KOZE DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA - · PDF fileMELANOM KO2E - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA 89 Slika 4. Nodularni melanom Melanom sa povrginskim girenjem, Lentigo ma-ligni melanom i Akralni melanom

2010. 5 (87-93)ISSN-1452-662X

UDK: 616.5-006.81Pregledni rad

Zorka Inie

MELANOM KOZE -DIJAGNOSTIKA

I TERAPIJA

Satetak: Melanom je zloeudni tumor koji nastajeod eelija ko2e, zvanih melanociti. U6estalost melano-ma je u stalnom porastu u svim delovima sveta. Me la-nom mote da nastane na bilo kom delu ko2e, ali je naj-de§di na potkolenici kod Lena i na ledima, izmedu lopa-tica, kod mu§karaca. Dijagnostika melanoma ko2e upodetnom stadijumu i adekvatna ekscizija su jedina na-da bolesnika da pretivi. Ukoliko je melanom ko2e di-jagnostikovan u in situ" stadijumu, kada maligne deli-je nisu probile bazalnu membranu, preivljavanje jestopostotno. Obzirom da je uzrok bolesti nepoznat, pri-marna i selcundarna prevencija melanoma ko2e su jedi-ni garanti da se bolest de§de dijagnostikuje u podet-nom, izleivom stadijumu.

lajuene reel: melanom, prevencija, le6enje, di-j agnoza.

UVOD

Melanom je zloeudni tumor koji nastaje od delijak02e, zvanih melanociti.

U6estalost melanoma je u stalnom porastu u svimdelovima sveta.

Veeina bolesnika sa melanomom ko2e su odrasleosobe, u punoj 2ivotrioj aktivnosti. Prosedan uzrast bole-snika su kasne 40-te ili rane 50-te godine. Veoma je redakkod dece pre puberteta. U mnogim delovima Europemelanom ko2e se javlja 6e§de kod tens, ali je u zemlja-ma sa veeom incidencom (Australija i Sjedinjene Ame-ridce Dr2ave), distribucija po polovima priblizno ista.

Melanom mote da nastane na bilo kom delu ko2e,ali je naj6egei na potkolenici kod Lena i na ledima, iz-medu lopatica, kod mu§karaca. Melanom ko2e lica naj-de§de se javlja u treeem 2ivotnom dobu (preko 65 godi-na), podjednako kod oba pola.

Smrtnost je u manjem porastu od obolj evanj a. Raz-lika se pripisuje ranijoj dijagnostici i ranijem hirur-glom le6enju.

1 Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd.

Ledenje melanoma ko2e nije se znadajno prome-nilo u poslednjih 20 godina, ali je povedan procenat me-lanoma operisanih u ranom, izlaivom stadijumu. Di-jagnostika melanoma ko2e u podetnom stadijumu i ade-kvatna ekscizija su jedina nada bolesnika da pre2ivi.Ukoliko je melanom ko2e dijagnostikovan u in situ"stadijumu, kada maligne delije nisu probile bazalnumembranu, preivljavanje je stopostotno. Obzirom da jeuzrok bolesti nepoznat, primarna i sekundarna prevenci-ja melanoma ko2e su jedini garanti da se bolest de§de di-jagnostikuje u podetnom, izle6ivom stadijumu (1).

Faktori rizikaEtiologija melanoma je nepoznata. U osnovi, na-

staju genetske promene u stem delijama pigmentnihpromena. Najvedi rizik od razvoja melanoma ko2eimaju bolesnici koji su vee laeni od ove bolesti. Visokrizik imaju osobe sa multiplim displaznim nevusima,displaznim nevus sindromom (DNS), ridom iii svetlombojom kose, osetljivom" i pegavom ko2om (2, 3, 4).Postoji i familijarni melanom ko2e, genetski uslovlj en,sreee se u 5% sludajeva. Spoljanji faktori rizika su:preterano sun6anje, izlaganje ultravioletnom A i Bozrgivanju, posebno u detinjstvu i mladosti (5, 6).

Prevencij a

Primarna prevencija se sastoji u edukaciji sta-novnigtva, posebno rizidnih grupa, da izbegava faktorerizika: sundanje, ultravioletno A i B ozradivanje, uldju-dujudi i kvarcovanje" ko2e

Sekundarna prevencija ima za cilj dijagnostikuranog, tankog, izleeivog melanoma ko2e Odnosi se narizi6ne grupe stanovnigtva koje treba da kroz formuupitnika, prepoznaju make ranog melanoma ko2e kakobi se pravovremeno javili u specijalizovanu ustanovu.

Znaci i simptomiMelanom se mote razviti na prethodno postoje-

dem nevusu ili nastaje de novo" na naoko zdravom

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

http://www.cvisiontech.com

88 Zorka Inie

delu koie. Najdegei znaci razvoja melanoma su: pro-mena boje postojedeg mladeta, nejasna granica premaokolini, neravnomemo prebojena i nepravilna povrgi-na, ulceracija na povrgini, vlatenje, i najzad krvarenje ipojava satelitskih dvorova u okolnoj koti.

Simptomi su oskudni: swab, i retko - bol u pig-mentovanom tumoru iii prethodnom mladetu.

Svaka promena u velidini, obliku i boji mladetamote biti sumnjiva na razvoj melanoma, te se preporu-duje pregled iskusnog hirurga.

Cilj je dijagnostikovati tanki" melanom koji jelediv jednostavnom operacijom, ekscizijom koie i me-lanoma, u opgtoj iii sprovodnoj anesteziji. Infiltracionaanestezija mote dovesti do brzog girenja melanoma.

Prirodni tok melanoma koie

Melanom koie, neleden, raste lokalno, prorastasve sloj eve koie, infiltrige krvne sudove i limfatike, gi-ri se u okolnu kotu gde mote da formira satelitske no-duse, na razdaljini od 2 cm. Limfnim putem se giri pre-ma najblitem drenatnom podrudju te nastaju regional-ne, limfonodalne metastaze. Melanomske eelije u lim-fnim putevima, izmedu primamog tumora i limfnih no-dusa, mogu formirati noduse koji zahvataju i kola, tese nazivaju metastazama u prolazu" (in transit"). Kr-vlju se mote giriti u sve udaljene organe i tkiva. Limfo-geno i hematogeno girenje mote biti i jednovremeno.Neledeni melanomi se zavrgavaju smreu bolesnika urazliditom vremenskom periodu. Postoji i spontana re-gresija, najdegde samo primamog melanoma koie. Na-talost, kompletna regresija je raritet, te se degava damesto primamog melanoma koie nije moguee prepo-znati, a bolesnik ima limfonodalne i/ili udaljene organ-ske metastaze kada se govori o okultnom melanomu(nepoznate primarne lokalizacije). Ponekad masa me-tastaza, u terminalnoj fazi, mote biti vela od mase iscr-pljenog organizma. Praktidno, melanom mote da me-tastazira u svaki deo tela, izuzev u kosu.

Podtipovi melanoma koie

Prema klinidldm i patologkim osobinama, mela-nom koie se deli na 2 tipa i vie podtipova:

A) Melanom sa izratenim bodnim, radijalnim, ra-stom sporijeg klinidkog toka i bolje prognoze sa vigepodtipova:

- Melanom sa povrginskim girenjem (Superfi-cial Spreading Melanoma - SSM) (slika 1),

- Lentigo maligni melanom (slika 2),- Akralni lentiginozni melanom (lentigo mela-

nom ekstremiteta) (slika 3),- Subungvalni melanom kao retka forma ak-

ralnog.

B) Melanom sa dominantno vertikalnim rastom iagresivnijim klinidkim tokom, te vedom smrtnogeu -Nodularni melanom (slika 4).

Postoje i rede varijante melanoma kao gto su de-zmoplastidne i neurotropne.

Najagresivnij a forma nodulamog melanoma koteje Ahromatski melanom dije &We, zbog stepena ana-plazije, nisu u stanju da sintetigu melaninski pigment.

Slika 1. Melanom sa povrfinskim Erenjem

Slika 2. Lentigo maligni melanom

Slika 3. Akralni lentiginozni melanom



MELANOM KO2E - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA 89

Slika 4. Nodularni melanom

Melanom sa povrginskim girenjem, Lentigo ma-ligni melanom i Akralni melanom imaju osobinu da sesire boeno, preko povrgine kote, gto se histologki vidikao radijalna, bodna, faza rasta. Vremenom se kod tu-mora sa boenim girenjem obieno razvija nodularna,vertikalna iii invazivna komponenta. Suprotno, mela-nom koji je od poeetka nodularan i bez okolnog boenoggirenja je agresivan od nastajanja, raste vertikalno -jednako u kolu kao i iznad nje.

Tanki ili rani melanomTanki melanom je tanji od 1 mm. Vedina tankih

melanoma je preenika manjeg od 6-8 mm, dok neki,naroeito lentigo melanomi, imaju relativno veliku po-vrginu. Tanki melanom je, obieno, ravna i asimptomat-ska promena u koti. Veliki broj tankih melanoma seslueajno otkrije tokom pregleda bolesnika iz drugogmedicinskog razloga, kao gto je kontrola krvnog priti-ska, iii ih nade elan porodice. Osobine maeajne kod di-jagnostikovanja tankog melanoma:

- prisustvo nove ili rastude pigmentne lezije nakoti bolesnika,

- oblik je nepravilan, a pigmentacija unutar mela-noma mote da bude raznih nijansi braon, crne ili sive boje.

Vedina tankih melanoma kote nastaje na prethodnopostojedem nevusu, gto nije slueaj sa debljim melano-mom, verovatno zbog einjenice gto je dokaz o prethod-nom nevusu unigten tokom evolucije debljeg melanoma.

Diferencij alma dijagnozaNajznatajniji su:- benigni pigmentovani nevusi (pigmentovane

mole),- plavi nevus,- lentigo senilis,- superficijalni karcinom bazalnih

Uznapredovali melanomRazvijeni, uznapredovali melanom sa bo'dnim

Sirenjem (melanom sa povrginskim, radijalnim gire-

njem, lentigo maligni melanom i akralni) obieno se vi-di kao nepravilna pigmentovana promena u koti prome-ra 1 cm ili vige, na bilo kom delu tela. Lociran je, naj de-gee, na potkolenici kod Lena i na ledima kod mugkara-ca. Prepoznaje se kao nepravilna braon iii cma pig-mentovana promena na koti sa nepravilnim boenimivicama i nedostatkom simetrije (kada se uporede dvepolovine promene). U samoj izraslini na koti postojevarijacije tonova braon iii crne boje, i eesto se vida eri-tem, uz sivu iii belu pigmentaciju. To je klinieki znakda postoji izvestan stepen regresije koji se patohistolo-gki odlikuje infiltracijom limfocita u melanomu. Dokje parcijalna, klinieka iii patologka regresija eesta, pot-puna regresija melanoma kote je retkost.

Boeno rastudi melanom de (proseeno za godinu da-na) razviti uzdignute, vidljive i opipljive noduse. To jeznak da je melanom pregao u tofu vertikalnog rasta, ka-da agresivne tumorske de*, iz prvobitne promene, ra-stu u dubinu, ali i u visinu. Neke od tumorskih delija kodvertikalnog rasta imaju sposobnost da metastaziraju idovedu do fatalnog ishoda. Razvoj uzdignutih, palpabil-nih nodusa na bilo kojoj prethodno pigmentovanoj lezijiravne povrgine je, stoga, zabrinjavajudi klinieki znak.

Na uznapredovalom primamom melanomu se mo-gu razviti ulceracije na povrgini, iz kojih vlati seroznateenost poput rose" ili se stvaraju kruste, a povremenopostoji i jasno vidljivo krvavljenje.

Razvijeni melanom nodularnog tipa je kliniekitee prepoznati. Ovaj tip melanoma east° brzo raste ibolesnik izjavljuje da se promena razvila tokom 3 do 4meseca. Obieno postoji jasna granica izmedu nodusa iokolne normalne kote. Nodus mote da bude braon ilicm, a eesto ima crvenu nijansu. Javljaju se i amelano-tieni nodularni melanomi. To su melanomi sa relativnomalo pigmenta. Obieno su pigmentacije locirane uuskom pojasu oko ivice tumora zato gto su delije mela-noma slabo diferentovane, brzo se mnote i ne sintetigumelaninski pigment.

Diferencij alma dij agnoza

Kod razvijenog melanoma, diferencijalno dijag-nostielci treba razmotriti sledede promene kote:

- seboroienu keratozu,- pigmentovani karcinom bazalnih delija,- trombozirani angiom,- piogeni granulom,- dermatofibrom.

DIJAGNOSTIKA

Klinielci izgled i diferencijalna dijagnoza se razli-kuju kod ranog i uznapredovalog melanoma. Radi lak-

prepoznavanja, naeinjene su mnemotehnieke listakoje pomati." u dijagnostici melanoma kote. Postoje



90 Zorka Inie

dve korine liste. Prva od njih je ABCDEF sistem" kojaje praktidnija za klinieli razvijeni melanom. Druga jeGlazgovska lista sa 7 tgaka.

Sistem ABCDEF:

A= Asimetrija dve polovine pigmentnog tumora;B = Border irregularity (Neregulamost ivica);C = Color (Boja), nehomogena, najdegee razlidite

nijanse kestenjaste boje (slika 5);D = Dimenzije, prednik > 6 mmE = Elevatio (izdignutost), podatak dobij en anam-

nezom;F = Familial, pozitivna porodidna anamneza na

melanoma ko2e.

Glasgovska lista:

1 = promena velidine,2 = promena oblika,3 = promena boje,4 = inflamacija,5 = krusta ili krvavljenje,6 = promena osetljivosti,7 = prednik >7 mm.

Slika 5. 3. tacka ABCDEF sistema

Pregled

Dijagnostika podinje anamnezom o promenamakoje su se desile na ko2i, u postojeeem sumnjivom ilide novo". Traga se za promenom velidine, asimetri-jom u rastu, odnosom prema okolini, eventualnim vla-2enjem ili krvavljenjem, pojavom novih sumnjivihdvoriea u okolnoj ko2i, uveeanjem limfnih nodusa uoboleloj regiji. Bele2e se poznati faktori rizika podevod porodidne optereeenosti, boje kose i ko1e, prisustvadisplaznih nevusa i podaci o ekscesivnom sundanju ilibilo kom tipu ultravioletnog ozradivanja.

Lokalni status uldjuduje tadan polOaj pigment-nog tumora u ko2i, velidinu, oblik, boju, odnos prema

okolnoj ko2i, tkivima ispod ko2e, prisustvo ulceracije,vla2enje ili krvavljenja na sumnjivoj pigmentnoj lezijiko2e. Kompletan lokalni status podrazumeva fizikalnipregled regionalnog podrudja ukljudujudi ko2u, pot-ko2je i regionalne limne noduse.

Pored lokalnog statusa na osnovu koga se odredu-je lokoregionalna uznapredovalost bolesti primarnogtumora (T) i limfnih nodusa (N) potrebno je uraditi fi-zikalni pregled celog tela (ko2e, potko2ja, svih limfnihpodrudja i dostupnih parenhimskih organa) radi utvrdi-vanja eventualne metastatske bolesti (M). U tom ciljupregled je potrebno dopuniti radiografijom pluda, ul-trasonografijom trbuha, po potrebi radiografijom ske-leta. Pregled odnog dna je obavezan zbog mogudeg si-multanog, primarnog intraokularnog melanoma, kao izbog potencijalno povigenog intrakranijalnog pritiskauslovljenog metastazama u mozgu. Kompjuterizovanatomografija (CT) ili Nukleama Magnetna Rezonancij a(NMR) su korisne u dijagnostici metastatskih limfnihnodusa vrata, medijastinuma i retroperitoneuma, meta-statskih promena u parenhimskim organima, CNS ikidmenom stubu. Pored kompletne laboratorijske ob-rade, specifidno se tra2i serumska laktat dehidrogenazai prisustvo melanina u urinu. Pozitrona emisiona tomo-grafij a (PET) je najkorisnija u otkrivanju veoma malihmetastaza, bilo gde u telu.

Dodatne metode u dijagnosticimelanoma koie

Pored inspekcije ko2e golim okom, u upotrebi sujog dve dodatne metode: analiza slike za ispitivanje po-jedinih klinidkih osobina pigmentovanih promena ko-2e i dermatoskopija ili mikroskopija povrgine ko2e.

Analiza slike

Osnovni princip je kompjutersko registrovanjeklinidldh osobina pigmentovane promene ko2e i njiho-va analiza (asimetrija, nepravilnost oblika, dubina, bo-ja, nijanse prebojenosti lezije itd.) uz korigdenje razli-ditih programa koji lekaru treba da pomognu u dijag-nostici.

Mikroskopija povr§ine koie(dermatoskopij a, epiluminiscencij a)

Osnova ove tehnike je ispitivanje pigmentovanelezije in vivo" na povrgini ko2e pri uvedanju od 10-40puta. Da bi povrgina epidermisa postala providna kori-sti se ulje koje se nakapa na koku. Aparati koji se kori-ste za ovu tehniku mogu biti skupi i glomazni hirurgkimikroskopi ili mali dermatoskopi koji se dr2e u ruci(7, 8).




Patohistologija primarnogmelanoma koie

Melanom koie mote da ima dve faze rasta.Radijalna faza se odlikuje rastom malignih ee-

lija bodno u svim pravcima. Prepoznavanje i operacijau toj fazi rasta je kljud za uspeh u ledenju bolesnika, jersu metastaze u ovoj fazi retkost. Radijalna faza rastanekad mote da traje jednu do dve godine. Posle tog pe-rioda pojedine grupice malignih eelija mogu da rastuvertikalno i da formiraju nodus.

Vertikalnu fazu rasta odlikuje brzo napredova-nje nodusa u odnosu na ostali deo tumora. U ovoj fazipostoji veliki potencijal za nastajanje regionalnih (lirn-fonodalnih) ali i udaljenih metastaza (pluda, jetra, ko-sti, meka tkiva). Nema tkiva ni organa u koje melanomne mote da metastazira.

Obe faze rasta melanoma nisu obavezne. Nodu-larni melanom mote imati samo vertikalnu fazu rasta,te je od samog nastajanja veoma agresivan.

Mikroskopska podela melanoma koie se vrgiprema dve klasifikacije.

Odredivanje debljine prema Klarku (Clarke) jezasnovana na dubini zahvadenosti slojeva koie.

Odredivanje debljine prema Breslou (Breslow)odreduje debljinu tumora u milimetrima. Postoji origi-nalna klasifikacija debljine melanoma po Breslowu(tabela 1) i modifikovana (tabela 2).

Breslow I: tumori debljine do 0,75 mm

Breslow II: tumori debljine od 0,76 do 1,5 mm

Breslow DI: tumori debljine yea iii jednaki od 1,51 mm

Tabela 1. Originalna klasifikacija debljinemelanoma po Breslowu

Breslow I: tumori do 1 mm debljine,tanki melanom koie

Breslow II: tumori izmedu 1,01 i 4 mm debljine,intermedijarni

Breslow III: tumori deblji od 4 mm,debeli melanom koie

Tabela 2: Modifikovana klasifikacija Breslow-aprema WHO

Klasifikacija prema Klarku (Clarke) je zasnovanana dubini zahvadenosti slojeva koie:

Klark I - melanom in situ,Klark II - invazija papilarnog derma,Klark III - invazija papilarno-retikularnog der-

malnog meduprostora,Klark IV - invazija zahvata, ali ne prolazi u celo-

sti kroz retikularni sloj,Klark V - invazija potkotnog tkiva (9).

Patohistologki izvegtaj treba da sadrti: histologkitip melanoma, maksimalnu debljinu, dubinu invazijekote, fazu (horizontalnu i/ili vertikalnu) rasta, prisu-stvo ulceracije, prisustvo i stadijum regresije, limfocit-ne infiltracije, vaskularne invazije, prisustvo prethod-no postojeeeg nevusa i granice prema okolno ekscidi-ranoj koti.

Prognoza

Najvatniji patohistologld faktor prognoze za pre-tivljavanje je debljina melanoma kote, merena po me-todi Breslow. Desetogodignje pretivljavanje bolesnikasa melanomom tanjim od 1 mm je oko 95%, dok je pre-tivljavanje onih sa melanomom debljim od 4 mm oko42% za deset godina. Drugi vatan patohistologki fak-tor prognoze je ulceracija na melanomu, prognoza jelogija kod onih koji imaju ulceraciju. Limfocitna infil-tracija u tumoru je dobar znak za prognozu, ukoliko jeprisutna.

Najvatniji klinicki faktor prognoze je stadijumbolesti u vreme postavljene dijagnoze. Regionalne iudaljene metastaze pogorgavaju prognozu. Za lokali-zovanu bolest dutina pretivljavanja zavisi od debljineprimarnog melanoma koie. Postoje i drugi faktoriprognoze. Zene imaju dute pretivljavanje od mugkara-ca. Dute Live bolesnici sa melanomom na ekstremiteti-ma od onih sa melanomom na koti trupa. Bolju prog-nozu imaju i bolesnici mladeg uzrasta. Najzad, progno-za zavisi i od primenjenog lee'enja, pre svega kvalitetaoperacije, te je bolesnike savetno uputiti u specijalizo-vanu ustanovu. Smatralo se da trudnoda pogorgavaprognozu, ali je ipak najznaajnij a debljina primarnogmelanoma koie.

HIRURSKO LEtENJE PRIMARNOGMELANOMA KOiE

Hirurgko ledenje je ledenje izbora za bolesnike samelanomom koie. Ono se zasniva na TNM klasifikaci-ji i stadijumu bolesti.

Eksciziona biopsija sumnjive pigmentnepromene koie

Eksciziona biopsija primarnog melanoma i okol-ne koie sa potkotjem, do fascije, je jedina dozvoljenadijagnostidka biopsija. Radi se u sprovodnoj ili u op-gtoj anesteziji. Sve druge bioptiele procedure poput in-cizione biopsije, ldretate, elektroresekcije ili koagula-cije, kriolize, su zabranjene, uldjudujudi i biopsijuiglom. Lokalnu infiltracionu anesteziju treba izbega-vati zbog pospegivanja girenja melanoma koie.

Ex tempore" histologka provera koie sa sumnji-vim pigmentnim tumorom omogueava da se u istom



92 Zorka Inie

aktu uradi i terapijska ekscizija, ukoliko se dijagnosti-kuje melanom. Patohistologki izvegtaj treba da saddipodatke o debljini melanoma (Clarke ili Breslow), a uterapijskoj eksciziji i odnos prema okolnim, zdravim,tkivima.

Terapijska ekscizija melanoma koie

Bolesnike sa Melanomom kok treba lediti u speci-jalizovanoj ustanovi. Terapijska ekscizija skalpelom jeledenje izbora i radi se u opgtoj ili sprovodnoj anesteziji.

Bane ivice ekscizije se kredu od 5 mm za mela-nom in situ", 1 cm za melanom debljine do 1 mm, 2cm za melanom do 4 mm i 2 do 3 cm za melanome pre-ko 4 mm debljine.

Kod izvesnih tankih melanoma (<1 mm) mogudeje postiei defmitivno izledenje oparacijom. Ekscizijaranih lezija sa 1-2 cm okolnog zdravog tkiva u svimpravcima mote se uraditi sa primarnim zatvaranjemkok. Ekscidira se potko2no tkivo do fascije. Nije neo-phodno uraditi eksciziju duboke fascije. Na mestima samalo potkoinog masnog tkiva nije potrebno uraditieksciziju dubljih tkiva (mifienog iii kosti) da bi se po-stigla odgovarajuoa radikalnost, izuzev u slueaju di-rektne invazije fascije i dubljih tkiva melanomom.

Melanom na licu, kao i tabanu, mote da predsta-vlja poseban problem koji najbolje regava hirurg sa od-govarajudom obukom.

Ukoliko nastali defekt kok nije moguee primarnozatvoriti, neophodna je odgovarajuda rekonstrukcijalokalnim renjem ili slobodnim ko2nim transplanta-tom koji treba uzeti sa mesta van primame regije mela-noma.

Subungvalni melanom na gaci, zahteva amputaci-ju odgovarajudeg prsta do proksimalnog interfalange-alnog zgloba, dok na stopalu zahteva amputaciju dometatarzofalangealnog zgloba. Subungvalni melanompalca Bake treba lediti amputacijom distalno od meta-karpofalangealnog zgloba, sa ciljem oduvanja izvesnefunkcije (10).

HEMIOTERAPIJA I HORMONSKATERAPIJA U LEt ENJU MELANOMA

U ranoj fazi bolesti mote se izlediti adekvatnomhirurgkom intervencijom. Medutim, kad jednom meta-stazira uvek je smrtonosan. Petogodignje preivljava-nje bolesnika sa udaljenom bolegou je manje od 5% amedijana preivljavanja je od 6-9 meseci. U ledenjumetastatskog melanoma koriste se razliditi oblici si-stemske terapije sa, uglavnom, kratkotrajnim terapij-skim odgovorom kod malog broja bolesnika.

Dakarabazin (DTIC) je najdegee korigeeni citotok-sidni lek kojim se postik odgovor u 7-20% bolesnika,ali bez ikakvog uticaja na njihovo preivljavanje.

Drugi po udestalosti korigdeni lekovi su derivatinitrozoureje, a zatim vinka alkaloidi i cisplatinum. Fo-temustin i temozolamid su lekovi novije generacije zakoje se smatra da deluju i na metastaze u centralnomnervnom sistemu. U poslednje vreme primenjuje se ipaklitaksel, ali i lekovi kao sto su sorafenib i bevacizu-mab. Kombinacije 2 ili vige citotoksidna leka, sa ili bezDTIC, danas ponovo postaju aktuelne, posebno poslevrlo skromnih rezultata vigedecenijskih ispitivanjaimunomodulacije ove bolesti (11).

Tamoksifen, antiestrogen, kao hormonska terapijagotovo sigurno pripada proglosti.

MELANOMSKE VAKCINE

Potvrde o imunogenim osobinama melanoma ba-zirale su se na pojedinadnim izvegtajima o parcijalnimi kompletnim remisijama uznapredovalih tumora.

Dodatna potvrda je bila gto imunokompromitova-ne osobe imaju vedu incidencu melanoma od zdravih,sto je indirektno ukazivalo da imunologki nadzor imaulogu u prevenciji razvoja melanoma.

Direktna potvrda ove teze je bila otkride infiltrataT limfocita u melanomu i njegova korelacija sa prog-nozom, kao i identifikacija i kloniranje melanomskihantigena (MAAs). Sva ova otkrida i eksperimenti in vi-tro i na migijim modelima dala su racionalu za razvojmelanomskih vakcina.

U ovom momentu preko 50 kompanija je u tokurazvoja 95 razliditih kancerskih vakcina od dega je de-setak melanomskih. Vedina od njih je ved u fazi III kli-nidldh ispitivanja diji se rezultati mogu odekivati vrloskoro. Otkrida vige specifidnih MMA, efikasnijih imu-nologkih adjuvansa, napredak u razumevanju mehani-zma imunologkog izbegavanja melanomskih delija inove tehnologije na molekulamom nivou obedavajudalji napredak u ovoj oblasti (12).

ULOGA RADIOTERAPIJEU LEt ENJU MELANOMA

Radioterapija se retko indikuje kao primami tera-pijski pristup u ledenju melanoma i njena primena jeogranidena na pacijente kod kojih iz bilo kojih razloganije mogude sprovesti himrgko ledenje sa kurativnimciljem: inoperabilni tumori, kontraindikacije za hirur-gki zahvat i/ili veliki lentigo maligni melanom u prede-lu lica, debljina lezije > 4 mm, kao i satelitski i/ili ulce-risani nodusi dije bi hirurgko ledenje zahtevalo opse-2nu hirurgku rekonstrukciju. Primena postoperativneradioterapije poboljgava lokalnu kontrolu bolesti, pa sepreporuduje kod pacijenata sa povedanim rizikom odrecidiviranja: melanom u predelu glave i vrata debljine




> 4 mm, uska resekciona margina, dezmoplazni mela-nom, IIIB, IIIC i N3 stadijum.

Primenom radioterapije intraokulami melanom semote uspegno lediti uz oduvanu funkcionalnost obole-log oka u velikom procentu.

Ledenje metastaza melanoma CNS zradenjem ce-log mozga ili/i stereotaksidnom radiohirurgijim ima zacilj postizanje lokalne kontrole bolesti, poboljganje ne-urologkog statusa, kvaliteta 2ivota i ukupnog periodapreivljavanja. Pacijente svrstane u prognostidku gru-pu sa povoljnim prognostidkim faktorima i one kojiimaju inoperabihm solitarnu metastazu ili 1-3 meta-statska dvora velidine do 3 cm treba lediti primenomzradenja celog mozga uz aplikovanje boost doze stere-otaksidnom radiohirurgijom.

Summary

Radioterapiju treba primeniti u palijativnom lede-nju svih pacijenata sa bolnim metastazama melanomau kostima (13).

ZAKLJUCAKDijagnostika melanoma ko2e u podetnom stadiju-

mu i adekvatna ekscizija su jedina nada bolesnika dapre2ivi.

Ukoliko je melanom ko2e dijagnostikovan u insitu" stadijumu, kada maligne delije nisu probile bazal-nu membranu, preivljavanje je stopostotno.

Obzirom da je uzrok bolesti nepoznat, primama isekundarna prevencija melanoma ko2e su jedini garan-ti da se bolest deg& dijagnostikuje u podetnom, izledi-vom stadijumu.

DIAGNOSIS AND THERAPY OF SKIN CANCER, MELANOMA

Zorka InicInstitute of oncology and radiology of Serbia, Belgrade

Melanoma is a malignant tumor arising from skincells called melanocytes. Frequency of melanoma isconstantly growing in all parts of the world. Melanomacan occur anywhere on the skin but is most common inthe lower leg in women and on the back, between theshoulder blades, in men. Diagnosis of melanoma skinin the initial stage and adequate excision patients arethe only hope to survive. If melanoma was diagnosed

LITERATURA

1. Berwick M, Weinstock MA. Epidemiology current trends,in cutaneous melanoma. In: Balch CM, et al., eds. Cutaneous mela-noma, 4th ed. St. Louis: Quality Medical Publishing, 2003 : 15.

2. Bataille V, et al. Risk of cutaneous melanoma in relationto the numbers, types and sites of naevi: a case-control study. BrJ Cancer 1996, 73 : 1605. Pub Med.

3. Tucker MA, et al. Clinically recorgnized dysplastic nae-vi. A central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA 1997;227: 1439. Pub Med.

4. Augustsson A, et al. Common and displastic naevi asrisk factors for cutaneous malignant melanomain a Swedish po-pulation. Acta Derm Venereol 1991; 71 : 518. Pub Med.

5. Osterlind A, et al. The Danish case-control study of cu-taneous malignant melanoma. II. Importance of UV-light expo-sure. Int J Cancer 1988; 42 : 319. Pub Med.

6. Autier P, et al. Melaoma and use of sunscreens: an EORTCcase-control study in Germany, Belgium and France. TheEORTC Melanoma Cooperative Group. Int J Cancer 1995; 61 :749. Pub Med.

7. Wang SQ, et al. Detection of melanomas in patients fol-lowed up with total cutaneous examinations, total cutaneous

in the "in situ" stage, when cancer cells have not brokethrough the basement membrane, is a hundred percentsurvival. Since the cause of a disease unknown primaryand secondary prevention of melanoma skin are theonly guarantee that the disease is often diagnosed inthe initial, curable stage.

Key words: melanoma, prevention, treatment, di-agnosis.

photography, and dermoscopy. J Am Acad Dermatol 2004; 50 :15. Pub Med.

8. Binder M, et al. Epiluminescence microscopy of smallpigmented skin lesions; short-term formal training improves thediagnostic performance of dermatologists. J Am Acad Dermato-lol 1997; 36 : 197. Pub Med.

9. Hirulko ledenje stadijuma III i IV melanoma-NS dr scimed M. Inie, dr M. 2egarac. Melanom, dijagnostika i ledenje -UOHS 2007.

10. Melanom ko2e - faktori rizika, klinidka slika, diferen-cijalna dijagnoza i hirulko leenje u stadijumu I i II - prof. drR. D2odid, ass dr I. Markovie. Melanom, dijagnostika i leenje- UOHS 2007.

11. Hemioterapij a i hormonska terapija u le6enju melanomai aktuelne klini6ke studije -dr N. Babovid, dr S. Jelin. Mela-nom, dijagnostika i ledenje - UOHS 2007.

12. Imunomodulacija i vakcine u leenju melanoma -drV. Kovdin, dr M. Granio, prof. dr M. Oprio. Melanom, dijagno-stika i ledenje - UOHS 2007.

13. Uloga radiotarapije u ledenju melanoma - prof. dr D.Mileusnie, prof. dr N. Borojevie. Melanom, dijagnostika i le6e-nje - UOHS 2007.



Documents

KOZE DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA - · PDF fileMELANOM KO2E - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA 89 Slika 4. Nodularni melanom Melanom sa povrginskim girenjem, Lentigo ma-ligni melanom i Akralni melanom