY

- melakukan tindakan pengamanan leher dengan manual imobilisasi, karena A masih terganggu

kecuali bebas atau sudah dibebaskan baru memakai servikal kolar, kemudian memanggil

penderita dan memberi rangsang (panggil/cubit) untuk mengetahui level penurunan kesadaran

sekaligus patensi A penderita tidak respon (bisa alert bila pasien lebih dahulu menyapa

dokter, harus dipanggil untuk dirangsang nyeri untuk mengadakan komunikasi) terhadap

rangsang nyeri dan A mengalami gangguan. Sikap berikan oksigen 10 12 L/menit, chin lift

orofaring ada darah dan lendir hisap dengan pipa rigid, pasang oral airway untuk mencegah

lidah jatuh (ukuran tepat dari sudut mulut ke telinga). Teruskan pemberian oksigen, ternyata

ngorok kembali lakukan hal yang sama (2 kali) bila masih tetap terganggu diputuskan untuk


memasang saluran nafas definitive. Imobilisasi manual terus, siapkan alat intubasi orotrakea

(pipa ukuran jari kelingking, tambah 2 buah dengan ukuran di atas dan di bawah nomor

ukuran kelingking, laringoskop dengan sinar terang) sekaligus krikotiroidotomi karena fraktur

wajah. Pasien disiapkan dengan bantuan ventilasi control memakai saturasi mendekati 90 % atau

sianosis berkurang. Dengan membuka bibir/mulut laringoskop dimasukkan. Apakah bisa terlihat

epiglottis ? bila terlihat masukkan bila tak jelas epiglottis lakukan krikotiroidotomi. Setelah

bunyi saluran nafas hilang berarti A baik kolar dipasang.

BREATHING

- ditanyakan B ? RR 50/menit, berarti ada masalah B, O2 diteruskan, baju pasien dibuka dan

dilihat ada jejas sebelah kiri berbatasan dengan perut dengan pergerakan tertinggal (bisa

pneumotorak sederhana atau tension, hematotorak, kontusio paru) dengarkan suara nafas (vbs,

hilang, menurun), perkusi (sonor, hipersonor, redup), pergeseran mediastinum (trakea bergeser,

vena leher terbendung). Apa kesimpulan saudara ? (pneumotorak simple/tension, hematotorak,

kontusio paru). Rencana resusitasi (oksigenisasi, bebaskan saluran nafas, tindakan needle

torakosentesa, chest tube, ventilasi). Sebutkan lengkap persiapan alat, pasien dan urutan

tindakan. Apa yang keluar pada tension pneumotorak, yaitu udara. Penilaian apa yang akan

dilakukan ? trakea ke tengah dan bendungan vena leher hilang, RR 30/menit masih ada kolap

paru karena udara pasang chest tube (persiapan alat, pasien) keluar gelembung udara

undulasi. Bila dijumpai SN menurun, perkusi redup hematotorak pasang CT darah

keluar undulasi. Bila SN VBS campur menurun + perkusi sonor campur redup kontusio

paru Sa rendah < 80 % ventilasi. Bila sesak hilang, RR < 30/menit, undulasi (+) pada

pemasangan CT atau Sa > 90 % resusitasi B berhasil.

CIRCULATION

- pada pemeriksaan selanjutnya akral dingin, N 140/menit, TD 90/70 syok hemorhargis klas

III (darah hilang 1500 2000 cc) siapkan darah 1500 2000 cc, elektrolit 3 kali lipat

dihangatkan. Berikan 2 kantung pertama elektrolit dengan IV line no 14 atau paling besar yang

mungkin pada ekstremitas yang sehat pilihan tangan baru kaki perifer 2 kali baru sentral

juguralis baru subklavia. Kontrol perdarahan terlihat, luruskan deformitas tungkai patah dengan


perdarahan (kontrol perdarahan sekaligus hilangkan nyeri, control denyut kaki bila hilang

kembalikan ke posisi semula). Pasang kateter ingat KI yaitu rupture uretra (darah meatus, scrotal

hematoma, perineal hematoma, prostate melayang bila ragu lakukan retrograde uretrografi,

bila ada darah dalam urine sumber perdarahan dari traktus urinarius, bila darah pada jari

setelah rectal tuse sumber perdarahan dari saluran cerna) urine keluar lihat warna dan buang.

Pasang NGT (KI fraktur basis kranii terutama keluar darah dari hidung) cairan lambung

buang, bila ada darah sumber perdarahan. Nilai hasil resusitasi stabil (akral menghangat,

nadi mendekati 100/menit, TD menaik, urine menetes) respon baik, cari sumber perdarahan di

rongga dada ( bisa dilihat dari resusitasi B), perut tanda tanda peritonitis (kembung, BU

menurun, nyeri defans otot) bila ragu atau tidak jelas tapi curiga ada cedera organ intra

abdomen sebagai sumber perdarahan DPL, atau cari fraktur pelvis atau ekstremitas. Bila jelas

rencanakan operasi.

DISABILITY

- sebelumnya periksa D. Bila karena ABC terganggu maka pasien akan sadar kembali bila

masih tak sadar pikirkan cedera kepala primer dan dicari pada secondary survey yaitu pada H

to toe dijumpai jejas pada kepala atau fraktur basis kranii dan minineurologis (jadi cedera otak

bisa ditentukan secara klinis saja)

ENVIRONMENT

- cari kelainan atau jejas yang menyangkut gangguan ABC (sianosis, perdarahan sekitar mulut,

emfisema, dingin akral, darah merembes, pembengkakan tungkai). Hati hati dengan hipotermia

selain oleh karena mekanisme trauma, ruangan dingin, cairan dan darah dingin akan

menyebabkan gangguan koagulasi, metabolic asidosis, dan aritmia kordis. Anak anak lebih

mudah menjadi hipotermia karena permukaan tubuh relative luas, bila respon tak baik ada 2 hal

yaitu cairan dan darah kurang tambahkan sambil cari kemungkinan non hemorhargis (kardiak

tamponade bendungan vena leher merupakan perbedaan antara syok hemorhargis

hipovolemik dengan non hemorhargis, selain suara jantung redup) bila ada tanda tanda

kardiak tamponade pasang EKG untuk mendiagnosa (PEA sekaligus monitor perikardiosentesa).

Lakukan ingat landmark keluar darah biasanya encer (bila segar dan beku serta gangguan


ritme pada EKG dari ventrikel tarik sedikit). Hasil bendungan vena hilang TD akan naik,

tinggalkan jarum untuk mencegah retamponade (kasus akan dirujuk untuk terapi definitive). Ke

3 adalah karena darah keluar lebih cepat disbanding cairan masuk hentikan dengan cara operasi

resusitatif (torakotomi atau seliotomi). Penilaian kesadaran saat ini tidak terlalu bermakna karena

pasien akan tetap tidak sadar dengan hipotensi berat berlanjut.

Documents

Konsep Pemikiran Penanganan Gawat Darurat Trauma (Dr. Sahat