KOTANO ZGLOBNA TUBERKULOZA

Prim. dr Vesna Jovanovi

Institut za ortopedsko hirurke bolesti Banjica

Opte informacije

Tuberkuloza kotano zglobnog sistema je aktuelan problem zbog tekog dijagnostikovanja i leenja

Bolest je poslednjih godina ponovo u ekspanziji

1993. SZO proglasila tuberkulozu globalnim medicinskim problemom

Socioekonomska situacija, migracija stanovnitva, pojava i irenje imunokompromitujuih bolesti

Istorijat

1934. Englesko-jugoslovenska deja bolnica za leenje tuberkuloze kostiju i zglobova u Sremskoj Kamenici, kasnije Sanatorijum, dr Ketrin Mekfejl

1961. Specijalna deja bolnica za osteoartilkularnu tuberkulozu i poliomijelitis, danas Institut Banjica, Prof. dr Branko Radulovi

Opte informacije

Tuberkuloza je hronina infektivna bolest uzrokovana bacilom tuberkuloze

Zahvaenost kostiju i zglobova je uvek sekundarna

TB kostiju i zglobova je samo lokalna manifestacija generalizovane bolesti

Veina TB lezija kostiju i zglobova se javlja bar 2 godine nakon poetka primarne TB

To je sistemska infekcija

Predisponirajui faktori

Neadekvatna ishrana

Iscrpljenost

Loe leenje primarne TB

Malnutricija, socioekonomski uslovi

Pad imuniteta

Mycobacterium tuberculosis

Moe biti humani ili bovine tip

1. Humani tip zahvata plua, postoji kontakt sa pacijentom koji ima manifestnu TB plua u 85%

2. Bovine tip zahvata creva ili ceo intestinalni trakt u 25% zbog

1. procesa pasterizacije mleka

2. loe inspekcije u mlekarskoj industriji

Etiologija

Tuberkuloza kotano zglobnog sistema je sekundarna infekcija kosti ili sinovije bacilom tuberkuloze

Nastaje hematogenim irenjem iz arita u pluima, digestivnom ili urinarnom sistemu

Patogeneza

U kotanoj sri inicijalno zapaljenje-tuberkul

Nekroza i resorpcija trabekula kosti pod P

Kazeozna nekroza u centru trabekula apscesna upljina

Subhondralno granulaciono tkivo odvaja hrskavicu od kosti nekroza hrskavice

Zapaljenje sinovije,kapsule i periartikularnog tkiva

Preko limfnih sudova kapsule zgoba zapaljenje susedne kosti

Epidemiologija

Najee se javlja kod dece oba pola od 3 15 godina

Uestalost kod odraslih osoba se poveava zbog razvoja imunodeficijentnih stanja (HIV infekcija, imunosupresivna terapija...)

Predilekcija

Kimeni stub 50%

Kuk 25%

Koleno 20%

Ostale lokalizacije retko, ee rame i skoni zglob, ree lakat i runi zglob

Klinike karakteristike 1. Podatak o TB lezijama na drugim

lokalizacijama kao to su plua, digestivni ili urinarni trakt

2. Podatak o kontaktu:TB lanova porodice

Podmukao poetak: zato to je kotano zglobna TB lokalna manifestacija generalizovane bolesti i hronine infekcije

Bolest dugo napreduje i pacijenti nemaju taan podatak o poetku bolesti

Sistemski simptomi

Bledilo koe anemija

Umor anoksija, tahikardija, gubitak apetita, gubitak teine, nono preznojavanje, subfebrilnost

Posebno u popodnevnim i veernjim satima groznica, bledilo

Lokalni simptomi i znaci

1. Monoartikularna ili monoosalna zahvaenost u 95%

2. Hramanje

3. Ukoenost

rani stadijum: ogranienje pokreta

kasni stadijum: ankiloza

4. Deformitet: destrukcija kosti, gibus kao rezultat lezije torakolumbalne kime

Lokalni simptomi i znaci

5. Miina atrofija usled brze bojave bolesti

6. Miini spazam

7. Noni pla u dece usled relaksacije

miinog spazma to uzrokuje bolne pokrete

8. Testasti otoci usled inflamacije sinovije

9. Fluktuirajui otoci usled formiranja hladnog apscesa

Lokalni simptomi i znaci

10. Nejasan bol naroito pri pokuaju

pomeranja zahvaenog zgloba

11. Palpatorna osetljivost

12. Znaci akutne inflamacije pre pucanja

hladnog apscesa, crvenilo, toplota koe,

distenzija koe

13. Sinus ili fistula

Laboratorijske analize

Anemija

Limfocitoza

Brzina sedimentacije eritrocita

Ovo su korisni pokazatelji progresije bolesti i efektivnosti antituberkulinskih agenasa

Laboratorijske analize

Tuberkulinska reakcija

Bakterioloki i histoloki pregled gnoja

Biopsija mikroskopski pregled tkiva koji pokazuje prisustvo histolokih karakteristija tuberkuloze

Radiografija

1. Osteoliza u poetku vidljiva kao znaci osteoporoze, gubitak trabekularne are i reaktivna hiperemija, dekalcifikacija

2. Osteodestrukcija prisutna u epifizama i metafizama, ivice korteksa na artikularnim povrinama nedostaju

3. Izraen sklerozni prsten

Radiografija

Periferna kost biva zadebljana

Kalcifikacija se moe videti sa apscesom

ee postoji centralna kazeozna nekroza sa kalcijumskim depozitima

Gusta slika sekvestra koji je okruen osteolitinim prstenom koji zamenjuje fibrozni prsten

Suen zglobni prostor nekroza i separacija zglobne hrskavice

Dopunska dijagnostika

Kompjuterizovana tomografija CT

Magnetna rezonanca NMR

Leenje opta nega

S obzirom da je kotano zglobna tuberkuloza lokalna manifestacija generalizovane bolesti, neophodan je konstitucionalni tretman kao uslov jaanje opte snage pacijenta

1. Mirovanje

2. Pravilna ishrana

3. Sve vazduh, topla i suva klima, helioterapija, higijenski uslovi

Lokalno leenje

Imobilizacija

Antituberkulotici (Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomicin) prema protokolu 6 meseci

Hirurko leenje

Hirurko leenje

Kada apscesna formacija utie na integritet okolnih struktura

Indikovano je uklanjanje infektivnog fokusa ukljuujui kiretau, debridman, sinoviektomiju, artrodezu, ak i amputaciju

Hirurko leenje

Milijarna diseminacija bolesti moe se javiti nakon hirurkog tretmana bez prethodne adekvatne hemoterapijske potpore

Pre operacije neophodno je sprovesti optu negu i antimikrobnu terapiju u trajanju od najmanje 2-4 nedelje pratei SE koja mora biti ugranicama normale

Opta kondicija i snaga

Indikacije za operaciju

Veliki sekvestar

Veliki apsces koji se ne moe resorbovati

Otvoren sinus

Kada je TB osteitis ili sinovitis u nekontrolisanoj progresiji u pravi artritis

Spinalna TB sa paraplegijom

Rani TB artritis sa 1/3 destrukcije zglobnog prostora

Kontraindikacije

Loe opte stanje

Druge visceralne bolesti da ne moe podneti operaciju

Prisutan fokus TB infekcije negde na drugom mestu

Rezistencija bacila tuberkuloze na primenjenu antimikrobnu terapiju apscesa

Tuberkuloza kimenog stuba

Najea lokalizacija kotano zglobne TB koja zahvata torakalnu i lumbalnu kimu

Inicijalni fokus je u telu prljena, blizu diska, brzo zahvata disk, dolazi do razaranja diska i zahvatanja susednog prljenskog tela

Erozija susednih tela vodi suenju diska i intervertebralnog prostora

Tri tipa

1. Ivini (Intervertebralni) est kod odraslih

2. Centralni infekcija poinje u telu prljena

3. Subperiostalni

Paravertebralni absces zahvata paraspinalnu regiju koja okruuje tela prljenova. Gnoj se sputa do oblinjeg psoasa, protee u ilijanu fosu, femoralni trougao, kimenu modinu i spinalne korenove

Klinika slika

Dug tok sa podmuklim poetkom

Lokalizovan bol u leima: blag tup bol koji se pojaava pri stajanju i hodu

Gibus kifoza ili krivina torakolumbalne kime

Protektivni paraspinalni spazam

Apsces

Potova paraplegija

Pritisak na kimenu modinu moe nastati u bilo kojoj fazi razvoja TB torakalne kime

moe biti komprimovana mekotkivnim materijalom kao to je apsces, kazeozna masa, granulaciono tkivo ili sekvestrirani disk

Ili vrstim materijalom kao to je kotani sekvestar ili nekada fibrozno tkivo

Simptomi i znaci

Paraplegija TB kimenog stuba

Poetak je podmukao praen motornom slabou, ispadom senzibiliteta na donjim ekstremitetima ili disfunkcijom mokrane beike i debelog creva

Uznemirenost, diskoordinacija, slabost su rani simptomi, mogunost voljnih pokreta opada, poveava se miini tonus i tetivni refleksi su ivahni

Gr i reakcija ekstenzorne plantarne fascije

Parestezije i umrtvljenost

Radiografija

Destrukcija kosti

Kompresivne frakture

Kifoza

Suenje zglobnog prostora

Apsces moe biti prisutan

Tuberkuloza kuka

Incidenca :m=2,5:1

Sinovitis u zglobnom prostoru

Kotani fokus acetabulum, glava i vrat femura

Kada nastane artritis destrukcija je brza.

Glava femura moe biti oteena i pritiskom na acetabulum usled miinog spazma

Hladni apsces moe biti smeten napred u femoralnom trouglu ili pozadi ispod donje ivice gluteus maximusa

Klinika slika

Blag tup bol u preponi ili butini

Bol se esto sputa prema kolenu jer kapsula kuka deli istu inervaciju

Kasnije je bol ei i moe buditi dete iz sna

Hramanje usled bola i miinog spazma

Deformitet

Klinika slika

Rana faza inicijalni abdukcioni i fleksioni deformitet javlja se zbog distenzije kapsule

Kasna faza abdukcioni i fleksioni deformitet koji je rezuktat kombinovanog efekta miinog spazma i dekstrukcije kosti

Rtg: osteoliza, kotana destrukcija, subluksacija, kotana rekalcifikacija

Leenje

Antituberkulotici 6 meseci

Kutana trakcija ili gipsana imobilizacija

Kada postoji oigledna kotana destrukcija ienje zgloba kuka i uklanjanje tuberkuloznog tkiva daje najbolje rezultate

Kasnije je mogue razmotriti artrodezu

Tuberkuloza kolena

Uglavnom je inicijalno zahvaena sinovija

Vilusna hipertrofija izliv i nabiranje sinovijalne membrane manifestuje se kesasto oteenim kolenom

Izliv i suprapatelarnim recesusima sa jasno markiranom atrofijom kvadricepsa

Leenje:

sinoviektomija

artrodeza (stabilno koleno)

Zakljuak

Neophodno je dobro poznavanje ove bolesti zbog njene sve vee uestalosti

Porodina anamneza ili ranija TB plua

Spcioekonomski uslovi, HIV

Najvanije na vreme zapoeti medikamentnu terapiju

Hirurgija ima svoje mesto, ali medikamentozna terapija na 1. mestu

Prevencija, BCG