Kontinuálna a bolusová výživa sondou sú rovnocenné

PRO

MUDr. Andrea Martonová, PhD. KAIM OIM I UN Bratislava – Ružinov

Enterálna v.s. parenterálna výživa

• Enterálna výživa - cesta výživy u kriticky chorých s funkčným GIT, ak nie je možný dostatočný p.o. príjem

• Fyziologicky poskytuje trofický efekt na udržiavanie črevnej fyziológie, prevencia atrofie klkov, znižuje črevnú permeabilitu, stimuluje črevnú perfúziu, uchováva črevnú imunitu, je spojená s redukciou času pobytu na ICU a ceny (Roberts a Zaloda, 2000)

• Nanešťastie často spojená s komplikáciami – pľúcnymi, GIT, mechanickými a metabolickými

Komplikácie enterálnej výživy

• Aspirácia: • najviac život ohrozujúca komplikácia, incidencia 4-70% (Collard et al., 2003) • príčiny – vek pacienta, zhoršená kvalita vedomia, znížený zvracací a kašlací reflex,

sedácia, tracheálna kanyla, supinačná poloha, malpozícia sondy, zvracanie, veľký reziduálny obsah v žalúdku

• môže viesť k širokej škále komplikácií – pneumónia, ARDS, ak sa vyvinie ARDS mortalita môže stúpnuť na 40-50% (Metheny, 2002)

• GIT komplikácie: • nauzea, zvracanie (20%) • reziduálny žalúdočný objem (20-70%) • hnačky (63%) • zápcha (5-83%) (Whelan et al., 2009; Nassar et al., 2009) • interferujú s dosiahnutím adekvátneho EN

Spôsoby enterálnej výživy

• Gastrická – žalúdočná sonda alebo gastrostómia

• Postpylorická – jejunálna sonda alebo jejunostómia

• Kontinuálna: • 16 hod infúzia • 24 hod infúzia

• Intermitentná: • Bolus striekačkou á 4-6 hod • Bolus pumpou 15 min á 4-6 hod • Bolus pumpou 60 min á 4-6 hod

Kontinuálna vs intermitentná výživa

• GIT nie je evolučne vyvinutý na kontinuálny príjem výživy

• Kontinuálny príjem oproti intermitentnému limituje syntézu proteínov

• GIT je dôležitý endokrinný orgán: • hormóny - komplex regulátorov GIT motility (vylučovanie žlče, sekrécie pankreasu, absorpcia

výživy) • väčšina hormónov sa vylučuje v prvých minútach po príjme výživy, vylučuje sa do cirkulácie s následným poklesom na základnú hladinu po ukončení príjmu • entero-hormonálna odpoveď na výživu je takmer kompletne zrušená pri kontinuálnej výžive –

dokázané v štúdii na zdravých dobrovoľníkoch

Balíček výživy – 3. odporúčanie: Kroky na redukciu aspirácie alebo zlepšenie tolerancie žalúdočnej výživy: - použi prokinetiká - kontinuálne podávanie infúziou - hygiena DÚ chlorhexidinom - elevovaná poloha hornej polovice tela - presmerovať úroveň výživy v gastrointestinálnom trakte

Crit Care Clin 33 (2017) 397–412

Konsenzus expertov – D4b: Odporúčame pre vysoko rizikových pacientov a pre pacientov s intoleranciou bolusovej žalúdočnej enterálnej výživy prejsť na výživu kontinuálnou infúziou.

Odporúčanie: Nie sú dostatočné dáta na odporúčanie podávania enterálnej výživy kontinuálne alebo inak u kriticky chorých.

Štúdie

• 1981, Hiebert, 76 popáleninových pacientov • 1986, Kocan, 34 NICU pacientov • 1992, Ciocon, 60 starších pacientov (median 72 rokov) • 1996, Bonten, 60 randomizovaných ICU pacientov (u 50 merané pH

žalúdka) • 2002, Steevens, 18 traumatických pacientov • 2003, Serpa, 28 ICU pacientov • 2007, Mac Leod, 164 traumatických ICU pacientov • 2012 , Abdelsalam, 40 ICU pacientov • 2017, Nasiri, 60 septických pacientov

• 68 pacientov prežilo, 8 zomrelo na septické komplikácie • 6 pacientov - totálna parenterálna výživa pre ileus • žiadne komplikácie z NGS • kvasinková enterokolitída u 1 pacienta, ktorý zomrel na Candidovú sepsu, ostatní bez

patogénov v stolici

• v kontinuálnej skupine: • redukcia počtu stolíc – 1,8 vs 3,3 počas prvých 7 dní • skôr dosiahnutý cieľový energetický príjem

• stredne popálení (12-34% BSA)- 2.1 dňa vs 3.5 dňa • ťažko popálení (35-60 % BSA) - 3.1 dňa vs 5.2 dňa

J Neurosci Nurs. 1986 Dec;18(6):333-7. A comparison of continuous and intermittent enteral nutrition in NICU patients. Kocan MJ, Hickisch SM.

• Bez rozdielu: • stolíc za deň

• prítomnosti modričky v aspiráte z DC

• v kalorickom príjme

• dosiahnutí cieľu výživy

• stupeň vedomia a GCS na incidenciu aspirácie

• Hnačky, aspiračná pneumónia, upchatie sondy, samo extubácia v oboch skupinách

• Hnačky: • signifikantne viac v intermitentnej skupine (96% I vs 66% K) • dlhšie v intermitentnej skupine 4 a viac dní u 58%

• Upchatie sondy: 3 x častejšie v kontinuálnej skupine

• Samoextubácia a aspiračná pneumónia: viac v intermitentnej skupine - ale nie signifikantne

• Čas personálu pri výkone: vyšší v intermitentnej skupine, ale nie signifikantne

• Energetický príjem: bez signifikantného rozdielu – rovný deficit

• Median pH podobný pred výživou 2,5 (CEN) a 2,4 (IEN), mierne stúpol po podaní výživy

• IEN median klesol z 3,5 na 2,2 keď sa prerušilo podávanie výživy

• Efekt acidity a bakteriálnej kolonizácie žalúdka a dýchacieho traktu porovnaním IEN a CEN

• Sledovanie pH – pred výživou, počas výživy a počas 2-8 hod ráno

• prerušenie výživy nemení incidenciu kolonizácie žalúdka a respiračného traktu

• 32% pacientov G- kolonizáciu žalúdka na začiatku štúdie

• 80% pacientov v oboch skupinách bolo kolonizovaných v žalúdku po 7 dni štúdie

• takmer všetci pacienti mali kolonizovaný žalúdok G- baktériami

• záver:

• kolonizácia orofaryngu a trachey, incidencia VAP a mortalita boli v oboch skupinách podobné

• IEN mierny pokles gastrickej pH bez zmeny kolonizácie a infekcie respiračného systému

• IEN nie je efektívna v prevencii VAP

• Prerušenie výživy pre zvýšené reziduá alebo zvracanie častejšie u IEN ako

u CEN

• Hnačky sa objavili častejšie IEN 5/9 ako CEN 2/9 a v dlhšom trvaní

IEN 14/65 ako CEN 6/49

• Aspirácia u jedného pacienta IEN

• Bez závislosti na type metódy k zvyšovaniu urey alebo prealbuminu

• Sestry preferovali CEN (84%) vs IEN (12%)

• 46,4% malo vysoké žalúdočné reziduum aspoň 1 x

• 28,6% distenzia brucha

• 25% dislokácia sondy, zvracanie aj hnačky

• len 1 x potvrdená aspirácia 3,6 %

• takmer u všetkých 26 z 28 (92,9%) denný príjem nižší ako predpísaný

• vyšší príjem prvý deň v kontinuálnej skupine (rozdiel 20%), ale tretí deň obe skupiny podobný objem okolo

10% rozdiel

• obe skupiny podobné v sledovaní, bez štatistických rozdielov (72 hod)

• 164 randomizovaných pacientov

• 139 dosiahlo nutričný príjem do 7. dňa

• bez rozdielu v komplikáciách (tolerancia, hnačky, pneumónia)

• IEN – kalorický cieľ skôr, väčšia pravdepodobnosť dosiahnutia cieľu do 7. dňa ako keď CEN

• IEN - cieľ 100% 4 z 10 dní, CEN 3 z 10 dní

• obe skupiny dosiahli cieľ do 7. dňa, ale IEN skupina kalorický cieľ skôr

• žiaden signifikantný rozdiel v labor. parametroch, ICU parametroch alebo GIT komplikáciách

• aspirácia, exitus 0

• nízke komplikácie v oboch skupinách

• prvý deň vyšší príjem v kontinuálnej skupine, ďalšie dni bez rozdielu

• 60 pacientov so sepsou

• skupina bolusová, intermitentná, kontinuálna

• komplikácie – reziduálny objem, zvracanie, hnačky, zápcha, brušná

distenzia

• bez signifikantného rozdielu vo všetkých troch skupinách v sledovaných komplikáciách

• intolerancia výživy u septických pacientov bola podobná v bolusovej a intermitentnej skupine, teda bolusová výživa môže byť stále používaná

• bolus viedol k signifikantnému zvýšeniu obsahu v žalúdku, prietoku a rýchlosti prietoku v arterii mesenterica superior oproti kontinuálnej skupine

• v oboch skupinách klesol objem vody v čreve, hoci bol vyšší u intermitentnej skupiny po 90 min

• oba typy viedli k poklesu hladiny Ghrelinu, väčší pokles v bolusovej skupine

• bolus viedol k vzostupu koncentrácie Inzulinu a peptidu YY, u kontinuálnej skupiny nie

• záver – kontinuálna výživa neznižuje obsah vody v čreve a nie je teda hlavným prispievateľom etiológie hnačiek spojených s výživou

Kontinuálna EN

1 - redukcia stolíc skôr energetický cieľ (Hiebert) 2 - menej hnačiek (Kocan) 5 - lepšia tolerancia menej hnačiek preferencia sestier (Steevens) 6 - 1. deň vyšší energetický príjem (Serpa) 8 - 1. deň vyšší energetický príjem (Abdelsalam)

Intermitentná EN

2 - menej časté upchatie sondy (Kocan)

7 - skôr cieľový energetický príjem

(Mac Leod)

• Nie sú žiadne rozdiely: • v mortalite

• frekvencii prerušenia EN

• % dosiahnutia cieľovej energie

• hnačiek

u pacientov živených enterálne kontinuálne alebo inou metódou

Ďakujem za pozornosť