634

TEEMA: YLEISSAIRAALAPSYKIATRIA | Risto Vataja ja Antero Leppävuori

Duodecim 2012;128:634–41

Toiminnallisen neurologisen häiriön diagnos-tiikka ja hoitaminen on palkitsevaa, mutta se vaatii neurologilta ja psykiatrilta hyvää am-mattitaitoa ja kykyä astua rohkeasti oman eri-koisalansa totunnaisten rajojen yli. Oireiston varhainen tunnistaminen ehkäisee potilaiden hakeutumista turhiin tutkimuksiin ja hoitoi-hin, jotka saattavat aiheuttaa iatrogeenisia hait-toja. Näin vähennetään myös terveysmenoja.

Esiintyvyys

Toiminnalliset neurologiset oireet ovat klii ni sessä työssä tavallisia, vaikka niiden esiintyvyys väestössä on pieni, 0,01–0,5 % (APA 2000). Yleissairaalan eri yksiköissä 20–26 %:lla potilaista on toiminnallisia oi-reita, vaikkakin vain 5 %:lla kaikki konversio-häiriön diagnostiset kriteerit täyttyvät (Folks ym. 1984). Neurologian poliklinikkapotilais-ta jopa kolmasosalla on toiminnallisia oireita

(Stone ym. 2009). Näistä joka toisella ei voitu lainkaan osoittaa neurologista sairautta ja joka toisella toiminnallisia oireita oli neurologisten oireiden lisäksi. Yleissairaalan psykiatriseen konsultaatioon lähetetyistä potilaista toimin-nallinen oire on 5–14 %:lla (Escobar 2009).

Monissa tutkimuksissa konversiohäiriöpoti-lailla on todettu lapsuudenaikaista fyysistä tai seksuaalista kaltoinkohtelua useammin kuin verrokkipotilailla. Esimerkiksi ei-epileptisistä kohtauksista kärsivillä tällainen tausta oli 36 %:lla ja epilepsiapotilaista 16 %:lla (Sharpe ja Faye 2006). Muita riskitekijöitä voivat olla persoonallisuushäiriöt, terveydenhuoltoalalla työskenteleminen sekä fyysinen vammautu-minen.

Diagnoosi

Konversiohäiriön diagnostiset kriteerit DSM-IV-tautiluokituksen mukaan on esitetty Taulu-

kossa 1. Toiminnan muutokset tai puutokset eivät noudata neurofysiologisia tai -anatomi-sia periaatteita vaan pikemminkin potilaan käsityksiä niistä. Väsymys ja kipuoireilu ovat myös tavallisia toiminnallisten oireiden yhtey-dessä, ja ne saattavat olla toimintakykyä eniten haittaavat oireet. ICD-10-luokituksessa kon-versiohäiriö on osa dissosiaatiohäiriöitä (dis-sociation, erottaminen, poisleikkautuminen), joita ovat myös esimerkiksi muistin ja tietoi-suuden häiriöt. Tulossa olevassa DSM-V:ssä käytetään termiä toiminnallinen neurologinen häiriö. Siihen sisältyvät tahdonalaiset moto-riset ja sensoriset oireet, kohtaustyyppiset oireet ja myös kognitiiviset oireet (Stone ym. 2010, APA 2000). Selvä parannus aikaisem-piin luokituksiin verrattuna on, että DSM-V ei edellytä teoreettiseen psykodynaamiseen mal-liin viittaavaa psykologisen trauman tai stres-

Konversiohäiriön arviointi ja hoito: psykiatriaa ja neurologiaa kiehtovimmillaan

Konversiohäiriö eli toiminnallinen neurologi-

nen häiriö on psykologisista tekijöistä johtuva

neurologinen oireisto tahdonalaisen motorisen

ja sensorisen toiminnan alueella. Se voi ilmetä

myös selittämättöminä epilepsiakohtauksen

kaltaisina kohtauksina. Vielä 1980-luvulle asti

häiriöstä käytettiin nimitystä hysteerinen neu-

roosi. Sittemmin siihen liittyvistä oireista on

käytetty eri yleisnimityksiä, kuten selittämät-

tömät somaattiset oireet, pseudoneurologiset

oireet, somatisaatio-oireet, psyko somaattiset

oireet, somatoformiset oireet ja psykogeeniset

oireet. Uusin termi toiminnalliset neurologiset

oireet korostaa muutosta hermoston toimin-

nassa pikemmin kuin sen rakenteessa.

635

sin osoittamista osana kriteereitä, sillä suurella osalla potilaista sellaista ei voida todeta. Uu-sissa kriteereissä ei myöskään edellytetä sen osoittamista, ettei häiriö ole tarkoituksellisesti tuotettu tai teeskennelty.

Tavallisia toiminnallisia häiriöitä

Tavallisia toiminnallisia oireita on esitelty Taulukossa 2. Oireet alkavat usein äkisti ja dramaattisesti. Harvinaista ei myöskään ole, että oire katoaa nopeasti tai muuttuu toisen-laiseksi. Toiminnalliset oireet voivat kuitenkin olla myös epämääräisempiä (muistiongelmat, väsymys) ja siten vaikeammin tunnistettavia.

Rajankäynti toiminnallisen häiriön ja neu-rologisen sairauden välillä on joskus erityisen vaikeaa liikehäiriöitä ja etenkin dystonioita diagnosoitaessa. Monia dystonioita, kuten servikaalista dystoniaa (torticollista) ja kirjoi-tuskouristusta (writer’s cramp), pidettiin ylei-sesti psykiatrisina häiriöinä vielä 1970-luvulla, koska häiriöiden luonne oli eriskummallinen ja koska oireet vaikeutuivat usein psyykkises-tä stressistä. Neurobiologisia malleja niiden selittämiseksi ei vielä tuolloin ollut olemassa. Sen sijaan psykodynaamiset tulkinnat oirei-den symboliluonteesta olivat houkuttelevia. Saatettiin esimerkiksi ajatella, että torticol-lispotilaan ”pää pakoilee vastuuta” (Munts ja Koehler 2010). Kun tieto monien dystonia-muotojen perinnöllisyydestä ja genetiikasta, patofysiologisista mekanismeista ja huonosta vasteesta psykoterapioihin lisääntyi, myös kä-sitys niiden biologisesta luonteesta vahvistui.

Ei-epileptisten toiminnallisten kohtausten (pseudoepilepsia, psykogeeniset kohtaukset) diagnostiikan vaikeutta kuvastaa se, että oi-keaan diagnoosiin päästään keskimäärin vasta seitsemän vuoden kuluttua pseudoepileptis-ten kohtausten alkamisesta. Arviolta 70 % potilaista käyttää kouristuksia ehkäisevää lää-kitystä (Bodde ym. 2009), mikä muiden po-tentiaalisten haittavaikutusten lisäksi saattaa myös lisätä pseudokohtausten ilmaantumista. Toiminnallisten ei-epileptisten kohtausten vuosittainen ilmaantuvuus on 1,5–4/100 000 ja esiintyvyys 33/100 000. Vaikeahoitoisen epilepsian hoitoon erikoistuneissa neurolo-gisissa yksiköissä on arvioitu jopa joka nel-jännellä potilaalla esiintyvän pseudoepilepti-siä koh tauksia (Bodde ym. 2009). Tämä on muistettava hoitoresistentin epilepsian syitä mietittäessä. Eri tutkimusten mukaan pseudo-epileptisiä kohtauksia saavista potilaista

Taulukko 1. Konversiohäiriön diagnostiset kriteerit DSM-IV:n mukaan.

a. Yksi tai useampi tahdonalaiseen motoriseen tai sensoriseen toimintaan vaikuttava oire tai va-javuus, joka viittaa neurologiseen häiriöön.

B. Oireeseen tai vajavuuteen arvioidaan liittyvän psykologisia tekijöitä, koska ennen sen alkamista tai pahenemista on esiintynyt stressitekijöitä.

C. Oire tai vajavuus ei ole tarkoituksellisesti tuo-tettu tai teeskennelty kuten teeskentelyhäiriöissä tai sairaaksi tekeytymisessä.

D. Oiretta tai vajavuutta ei voida asianmukaisten tutkimusten perusteella selittää millään ruumiilli-sella häiriöllä, minkään kemiallisen aineen vaiku-tuksella eikä kulttuurissa hyväksytyllä käyttäyty-misellä tai kokemuksella.

E. Oire tai vajavuus aiheuttaa kliinisesti merkit-tävää kärsimystä tai haittaa sosiaalisilla, amma-tillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla tai vaatii lääketieteellistä arviointia.

F. Oire tai vajavuus ei rajoitu vain kipuun tai sukupuoliseen toimintahäiriöön, ei esiinny ai-noastaan somatisaatiohäiriön aikana eikä ole paremmin selitettävissä muulla mielenterveyden häiriöllä.

konversiohäiriön arviointi ja hoito: psykiatriaa ja neurologiaa kiehtovimmillaan

636

10–50 % sairastaa lisäksi todellista epilepsiaa (Benbadis ym. 2001, Binder ja Salinsky 2007).

Toiminnallisten neurologisten häiriöiden tutkiminen

Kun herää epäily toiminnallisesta häiriöstä esi-merkiksi Taulukossa 3 kuvattujen tunnusmerk-kien perusteella, kannattaa pyrkiä oireen mah-dollisimman tarkkaan kuvaamiseen. Liittyikö oireen alkuun jotakin potilaan elämän kannalta merkittävää tai traumaattista? Oliko oireiston alku äkillinen, hidas vai fluktuoiva? Onko poti-laalla aikaisemmin ollut somaattisia oireita, joi-den syy on jäänyt avoimeksi? Mikä on potilaan oma käsitys oireesta, liittyykö siihen erityisiä pelkoja esimerkiksi aivokasvaimesta? Mahdol-lista masentunutta mielialaa ja mielihyvän tai mielenkiinnon menetystä kannattaa kysyä ma-sennuksen toteamiseksi. Soveltuvia masennus-asteikkoja, kuten Beckin asteikkoa (BDI), voi käyttää tässä apuna. Klassinen ”la belle indif-férence”, huoleton suhtautuminen näennäisen vakavaan oireeseen, ei erottele toiminnallista oiretta neurologisesta (Stone ym. 2006).

Useimmiten tarvitaan neurologisen oireen edellyttämät lisätutkimukset potilaan luot-tamuksen parantamiseksi, mutta myös siksi, että alempana kuvatut kliiniset testit eivät riittävän varmasti erota toiminnallista oiretta neurologisesta. Lisäksi monilla potilailla on toiminnallisen oireen lisäksi neurologinen sairaus. Alkuvaiheen perusteellinen tutkimi-nen ei ole resurssien haaskausta, sillä näin

saatetaan estää myöhemmät tutkimuskierteet. Siten esimerkiksi toiminnallista raajapareesia tai dystoniaa tutkittaessa tarvitaan usein pään kuvantamistutkimuksia tai elektroneuromyo-grafiaa (ENMG). Potilaalle kannattaa todeta jo varhain, että kliinisen neurologisen tutki-muksen sekä koneellisten ja muiden tutki-musten ohella myös psykiatrinen tutkimus on tarpeen. Kun lääkäri on vakuuttunut siitä, että lisää neurologisia tutkimuksia ei tarvita, asia täytyy perustella potilaalle selkeästi.

Sairauskertomusmerkinnöissä konversio-häiriön mahdollisuus kannattaa ilmaista va-rovasti siihen asti, kunnes se varmistuu. Näin vältytään siltä, ettei potilaalle mahdollisesti myöhemmin ilmaantuviin neurologisiin oi-reisiin suhtauduta välinpitämättömästi. Myös avoimuus ja rehellisyys ovat merkinnöissä tarpeen, jotta tarkastusoikeuttaan käyttävän potilaan hoitosuhde ei tuhoutuisi ristiriitaan lääkärin kertoman ja kirjaaman tiedon välillä.

Toiminnallisella mekanismilla halvaantu-neessa raajassa on usein toimintaa jäljellä. Po-tilas kuvaa sitä usein vieraan tuntuiseksi, tai raajasta saattaa yhtäkkiä kadota voima, jolloin potilas pudottaa esineen tai horjahtaa jalan pet-täessä. Toiminnalliset kävelyvaikeudet liittyvät tavallisesti potilaan subjektiiviseen tuntemuk-seen siitä, että hän on kaatumaisillaan. Kävely voi muistuttaa nuorallatanssijan kävelyä sivuille levitettyine yläraajoineen. Kulku voi olla varo-vaista ja tapailevaa, kuin kävelyä heikoilla jäillä. Se voi olla myös etenemistä kyyryssä tai kyykys-sä tai ”halvaantuneen” jalan vetämistä perässä

Taulukko 2. Tyypillisiä toiminnallisia neurologisia oireita.

Tuntohäiriöt

Halvausoireet

Kävelyvaikeudet

Vapina

Dystoniat

Epilepsian kaltaiset kohtaukset

Sokeus tai kuurous

Nielemisvaikeudet

Puheen tuottamisen vaikeudet tai äänihuulisalpaus

Palan tunne nielussa (globus hystericus)

Taulukko 3. Toiminnalliseen neurologiseen häi-riöön viittaavia oireita tai piirteitä.

Intensiteetti vaihtelee mm. sen mukaan, tiedos-taako potilas olevansa tarkkailun kohteena

Huomion kiinnittäminen muualle vähentää oirei-den intensiteettiä

Oireiston alku on äkillinen

Oireisto on kohtauksittainen, välillä täydellinen remissio

Toimintakyky vaihtelee: esim. potilas käyttää avainta mutta ei lusikkaa

Aististimulaatio (esim. koskettaminen) laukaisee voimakkaat oireet

R. Vataja ja a. leppävuori

YLEISSAIRAALAPSYKIATRIA

637

elottoman tukin tapaan. Kaikki nämä etenemis-muodot vaativat hyvää lihasvoimaa ja koordi-naatiota, minkä vuoksi niiden erottaminen neu-rologisesta kävelyvaikeudesta ei ole vaikeata.

Taulukossa 4 on esitetty muita toiminnal-liseen halvausoireistoon viittaavia piirteitä. Tyypillisimpiä toiminnallisia dystonioita ovat osittain nyrkistettyyn asentoon jäänyt käsi tai nilkasta varukseen ja plantaarifleksioon kään-tynyt jalka. Oireisto alkaa usein äkillisesti, ja se on monesti tasainen, toisin kuin elimellisissä dystonioissa, joissa intensiteetti vaihtelee. Toi-minnallinen diagnoosi voi varmistua oireen häviämisellä suggestion avulla, kuten hypnoo-sissa. Toiminnalliselle vapinalle on tyypillistä vapinan frekvenssin vaihtelu esimerkiksi huo-mion kiinnittyessä muualle. Vapina saattaa vai-keutua, kun potilasta pyydetään olemaan vapi-sematta – toisin kuin neurologisessa vapinassa.

Sensoriset toiminnalliset oireet ovat tyy-pillisesti läiskittäisiä, ei hermotusalueita nou-dattavia. Toisinaan ne ovat toispuolisia sukka-käsinealueen tuntopuutoksia, toisin kuin po-lyneuropatiassa, jossa löydös on kutakuinkin symmetrinen.

Toiminnallisessa sokeudessa pupillamoto-riikka säilyy, samaten suojarefleksi, kun silmää kohti tuodaan äkillisesti käsi. Toiminnallisesta sokeudesta kärsivä potilas ei välttämättä kyke-ne yhdistämään etusormen kärkiä vastakkain,

toisin kuin todella sokea henkilö. Triplopia (kolmena näkeminen) ja monokulaarinen diplopia ovat vastoin yleistä käsitystä usein to-dellisia silmäsairauden oireita (Keane 2006).

Toiminnallinen ei-epileptinen kohtaus diag-nosoidaan usein kohtauskuvauksen epätyypil-listen piirteiden ja konversioajatusta tukevien riskitekijöiden perusteella, kun aivojen kuvan-tamistutkimuksessa ei todeta epilepsialle altis-tavia löydöksiä ja kun elektroenkefalografian (EEG) tulokset ovat normaalit. Koska varsin-kin otsa- ja ohimolohkoalkuiset monimuotoi-set osittaiset kohtaukset saattavat olla ilmiasul-taan outoja ja epätyypillisiä, on diagnoosin teossa oltava varovainen.

Epilepsiapotilaista kolmanneksella on nor-maali EEG-löydös alkuvaiheen tutkimuksissa, ja toisaalta EEG:ssä saattaa näkyä piikki-hidas-aaltokomplekseja, vaikka potilaalla ei epilep-siaa olisikaan. Toiminnallisiin kohtauksiin lii-tettyjen piirteiden havaitseminen kohtauksen aikana on ammattilaisillekin usein vaikeata. Videotelemetria, jonka aikana potilaiden käyt-täytymistä ja oireita tarkkaillaan videonau-hoituksella sekä samanaikaisella EEG-rekiste-röinnillä, on diagnostiikan ehdoton kulmakivi. Luotettavaan diagnoosiin vaaditaan kuitenkin lisäksi hyvä kliininen tutkimus ja anamneesi sekä aivojen kuvantamistutkimus (Benbadis ym. 2009, Syed ym. 2011).

Epileptiseen kohtaukseen viittaa selvimmin kohtauksen äkillinen alku, silmien avautumi-nen kohtauksen aikana sekä postiktaalinen se-kavuus tai uni (Syed ym. 2011). Stereotyyppi-nen, samanlaisena toistuva käyttäytyminen on tyypillisempää epileptiselle kuin toiminnalli-selle kohtaukselle, jonka aikana käytösmallit vaihtelevat. Taulukossa 5 on esitetty toimin-nalliseen kohtaukseen liittyviä piirteitä.

Toiminnallisten neurologisten oireiden etiologia ja patofysiologia

Freudin mukaan konversiohysteriassa tiedos-tamattomasta yksilön sisäisestä psyykkisestä ristiriidasta (konflikti) johtuva ahdistus muu-tetaan eli konvertoidaan somaattiseksi oireeksi (primaarihyöty) ( Joukamaa 2011). Oppimis-teorian mukaan taas konversiohäiriö voi olla

Taulukko 4. Toiminnallisen halvausoireiston tutki-minen.

Hooverin koe: Potilaan istuessa tai maatessa häntä pyydetään painamaan halvaantuneen ala-raajan reittä alustaa vasten. Tutkija pitää kättään reiden ja alustan välissä, ja käteen tuntuva rei-den loitonnusvoima on heikko. Kun potilas sitten kohottaa pyynnöstä toista, tervettä raajaa, tutkija tuntee halvaantuneen reiden alle jättämässään kädessä reiden loitonnusvoiman ristiriitaisesti normaalina.

Antagonistilihas (esim. kolmipäinen olkalihas) jännittyy kun agonistia (hauislihas) testataan.

Tutkija nostaa halvaantuneen yläraajan ilmaan ja päästää sen äkisti irti, jolloin raaja saattaa vaipua nykien, ei suoraan pudoten.

Potilas saattaa kävellä alaraajalla, joka vuoteella testatessa ei nouse alustalta.

Koholla oleva raaja saattaa romahtaa kevyestä kosketuksesta ja kohota sitten uudestaan hitaasti.

konversiohäiriön arviointi ja hoito: psykiatriaa ja neurologiaa kiehtovimmillaan

638

seurausta vääränlaisesta sopeutumisyritykses-tä ympäristötekijöiden aiheuttamaan stressiin. Esimerkiksi fyysinen väkivalta voi johtaa huo-miota vaativaan käyttäytymiseen, kuten toi-minnalliseen ei-epileptiseen kohtaukseen tai äänen menetykseen (aphonia).

Vaikka aivojen uusilla kuvantamismene-telmillä kuten funktionaalisella magneettiku-vauksella (MK) ei voidakaan yksittäisen poti-laan osalta luotettavasti erotella toiminnallisia oireita neurologisista oireista, on useissa tutki-muksissa julkaistu samansuuntaisia löydöksiä tutkittaessa konversiopotilaiden aivojen toi-mintaa. Esimerkiksi kun konversiohäiriöpoti-las yrittää liikuttaa halvaantunutta vasenta kät-tään, aivokuoren oikea liikealue ei aktivoidu. Sen sijaan oikea orbitofrontaalinen aivokuori ja pihtipoimu (gyrus cinguli) aktivoituvat, toi-sin kuin terveen henkilön liikuttaessa kättään tai oiretta teeskentelevän henkilön miettiessä liikkeen suorittamista. Nämä otsalohkojen rakenteet ovat keskeinen osa niin sanottuja otsalohkopiirejä, jotka kontrolloivat aivojen kognitiivisia, motorisia ja emotionaalisia pro-sesseja sekä käyttäytymistä. Toiminnan lisään-tyminen näillä alueilla viittaa sentraaliseen toiminnan estymiseen, joka välittyy limbiseltä

alueelta heijastuvan emootiopohjaisen ja otsa-lohkoista heijastuvan kognitiivisen informaa-tion kautta edelleen liikekuoreen. Funktio-naalisessa MK:ssa tyypillinen toiminnalliseen tuntohäiriöön liittyvä löydös on toiminnan väheneminen aivokuoren vastakkaisen puo-len tunto alueella ja toiminnallisen sokeuden yhtey dessä näköalueella. Psykodynaamista teoriaa lähestyvä mielenkiintoinen, funktio-naalisten MK-tutkimusten tukema tulkinta on, että konver siossa traumaattisiin tapahtumiin liittyvät muistot, emootiot ja kognitiot estävät liikekuoren normaalin toiminnan (Cojan ym. 2009).

Liitännäissairaudet ja erotusdiagnostiikka

Konversiohäiriö esiintyy yli puolella potilaista yhdessä jonkun muun elimellisoireisen tai dis-sosiatiivisen häiriön tai mieliala-, persoonalli-suus- tai ahdistuneisuushäiriön kanssa (Fink ym. 2005). Vakava masennustila saattaa pii-loutua toiminnallisen oireilun alle. Se voi hoi-tamattomana heikentää potilaan elämänlaatua ja vaikeuttaa toiminnallisesta neurologisesta häiriöstä toipumista. Pseudoepileptiset koh-tauk set voivat joskus johtua paniikkihäiriöstä tai posttraumaattisesta stressihäiriöstä (Bow-man ja Coons 2000). Monet aivosairaudet (esim. aivovammat, MS) altistavat konver-siohäiriön synnylle. Myös päihteiden osuus toiminnallisten oireiden etiologisena tekijänä tulisi pitää mielessä.

Psykiatrisista häiriöistä erotusdiagnostii-kassa tulee huomioida ennen kaikkea tees-kentelyhäiriö (vaikeimmillaan Münchhausen-oireyhtymä, F68.1) (Sorri 2006). Potilaan motiivina ja tavoitteena on tällöin olla sairaan roolissa – ilman taloudellisen tai muun ulkoi-sen edun saamista. Teeskentelyhäiriö tulee erottaa simuloinnista (malingering), jossa etu-jen saaminen on keskeistä ja jota ei luokitella psykiatriseksi häiriöksi. Tapausjulkaisuista tehdyssä analyysissa tavallisimpia teeskennel-tyjä tai itseaiheutettuja neurologisia oireita oli-vat motorinen heikkous (32 %) ja epileptiset kohtaukset (22 %) (Kanaan ja Wessely 2010).

Vielä 30 vuotta sitten arviolta jopa kolmas-

Taulukko 5. Toiminnalliseen kohtaukseen viittaavia piir-teitä. Luotettavimmin toiminnalliseen kohtaukseen viittaavat ensimmäiset neljä piirrettä (Binder ym. 2007, Bodde ym. 2009).

Silmäluomien räpyttely

Silmien puristaminen yhteen kohtauksen toonisen vai-heen aikana

Puhuttelu vahvistaa tai lieventää kohtausoiretta

Tietoisuus säilyy kohtauksen ajan, ja potilas muistaa koh-tauksen aikaisia tapahtumia

Kohtauksen asteittainen alku, pitkä kesto tai äkillinen päättyminen ilman jälkisekavuutta tai unta

Epäsymmetriset ja epärytmikkäät raajojen liikkeet

Pään tai vartalon kääntyily puolelta toiselle

Lantion rytminen työntely

Normaali pupillamotoriikka (mm. valoreaktio)

Syketaajuus sama kohtauksen aikana ja sen jälkeen

Kohtauksen aikainen itku, valittaminen tai tunnesisältöi-nen puhe

Leukojen pureminen yhteen toonisen vaiheen aikana

R. Vataja ja a. leppävuori

YLEISSAIRAALAPSYKIATRIA

639

konversiohäiriön arviointi ja hoito: psykiatriaa ja neurologiaa kiehtovimmillaan

osalla konversiohäiriödiagnoosin saaneista potilaista todettiin muutaman vuoden seu-rannassa somaattinen sairaus, joka selitti hei-dän aikaisemmat oireensa. Nykyään vastaavan virhediagnoosin osuus on vain 0,4–4 % (Stone ym. 2009). Tämän on katsottu johtuvan sekä psykiatrisen ja neurologisen diagnostiikan että aivojen nykyaikaisten kuvantamistekniikoiden ja elektrofysiologisten tutkimusten kehittymi-sestä.

Toiminnallisten häiriöiden hoitaminen

Toiminnallisten neurologisten oireiden hoi-dossa lääkärin oikea asennoituminen ja suh-tautuminen potilaaseen sekä jo varhain po-tilaalle antama perustieto häiriöstä ovat var-sinaisen hoidon onnistumisen edellytyksiä (Saloheimo ja Huttunen 2008, Leppävuori 2011). Oikea tapa kertoa konversiodiagnoo-sista vaihtelee potilaskohtaisesti. Potilaalle kerrotaan tutkimustulokset ja se, miten elimel-listen sairauksien osuus oireistossa on suljettu pois. Jotkut potilaat saattavat kokea psykologi-soinnin leimaavaksi ja hyväksyvät paremmin oireilunsa nimittämistä toiminnalliseksi. Toi-silla taas on ollut oireiston alkamisesta lähtien itselläänkin tunne psyykkisten tekijöiden vah-vasta mukanaolosta. Nykytietoa konversiohäi-riön biologisista ja edellä kuvatuista neuro-tieteellisistä ulottuvuuksista voidaan käyttää keskusteltaessa niiden potilaiden kanssa, jotka kokevat psykologiset tulkinnat vaikeina tai loukkaavina. Potilaalle annetaan realistista toi-voa toipumisesta ja tietoa hoitokeinoista.

Potilas-lääkärisuhteen suggestiivisuutta käy-tetään hoidossa hyväksi. Toiminnalliset oireet ovat usein lyhytkestoisia, jolloin kokonaishoi-dosta sopii aluksi parhaiten vastaamaan so-maattisen alan lääkäri. Mikäli oireet ovat tois-tuvia, pitkittyneitä tai vaikeita, lääkärin tulee seurannassa motivoida potilasta psykiatriseen konsultaatioon. Kun somaattisen alan lääkäri on tehnyt konversiohäiriödiagnoosin tai hän epäilee sitä ja laatii lähetteen psykiatrille, ei hänen ole hyvä lopettaa omaa seurantaansa siihen. Pitkittyvienkin toiminnallisten oirei-den yhteydessä neurologin osallistumisesta on

hyötyä muun muassa hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa ja seurannassa.

Psykoterapeuttiset hoidot. Kognitiivis-be-havioraaliset interventiot ovat tehokkaita eli-mellisoireisten (somatoformisten) häiriöiden hoidossa (Allen ja Woolfolk 2010). Konversio-häiriön osalta näyttö hoitomuodon tehosta on kuitenkin vielä vähäinen. Kognitiivis-behavio-raalisessa terapiassa keskitytään tunnistamaan potilaalle tyypillisiä ajatusmalleja oireiston syistä sekä niiden vaikutuksia hänen käyttäy-tymiseensä ja tunnekokemuksiinsa. Psyko-terapeuttisessa työskentelyssä potilas pyrkii löytämään uusia tapoja ajatella ja käyttäytyä stressitilanteissa tai oireiden vaikeutuessa. Kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikutus-mekanismia toiminnallisten neurologisten oi-reiden hoidossa ei tunneta, mutta sen on todet-tu normalisoivan funktionaalisissa kuvantamis-tutkimuksissa todettuja poikkeavia muutoksia (de Lange ym. 2008, Schröder ja Fink 2011).

Psykoanalyysi sai alkunsa hypnoosista saa-duista havainnoista, jotka koskivat hysteeris-ten potilaiden tiedostamattomien ristiriitojen merkitystä ja niiden heijastumista käyttäyty-miseen. Psykoanalyyttisten terapioiden vaikut-tavuudesta toiminnallisten häiriöiden hoidos-

YDINASIAT

88 Konversiohäiriöllä8eli8toiminnallisella8neurologisel­la8 häiriöllä8 tarkoitetaan8 tilaa,8 jossa8 potilaan8 neu­rologiset8 oireet8 eivät8 täysin8 selity8 neurologisella8sairaudella.

88 Konversiohäiriössä8 potilas8 ei8 teeskentele8 toimin­nallisia8oireitaan.

88 Parhaassa8tapauksessa8potilaan8tutkiminen8ja8hoi­to8toteutetaan8neurologin8ja8psykiatrin8tiiviinä8yh­teistyönä,8mikä8vähentää8potilaan8altistumista8hai­tallisille8tutkimuksille8ja8hoidoille.

88 Huolellinen8 tutkimus8saattaa8 riittää8oireiston8hoi­doksi,8mutta8potilaat8hyötyvät8usein8myös8psyko­terapeuttisista8hoidoista.

640

sa on kuitenkin vähän empiiristä tietoa, vaik-ka ne aiemmin olivat siinä eniten käytettyjä terapiamuotoja. Ne tulevat kyseeseen lähinnä tilanteissa, joissa oireilu on ollut pitkäaikaista ja invalidisoivaa, ja kun potilaan motivaatio ja muut edellytykset riittävät pitkään terapiaan ( Joukamaa 2011).

Mitä selvemmin oireiden taustalla ilmenee vaikeuksia ihmissuhteissa tai muita vuorovai-kutuksellisia tai sosiaalisia ongelmia, sitä tär-keämpää on pyrkiä käsittelemään myös niitä. Potilaat saattavat hyötyä tällöin pariterapiasta, perheterapiasta tai ryhmäterapiasta.

Hypnoosi- ja suggestiohoidot, rentoutus-hoidot, ohjattu liikunta. Hypnoosia käytettiin jo ennen psykoanalyysia hysteeristen potilai-den hoidossa, ja kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa sillä on todettu olevan tehoa motoristen oireiden hoidossa (Moene ym. 2002). Käytännössä hypnoosilla ei kuitenkaan ole suurta sijaa toiminnallisten häiriöiden hoi-dossa. Itsehypnoosi sopii joillekin potilaille muiden rentoutusmenetelmien ohella. Myös asteittain lisääntyvän fyysisen harjoittelun on osoitettu parantavan potilaiden elämänlaatua (Leppävuori 2006). Fysioterapiaa ja toiminta-terapiaa tulisi vammaisuuden vähentämiseksi harkita toiminnallisissa halvausoireissa ja dystonioissa (Stone ja Carson 2011). Fysio-terapian ei ole tarkoitus tukea ajatusta neu-rologisesta sairaudesta, vaan suhtautuminen oireiston etiologiaan on neutraali. Potilasta kuntoutetaan kuten muistakin halvaustiloista kärsiviä. Fysioterapiaan liitetyt kognitiiviset suggestiot voivat olla hyödyksi motoristen oireiden hoidossa akuutissa vaiheessa. Tavoit-teena on palkita ja tukea tervettä mallia – vaik-kapa oikeanlaista kävelyä – ja jättää ei-toivottu malli huomiotta (Heruti ym. 2002).

Lääkehoito ja transkraniaalinen magneet-tistimulaatio. Näyttö lääkityksen tehosta toi-minnallisten oireiden hoidossa on vähäinen. Lääkkeistä on kuitenkin usein hyötyä liitän-näissairauksien (mielialahäiriöt, ahdistunei-suushäiriöt) hoidossa, ja yksittäisiä onnistu-neita hoitotuloksia on saatu masennuslääkkeil-lä ja uusilla psykoosilääkkeillä. Aivojen toimin-nallisissa kuvantamistutkimuksissa havaittua kortikaalista deaktivaatiota ja samanaikaista

limbisen järjestelmän aktivaatiota on koetettu muovata indusoimalla kuorikerroksen aktiivi-suutta transkraniaalisella magneettistimulaati-olla. Pienissä potilasryhmissä toiminnallisen sensomotorisen oireen hoidossa onkin saatu positiivisia tuloksia (Feinstein 2011).

Ennuste

Konversiohäiriöpotilaan toimintakyky ja elä-mänlaatu ovat usein heikentyneet, jopa enem-män kuin vastaavanlaisesti somaattisesti sairail-la. Tämä tulisi huomioida arvioitaessa potilaan työkykyä ja toimeentuloetuuksia. Konversio-häiriöpotilaista valtaosa toipuu nopeasti ilman hoitoa, mutta joka neljännelle potilaalle oirei-ta ilmaantuu myöhemmin (Stonnington ym. 2006). Motorista toiminnallista häiriötä koske-vassa 2–5 vuoden seurantatutkimuksessa 63 % potilaista oli parantanut täysin ja 27 % osittain mutta 10 %:lla tilanne oli muuttumaton tai entistä huonompi (Binzer ja Kullgren 1998). Hyvään ennusteeseen viittaavia tekijöitä ovat miessukupuoli, häiriön äkillinen alku ja sen liittyminen selkeästi tunnistettavaan stressite-kijään, lyhyt aika oireiden ja hoidon alkamisen välillä, aikaisempi hyvä fyysinen ja psyykkinen terveydentila, optimistinen asenne sekä moti-vaatio psykoterapeuttiseen hoitoon. Myös hoi-tavan lääkärin suhtautumisella on merkitystä potilaan ennusteeseen. Toiminnallisilla koh-tauksilla, vapinalla ja amnesialla on huonompi ennuste kuin sokeudella, äänen menetyksellä tai motorisilla oireilla. Myös sairaudestaan ta-loudellista hyötyä (sekundaari hyöty) saavien potilaiden ennuste on huonompi.

Lopuksi

Konversiohäiriö on tyypillinen neuropsykiat-rinen sairaus, jonka ymmärtämisessä klassiset psykodynaamiset tulkinnat ja moderni neuro-tiede tukevat hyvin toisiaan. Myös sen diag-nostiikassa ja hoidossa tarvitaan usein saman-aikaisesti neurologista systemaattista tasodiag-nostiikkaa, kuntoutuksen mah dolli suuk sien ymmärtämistä ja vahvinta psykiatrista osaa-mista potilaan terapeuttisessa kohtaamisessa ja toiveikkuuden ylläpitämisessä. ■

R. Vataja ja a. leppävuori

YLEISSAIRAALAPSYKIATRIA

641

kIRJallISuuTTa• Allen LA, Woolfolk RL. Cognitive behav-

ioral therapy for somatoform disorders.

Psychiatr Clin North Am 2010; 33: 579–93.

• APA, American Psychiatric Associa-

tion. Diagnostic and statistical manual of

mental disorders, (DSM-IV-TR). Washing-

ton: APA 2000.

• Benbadis SR, Agrawal V, Tatum WO.

How many patients with psychogenic

nonepileptic seizures also have epilepsy?

Neurology 2001;57:915–7.

• Benbadis SR, LaFrance WC, Papando-

natos GD, ym. Interrater reliability of

EEG-video monitoring. Neurology 2009;

73:843–6.

• Binder LM, Salinsky MC. Psychogenic

nonepileptic seizures. Neuropsychol Rev

2007;17:405–12.

• Binzer M, Kullgren G. Motor conversion

disorder. A prospective 2- to 5-year follow-

up study. Psychosomatics 2008; 39:519–27.

• Bodde NM, Brooks JL, Baker GA, ym.

Psychogenic non-epileptic seizures -- diag-

nostic issues: a critical review. Clin Neurol

Neurosurg 2009;111:1–9.

• Bowman ES, Coons PM. The differential

diagnosis of epilepsy, pseudoseizures,

dissociative identity disorder, and dissocia-

tive disorder not otherwise specified. Bull

Menninger Clin 2000;64:164–80.

• Cojan Y, Waber L, Carruzzo A, ym. Mo-

tor inhibition in hysterical conversion pa-

ralysis. Neuroimage 2009;47:1026–37.

• de Lange FP, Koers A, Kalkman JS, ym.

Increase in prefrontal cortical volume

following cognitive behavioural therapy

in patients with chronic fatigue syndrome.

Brain 2008;131:2172–80.

• Escobar J. Somatoform disorders. Kir-

jassa: Sadock B, Kaplan P, toim. Kaplan &

Sadock’s Comprehensive textbook of psy-

chiatry. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins 2009, s. 1927–48.

• Feinstein A. Conversion disorder: ad-

vances in our understanding. CMAJ 2011;

183:915–20.

• Fink P, Steen Hansen M, Sondergaard L.

Somatoform disorders among first-time

referrals to a neurology service. Psychoso-

matics 2005;46:540–8.

• Folks DG, Ford CV, Regan WM. Conver-

sion symptoms in a general hospital. Psy-

chosomatics 1984;25:285–9.

• Heruti RJ, Levy A, Adunski A, Ohry A.

Conversion motor paralysis disorder: over-

view and rehabilitation model. Spinal Cord

2002;40:327–34.

• Joukamaa M. Elimellisoireiset häiriöt.

Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriks-

son M, toim. Psykiatria. Helsinki: Kustan-

nus Oy Duodecim 2011, s. 288–300.

• Kanaan RA, Wessely SC. Factitious disor-

ders in neurology: an analysis of reported

cases. Psychosomatics 2010;51:47–54.

• Keane JR. Triplopia: thirteen patients

from a neurology inpatient service. Arch

Neurol 2006;63:388–9.

• Leppävuori A. Krooninen väsymys oire-

yhtymä. Duodecim 2006;122:545–53.

• Leppävuori A. Psykosomaattisesti oireile-

va potilas. Lääkärin Käsikirja (Terveysport-

ti). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011.

• Moene FC, Spinhoven P, Hoogduin KA,

ym. A randomised controlled clinical trial

on the additional effect of hypnosis in a

comprehensive treatment programme for

in-patients with conversion disorder of

the motor type. Psychother Psychosom

2002;71:66–76.

• Munts AG, Koehler PJ. How psychogenic

is dystonia? Views from past to present.

Brain 2010;133:1552–64.

• Saloheimo P, Huttunen M. ”Selittämät-

tömistä” somaattisista oireista kärsivä

potilas vastaanotolla. Duodecim 2008;124:

703–10.

• Schröder A, Fink P. Functional somatic

syndromes and somatoform disorders in

special psychosomatic units: organizational

aspects and evidence-based treatment.

Psychiatr Clin North Am 2011;34: 673–87.

• Sharpe D, Faye C. Non-epileptic

seizures and child sexual abuse: a critical

review of the literature. Clin Psychol Rev

2006;26:1020–40.

• Sorri P. Münchausen-oireyhtymä. Duo-

decim 2006;122:537–43.

• Stone J, Carson A. Functional neurologic

symptoms: assessment and management.

Neurol Clin 2011;29:1–18.

• Stone J, Carson A, Duncan R, ym. Symp-

toms ”unexplained by organic disease” in

1144 new neurology out-patients: how

often does the diagnosis change at follow-

up? Brain 2009;132:2878–88.

• Stone J, LaFrance WC, Levenson JL, ym.

Issues for DSM-5: Conversion disorder. Am

J Psychiatry 2010;167:626–7.

• Stone J, Smyth R, Carson A, ym. La belle

indifference in conversion symptoms and

hysteria: systematic review. Br J Psychiatry

2006;188:204–9.

• Stonnington CM, Barry JJ, Fisher RS.

Conversion disorder. Am J Psychiatry

2006;163:1510–7.

• Syed TU, LaFrance WC, Kahriman ES,

ym. Can semiology predict psychogenic

nonepileptic seizures? A prospective study.

Ann Neurol 2011;69:997–1004.

Summary

assessment and treatment of conversion disorder: the most fascinating borderline of psychiatry and neurologyConversion disorder or functional neurological disorder is a neurological symptom complex originating from psychological factors, which manifests in voluntary motor and sensory functions or as unexplained epilepsy-like seizures. Until the 1980’s the disorder was called hysterical neurosis. Later on, various general terms, such as unexplained somatic symptoms, pseudoneurological, somatoformic, psychogenic, or psychosomatic symptoms, have been applied. The latest phrase, functional neurological symptoms, emphasizes the change in the functioning of the nervous system rather than in its structure.

konversiohäiriön arviointi ja hoito: psykiatriaa ja neurologiaa kiehtovimmillaan

RIsTo VaTaJa, neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäriKellokosken sairaala

aNTERo lEPPÄVuoRI, dosentti, psykiatrian erikoislääkäriHY

SIDonnaISuuDETRisto Vataja: Luentopalkkio (Eli Lilly Oy, Janssen Oy, Lundbeck Oy,

Novartis Oy, Orion Oy)

antero leppävuori: Ei sidonnaisuuksia