1

Krónikus betegségek népegészségügyi jelentősége

Dr. Mészáros Ágnes

Gyógyszerészi Gondozás 2014. nov. 3.

Az egészségi állapotot meghatározó tényezők

11%

27%

19%43%

Egészségügyiellátás

Környezetihatások

Genetikaitényezők

Életmód

2

3

WHOhttp://apps.who.int/gho/data/view.main.680?lang=en

HU Születéskor várható élettartam: nő

Születéskor várható élettartam: férfi

60 éves korban várható élettartam nő

60 éves korban várható élettartam férfi

2011 71 79 22 20

2000 68 77 21 19

1990 65 74 19 17

4

Halálozás a fejletlen országokban

• Infekciók miatt– TBC– HIV– Malária– Cholera

• Tiszta víz hiánya• Alultápláltság

– 1,7 millió hálál eset a nem megfelelő zöldség/ gyümölcs fogyasztása miatt

• Hozzáférés az eü-i ellátáshoz• „Lakás” problémák

5

Halálozás a fejlett országokban

• Cardiovascularis megbetegedés

• Onkológiai megbetegedés

6

7

1990

27

49

9

15

Krónikusbetegségek

Fertőzőbetegségek

Ideg-elmegyógyászatibetegségek

Sérülések2020 előrejelzés

43

22

14

21

„ Betegségszerkezet átalakulása ”

Forrás: WHO

Forrás: WHO

A magyar lakósság egészségi állapota

• Korai halálozás – 51%-a keringési rendszer megbetegedéseire vezethető

vissza– 24% daganatos megbetegedésekre (KSH 2007)

• A hazai betegségteher fő okozói– DOHÁNYZÁS– Túlzott alkohol fogyasztás

(Mo.-n évente 8.000 ember korai/megelőzhető haláláért felel!

A legálisan forgalmazott alkohol tekintetében meghaladja a tömény ital az összfogyasztás 30 %-át.)

– Mozgásszegény életmód

– EGÉSZSÉGES TÁPLÁLKOZÁS hiánya

8

Hungarostudy 2002

KSH:

.

9

.

HU morbiditásidősek fiatalkorúak

• Keringési rendszer– Hipertónia– Stroke

• Daganatos megbetegedések

• „Csigolya” • Diabetsez /

hiperlipidemia• Májbetegség • Depresszió

• Asztma, atópiás dermatitisz

• „Endokrin”• Táplálkozási és

anyagcsere rendszer• Vér, vérképző szervek

10

A magyar lakósság egészségi állapota

• Korai halálozás – 51%-a keringési rendszer megbetegedéseire vezethető vissza

– 24% daganatos megbetegedésekre (KSH 2007)

• A hazai betegségteher fő okozói– DOHÁNYZÁS– Túlzott alkohol fogyasztás

(Mo.-n évente 8.000 ember korai/megelőzhető haláláért felel!

A legálisan forgalmazott alkohol tekintetében meghaladja a tömény ital az összfogyasztás 30 %-át.)

– Mozgásszegény életmód

– EGÉSZSÉGES TÁPLÁLKOZÁS hiánya

11

Dohányzás• Legfőbb oka:

– a tüdőráknak – COPD

• Rizikófaktora– az érelmeszesedésnek, – öregíti a bőrt– elősegíti az asztma kialakulását– Növeli a metabolikus szindróma és a II. típusú diabetes

kialakulásának esélyeit– Immunológiai folyamatokat módosít– Magzati tüdő fejlődését károsítja– Gyógyszerhatás változás!– …….

• Tíz év alatt ha valaki napi 1 doboz cigit szív el, a mai átlag árakon számolva több mint 2.400.000 FT költ egy évben (2012-es árakon számolva).

12

Dohányzás hatása a daganatos megbetegedések mortalitására

• Rák diagnózis 1982-1998 között (USA)

• Tüdő, fej/nyak, hólyag, gyomor, prosztata, méh cervix, ill. mellrák, leukémia, melanóma

• Uránkövetés min. 12 év; max. 27 év

• A Dg. felállításakor a dohányos státus mind az összmortalitást HR=1.38, mind a betegség specifikus mortalitást növelte HR1.18 vs. a nem-dohányosok:

GW Warren et al: Smoking at didiagnosis and survival in cancer patients. Int J of Cancer 132, 401-410. 2012

13

Magyarország - dohányzás

• A hazai lakosság – 38 %-a dohányzik (férfiak 40%, nők 30%)

– 15 %-a korábban dohányzott, de már leszokott

– 47 %-a, aki sohasem dohányzott élete során.

• A nők és a férfiak napi átlag cigarettafogyasztása az Unió átlaga feletti.

• Magyarországon évi 30.000 ember hal meg.

• Magyarország világelső a tüdőrák halálozást tekintve, s ennek a betegségnek a 90 %-a a dohányzás okozta egészségkárosító hatásnak tulajdonítható.

Dohányfüst: organikus s anorganikus elemeket tartalmaz. 70 féle karcinogén anyagot tartalmaz, biztonságosan belélegezhető 0%.

The FTC Cigarette Test Method for Determining Tar, Nicotine, and Carbon Monoxide Yields of

U.S. Cigarettes: Report of the NCI Expert Committee. NCI Tobacco Control Monograph 7.

1999.

ami a rák

kialakulásának

rizikóját növeli

14

Karcinogén

1 csop Az emberi szervezet számára karcinogén

pl:benzol, kadmium, formaldehide

2A csop … valószínűleg (probably)karcinogén

2B csop … valószínűleg (possibly)karcinogén

3 csop … nem klasszifikálható karcinogénként

4 csop … valószínűleg (probably) nem karcinogén

WHO Agency for Rsearch on Cancer (IARC) klasszifikációja:(2011. http://monographs.iarc.fr)

Nikotin dependencia

• 1 szál cigaretta: 2-8 mg nikotin jut a szervezetbe• KIR a nikotin-acetilkolin receptorokhoz kötődve

dopamin felszabadulást vált ki, azaz pozitív életérzést!

• Nikotin t½ rövid, a recepotorok telítettsége 2 óra múlva megszűnik

• Megvonási tünet: ijedtség, feszültség, koncentrációs problémák

• Pszichés és szociális dependencia• Dohányfüggőség a BNO rendszerben önálló

diagnózis

15

Fagerström teszt• Mennyi idővel az ébredést követően szívja el az első

cigarettáját?• Nehezen állja meg, hogy olyan helyen dohányozzon, ahol

tilos a dohányzás?• Melyik cigarettájáról gondolja azt, hogy arról lenne a

legnehezebb lemondania?• Hány cigarettát szív naponta?• Gyakrabban gyújt rá az ébredést követő első órában,

minta a többi napszakban?• Dohányzik-e az ágyban, ha beteg és nem tud felkelni?

Értékelés: • 0-2 pont = nincs függőség• 3-4 pont = enyhe függőség• 5-6 pont = közepes függőség• 7-8 pont = erős függőség• 9-10 pont = nagyon erős függőség

Passzív dohányzás

• Dohányfüst: 70 féle karcinogén anyagot tartalmaz, biztonságosan belélegezhető 0%.

• Főáram füst• Mellékáram füst: magasabb az ammónia,

formaldehid, nitrosav tart.• Fokozza az alsó légúti infekciók (különösen

kisgyerekben –otitis media-), asztma exacerbatiok számát + tüdőrák, COPD rizikó

16

A rászokást kell megelőzni!

17

Mi a kihívás a leszoktatásban?

• A dohányzás testi és pszichés függőséget okoz (nikotinfüggőség).

• 1-2% jár sikerrel terápia nélkül• Milyen leszokási lehetőségek vannak?

– A beteg önszántából abbahagyja a dohányzást– Tapasz, illetve rágó (nikotin, vareniclin, buproprion…)– Elektronikus cigaretta– Csoportterápia (NICA – Nicotine Anonymous

Világszolgálat)– Leszoktatási kampányban való részvétel– Internetes leszoktató programok– …….

18

Dohány dependencia kezelési módszeri

• Minimális intervenció:5A

– 1 cigaretta csomag év = 20 szál/ nap/ év

– Alapellátásban dolgozók

• Szakrendelés

– Fagerstöm (féle nikotin dependencia) teszt

– Beck skála

– Nikotin pótló kezelés 2-3 hónap

– Bupropion a nikotin kompetitív gátlója

– Varenicline

A leszokás támogatás 4(5)”A” módszere

Elhatározás!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

• Kérdezzen (Ask)

• Tanácsoljon (Advise)

• Mérje fel a helyzetet (Assess)

• Segítsen (Assist)

• Kövesse nyomon (Arrange follow up)

19

A leszokás sikere függ:

• A páciens és a segítő motivációja.

• A leszokási program intenzitása és időtartama:– Minél intenzívebben folyik és minél tovább tart, annál inkább

elkerülhető a visszaesés és annál biztosabb a leszokás.

• A páciens környezetének, családjának támogató hozzáállása:– A megfelelő támogatói környezet, család, barátok lényegesen

hozzájárulnak a segítő szakember munkájának hatékonyságához.

• Függőség esetén a megvonási tünetek eredményes kezelése.

• Nagyon fontos a leszokás utáni nyomon követés.

20

Dohányzás gyógyszer interakciók

Fontos a beteg dohányzási státuszának tisztázása! :

– Dohányzás miatt klinikailag szignifikás interakciók farmakokinetikai és farmakodinámis interakciók egyaránt

– Nikotin (így a nikotin replacement th-tól sem) miatt alakulnak ki a farmakodinámiás interakciók

– A dohányfüst PAHs (polycyclic aromatic hydrocarbons-kétrány) tartalma felelős elsődlegesen a farmakokinatikai iterakciókért:

CYP1A2 (CYP1A1, CYP3A4*!!) induktor; glukoronid konjugációt is fokozza

– Aceton, benzol, szénmonoxid: szintén hat a máj enzimekre ám kevéssé szignifikáns mértékben

*N Rahmioglu et al: Genetic epidemiology of inducedCYP3A4 activity. Pharmacogenet Genomics 2011;21: 642-651.

• dohányzás abbahagyása után CYP1A2 aktivitás „felezési ideje” 38,6 óra

• napi 20 szál cigaretta szívás esetén– 1,2,3,4 napon ill egy hét után az enzim aktivitás

relatív csökkenése:

– 12,3%, 20,1%, 25%, 28,2% és 36,1%

• dohányzás abbahagyása után átlag 10%-os dózis csökkentés a 4. napra

21

Koffein

• 99%-ban a CYP1A2 metabolizálódik

• Dohányosokban a clearence 56%-al nő

• Dohányzás abbahagyásakor változatlan dózis mellet koffein toxicitás tünetei

Olanzapine, clozapine

• CYP1A2 és CYP2C19

• Dohányosokban plazma szint 81,8%-ra csökken

ill. nem-dohányzókban a plazmaszint 3,2 x magasabb

• Erős dohányos (napi 30 szál) vs nem: plazmaszint variabilitás 32% vs 19% p=0.03

• CYP1A2, CYP2D6

• 1/5 alacsonyabb plazmaszint dohányosokban

Azaz átlagosan egy 1,5x dózis korrekciós faktorra van szükség!

22

Theophylline

• CYP1A2

• Clearence 58-100% -al nő dohányosokban

már 2 napi dohányzás után is 20%-al

• Dohányzás abbahagyása után egy héttel a korábban meg növekedett clearence 38%-al csökkent

• Gyerekekben, passzív dohányososként (a dohányos napi 2 szál cigaretta) a theophyllin clearence 51%-al nő

Inzulin

• Inhalációs– Kontraindikált dohányosoknak; legalább 6 hónapos

leszokás után alk.

– A szisztémás hatás 2-5 x nagyobb, csúcskoncentráció magasabb és következésképpen hipoglikémiát okoz!

• Subcutan– Az inzulin absorbciója csökken dózis emelés

• Kiemelten fontos a hipoglikémia monitorozása!

23

Warfarin, Clopidogrel(prasugrel)

• Warfarin R izomerje: CYP1A2

• Növeli a warfarin metabolizmusát

• Magasabb dózis szükséges

• Fokozott INR kontroll

• prodrug CYP1A2 aktiválja

• Dohányosokban a trombocita agrregációs hatékonysága növekszik, ugyanakkor a vérzéses MH kockázata is nő

• További kutatás kell!

• JJ Gagne et al: BMJ 2013. 347.

Hormonális kombinációs fogamzásgátlók(orális, tapasz, gyűrű)

• Jelentősen megnöveli CV(stroke, MI, trombozis) MH

• CV halálozás– 15-34 év dohányos 3,3 per 100.000 nő vs

nem -dohányos 0,65 per 100.000 nő

– 35-44 évdohányos: 29,4 per 100.000 nő vs

nem-dohányos 6,1 per 100.000 nő

• Erős dohányosokban (napi 30 szál) MI kockázata 30x nő

35 év feletti dohányos nőkben (akik napi legalább 15 szál cigarettát szívnak) nem ajánlott a hormonláis (ösztrogén!) fogamzásgátlás

24

25

COPD

Dr. Kovács Gábor: „egy alul diagnosztizált népbetegség”

Hazai dohányzási szokásokat figyelembe véve becslések alapján 600 ezer beteg!

A világon a 4. halál oki tényező, WHO prognózisa: 2020-ra előre lép a 3. helyre!

Tüdőgyógyászati hálózatban 2013-ban: 180 ezer regisztrált beteg!!!

26

COPD• A betegséget megelőzi 25-30 csomagévnyi füst

expozíció, küszöbérték után fokozott érzékenység (a korai gyulladás COPD irányába mozdul el). Felelős a szteroid rezisztenciáért.

• Interdiszciplináris jelentőségének határozott megjelenítése szükséges!– lakósság, felismerés, nyilvántartás, együttműködés

Kovács G: A COPD – egy alul diagszotizált népbetegség. IME. 2014. 6: 23-26. Szerk: Kovács Gábor: Dohányzás és leszokás. Medicina 2010.Kovács Gábor et al: A dohányzás-leszokás támogatásának szakmai irányelve. Medicina Thoracalis 2009; 63: 159-175.Müller Veronika: Dohányzásleszokás segítése a háziorvosi gyakorlatban. Házi Orvosi Továbbképző Szemle, 2007; 12:138-143

COPD megoszlás az országban

27

Infektólógiai kórképek!

28

TBC hazánkban

29

TBC korcsoportos megoszlása

TBC területi megoszlása

30

Megelőzés - Tüdőszűrés

Túlsúly, elhízás

• A hazai felnőtt lakósság 2/3-át érinti

• 7-14 évesek: minden 4. elhízott

• 15-19 évesek: túlsúlyos a fiúk 16%, lányok 8%

• Túlzott:

– Cukor

– Só

– Telített zsírsav

• Alacsony: zöldség- gyümölcs fogyasztás

31

Túlzott cukor fogyasztás; energia italok

• ……

• Európai Élelmiszer-biztonsági Hatóság (EFSA) 2009-es tanulmánya:– 20 energia %-ot meghaladó bevitel

növeli az elhízás és a fogszuvasodás kockázatát, valamint magasabb szérum triglicerid és koleszterin szintekkel jár.

– 10-30 energia %-ot meghaladó bevitel számos mikrotápanyag (pl. kalcium, vas, folsav), rost és zöldség/gyümölcs csökkent bevitelével társul.

• Cukros üdítők rendszeres fogyasztása víz helyett megváltoztatja az „íz-érzékelést”

• Napi átlagos üdítő fogyasztás: 2,9 dl, ami a napi energia bevitel 7%-a

• Tartalmaz: dextróz, citromsav, taurin, koffein, guarana mag, színezék

• Túlzott koffein bevitel, koffein-túladagolás

• 298 mg/doboz koffein mennyiséget tartalmaznak ami = kb. 3-4 csésze kávé

32

x1.6x1.6 x4x4

x3x3

x6x6

x16x16

x4.5x4.5 x9x9

Hipertónia(SBP >195 mmHg)

Hipertónia(SBP >195 mmHg)

Szerum koleszterin szint(>8.5 mmol/L, 330 mg/dL)

Szerum koleszterin szint(>8.5 mmol/L, 330 mg/dL)

DohányzásDohányzás

Adapted from Poulter N et al., 1993Adapted from Poulter N et al., 1993

A dohányzással, hipertóniával és a hiperkoleszterinémiával kapcsolatos rizikószintek

metabolikus szindróma

A CVD rizikófaktorainak táplálkozással való összefüggései

• CVD rizikót növelő faktorok:

• Elhízás

• LDL-szint ↑• Triglicerid ↑• HDL-szint ↓• Cukoranyagcsere zavara• Csökkent antioxidáns

és vitamin bevitel• Mozgásszegény életmód

• CVD rizikót csökkentő faktorok

• Testsúly csökkentés

• LDL-szint ↓

• Triglicerid ↓

• HDL-szint ↑

• Fokozott antioxidáns bevitel

• Fokozott rost bevitel

• Mozgás

33

I. Primer prevenció

Legalább 1 általános kockázati tényezője van a betegnek/ vevőnek

Betegoktatás:– fennálló kockázati tényezőkről– metabolikus szindróma és

szövődményeiről– kockázati tényezők csökkentési

lehetőségeiről• fizikai aktivitás és diéta

– anyagcsere betegség progresszióját fokozó tényezők csökkentéséről

• dohányzás, túlzott só- és alkoholfogyasztás

– Írott kiadványok kiadása– A gyógyszerész a betegnek

minden esetben köteles felajánlani a további tájékoztatás lehetőségét.

– Szükség esetén ajánlani az anyagcsereparméter ellenőrzést

• Célpopuláció kiválasztása– Lsd. előbb

• Gyógyszertári mérések (önellenőrzés)– Vérnyomás mérés– Vércukor mérés– Vér-zsírszint mérés– Elhízás mértéke

II. Szekunder prevenció

III. Tercier prevencióKockázati kategória besorolás

� Igen nagy kockázatú állapot– Kardiovaszkuláris betegség és

• Cukorbetegség, vagy • Erős dohányzás• Metabolikus szindróma

� Nagy kockázati kategória– Koszorúér betegség– Perifériás érbetegség– Cerebrovaszkuláris betegség– Diabetes mellitus– Krónikus veselégtelenség

� Kardiovaszkuláris tünetektől mentes, nagy kockázatú állapot– Legalább egy súlyos kockázati tényező jelenléte

• Összkoleszterin szint > 8 mmol/l• Vérnyomásérték > 180/110 Hgmm• Testtömeg index > 40 kg/m2

– Legalább egy önmagában nagy kockázatot jelentő tényező• Családi halmozódás (elsőfokú hozzátartozó, korai kardiovaszk. esemény férfi<55 év, nők<65év)• Boka-kar index ≤ 0,9

– Metabolikus szindróma� Közepes, alacsony kockázati kategória

– Az előzőekben felsorolt tényezők egyike sem teljesül.

34

Economic determinants of healthHealth status

Consumption of calories

Consumption of calories

income

D Mozaffarian et al:

The Real Cost of Food. Can tax and subsidies improve Public Health?JAMA vol 312, (9) 2014.

35

Népegészségügyi termékadó2011. évi CIII. törvény

• cukrozott üdítőital: feltéve, ha annak hozzáadott cukortartalma meghaladja az 5g/100 ml mennyiséget;

• energiaital: olyan nem alkoholtartalmú italok, amelyek hozzáadott cukortartalma meghaladja a 8g/100 ml mennyiséget, koffeintartalma pedig a 20 mg/100 ml mennyiséget;

• csomagolt édességek (csokoládé, cukorka, előre gyártott és

csomagolt sütemények), feltéve, ha ezek cukortartalma meghaladja a 25 g cukor/100 g termék határértéket;

• jégkrém (csomagolt fagylaltok, jégkrémek), feltéve, ha ezek cukortartalma meghaladja az 5 g cukor/100 g termék határértéket;

• sós snackek (chipsek, ropik, sózott olajos magvak, popcorn stb.),

feltéve, ha ezek sótartalma meghaladja az 1 g/100g termék határértéket;

• levesporok, mártásporok, ételalapok, feltéve, ha ezek sótartalma meghaladja az 5 g/100g termék határértéket;

Egészséges életmódranevelés…