KOPERASI SIMPAN PINJAM CU PANCUR KASIH

Badan Hukum No. 735/BH/X, 26 Desember 1996Kantor Pusat : Jl. 28 Oktober, Blok A No. 1-7, Pontianak 78241, Kalimantan Barat

Tlp. (0561).881951/884723, Fax. (0561).884660 Email: cupkindo@gmail.com www.cupk.org

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda (√) pada kotak Pilihan No. Agt: .

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin LK PR Nama Ibu Kandung

Jenis Identitas KTP & KK KIA Tgl Berlaku Sampai...

No KTP

Status Pernikahan Menikah Lajang Janda/Duda Tgl.Menikah

Alamat Sesuai Identitas (Foto copy dari Identitas Asli Terlampir)

Alamat Tempat Tinggal

(Terkini) RT RW

Desa/Kelurahaan

Kecamatan

Kota Pos

Provinsi

Status Tempat Tinggal Milik Sendiri Milik Sendiri diJaminkan Sewa/Kontrak

Milik Keluarga Rumah Dinas

Nomor HP Email

Suku / Etnis Agama

Pendidikan Terakhir SD SMP SMA D1/D2/D3 S1 S2 S3 Lain2

Pekerjaan Saat Ini PNS Karyawan Swasta TNI/POLRI IRT Pengusaha

Pelajar Mahasiswa Petani Buruh Lepas Rohaniawan

Nelayan Wirausaha Pensiunan

Status Pekerjaan Tetap Honorer Kontrak

Detail Pekerjaan / Usaha

Alamat Tempat Kerja / Usaha

Lama Bekerja 0-5th 5-10th >10th

Kisaran Penghasilan S/d Rp 500rb >500rb-1jt >1-5jt

(Range Penghasilan saat ini) >5jt-10jt >10jt-50jt >50Jt

Siklus Penghasilan Harian Mingguan Bulanan Tahunan

Sumber Dana Usaha Produktif Gaji Lainnya________________________

No. NPWP

Status Keanggotaan Anggota Penuh Tidak Penuh

No Anggota/Referensi Nama (Recommender) _______________________________________

Sudah Pernah Menjadi Tidak Ya Nama CU _____________________________________

Anggota CU

Kontak Darurat yang dapat di Hubungi (kerabat/Keluarga yang Tidak Serumah)

Nama Hubungan

Alamat

No HP aktif

Daftar Transfer Bank (NAMA BANK) Nama Akun Bank No Rek Bank

.................................Berikutnya>>>>>

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Data Ahli Waris

NO Nama Hubungan No Anggota

1

2

3

Produk Pilihan Selain Daftar Keanggotaan

Saaleatn Pangari Sehat Sisuka Tipara SiPintar Wisata Kendaraan Griya

Fasilitas Layanan Pilihan:(yang akan langsung di ambil)

ATM CUPKMobile SMS Notifikasi SwiTa Email Pemberitahuan

Produk Solidaritas Solkes PanaBas Pewarta Ket: ____________________________________

I. Jumlah yang akan di setorkan Pertama Kali

a. Uang Pangkal Rp. 35.000,- f. Solidaritas Kesehatan (Solkes) Rp. 50.000,-

b. Simpanan Pokok Rp. 1.000.000,- g. Solidaritas Duka (PanaBas) Rp. 50.000,-

c. Simpanan Wajib Rp. 25.000,- h. Kontribusi Pendidikan Dasar Rp. 30.000,-

d. Simpanan Saaleatn Rp................,- i. Iuran Gedung Rp. 100.000,-

e. Simpanan Pangari Rp................,- h. Biaya Online System Rp. 24.000,-

Jumlah Setoran Untuk Keanggotaan Rp. 1.314.000,- (Satu juta tiga ratus empat belas ribu)

II. Setoran Awal Minimal Rp. 350.000,- (Sisanya Bisa lewat Pinjaman Kapitalisasi)

Keterangan/Catatan Tambahan Calon Anggota

Spaceman Tandatangan & Foto

Pas Foto

Spaceman Tandatangan

Saya menyetujui dan akan mematuhi AD/ART sejak diterima menjadi anggota KSP CU PANCUR KASIH

Saya setuju untuk menerima komunikasi langsung dari CU PANCUR KASIH melalui pemberitahuan tertulis, SMS, email, dll.

Dengan menandatangani dokumen ini, saya mengonfirmasi bahwa saya telah membaca dan memahami informasi di atas

.................

________________________ _______________________________

Tandatangan Calon Anggota [ Tangatangan Petugas ]

3 X 4