Kronik İTP’de

Güncel Tedavi Yaklaşımı

Dr. Can BALKAN

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Hematoloji B.D.

TPHD 2017, İzmir

• İmmun mekanizmalar ile oluştuğu

tanımlanan çocuk ve erişkin hastalığıdır

– Düşük trombosit sayısı(<100x109/L,

geçici veya persistan)

– Bozulmuş primer hemostaz nedeniyle

artmış kanama eğilimi

• Primer İTP için halen kesin tanımlayıcı

kriterler yoktur

– Diğer trombositopeni nedenlerinin

dışlanması çok önemlidir

– SLE, lösemiler, HCV, HIV …

Rodeghiero F, et al. Blood 2009; 113: 2386–93

Chang M, et al. Blood 2003; 102: 887–95

Cines Det al. N Engl J Med 2002; 346: 9951008

İTP

İnsidans

• ITP nadir bir durumdur

– Avrupa’da 1.6 - 3.9 / 100,000 erişkin / yıl 1

– Avrupa ve ABD 2.2 - 5.3 / 100,000 çocuk / yıl 1

– İngiltere’de 4.2 / 100,000 /yıl 2

– 2-5 yaş arasında erkeklerde kızlardan daha yüksek insidans…

(9.7 vs 4.7 / 100,000 kişi / yıl) 2

• Akut ITP tanısı alan çocukların %20-30’unda;

Kronik ITP (>12 ay) gelişir 3

1. Terrell DR, et al. Am J Hematol 2010; 85: 174–80

2. Yong M, et al. Br J Haematol 2010; 149: 855–64

3. Bolton-Maggs PHB. Arch Dis Child 2000; 83: 220–2

İTP sınıflandırması

Tanı 12 ay3 ay

Yeni tanı / akut

ITPPersistan ITP Kronik ITP

Akut = 0 - 6 ay arası

Rodeghiero F, et al. Blood 2009; 113: 2386–93

International Working Group

6 ay

İTP: değişken klinik tablo

– Birçok olgu asemptomatiktir

– Genellikle kolay morarma ve peteşi

– Trombosit sayısı düştükçe

• Purpura

• Epistaksis

• Gingival veya GİS kanama

• Hematüri veya menoraji

• İKK

Purpura

Peteşi

Cines D, McMillan R. Annu Rev Med 2005; 56: 425–42

Sarpatwari A, et al. Haematologica 2010; 95: 1167–75

Ağır klinik bulgular

• Çok düşük trombosit sayılarında (< 5-10 x 109/L)

– Ağır purpurik lezyonlar

– Fatal İKK (%0.5)

Cines D, McMillan R. Annu Rev Med 2005; 56: 425–42

Çocuklarda İTP seyri

• Çocukların %70’inde 6 ay içinde tamamen düzelir.2–4

• İleri yaş ve sinsi başlangıçlı olgularda daha fazla olmak üzere

%20-30 kadarı kronikleşir.5

• Hastalık kronik (>12 ay) duruma geldikten sonra çocuklardaki

spontan remisyon oranı azalır.2

1. Rodeghiero F, et al. Blood 2009; 113: 2386–93

2. Neunert CE, et al. Blood 2013; 121: 4457–62;

3. Watts RG. Clin Pediatr 2004; 43: 691–702

4. Kuhne T, et al. Lancet 2001; 358: 2122–5

5. Bolton-Maggs PHB. Arch Dis Child 2000; 83: 220–2

İTP: Kronikleşme için risk faktörleri

Heitink-Polle KM, et al. Blood 2014; 124(22): 3295-307

İTP’de tedavi önerileri

• Birinci basamak tedaviler:

– IVIG

– Kısa süreli KS

– Anti-D

• Kronik/persistan İTP’de ikinci basamak tedaviler:

– Rituximab

– Deksametazon / Yüksek doz MP

– Splenektomi

ITP International Consensus Report 2010 ASH 2011 guidelines

TPO-R agonistleri

• Bu kılavuzların yayınlandığı tarihe kadar çocuklarda yapılmış ve

tamamlanmış olan güvenlilik ve etkililik çalışması bulunmamaktadır.

Kronik/persistan İTP’li çocuklarda tedavinin amacı hemostatik etkinliği

sağlayabilecek trombosit sayısını elde etmektir

Kronik İTP ve Rituximab

• Oto-antikor üreten B lenfositlerini hedefleyen insan anti-CD20

monoklonal antikorudur

• Splenektomiye alternatif olarak veya splenektominin başarısız

olduğu olgularda ikinci basamak tedavi…

• 4 hafta boyunca 375 mg/m2/hafta

• Başlangıçtaki yanıt oranı % 40-50

– 24 ay sonunda bu oran % 25

Stasi R, et al. Blood 2001; 98:952

Parodi E, et al. Br J Haematol 2009; 144:552

• Ciddi yan etkiler tanımlanmıştır

– Ürtikeriyal döküntüler, baş ağrısı, ateş ve üşüme

– %5-10’unda serum hastalığı

– İmmun yetmezlik ve viral reaktivasyon

– Progresif multifokal lökoensefalopati

• 23 çocuk hastayı içeren bir erişkin çalışmasında*

– Yüksek doz deksametazon + rituximab kombinasyonu ile

– Etkililik artmış

– Yan etkiler azalmış

Kronik İTP ve Rituximab

Parodi E, et al. Br J Haematol 2009; 144:552

* Bussel jb, et al. Haematologica 2014; 99:1264

Kronik İTP ve Splenektomi

• Dirençli erişkin ve çocuk İTP’sinde ikinci basamak tedavidir

• Splenektominin mantığı …

• Yanıt alma oranı % 60-70

• Kronik İTP’de %26 - 44 oranında spontan iyileşme potansiyeli …

• Çocuklarda;

– Splenektominin etkinliği erişkinlerdekinden daha fazla

– Spontan remisyon şansı daha büyük

– Yaşam boyu post-splenektomi sepsis riski daha yüksek

Schifferli A, et al.Semin Hematol 2013; 50(1): 58-62

Kronik İTP ve Splenektomi

ASH Guideline (1996) Hastalık süresi 12 ayı aşan ve kanama semptomları olan 3 - 12 yaş

arası çocuklarda trombosit sayısı < 10x109/L ise; 8 yaşından büyüklerde

ise trombosit sayısı 10 - 30x109/L ise splenektomi yapılabilir.

ASH Guideline (2011) Ciddi ve dirençli kanaması olan kronik/persistan ITP’li hastalarda diğer

tedavi modellerine yanıtsızlık veya intolerans olması durumunda

ve/veya iyileştirilmiş yaşam kalitesi gereksinimi olanlarda splenektomi

yapılabilir. Eğer mümkünse tanıdan sonra en az 12 ay geçmesi önerilir.

The British Society of

Hematology (2003)

Aralıksız 12-24 aydır süren ve yaşam kalitesinin belirgin bozulduğu

hastalık durumunda ve yaşamı tehdit eden kanaması olan çocuklarda

splenektomi bazen gereklidir. Fakat böyle çocukların sayısı azdır ve

karar için mutlaka pediyatrik hematoloji uzmanına danışılmalıdır.

The International

Guidelines (2010)

Çocukluk çağında ITP’ye bağlı mortalite riskinin çok düşük (<%0.5)

olması nedeniyle çocuklarda splenektomi yapılması nadiren önerilir.

Ancak, komitemiz splenektominin pediyatrik ITP için efektif bir tedavi

olduğu görüşündedir.

Schifferli A, et al.Semin Hematol 2013; 50(1): 58-62

• Splenektomi küratif bir tedavi yaklaşımıdır

• Diğer medikal tedavilere yanıtsızlık

– Yaşam kalitesini bozacak trombositopeni ve kanama varlığı

• Spontan remisyon olasılığı ve post-splenektomi sepsis riski nedeniyle

– 8 yaşından küçük çocuklarda onuncu yılda %51.2

• Çocuklarda 5-6 yaş sonrasına kadar beklenmeli

• Mümkünse tanıdan sonra en az 12 ay geçmeli

– Öncesinde gerekli aşılamalar yapılmalı

Trombopoetin (TPO) etki mekanizması

• TPO; membran sinyal iletim yolakları aracılığıyla megakaryositlerin

matürasyonunu ve trombosit üretimini düzenler.

TPO-R

Hücre membranı

NÜKLEUS

TPO

JAK

RAS/RAF

MAPK/ERK

STAT

P13K

AKT

SHC

GRB2

SOS

Kaushansky K. J Clin Invest 2005; 115: 333947.

Trombosit üretiminde artış

TPO-R agonistleri

• TPO reseptörlerine bağlanarak trombosit üretimini aktive ederler

– Non-peptid agonistler (eltrombopag Revolade®)

– Peptid agonistler (romiplostim Nplate®)

TPO-R agonistleri

• TPO reseptörlerine bağlanarak trombosit üretimini aktive ederler

– Non-peptid agonistler (eltrombopag Revolade®)

– Peptid agonistler (romiplostim Nplate®)

Kuter D. Blood 2007; 109: 4607–16.

TPO-R

Hücre

membranı

TPO

TPO ve romiplostim reseptörün ekstrasellüler kısmına bağlanır

Eltrombopag ise daha küçük bir molekül olup reseptörün transmembran

domainine bağlanır

romiplostimeltrombopag

Romiplostim

• Haftalık SC enjeksiyonlar şeklinde uygulanır (1-10 µg/kg)

• Erişkin kronik ITP’de onayı var

• Çocuklarda Faz-III çalışma

– 1-18 yaş arası

– 42 olgu romiplostim

– 20 olgu plasebo

– Romiplostim ile uzun süreli yanıt %58

Plasebo ile %10

– En düşük yanıt 1-6 yaş (%38)

• İlaç kesildiğinde trombosit sayısı düşüyor

• Myelofibrozis, tromboz ve göz komplikasyonları …

Tarantino MD, et al. Lancet 2016 2; 388: 45-54

Romiplostim ve Ege Pediyatri deneyimi

• 2 kız olgu (16 ve 14 yaş)

• Trombosit sayıları < 10 x 109/L

• Yaşam kalitesi bozukluğu (+)

• 14 yaş hiç yanıt alınamadı (6 ayda max doza çıkıldı)

• 16 yaş 3. doz sonrası > 50 x 109/L

– En yüksek trombosit sayısı 255 x 109/L

– Birinci yıl sonunda KİB Normal

≈ 2 yıl sonunda antikor gelişimi saptandı ve çalışmadan çıkarıldı

• Her 2 olguda son KİB normal (myelofibrozis gelişmedi)

Eltrombopag ile erişkin İTP verileri

EXTEND Study:302 hastanın %85’i en az bir kez ≥50.000/µL trombosit sayısına ulaştı,

Yetişkinlerde, uzun vadeli güvenliliğinin 8.76 yıla kadar olduğu değerlendirilmiştir.

Bussel et al. 2016 EHA Abstract S517

RAISE Study:179 hastanın 6 ay takip süreli çalışmasında; Eltrombopag grubundaki hastaların %79’u

çalışma süresi boyunca en az bir kez yanıt vermiştir. (Plasebo grubu %28)

Cheng G et al. Lancet 2011; 377: 393-402

Eltrombopag, her iki erişkin çalışmasında 1. haftadan itibaren gözlenen

yanıtlarla trombosit sayılarını 2 haftada ≥50.000/µL’ye çıkarmış ve bu

düzeyleri uzun süreli tedavi boyunca korumuştur.

Pediyatrik hastalarda yapılan klinik çalışmalar

Çalışma Tanım

PETIT1 Faz II çalışma

Tamamlandı

PETIT22 Faz III çalışma

Tamamlandı

NCT022012903 Faz III uzun süreli güvenlilik çalışması

Sürüyor

NCT018800474

Arttırılan dozlarda güvenliliğini ve etkililiğini değerlendiren faz III

çalışma (Yetişkinler ve 12 yaş ve üzeri çocuklar)

Sürüyor

NCT019571765

Faz IV uzatılabilen çalışma

(Yetişkinler ve 1 yaş ve üzeri çocuklar)

Sürüyor

1. Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

2. Grainger JD ve ark. Lancet 2015; 386: 1649–58

Günlük başlangıç dozları

Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

Grainger JD ve ark. Lancet 2015; 386: 1649–58

Tablet

formu

Oral süsp.

tozu

PETIT1

Doz Bulma

Fazı

PETIT1

Çift Kör Faz

0.7 mg/kg(0.5 mg/kg Doğu Asya)

≥27 kg: 25 mg

<27 kg: 12.5 mg

1.5 mg/kg(0.8 mg/kg Doğu Asya)

<27 kg: 25 mg (12.5 mg Doğu Asya)

≥27 kg: 50 mg (25 mg Doğu Asya)

37.5 mg

Yaş grubu

(yıl)

12 - 17

6 - 11

1 - 5

Çalışma gruplarının özellikleri

Eltrombopag

(n=45)

Kontrol*

(n=22)

Yaş, yıl 9 10

Cinsiyet

Erkek 18 (%40) 9 (%41)

Vücut ağırlığı, kg 39 43

ITP ilacı kullanımı referans değeri 5 (%11) 2 (%9)

Önceki ITP ilacı

Herhangi biri

>2

43 (%96)

38 (%84)

22 (%100)

19 (%86)

ITP süresi

6–12 ay

≥12 ay

8 (%18)

37 (%82)

2 (%9)

20 (%91)

Trombosit sayısı ≤15x109/L 23 (%51) 11 (%50)

Trombosit sayısı referans değeri

(x109/L)15,5 12,4

Splenektomi 5 (%11) 0

Etnik köken

Beyaz 40 (%89) 20 (%91)

Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

Eltrombopag ile önemli ölçüde fazla trombosit yanıtı

0

20

40

60

80

100

Control

Ya

nıt

ve

ren

ler

(%)

Kontrol

Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

8 - 43. gün arasında trombosit sayısı en az bir kez ≥50x109/L olanlar

28/45

7/22

Hasta grupta ≈2 kat fazla oranda trombosit yanıtına

ulaşılmıştır

%62

%32

Eltrombopag

Yaş gruplarına göre etkinlik

0

20

40

60

80

100

12–17 6–11 1–5

Ya

nıt v

ere

nle

r (%

)

Yaş grubu (yıl)

10/16

(%63)

0/8

12/19

(%63)

3/9

(%33)

4/5

(80%)

6/10

(%60)Eltrombopag

Kontrol

Eltrombopag ile trombosit yanıt oranları yaş grupları genelinde tutarlı olmuştur

8 - 43. gün arasında trombosit sayısı en az bir kez ≥50x109/L olanlar

Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

Trombosit yanıtları ile klinik fayda arasındaki ilişki

Doz Bulma FazıEltrombopag

(n=45)

Plasebo

(n=22)

Kurtarma tedavisi kullanımı 6 (%13) 11 (%50)

Klinik olarak anlamlı kanama (WHO 2–4. Derece)

Referans Değerde

7. Haftada

9 (%20)

4 (%9)

6 (%27)

7 (%32)

Her türlü kanama (WHO 1–4. Derece)

Referans Değerde

12. Haftada

35 (%78)

14 (%31)

18 (%82)

18 (%82)

Açık Etiketli Faz

Eşzamanlı ITP ilaçlarını azaltma ya da bırakma 6/13 (%46) N/A

ELTROMBOPAG alan çocuklarda:

• Kanamada ve eşzamanlı ilaçlarda azalma

• Kontrol grubuna kıyasla daha az kurtarma tedavisi kullanımı

Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

Eltrombopag tedavisi kronik İTP’li çocukların trombosit sayılarını

arttırmada etkili olmuştur

Çocukların %81’i Eltrombopag aldığı sürece en az bir kez

≥50x109/L trombosit sayısına ulaşmıştır

Eltrombopag ile tedavi edilen çocukların %24’ünde 3 haftadan uzun süre

kesintisiz yanıt görülmüş, kontrol grubunda ise hiç yanıt veren olmamıştır

Doz Bulma Fazı süresince:

Açık Etiketli Faz süresince:

Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

PETIT2 çalışma tasarımı

Grainger JD ve ark. Lancet 2015; 386: 1649–58

Bölüm 113 haftalık Çift Kör Faz

Eltrombopag(n=63)

Eltrombopag

İzleme

(24–28 hafta)

Kontrol*

(n=29)Eltrombopag

Maskelemenin kaldırılması

Bölüm 224 haftalık Açık Etiketli Faz

≥27 kg: 50 mg

<27 kg: 37.5 mg(25 mg Doğu Asya)

1.2 mg/kg (0.8 mg/kg Doğu Asya)

Dozlar:6-17 yaş 1-5 yaş

Randomizasyon gruplarının özellikleri

Eltrombopag

(n=63)

Kontrol

(n=29)

Yaş, yıl 9.4 9.8

Cinsiyet

Erkek 33 (%52) 15 (%52)

Vücut ağırlığı, kg 41,0 42,7

ITP tanısından sonra geçen süre, ay 41 53

ITP ilacı kullanımı referans değeri 13 (%21) 1 (%3,4)

Önceki ITP ilacı

Herhangi biri

≥2

60 (%95)

46 (%73)

28 (%97)

26 (%90)

Splenektomi 4 (%6) 0

Trombosit ≤15x109/L 38 (%60) 19 (%66)

Etnik köken

Doğu Asya*

Diğer†

20 (%32)

43 (%68)

10 (%34)

19 (%66)

Grainger JD ve ark. Lancet 2015; 386: 1649–58

0

20

40

60

80

100

Control

Ya

nıt v

ere

nle

r (%

)

KontrolEltrombopag

Trombosit sayısı en az 6 hafta süreyle

≥50x109/L olan çocukların oranı

25/63

1/29

Eltrombopag alan çocukların %40’ı uzun süreli

trombosit yanıtına ulaşmıştır

~13x

%40 %3

Grainger JD ve ark. Lancet 2015; 386: 1649–58

8. ila 43. günü arasında en az bir kez

≥50x109/L trombosit sayısına ulaşmış çocukların oranı

0

20

40

60

80

100

12–17 6–11 1–5

Ya

nıt v

ere

nle

r (%

)

Yaş grubu (yıl)

9/23

%39

1/10

%10

11/26

%42

0/13 0/6

5/14

%36

Eltrombopag

Kontrol

Yaş gruplarına göre etkinlik

Grainger JD ve ark. Lancet 2015; 386: 1649–58

PETIT2 sonuçları

• Eltrombopag tedavisi alan hastaların %80’i en az 1 kez ≥50x109/L

trombosit sayısına ulaşmıştır

• Yanıt alma oranı ve devamlılığı tüm yaş gruplarında tutarlı olmuştur

• Kurtarma tedavisi gerekliliği anlamlı olarak daha az olmuştur

• İlk 12 haftadaki kanama insidansını %49 oranında azaltmıştır

• Başlangıçta eşzamanlı olarak KS tedavisi alan 15 hastanın 8’i bu tedaviyi

bırakmıştır (%53).

Grainger JD ve ark. Lancet 2015; 386: 1649–58

PETIT ve PETIT2 sonuçlar:

• Eltrombopag, kronik ITP’li çocuklarda trombosit sayısını arttırmada etkili

olmuştur1,2

• Klinik fayda; kanamada ve eşzamanlı ilaç kullanımında azalma ile

kanıtlanmıştır1,2

• Eltrombopaga verilen yanıtlar yaş grupları genelinde benzer olmuştur1,2

• Eltrombopag çocuklarda iyi tolere edilmiş, yeni bir güvenlik sorunu

tanımlanmamıştır1,2

1. Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

2. Grainger JD ve ark. Lancet 2015; 386: 1649–58

3. Novartis Medya Bülteni. Ağustos 2015

Eltrombopag kronik ITP hastası çocuklarda kullanımı onaylanmış ilk ve tek

TPO-R agonistidir; bu popülasyona etkili, iyi tolere edilmiş, immünosüpresif

olmayan bir tedavi seçeneği sunar

• Hiçbir tromboembolik olay veya malignite raporlanmamıştır

• 2 hastada katarakt oluşmuştur; her ikisi de kortikosteroid

kullanmıştır ve bir hastada önceden katarakt mevcuttur

• Bozulmuş KCFT, tedavi bırakıldıktan sonra normale dönmüştür

• Çalışmalarda kemik iliği analizi yapılmamıştır

Pediyatrik kronik ITP popülasyonunda yeni bir güvenlilik

endişesi tanımlanmamıştır

Eltrombopag: Yan etkiler

Bussel JB ve ark. Lancet Haematol 2015; 2: e315–25

Eltrombopag

Standart doz

Başlangıç dozu

Yetişkinlerde ve 6-17 yaş çocuklarda 50 mg/gün;

1-5 yaş çocuklarda 25 mg/gün*

≥50,000/μL trombosit sayısına ulaşmak ve bunu

sürdürmek için en düşük doz kullanılmalıdır

Sıklık Günde bir kez

Uygulama şekli Oral

Farmasötik formFilm kaplı tablet

( 25 mg, 50 mg,)

Eltrombopag: Farmasötik özellikler

*For patients of East-Asian ancestry, Revolade should be initiated at a reduced dose of 25 mg once daily in children aged 6–17

years, and 25 mg once every other day in children aged 1–5 years. Eltrombopag Global Data Sheet. Version 12. March 2016.

Eltrombopag doz ayarları

25 mg dozu max. 75mg/güne çıkarın†

Dozu 50 mg/gün

seviyesinde tutun

Dozu 25 mg/güne

düşürün‡

Ve trombosit izleme sıklığını

haftada ikiye çıkarın.

Trombosit sayısı <150,000/μL

olduğunda, tedaviyi daha

düşük günlük dozda tekrar

başlatın‡2 hafta içinde yeniden değerlendirin

<50,000/µL 50,000 - 150,000/µL 150,000 - 250,000/µL >250,000/µL

Arttırın Koruma Düşürün Durdurun

Önerilen başlangıç dozu:*

6-17 yaş çocuklarda günde bir kez 50 mg

1-5 yaş çocuklarda günde bir kez 25 mg

2 hafta bekleme

*Doğu Asya kökenli hastalar içindir, Revolade 6–17 çocuklarda günde bir kez 25 mg düşük doz şeklinde, 1–5 yaş çocuklarda ise iki günde bir 25 mg tek doz şeklinde

başlatılmalıdır.; †İki günde bir 25 mg tek doz alan hastalarda, dozu 25 mg/güne çıkarınız; ‡Günde bir kez 25 mg alan hastalarda, 12,5 mg/gün dozlama veya iki günde bir

25 mg dozlama düşünülmelidir. Eltrombopag Global Veri Formu. Versiyon 12. Mart 2016

2 hafta içinde yeniden değerlendirin

Eltrombopag dozlama programı

• Bazı gıdalar Eltrombopag emilimine etki edebilir

– Eltrombopag bu gıdaları tüketmeden 2 saat önce veya

tükettikten 4 saat sonra alınmalıdır:

Süt ürünleri ya

da kalsiyum

bakımından

zengin gıdalar

Antasitler Alüminyum, kalsiyum, demir,

magnezyum, selenyum ve çinko içeren

bazı vitamin ve mineral takviyeleri

Eltrombopag Global Veri Formu. Versiyon 12. Mart 2016

Eltrombopag: İzleme ve bırakma

• İzlem

Eltrombopag Global Veri Formu. Versiyon 12. Mart 2016

Tedaviden önce

Elt

rom

bo

pa

ga

başla

ma Doz ayarı fazı Stabil doz fazı

Haftalık CBC Ayda bir CBC

KCFT;

ALT, AST ve bilirubin

KCFT

(2 haftada bir)

KCFT

(Ayda bir)

• Bırakma: max. 75 mg/gün doza rağmen trombosit sayısının klinik olarak yeterli

düzeyde artmaması durumunda Eltrombopag’ı bırakın

Eltrombopag Endikasyon durumu

FDA onayı 2015, EMA onayı 2016 dan beri endikasyon kapsamında kullanılıyor:

“Revolade is indicated for chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura (ITP) patients aged 1 year and above who are refractory to other treatments (e.g. corticosteroids, immunoglobulins)”

Türkiye’de çocuklarda Mart 2017 itibariyle endikasyon ruhsat onayına sahiptir:

“REVOLADE, diğer tedavilere dirençli (örneğin KS, İVİG veya splenektomiye rağmen) ya da splenektominin kontrendike olduğu veya yapılamadığı durumlarda 1 yaşından itibaren kronik ITP hastalarının tedavisinde endikedir”

Türkiye’de erişkin için geri ödeme kapsamındaki endikasyonu Şubat 2011

“REVOLADE, splenektomi sonrası nüks eden veya splenektominin kontrendike olduğu steroid ve immunsupresif tedavilere dirençli kanama riski bulunan erişkin kronik ITP hastalarının tedavisinde endikedir”

Teşekkürler...