Konsulent er: Kliniske specialister thorax ... - cfkr.dkcfkr.dk/media/271326/kr_mundpl_thoraxkir_050612_final.pdf · ... Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, hvor denne

Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639

7839

1

Titel Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative

infektioner ved systematisk mundhygiejne i forbindelse med elektivt thoraxkirurgisk indgreb hos voksne patienter.

Indeksering Hoved søgeord: Respiration og cirkulation Andre indeksord: forebyggelse, postoperativ pneumoni,

mundhygiejne, hud, væv, hjertekirurgi, thoraxkirurgi, infektioner, præoperativ, postoperativ

Arbejdsgruppe Preben Ulrich Pedersen, Lektor phd, Center for

Kliniske Retningslinjer Sasja Jul Håkonsen, cand. cur. Center for Kliniske

Retningslinjer

Palle Larsen, cand.cur., ph.d.stud. Center for Kliniske Retningslinjer

Inge Madsen, MI. VIAUC. Per Hostrup Nielsen, overlæge, thoraxkirurgisk

afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby,

Vestdansk Hjertedatabase

Konsulenter: Kliniske specialister thorax kirurgiske afdelinger:

Helle Greve, cand.cur. Rigshospitalet Dorte Bæk Olsen. MKS. Rigshospitalet

Malene Missel, cand.cur. Rigshospitalet. Charlotte Brun Thorup, cand.cur., Aalborg Sygehus

Mai-Britt Møller Nielsen, Aarhus Universitetshospital, Skejby

Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske

retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer.

(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)

Dato Godkendt dato: 5.juni 2012

Revisions dato: 5. december 2014 Ophørs dato: 4. juni 2015


7839

2

Bedømmelse Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for

Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring.

www.kliniskeretningslinjer.dk

Målgruppe Sundhedspersonale i både primær og sekundær sektor,

der til daglig vejleder og/eller plejer og behandler patienter, der skal gennemgå et elektivt thoraxkirurgisk indgreb.

Resumé Her følger et resumé af den kliniske retningslinje. Se desuden bilag 4 for resumé.

Resumé

Baggrund

Der findes ca. 500 forskellige bakterier i mundhulen,

hvoraf de 400 findes i tandgummerne. Dette øger risikoen for større eller mindre helbredsproblemer i munden,

luftvejsinfektioner og endokarditis.

Systematisk mundhygiejne efter hvert måltid kan reducere antallet af bakterier i mundhulen og derved nedsætte risikoen for aspirations pneumoni.

Resumé

Formål

Gennem systematisk udførelse af mundhygiejne at

reducere forekomsten af postoperative infektioner hos thoraxkirurgiske patienter.

Resumé Anbefalinger

Patienter der skal have foretaget esofagotomi, kan med fordel instrueres i at foretage tandbørstning med egen tandpasta fem gange dagligt (ved opvågning, efter hvert

måltid og inden sengetid) fra en uge før planlagt operation. B (2) IIa.

Patienter der skal have foretaget et hjertekirurgisk indgreb, bør 2 dage før operationen anvende klorhexidin

gluconat 0,12% mundskyllevæske 10 ml (påføres af plejepersonale eller gurgles på indersiden af kinden,

tandkødet, svælget og tænderne) x 4 dagligt á 30 sekunder samt klorhexidin gluconat gel i næsen på minimum 0,12% 4 gange dagligt i begge næsebor indtil 1.

postoperative døgn A (3 Ib, 8 Ib)

Der kan være interaktion mellem tandpasta og klorhexidin, hvorfor der bør gå op til en hel time mellem tandbørstning og brug af kloxhexidin.

http://www.kliniskeretningslinjer.dk/


7839

3

Resumé Indikatorer

Resultatindikator (hjertekirurgi):

• Andelen af patienter som har fået ordineret antibiotika på 5. postoperative dag. (under 5%)

1. Måles ved udtræk af Klinisk Database, hvor denne

ordination er oprettet som indikator. Eller

2. Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, hvor denne ordination er dokumenteret.

Procesindikator (esofagotomi): Interviewspørgskema evt. x 3 årligt hvor patienter, evt.

under indlæggelsessamtalen, adspørges om de har fulgt proceduren for præoperativ mundpleje ved esofagotomi

(standard 95 %).

Baggrund Problemstilling Der findes ca. 500 forskellige bakterier i mundhulen,

hvoraf de 400 findes i tandgummerne. Ved manglende mundhygiejne øges risikoen derfor for større eller mindre

helbredsproblemer i munden såsom svamp, luftvejsinfektioner og endokarditis (1).

I en tidligere godkendt klinisk retningslinje, er der i baggrundsafsnittet inddraget flere systematiske

oversigtartikler samt randomiserede kontrollerede studier, som påpeger, at systematisk mundhygiejne efter hvert måltid kan reducere antallet af bakterier i mundhulen og

derved nedsætte risikoen for bl.a. paradentose, tandkødsbetændelse såvel som pneumoni hos især den

ældre, svækket patient og/eller hos patienten, som er i medicinsk behandling, under kirurgisk behandling eller ventilatorkrævende (1).

Flere eksperter indenfor parodontologi og oral medicin

påstår, at faste for mad og drikke forud for operationer samt postoperativt førende til bl.a. mundtørhed, øger koloniseringen af bakterier i munden og dermed risikoen

for infektioner. Der er udbredt enighed om blandt disse førende eksperter, at systematisk hygiejne af mundhulen

nedsætter denne risiko. Patienter som gennemgår thoraxkirurgiske indgreb faster i

sagens natur præoperativt, såvel som patienter der


7839

4

opereres i spiserøret også faster op til 5 dage postoperativt i varierende grad alt efter indlæggelsessted og lokale

instrukser.

Blandt patienter indlagt til operation for spiserørs kræft er det i et kontrolleret studie vist, at tandbørstning 5 gange dagligt fra en uge før operation, reducerede forekomsten

af postoperativ pneumoni fra 32% til 9%, forekomsten af patienter der havde behov for postoperativ tracheostomi

blev reduceret fra 12% til 0% (2). Hos patienter der har gennemgået et hjertekirurgisk indgreb er det i et randomiseret kontrolleret studie påvist,

at systematisk anvendelse af mundskyllevæske og næse gel reducerede forekomsten af infektioner i nedre luftveje

fra 15,8% til 9,3% postoperativt. Desuden så man en signifikant reduktion af øvrige infektioner, såsom urinvejsinfektion fra 4,8% til 2,9% samt en reduktion i

forekomsten af bakteriæmi fra 3,6% til 1,9% (3)

Det er således påvist i flere studier, at mundpleje både i den præ- og postoperative periode kan reducere

forekomsten af postoperative infektioner signifikant. Ved gennemgang af hospitalernes lokale instrukser fra de elektroniske dokumentstyresystemer foreligger der ikke

ensartet anbefalinger for mundpleje i forbindelse med thoraxkirurgiske indgreb – om end der foreligger

forskellige instrukser herom-, hvorfor det synes relevant at udarbejde en klinisk retningslinje herom, således patienten får adgang til den bedste pleje og behandling før, under og

efter indlæggelse.

Konsekvenser: Postoperative infektioner forlænger patienternes ophold på intensivafdeling og den samlede indlæggelsestid total (3).

Pneumoni er identificeret som en væsentlig risiko faktor for død efter operation for esophagus cancer(4). Det formodes

at fejlsynkning er en meget væsentlig faktor for udvikling af luftvejsinfektioner. (5), og at forekomst af patogene bakterier i mundhulen er en medvirkende risikofaktor for

udvikling af luftvejsinfektioner (6). Da antibiotika ikke kan nå helt ind i plaqs foretrækkes mekanisk fjernelse – altså

tandbørstning og mundpleje - for at reducere antallet af bakterier i mundhulen (5).


7839

5

Forekomst/problemets omfang: Der udføres årligt ca. 3000 hjertekirurgiske indgreb i

Danmark (10). Ca. 1 % (ca. 30 personer) af disse får dyb sternum

infektion, som er en alvorlig komplikation med store konsekvenser for både patienten og ikke mindst sundhedsvæsenet (10).

Det er ikke registreret hvor mange patienter der får overfladisk sternuminfektion, men er formentlig samme

antal som de dybe infektioner – dog med langt færre konsekvenser (10). Lunge- og urinvejsinfektioner foreligger der ingen sikre tal for.

I lokale opgørelser fra Aarhus Universitetshospital, Skejby har antallet af postoperativ pneumoni varieret mellem

10% - 15% - men de er svære at definere, hvorfor der ikke foreligger et endeligt tal herfor.

Samfundsøkonomiske omkostninger: En dyb sternum infektion koster ca. 250.000 kr. at

behandle og er derfor rent samfundsøkonomisk meget bekostelig (10).

Adskillige tiltag har været iværksat for at reducere forekomsten af nosokomielle infektioner. Én strategi omfatter bl.a. brugen af dekontaminering af

fordøjelsessystemet, hvor hensigten er at forebygge nosokomielle infektioner, især nedre luftvejsinfektioner,

gennem antimikrobiel terapi for at eliminere potentielle mikroorganismer fra oropharynx, mavesæk og tarm. Dekontaminering af oropharynx er især vigtig, da der er

evidens for forbindelse mellem lungebetændelse og den orale hygiejne.

Patientgruppen: Patientgruppen i denne kliniske retningslinje er voksne

patienter (> 18 år) som skal have foretaget et elektivt thoraxkirurgisk indgreb i form af åben hjertekirurgi eller

oesophagotomi ved sternotomi eller thoracotomi: Det drejer sig bl.a. om følgende operationer:

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) til patienter med ateriosklerose i koronararterierne.

Indsætning af kunstig aortaklap til patienter med aortastenose eller – insufficiens.

Rekonstruktion af mitralklap eller indsætning af kunstig mitralklap til patienter med mitralstenose


7839

6

– eller insufficiens. Operation for kræft eller andre lidelser i

spiserøret

Afgrænsning af patientgruppen til ovenstående indgreb, skyldes, at den tilgrundliggende evidens, kun undersøger

effekten af mundhygiejne hos ovenstående patientgrupper, og det ikke vurderes det er muligt, at generalisere

evidensen til andre patientgrupper. Definitioner:

Følgende afsnit vil bestå af både danske og engelske definitioner af anvendte begreber.

Elektiv kirurgi:

Kirurgisk indgreb som er planlagt i modsætning til akut. “Surgery that is subject to choice (election). The choice

may be made by the patient or doctor. For example, the time when a surgical procedure is performed may be elective. The procedure is beneficial to

the patient but does not need be done at a particular time. As opposed to urgent or emergency surgery.” (11).

Thorax kirurgisk indgreb

Thoraxkirurgi omfatter diagnostik, behandling, palliation og rehabilitering af patienter med sygdomme, skader og

medfødte misdannelser i brystvæg, hjerte, lunger, spiserør, mellemgulv samt brysthulens øvrige organer og

kar, hvor kirurgisk indgreb kan blive et led i behandlingen (12).

Postoperative komplikationer / infektioner

“Pathologic processes that affect patients after surgery. Postoperative complications / infections may (or may not)

be directly related to the disease for which the surgery was done or to the surgery itself.” (14)

Nosokomielle infektioner

En nosokomiel infektion kaldes også sygehuserhvervet infektion.

Det er en infektion, der hverken er påvist, beskrevet eller


7839

7

under udvikling på indlæggelsestidspunktet, og regnes derfor som erhvervet i løbet af hospitalsopholdet –også

selvom infektionen først viser sig efter udskrivelse eller behandling.

“Nosocomial infection as a localized or systemic condition 1) that results from adverse reaction to the presence of an infectious agent(s) or its toxin(s) and 2) that was not

present or incubating at the time of admission to the hospital.

For most bacterial nosocomial infections, this means that the infection usually becomes evident 48 hours (i.e., the typical incubation period) or more after admission.”

(15, 16).

Postoperativ pneumoni (lungebetændelse) “Postoperative penumonia is hospital-acquired pneumonia

that occurs in a postoperative patient.”

Pneumoni (Lungebetændelse) er en betændelsestilstand i lungevævet forårsaget hyppigst af bakterier, vira,

parasitter eller svampe (17) Luftvejsinfektioner

“Respiratory tract infections refers to any of a number of

infectious diseases involving the respiratory tract. An infection of this type is normally further classified as an upper respiratory tract infection or a lower respiratory

tract infection” (18).

Nedre luftvejsinfektioner - Lower respiratory tract infection (LRTI):

“LRTI are often used as a synonym for pneumonia, but can also be applied to other types of infection including lung

abscess and acute bronchitis. Symptoms include shortness of breath, weakness, high fever, coughing and fatigue.” (18)

Øvre luftvejsinfektioner - Upper respiratory tract

infection (URTI): “URTI are the illnesses caused by an acute infection which

involves the upper respiratory tract: nose, sinuses,


7839

8

pharynx or larynx. This commonly includes: tonsillitis, pharyngitis, laryngitis, sinutits, otitis media and the

common cold.” (18)

Postoperative sårinfektioner: Kirurgiske sår koloniseres altid med bakterier, også

potentielt patogene, hvilket kan medføre sårinfektion efter indgrebet.

- Overfladisk infektion omfatter hud og subcutant væv ind til fascien.

- Dyb infektion omfatter herudover eller alene fascie og

evt. muskulatur (19).

Perioperative periode: “Is the time period describing the duration of a patient's

surgical procedure; this commonly includes ward admission, anesthesia, surgery, and recovery.

Perioperative generally refers to the three phases of surgery: preoperative, intraoperative, and postoperative.”

(20). Postoperative periode:

“The period following a surgical period. The postoperative

phase may take place in the hospital, or at home, or both. In most cases, postoperative care starts in the hospital but is concluded at home.” (20).

Præoperative periode:

“The preoperative phase is the time period between the decision to have surgery and the beginning of the surgical

procedure.” (20).

Mekanisk fjernelse af biofilm og plak (tandbørstning):

“Dental plaque is a biofilm, usually a pale yellow, that develops naturally on the teeth. Like any biofilm, dental

plaque is formed by colonizing bacteria trying to attach themselves to a smooth surface (of a tooth). It has been also speculated that plaque forms part of the defense

systems of the host by helping to prevent colonization by


7839

9

microorganisms which may be pathogenic.” (21). “Mechanical removal involves the use of hand-held

instruments. Mechanical plaque control is the removal of microbial

plaque and the prevention of accumulation on the teeth and adjacent gingival surface by the use of tooth brush and other mechanical hygiene aids without the use of

chemical.” (21)

Tandbørsten er et instrument til at fjerne plakbelægninger fra tænderne (tandbørstning)

Systematisk brug af mundskyl:

“Systematic use of a plan or procedure according to cleaning or treating oral mucosa and controlling dental caries.” (2).

Systematisk:

“Having, showing or involving a system, method or plan.

Marked by a methodical plan or procedure and repeatability.” (22)

Mundskyl:

“A solution for cleaning or treating the oral mucosa and controlling dental caries. A typical therapeutic mouth rinse may contain sodium fluoride, glycerine, alcohol,

detergents, and other ingredients. Some mouth rinses only remove loose debris and add a fragrance to mask mouth

odors.” (23) Vanligt regime i forbindelse med mundpleje:

“Patient´s usual choice of solution for cleaning or treating

the oral mucosa and controlling dental caries, as well as regular procedure according to oral hygiene. As usual meaning: Occurring or encountered or

experienced or observed frequently or in accordance with regular practice or procedure.” (23)

Klorheixidin: Klorhexidin er et desinfektionsmiddel. Den baktericide

virkning indtræder efter 1-10 minutter. Klorhexidin


7839

10

adsorberes til mundslimhinden og tandoverfladen. Ved mundskylning tilbageholdes ca. 30 % i mundslimhinden,

hvorfra det langsomt afgives i løbet af 24 timer. Virkningen ses både på bakterier i vækst og vegetative bakterier, og

ses både på gram-positive og gram-negative bakterier. Der ses reduktion af mængden af udvalgte bakterier i mundhulen på op til 99 %. (24)

Patientperspektiv:

Tænder og mundhulens tilstand er for de fleste mennesker en væsentlig del af deres personlige velbefindende og har betydning for indtagelse af ernæring, fysisk og psykisk

velvære og det sociale liv. At få udført mundpleje har væsentlig indflydelse på den enkelte patients velvære (1).

Det er vist, at tandbørstning er den hyppigst praktiserede mundhygiejne-vane (1). Selvom der ikke er en intervention, der passer til alle patienter, foretrækker alle

dog tandbørste, tandpasta og vand, idet det er en kendt procedure (1). Da patienterne generelt prioriterer

mundhygiejne højt, da det har stor betydning for den enkeltes patients velvære, vil det være let at introducere

en procedure, der øger niveauet på mundhygiejne i forbindelse med et thoraxkirurgisk indgreb.

Formål Gennem systematisk udførelse af mundhygiejne at reducere forekomsten af postoperative infektioner hos

thoraxkirurgiske patienter.

Metode Fokuserede spørgsmål:

1) Er der evidens for at systematisk tandbørstning før og efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten

af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med patientens vanlige rutine?

2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12%

præoperativt og/eller postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af

infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en procedure, hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske?

Litteratursøgning

Litteratursøgningen er foretaget i januar 2012.


7839

11

Der er søgt litteratur i følgende internationale og nationale databaser: PubMed (Medline), EMBASE, CINAHL, The

Cochrane Library, Scopus, Bibliotek. dk (Artikelbasen), NORART, SveMed+ og Tripdatabasen. Desuden er der søgt

på The Joanna Briggs Institute, NICE (National Institute Health and Clinical Excellence), SIGN (The Scottish Intercollegiate Guidelines Betwork).

I litteratursøgningen har følgende søgeord været anvendt:

Cardiac surgery, Thoracic surgery, Heart surgery, Cardiac Surgical Procedures, Surgery, Mouthwashes, Oropharynx, Nasopharynx, Gels, Chlorhexidine, Chlorhexidine

gluconate, Anti-Bacterial Agents, Toothbrushing, Dental hygiene, Oral Hygiene, Oral care,

Decontamination, Respiratory tract infections, Staphylococcus aureus, Surgical wound infection, Bacteria, Dental Plaque, Pneumonia, Respiratory airway infection,

Nosocomial infection, Surgical Wound Infection, Perioperative care, Postoperative complication,

Prevention

I PubMed har disse været anvendt som MESH-ord og i CINAHL som Cinahl Subject Headings. Der er desuden også anvendt fritekstsøgninger for at maximere antallet af

hits. Følgende Limits har været anvendt: Human og all adult

+18 years. Der er søgt efter artikler der er publiceret i perioden 1996-2012.

Der er desuden foretaget manuel søgning af de inkluderede artiklers referencelister såvel som der er

foretaget citationssøgninger. Se bilag 1 for detaljeret søgeprotokol.

Udvælgelse af litteratur

Inklusionskriterier Patientpopulation: Voksne (adult +18 years), som skal gennemgå

thoraxkirurgisk indgreb.

Litteraturtyper: - Publikationer med evidensniveau A: Metaanalyser,

systematiske oversigter og randomiserede

kontrollerede studier.


7839

12

Hvor disse ikke har kunnet identificeres, er undersøgelser på et lavere evidensniveau inddraget.

Eksklusionskriterier

- Artikler hvor outcome ikke er målt på forekomsten af infektioner efter thoraxkirurgisk indgreb som følge at præ- og/eller postoperativ mundpleje er ekskluderet.

- Artikler på andre sprog end dansk, norsk, svensk, tysk og engelsk er ekskluderet.

- Patienter som behandles med respirator postoperativt

Litteraturen er uafhængigt vurderet af 3 af arbejdsgruppens medlemmer og udvælgelsen af artikler er

sket på baggrund af de fokuserede spørgsmål og de opstillede in- og eksklusionskriterier.

Artiklerne blev læst, kvalitetsvurderet og sammenfattet ved hjælp af Tjekliste til Klinisk Kontrolleret Forsøg (RCT)

udarbejdet af Sekretariatet for Referencestandard, Sundhedsstyrelsen (7). Artiklerne er kritisk vurderet

uafhængigt af hinanden i arbejdsgruppen. Ved tvivl/uenighed i forhold til tolkningerne er denne diskuteret, artiklen atter gennemgået, og enighed er

opnået.

Udvælgelse og vurdering af litteratur: I forbindelse med litteratursøgningen blev der fundet i alt 14 artikler som var relevante (se bilag 2 for flowchart).

Yderligere 10 artikler blev ekskluderet og i alt 4 artikler blev kritisk vurderet vha. tjeklister. Efter kritisk

gennemlæsning vha. tjeklister blev 3 artikler fundet relevante for den kliniske retningslinjes fokusområde. Den

sidste artikel blev kasseret pga. at der var manglende beskrivelse af metoden såvel som praksis i undersøgelsen ikke var sammenlignelig med danske forhold.

Se bilag 3 med evidenstabel over inkluderede artikler.

Formulering af anbefalinger er sket ved konsensus blandt arbejdsgruppens medlemmer.

Litteratur gennemgang

De tre artikler litteraturgennemgangen bygger på omhandler udelukkende evidens for effekt af

mundhygiejne hos patienter, der har gennemgået et


7839

13

elektivt thoraxkirurgisk indgreb. Helt specifikt CABG/klap operation eller esofagotomi. Resultaterne gælder således

kun disse patientgrupper.

Er der evidens for at systematisk tandbørstning før et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år,

sammenlignet med patientens vanlige rutine?

Et studie blev identificeret. Det drejer sig om et quasieksperimentalt studie, hvori der indgik 86 patienter, gennemsnitsalder 63,8 år, 74 mænd, alle patienter var

indlagt til esofagotomi pga. eusofagus cancer. Ingen patienter havde infektioner i mundhulen eller luftvejene

eller fået antibiotika de sidste 8 uger før operationen. Patienterne i interventionsgruppen blev instrueret i at foretage tandbørstning 5 gange dagligt fra en uge før

operationen. Kontrolgruppen skulle foretage mundhygiejne som de sædvanligvis gjorde.

Tandbørstning blev foretaget med patienternes egen tandpasta og tandbørster. Der var ikke forskel mellem de

to gruppers mønster/vanlige regimer ved tandbørstning før de indgik i forsøget. I kontrol gruppen udviklede 32% af patienterne pneumoni postoperativt, mod 9% i gruppen,

der systematisk foretog tandbørstning, hvilket er en statistisk signifikant forskel(2)IIa. Ved indlæggelse fik alle

patienter foretaget en podning fra munden. Denne viste at 19 (22%) blev betegnet som positive ( dvs der blev konstateret forekomst af en eller flere af 9 specifikke

bakterier i mundhulen) og resten blev betegnet som negative. Fem ud af syv (71%) af positive patienter i

kontrolgruppen udviklede lungebetændelse, hvorimod to ud af tolv (17%) patienter i interventionsgruppen udviklede lungebetændelse. Endvidere viste studiet, at der

var en signifikant sammenhæng mellem forekomst af patogene bakterier i mundhulen og patienternes

sædvanlige tandbørstningshyppighed. Patienter der ved indlæggelsen var positiv for en eller flere af de specifikke 9 bakterier havde en tandbørstningshyppighed på 1,6 mod

negative patienters tandbørstningshyppighed, som var 2,0 gange per døgn(p=,028)(2).

Sammenfatning: Det kan altså konkluderes ud fra ovenstående kontrolleret

studie, at tandbørstning 5 gange dagligt 1 uge før


7839

14

esofagotomi, kan reducere risikoen for udvikling af pneumoni postoperativt.

2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af

mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% præoperativt og/eller postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten

af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en procedure, hvor der ikke

anvendes systematisk mundskyllevæske? Der blev identificeret 2 studier:

1) Et klinisk kontrolleret randomiseret og blindet studie,

hvori der indgik 954 patienter, over 18 år med en gennemsnits alder på 66 år, 72% af patienterne var mænd. Alle patienter fik foretaget et åbent hjertekirurgisk

indgreb (sternotomi). Fra indlæggelsen mindst en dag før operation, og til dagen

efter operation anvendte patienterne i interventionsgruppen mundskyllevæske med klorhexidin

gluconat 0,12% samt nasal gel klorhexidin gluconat 0,12%. Mundskyllevæsken - 10 ml - (blev påført indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne) x 4

dagligt á 30 sekunder samt klorhexidin gluconat 0,12% nasal gel 4 gange dagligt i begge næsebor indtil fjernelse

af den nasogatriske sonde (typisk dagen efter operationen) Patienterne i kontrolgruppen gennemgik samme procedure i forhold til mundpleje som interventionsgruppen, dog med

brug af placebo stof, som var sammenlignelig i både smag, udseende og konsistens.

Var patienten ikke selv i stand til at foretage interventio-nen, blev den udført af plejepersonalet. Der blev fundet følgende signifikante reduktioner i

infektionshyppigheden postoperativt. Forekomsten af nedre luftvejsinfektioner fra 15,8% til 9,3%, Bacteriæmi

fra 3,6% til 1,9% dybe sårinfektioner fra 5,1% til 1,9% (3) Ib. Der blev anvendt definitioner på infektioner udarbejdet af Centers of Disease Control and Prevention.

Hos en patient blev der registret bivirkning ved anvendelse af klorhexidn gluconate. Der forekom misfarvning af

tænderne(3). 2) Klinisk kontrolleret randomiseret og blindet studie, hvori

der indgik 353 patienter, over 18 år med en gennemsnits


7839

15

alder på 64 år. Alle patienter fik foretaget et åbent hjertekirurgisk indgreb (CABG, klapoperation osv.).

Fra indlæggelsen mindst en dag før operation, og til dagen efter operation anvendte patienterne i

interventionsgruppen mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12%. Væsken (15 ml) blev anvendt 2 gange daglig.

Patienterne i kontrolgruppen gennemgik samme procedure i forhold til mundpleje som interventionsgruppen, dog med

brug af placebo stof, som var sammenlignelig i både smag, udseende og konsistens. Der blev fundet følgende signifikante reduktioner i

infektionshyppigheden postoperativt. Forekomsten af nedre luftvejsinfektioner blev reduceret med 69% (17/180

til 5/173). Mortaliteten faldt fra 5,5% til 1,6% (8) Ib. Der blev anvendt definitioner på infektioner udarbejdet af Centers of Disease Control and Prevention.

Sammenfatning:

Det konkluderes i de 2 studier at vha. en systematisk intervention i forhold til mundpleje med brug af klorhexidin

gluconat 0,12%, som mundskyllevæske og næsegel, kan risikoen for infektioner postoperativt reduceres signifikant hos patienter, som skal have foretaget et thoraxkirurgisk

indgreb.

Perspektivering: Protokol for præ- og postoperativ regime i forbindelse med thoraxkirurgiske indgreb i Danmark er stort set

sammenlignelig med de procedurer og protokoller, som er beskrevet i artiklerne.

Både studiepopulationerne i artiklerne og patienter der gennemgår tilsvarende operationer i Danmark, får alle antibiotika postoperativt varende fra 24-48 timer.

Det synes altså relevant at overføre praksis fra studierne til praksis i Danmark, da undersøgelserne er afprøvet

under forhold svarende til danske forhold. Da man i Danmark ikke kan få klorhexidin gluconat 0,12% som næse gel, skal der i stedet anvendes klorhexidin

gluconat gel, creme eller salve i næsen på MINIMUM 0,12%.

Konsekvenser af behandlingen: Misfarvning af tænder og tunge kan forekomme ved brug

af klorhexidin gluconat 0,12%. Dette kan dog fjernes ved


7839

16

grundig tandrensning (24). Klorhexidin allergi er desuden et kendt, om end ikke et stort problem, som klinikeren bør

være opmærksom på.

Anbefalinger Patienter der skal have foretaget esofagotomi, kan med

fordel instrueres i at foretage tandbørstning med egen tandpasta fem gange dagligt (ved opvågning, efter hvert

måltid og inden sengetid) fra en uge før planlagt operation. B (2) IIa.

Patienter der skal have foretaget et hjertekirurgisk indgreb, bør 2 dage før operationen anvende klorhexidin

gluconat 0,12% mundskyllevæske 10 ml (påføres af plejepersonale eller gurgles på indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne) x 4 dagligt á 30

sekunder samt klorhexidin gluconat gel i næsen på minimum 0,12% 4 gange dagligt i begge næsebor indtil 1.

postoperative døgn A (3 Ib, 8 Ib) Der kan være interaktion mellem tandpasta og klorhexidin,

hvorfor der bør gå op til en hel time mellem tandbørstning og brug af kloxhexidin.

Monitorering Resultatindikator (hjertekirurgi):

• Andelen af patienter som har fået ordineret antibiotika på 5. postoperative dag. (under 5 %)

3. Måles ved udtræk af Klinisk Database, hvor denne

ordination er oprettet som indikator. Eller 4. Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul,

hvor denne ordination er dokumenteret.

Procesindikator (esofagotomi):

Interviewspørgskema evt. x 3 årligt hvor patienter, evt. under indlæggelsessamtalen, adspørges om de har fulgt

proceduren for præoperativ mundpleje ved esofagotomi (standard 95 %).

Referencer 1. Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne

hospitalsindlagte patienter. www.kliniskeretningslinjer.dk

http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/KRmundpl

eje-slutversion280910.pdf

http://www.kliniskeretningslinjer.dk/

http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/KRmundpleje-slutversion280910.pdf

http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/KRmundpleje-slutversion280910.pdf


7839

17

2. Akutso Y, Matsubara H, Shuto K, Shiratori T, Uesato M, Miyazawa Y, Hoshino I, Murakami K, Usui A, Kano M, Miyauchi H. Pre-operative dental brushing can reduce the

risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer patients. Surgery. 2010;147:497-502.

3. Segers P, Speekenbrink RGH, Ubbink DT, van Ogtrop

ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of nasopharynx and

oropharynx with chlohexidine gluconate – a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:2460-66.

4. Atkins BZ, Shah AS, Hutcheson KA, Mangum JH, Pappas

TN, Harpole DH Jr, D’Amico TA. Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy. Ann Thorac Surg 2004;78:1170–6

5. Akutso Y, Matsubara H. Perioperative management for the prevention of postoperative pneumonia with

esophageal surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009;15(5):280-85.

6. Akutsu Y, Matsubara H, Okazumi S, Shimada H, Shuto K, Shiratori T, Ochiai T. Impact of preoperative dental

plaque culture for predicting postoperative pneumonia in esophageal cancer patients. Dig Surg. 2008;25:93-97.

7. Sekretariatet for Referenceprogrammer: Vejledning i

udarbejdelse af referenceprogrammer SfR 2004.

8. DeRiso AJ, Dillon TA, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduce the incidence of total

nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. CHEST. 1996;109:1556-61.

9. HoustonS, Hougland P, Anderson J, LaRocco M, Kennedy V, Gentry LO. Effeftiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial

pneumonia in patients undergoing heart surgery. American


7839

18

journal of Critical Care. 2002;11(6)567-70.

10: Dansk Hjerteregister (DHR). Årsberetning 2009. Dansk

Hjerteregisters bestyrelse og Statens Institut for Folkesundhed. 2009.

11: Defintioner: Elektiv kirurgi:

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=elective+surgery. Den 12.12.2011.

12: Definitioner thoraxkirurgi:

http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Specialeplanlaegning/Specialegennemgange/Thoraxkirurgi.aspx.

Den 12.12.2011.

13: Definitioner sygdomme (thoraxkirurgi):

http://e-dok.rm.dk/e-

dok/e_600614.NSF/UI2/B0ECA5ADA75CEC03C12578880045EFBF?OpenDocument. Den 12.12.2011.

14: Definitioner komplikationer:

http://www.cdc.gov/search.do?queryText=postoperative+complication&action=search. Den 12.12.2011.

15: Definitioner nosokomiel:

http://avenbuild.advsh.net/viden_om.asp?styleID=35&cryptID=idaOEo3PucH3g&laeringsressourceID=2186&skabelo

nID=3&side=4. den 12.12.2011

16: Definitioner nosokomiel:

http://www.cdc.gov/search.do?q=nosocomial&spell=1&ie=utf8. Den 12.12.2011

17: Definitioner pneumoni:

http://www.thoracic.org/search.php?cx=007982365765420951334%3A7u3jtkdzuqu&cof=FORID%3A10&ie=UTF-8&q=pneumonia&siteurl=www.thoracic.org%2F. Den

12.12.2011

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=elective+surgery

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=elective+surgery

http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Specialeplanlaegning/Specialegennemgange/Thoraxkirurgi.aspx

http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Specialeplanlaegning/Specialegennemgange/Thoraxkirurgi.aspx

http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_600614.NSF/UI2/B0ECA5ADA75CEC03C12578880045EFBF?OpenDocument



http://www.cdc.gov/search.do?queryText=postoperative+complication&action=search

http://www.cdc.gov/search.do?queryText=postoperative+complication&action=search

http://avenbuild.advsh.net/viden_om.asp?styleID=35&cryptID=idaOEo3PucH3g&laeringsressourceID=2186&skabelonID=3&side=4



http://www.cdc.gov/search.do?q=nosocomial&spell=1&ie=utf8

http://www.cdc.gov/search.do?q=nosocomial&spell=1&ie=utf8

http://www.thoracic.org/search.php?cx=007982365765420951334%3A7u3jtkdzuqu&cof=FORID%3A10&ie=UTF-8&q=pneumonia&siteurl=www.thoracic.org%2F




7839

19

18: Definitioner luftvejsinfektioner:

http://www.medicinenet.com/script/main/hp.asp. Den 12.12.2011

19: Definitioner infektioner:

http://www.sundhed.dk. Den 12.12.2011.

20: Definitioner periode:

http://search.medicinenet.com/search/search_results/defa

ult.aspx?Searchwhat=1&query=postoperative+period. Den 12.12.2011.

21: Definitioner mekanisk fjernelse plaque:

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=plaque+removal. Den

12.12.2011.

22: Definitioner systematisk:

http://ordnet.dk/ddo/. Den 12.12.2011.

23: Definitioner mundskyl:

http://search.medicinenet.com/search/search_results/defa

ult.aspx?Searchwhat=1&query=mouth+rinse. Den 12.12.2011

24: Definition klorhexidin:

http://pro.medicin.dk/Search/Search/Search/Chlorhexidin. Den 12.12.2011

25: Mundpleje til intensive patienter – infektionshygiejniske

forholdsregler, regional instruks (1.6.10.3) http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_KvalKoor.NSF/UI2/A50A4F113D4597ACC125755E0060

A60F?OpenDocument

http://www.medicinenet.com/script/main/hp.asp

http://www.sundhed.dk/

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=postoperative+period

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=postoperative+period

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=plaque+removal

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=plaque+removal

http://ordnet.dk/ddo/

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=mouth+rinse

http://search.medicinenet.com/search/search_results/default.aspx?Searchwhat=1&query=mouth+rinse

http://pro.medicin.dk/Search/Search/Search/Chlorhexidin.%20Den%2012.12.2011

http://pro.medicin.dk/Search/Search/Search/Chlorhexidin.%20Den%2012.12.2011

http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_KvalKoor.NSF/UI2/A50A4F113D4597ACC125755E0060A60F?OpenDocument





7839

20

Bilag Bilag 1: Søgeprotokol

Bilag 2: Flowchart

Bialg 3: Evidenstabel

Bilag 4: Resume

Redaktionel

uafhængighed

Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte

og den bidrag ydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige

anbefalinger.

Interessekonflikt Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i

forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.


7839

21

Bilag 1 – søgeprotokol

1) Er der evidens for at systematisk tandbørstning før og efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år,

sammenlignet med patientens vanlige rutine? 2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin

gluconat 0,12% præoperativt og/eller postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en

procedure, hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske?

Søgeord: Cardiac surgery, Thoracic surgery, Heart surgery, Cardiac Surgical Procedures,

Surgery, Mouthwashes, Oropharynx, Nasopharynx, Gels, Chlorhexidine, Chlorhexidine gluconate, Anti-Bacterial Agents, Toothbrushing, Dental hygiene, Oral Hygiene, Oral care,

Decontamination, Respiratory tract infections, Staphylococcus aureus, Surgical wound infection, Bacteria, Dental Plaque, Pneumonia, Respiratory airway infection, Nosocomial infection, Surgical Wound Infection, Perioperative care, Postoperative complication,

Prevention

Inklusionskriterier Eksklusionskriterier

Søgeperiode 1996 - 2012

Studiepopulationen:

Patienter som skal gennemgå thorax kirurgisk indgreb.

Litteraturtyper: Systematiske reviews,

metaanalyser, RCT, quasieeksperimentelle,

kohorte, case-control. Kliniske nøgleområder:

Mundhygiejne, thorax kirurgi, postoperative infektioner.

- Artikler på andre

sprog end dansk, norsk, svensk og

engelsk ekskluderes.

- Artikler omhandlende

studier, hvor outcome ikke er målt på

forekomsten af postoperativ

infektioner.

Databaser:

- The Cochrane Library - CINAHL

- Pubmed - Embase - Scopus

Internetsider:

- Joanna Briggs Institute - NICE - SIGN

- RNAO - National Guidelines

Clearinghouse - Tripdatabasen - Sundhedsstyrelsen

- SSI - Regionale e-dok

dokumentsamlinger -

Håndsøgning: Artiklernes referencelister


7839

22

SØGESTRENG

BLOK 1: Cardiac surgery OR

Thoracic surgery OR Heart surgery OR Cardiac Surgical Procedures OR

Surgery

AND BLOK 2:

Mouthwashes OR Oropharynx OR

Nasopharynx OR Gels OR Chlorhexidine OR

Chlorhexidine gluconate OR Anti-Bacterial Agents OR

Toothbrushing OR Dental hygiene OR Oral Hygiene OR

Oral care OR Decontamination

AND

BLOK 3: Respiratory tract infections OR

Staphylococcus aureus OR Surgical wound infection OR Bacteria OR

Dental Plaque OR Pneumonia OR

Respiratory airway infection OR Nosocomial infection OR

Surgical Wound Infection OR Perioperative care OR Postoperative complication OR

Prevention


7839

23

Bilag 2: Flowchart

Søgninger på Pubmed, CINAHL,

Embase, The Cochrane Library. Antal hits i alt: 664

Dubletter +

eksklusion ved

titel/abstract. I alt: 650

Antal abstracts som er

rekvireret i fuldtekst:

I alt: 14

Antal artikler som er

ekskluderet da de ikke

besvarede fokuserede

spørgsmål og/eller

kriterier for inklusion. I alt: 10

Antal artikler til kritisk

gennemlæsning vha

tjeklister.

I alt: 4

Ekskluderet artikler

pga metodiske

svagheder/

manglende

generaliserbarhed. I alt: 1

Artikler inkluderet i

kliniske

retningslinjer. I alt: 3


7839

24

Bilag 3 Evidenstabel – inkluderede studier.

Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere

forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en procedure, hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske?

Forfat-

ter

År Studietype Studiets

kvalitet

Befolkningstype

Intervention Resultater

(outcome)

KOM-

MEN-

TARER Segers et.al

2006

Prospektiv, randomiseret, dobbeltblinded,

placebokontrolleret klinisk studie (RCT)

++ Kardiologiske kirurgiske afdelinger (sygehus). 954

patienter over 18 år som skulle gennemgå elektiv kardiokirurgi blev indkluderet i studiet.

Klorhexidin gluconat 0,12% vs placebo.

Efter hospitalisering (to dage før operationen) udleveredes mundskyllevæske og næsegel

indeholdende hh klorhexidin gluconat 0,12% og et placebopræparat.

Mundskyllevæsk

en (10 ml) skulle påføres indersiden af kinden, tandkødet, svælget og

tænderne i 30 sekunder 4 x dagligt. Næsegelen skulle påføres 4 x dagligt i begge næstebor.

Denne fremgangsmåde blev anvendt

dagligt indtil den nasogastriske sonde blev fjernet – typisk

dagen efter operationen. (i alt ca. 2 dages behandling)

Der påvises en statistisk signifikant effekt

af klorhexidin gluconat 0,12% set i forhold til udviklingen af sygehuserhvervet infektioner. Forekomsten var

19,8% i interventionsgruppen vs. 26,2% i placebogruppen. P-værdi: 0.002 og CI 1.1%-11.7%.

Studiet er tripple-blindet.

Der er 100% follow-up. Stor population

(der er foretaget power-bereg-ning)

Der

anvendes både p-værdier og

sikker- heds-inter-valler til bereg-ning af

out-come


7839

25

Deriso et.al

1996

RCT (Ib) + Patienter over 18 år der gennemgår åben hjertekirurgi.

Klorhexidin gluconat mundskyllevæsk

e (15 ml) x 2 dagligt indtil udskrivelse fra ICU eller død.

Signifikant reduktion i forekomsten af

nosokomielle infektioner (65% lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen)

Studiet har en del

meto-diske mang-ler. Der er ikke rede-

gjort for

follow-up, evt. drop-out ana-

lyser Der er kun an-vendt p-

værdier og ikke sikker-heds-inter-valler.

Studiet

ned-gra-dueres.

Er der evidens for at systematisk tandbørstning før et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med patientens vanlige rutine?

Forfat-

ter

År Studietype Studiets

kvalitet

Befolkningstype

Intervention Resultater

(outcome)

KOM-

MEN-

TARER Akutsu et.al.

2010

Quasie-eksperimentel

studie

++ Patienter med esophageuscancer

der skal have

foretaget åben thoraxkirurgi/esophagetocmy.

Tandbørstning x 5 dagligt – efter

opvågning, efter

hvert måltid og inden de går i seng. Interven-tionen startede 1 uge før operationen og varede 1 uge

efter operationen.

Forekomsten af postoperativ

pneumoni

reduceredes fra 32% til 9%.

Studiet nedgra

-dueres

ikke.


7839

26

SKABELON TIL RESUME

Titel Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ved systematisk

mundhygiejne i forbindelse med et thoraxkirurgisk indgreb.

Arbejds-gruppe

Navn, stilling og tilhørsforhold på arbejdsgruppens medlemmer.

Herunder angivelse af kontaktperson

Godkendt af Godkendt af Center for

Kliniske retningslinjer, den 5.juni 2012

Dato for revision:

5.december 2014

Ophørs dato:

4.juni 2015

Baggrund

Der findes ca. 500 forskellige bakterier i mundhulen, hvoraf de 400 findes i tandgummerne. Dette øger risikoen for større eller mindre

helbredsproblemer i munden, luftvejsinfektioner og endokarditis. Systematisk mundhygiejne efter hvert måltid kan reducere antallet af

bakterier i mundhulen og derved nedsætte risikoen for aspirations pneumoni.

Formål

Gennem systematisk udførelse af mundhygiejne at reducere forekomsten af postoperative infektioner hos thoraxkirurgiske

patienter.

Anbefalinger Patienter der skal have foretaget esofagotomi, kan med fordel

instrueres i at foretage tandbørstning med egen tandpasta fem gange dagligt (ved opvågning, efter hvert måltid og inden sengetid) fra en uge før planlagt operation. B (2) IIa.

Patienter der skal have foretaget et hjertekirurgisk indgreb, bør 2 dage

før operationen anvende klorhexidin gluconat 0,12% mundskyllevæske 10 ml (påføres af plejepersonale eller gurgles på indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne) x 4 dagligt á 30 sekunder samt

klorhexidin gluconat gel i begge næsebor på minimum 0,12% indtil 1. postoperative døgn A (3 Ib, 8 Ib)

Der kan være interaktion mellem tandpasta og klorhexidin, hvorfor der

bør gå op til en hel time mellem tandbørstning og brug af kloxhexidin.

Monitorering Resultatindikator (hjertekirurgi):

• Andelen af patienter som har fået ordineret antibiotika på 5. postoperative dag. (under 5%)


7839

27

1. Måles ved udtræk af Klinisk Database, hvor denne ordination

er oprettet som indikator. Eller 2. Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, hvor denne

ordination er dokumenteret.

Procesindikator (esofagotomi):

Interviewspørgskema evt. x 3 årligt hvor patienter, evt. under indlæggelsessamtalen, adspørges om de har fulgt proceduren for

præoperativ mundpleje ved esofagotomi (standard 95 %).

Referencer 1. Akutso Y, Matsubara H, Shuto K, Shiratori T, Uesato M, Miyazawa Y,

Hoshino I, Murakami K, Usui A, Kano M, Miyauchi H. Pre-operative dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer patients. Surgery. 2010;147:497-502.

2. Segers P, Speekenbrink RGH, Ubbink DT, van Ogtrop ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of nasopharynx and oropharynx with chlohexidine

gluconate – a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:2460-66.

3. DeRiso AJ, Dillon TA, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduce the incidence of total nosocomial respiratory infection

and nonprophylactic systemiv antibiotic use in patients undergoing heart surgery. CHEST. 1996;109:1556-61.

Link Link til en mere omfattende udgave af den kliniske retningslinje

Documents

Konsulent er: Kliniske specialister thorax ... - cfkr.dkcfkr.dk/media/271326/kr_mundpl_thoraxkir_050612_final.pdf · ... Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, hvor denne