Upload
hija
View
43
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia. Dr. Szabó László. osztályvezető főorvos. BAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeknephrologia, Miskolc. VÁLTOZÁSOK A REFLUXNEPHROPATHIA DIAGNOSZTIKÁJÁBAN, KEZELÉSÉBEN. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Krónikus veseelégtelenséghezKrónikus veseelégtelenséghezvezető reflux nephropathiavezető reflux nephropathia
Dr. Szabó LászlóDr. Szabó Lászlóosztályvezető főorvos
BAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeknephrologia, MiskolcBAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeknephrologia, Miskolc
Szabó László, Vissy Ágnes,
Bajusz I, Losonczi K, Tóth V, Lombay B, Nyári E, Gombos
J, Réti Gy. GYEK, Miskolc
VÁLTOZÁSOK A REFLUXNEPHROPATHIA
DIAGNOSZTIKÁJÁBAN, KEZELÉSÉBEN
REFLUX NEPHROPATHIA
Hajlamosít
VUR
Csecsemőkori pyelonephritis
Recidiváló PN
Következménye
Fehérje vizelés
Hipertónia
Terhességi toxikózis
Veseelégtelenség
Faust WC et al. (Washington): Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic acid literature. J Urol. 2009;181:290-7
26 év irodalmát nézték át.
Bár különbözött a világban, mégis a hegesedés legnagyobb rizikója a VUR.
DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS AJÁNLÁS
Pyelonephritis
- antibiotikum a tünetek szanálódásáig, - majd 2 hónapos chth a kivizsgálásig.- ha predispositio van hosszabb
terápia
- VUR - preventív terápia (évekig) - Műtét
Húgyúti infekció vagy szűrés UH Tágulat v. InfekcióMCUG!
7%
31%
19%
31%
11% 1%
IU <1 éves 1-3 éves 4-7 éves 8-12 éves > 13 éves
158 VUR (üregrendszeri tágulat) felismerés életkori
megoszlása
Szabó L., Vissy Á. és Borbás É.: Voiding dysfunction and VUR in childhood. Internat. Symposium Dysfunction of the lower urinary tract. Nijmegen, Hollandia, 1989
Szabó L., Vissy Á., Borbás É., Csizy I. és Kiss Á.L.: Follow-up evaluation of anomalies of the vesicoureteric junction. Brit.J.Urol. 1993,71:63-67
Bajusz I., Szabó L., Tóth V., Tóth L., Nyári E., Vámosi I, Csizy I, Vissy Á.: Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. First European Paediatric Congress, Paris, 1994.
MEGVÁLASZOLATLAN KÉRDÉSEK
• Fiziológiás-e az újszülött-csecsemőkori VUR?
• Az antenatalis diagnózis csökkenti-e a károsodást?
• A VUR és/vagy az infekció okozza-e a nephropathiát?
• Kinek lesz infekciója és miért?
• Kinek lesz nephropathiája és miért????
30 INFECTIO, 20 SZŰRÉS KAPCSÁN FELISMERT VUR és
NEPHROPATHIA
Lombay B, Szabó L, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A.: New concept for reconsideration of vesicoueretal reflux and nephropathy in infants – better understanding through chaos? Pediatr Radiol 2000, 30:B32
Szabó L, Lombay B, Réti Gy, Gombos J, Gyarmaty J, Yeboah. Refluxnephropathy and chaos theory. IPNA Congress, Seatle, 2001. 09. 1-5.
Szabó L, Lombay B, Csizy I, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A. Refluxnephropathy in infants better understanding through chaos? Italian Pediatric Nephrology Congress. Róma 2001. 09. 27-28.
Lombay B, Szabó L, Csizy I.: Az újszülött- és csecsemőkori reflux és refluxnephropathia diagnosztikájának aktuális kérdései. Irodalmi áttekintés és új következtetések. Gyermekgyógyászat 2002, 53:73-81.
Lombay B, Szabó L.: A nem lineáris dinamika elmélete, a káoszelmélet. Egy új tudományág születése. Új utak a gyógyításban? Gyermekgyógyászat 2002, 53:83-87.
0
20
40
60
80
100
1988-1996 1997-2005
MCUG DMSA Profilaxis
Diagnosztika és terápia megoszlása%
Intrauterin dilatáció
Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.
Clinical outcome and imaging features of neonatal primary VUR.
43(9%)VUR (64 vese) / 497 fetalis dilatatio
49% bilateral VUR Fiú:lány = 2.4:1
18% átmeneti enyhe hydronephrosis
13% PUJ obstruction 7% megaureter
5% duplex kidneys
Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.
43 VUR (64 vese)
11 (26%) (17 vese) high-grade (IV-V) VUR
32 (74%) (47 vese) low-grade (I-III) VUR
REFLUX RESOLUTION
24 (56%)(36 vese)–1 év, 31 (72%)(44 vese)–2év
High grade 3(18%) 1 év - 4(24%) 2 év
Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.
Grade I II III IV V
Kidneys 3 22 14 9 8
AP (mm) 0 7-10 6.4-13.6 6.6-13.4 6.6-16.4
Calyceal dil. 2 7 5 6 4
Ureteral dil. 0 3 2 8 4
PUW thicken 2 1 0 2 1
Cortico-medullary diff
0 0 0 0 5
Dysplasia 0 0 0 1 5
Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.
UTI 9 (21%)
5/11 high-grade (IV-V) VUR - 2 iatrogen
4/32 low-grade (I-III) VUR – 1 no prophylaxis
Műtét
4/5/11 high grade – 3 Teflon
VESE FUNKCIÓ
8/11 high grade – normal, 1/11 kezdeti VE, 2/11 renal dysplasia - unilateral
van Eerde AM (Utrecht): Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected
hydronephrosis: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:463-9
18 vizsgálat.
Prenatalis üregrendszeri tágulat
15%-ban VUR
29%-ban más eltérés
53% semmilyen eltérés
PROFILAXIS
Friss vizsgálatok azt mutatják nincs egyértelmű meggyőző érv,
hogy HUI VUR jelenlétében minden esetben vesekárosodáshoz vezet.
És arra sincs egyértelmű bizonyíték, hogy a hosszú távú
profilaxis, vagy a műtét megvéd a hegesedéstől vagy annak
romlásától.
Mattoo TK (Baltimore): Medical management of vesicoureteral reflux--quiz within the article. Don't overlook
placebos. Pediatr Nephrol. 2007 22:1113-20.
Montini et al (Padova): Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in
children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial.
Pediatrics. 2008;122:1064-71.
338 beteg 2 hónapos-7 év.
Sumetrolim / Amoxicillin / Placebo - 1 évig
Nem volt különbség.
Pennesi: Észak-Kelet Olaszországi VUR vizsgálat: Is antibiotic prophylaxis in
children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal
scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121:1489-94.
100 beteg <30 hónapos, VUR II-IV. Sumetrolim / Placebo 2 évig.
Nem volt különbség!
Mattoo TK. (USA): Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract
infection?
Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):203-6.
Kérdéses az HUI infekció után adott profilaxis.
Vesehegesedés HUI előtt!?
MŰTÉT
Hodson EM, et al.: Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database
Syst Rev. 2007;(3):CD001532.
1148 beteg (11 vizsgálat)
Profilaxis + VUR műtét/AB (7 vizsgálat)
AB + műtéti nem kezelés (2 v.)
Endoscopos műtéteket (2 v.)
HUI rizikója nem különbözött az operált és a gyógyszeres kezeltek között 2, 5 és 10
évben.
Interventions for primary VUR. Cochrane.
Kétséges, hogy a gyermekkori VUR kezelése klinikailag ad-e jelentős
előnyt!
A műtét további előnye a csak gyógyszeres kezeléshez kétséges!
Chang HS: Congenital Small Kidney Can Be an Indicator of Surgical Treatment in Children With Primary Vesicoureteral
Reflux.
Urology. 2009 Jul 8
A kisebb vesében kimutatott VUR gyógyulásának kisebb az esélye,
ezért ott mindig műtétet javasolnak.
VUR + VÜZ
Chandra M: (New York): Reflux nephropathy, urinary tract infection, and voiding disorders.
Curr Opin Pediatr. 1995 7:164-70.
HUI után is lehet heg, VUR nélkül is.
Súlyos VUR-nál már születéskor lehet vesehegesedés HUI nélkül.
Magas intravesicalis nyomás a húgyhólyag telődése és kiürülése alatt gyakran megfigyelhető csecsemőknél súlyos VUR-al, mely a vizelési zavar fontosságára hívja fel a figyelmet.
Idő (min)
23 hónapos.VUD Indikáció:Recidíváló HI,Incontinentia.MMC LS.
E: NB, Magasnyomású hólyag, Detrusor hiperreflexia, VUR l.s. st. V.
VUR
Neurogén Hólyagműkö
dés
TERÁPIA
•Vesico-stoma
•CIC
•Oxybutinin
Bakker E (Antwerpen): Risk factors for recurrent urinary tract infection in 4,332 Belgian schoolchildren aged between 10
and 14 years. Eur J Pediatr. 2004;163:234-8.Nappali inkontinencia éjszakaival vagy
anélkül a Rec HUI indikátora. Ha együtt fordulnak elő akkor
a HUI relatív rizikója 60%.
Mindezért a gyermekgyógyásznak nagyon komolyan kell vennie a
vizelési tüneteket, hiszen az inkontinencia gyakran rejtve marad.
Kérdezni kell a gyereket!
Sureshkumar P et al. (Sydney): Risk factors for urinary tract infection in children: A population-based study of 2856 children. J Paediatr Child Health. 2009.
A nappali vizelet incontinentia és az encopresis eredményes kezelése
jelentősen csökkenti a HUI gyakoriságát, különösen fiúkban.
NÉHÁNY TOVÁBBI KÉRDÉS
Alshamsam et al.: The value of renal ultrasound in children with a first episode of urinary tract infection. Ann Saudi Med. 2009;29:46-9.
130 beteget vizsgáltak.
Negatív UH 40, ebből 20 VUR (MCUG) I:2, II:8, III:7, IV:3.
78-ból 18 pozitív UH, VUR nélkül.
Az UH eredménye nem befolyásolta a kezdeti terápiát.
Tseng et al. Does a Normal DMSA Obviate the Performance of Voiding Cystourethrography in Evaluation of Young Children after Their First Urinary Tract Infection? J Pediatr 2007,150,96-9
VUR van VUR nincs
DMSA kóros 37 64DMSA normális 5 36
III-IV-V. fokú VUR van VUR nincs
DMSA kóros 21 80DMSA normális 0 41
JÖVŐ
TERÁPIÁS AJÁNLÁS
Műtét
Profilaxis ?
DIAGNOSZTIKUS AJÁNLÁS
?
?MCUG ?
Soccorso G (Sheffield): Investigating febrile UTI in infants: Is a cystogram
necessary? J Pediatr Urol. 2009 Jul 18. 427 csecsemőnek UH, MCUG, DMSA
Normal UH: 354 Kóros UH 7324/354
(6%) heg + VUR
23/73 (32%) heg + VUR
Javaslatuk: minden csecsemő lázas HUI-nál UH és DMSA.
Normál UH – MCUG csak pozitív DMSA-nál, de Kóros UH-nál MCUG kell.
0
20
40
60
80
100
1988-1996 1997-2005 2008-2009
MCUG DMSA Profilaxis
Diagnosztika és terápia megoszlása%
Parvex et al. (Genf): Longitudinal analyses of renal lesions due to acute pyelonephritis in children and their impact on renal growth. J Urol.2008;180:2602
Vesehegek progresszióját vizsgálták. 50 beteg DMSA 6 hónappal az akut inf után, heg volt 3 év múlva ismételt DMSA (3 független vak értékelő) és veseméret UH szerint.
6 hónapnál 88 hegesedés 100 vesében. 3 év múlva: Változatlan:27%, javulás:63%, teljes megszűnés: 9%.
Tehát 72% javult.
Lancet. 2004 Nov 6-12;364(9446):1720-2.
Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):570-1.
Fanos V et al: Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children.
A kezelés új felfogása a diagnosztika újragondolását is
felveti.
Non invazív vagy kevésbé invazív vizsgálatok és kevéssé agresszív
kezelés.
Fontos a vesekárosodás kivédése és nem az UV szájadék eltérés
kezelése.
Swerkersson S: Relationship among vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal damage in children. J Urol. 2007;178:647-51;
Nat Clin Pract Urol. 2008;5:240-1.
Két fő típusa van a refluxnephropathiának.
1.Szerzett –HUI és VUR és leány
2.Veleszületett – fiú Infekció nélkül
Cooper CS: Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children.
Nat Rev Urol 2009 Aug 11.
Kérdéses a kezelés eddigi dogmája.
Több tényezőt kellene figyelembe venni és egyénileg dönteni minden
esetben.