Hypertonia és diabetes krónikus vesebetegségben

Hypertonia és diabetes Hypertonia és diabetes krónikus vesebetegségbenkrónikus vesebetegségben

egyetemi tanáregyetemi tanár

Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia ProfilNephrologia-Hypertonia Profil , Budapest, Budapest

Prof. Dr. Kiss IstvánProf. Dr. Kiss István

2 kissi_MDT-XXI Vérnyomás célérték HT és DM nephropathiában _120415

A krónikus vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatának és terápiás lehetőségeinek aktualitásai

TradicionálisGyulladásosEndothel dysf.Vaszkuláris „csontosodás”Oxidatív stresszAdipokinekUrémia (volumen, szimp.id.akt.fehérje-energia)Urémia-CVD


• 3.7.2 Chronic kidney disease

Hypertension, dyslipidaemia, and diabetes mellitus are common among patients with CKD. They are major risk factors for the development and progression of endothelial dysfunction and atherosclerosis, and contribute to the progression of renal failure—yet these patients tend to be less intensely treated than patients with normal renal function. Inflammatory mediators and promoters of calcification are increased and inhibitors of calcification are reduced in CKD, which favours vascular calcification and vascular injury. Microalbuminuria increases cardiovascular risk two- to four-fold. A decreasing GFR is an indicator of increased risk for CVD and all-cause mortality. In a large cohort study, anaemia, decreased GFR, and microalbuminuria were independently associated with CVD and, when all were present, CVD was common and survival was reduced.

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/esh092.

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)


Dr. Kiss Istvánegyetemi tanár

Geriátriai Tanszéki CsoportSemmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika

Dél-budai Nephrologiai KözpontSzent Imre Kórház, Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum 1.sz. Dialízisközpont

XVII. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK ,2012. május 30. - június 2.ORSZÁGOS TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAMA krónikus vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatának és terápiás lehetőségeinek aktualitásai (az MSD támogatásával) 2012. június 1.

Hypertonia és diabetes krónikus vesebetegségben


DR. KISS ISTVÁN

Dr. Kiss István az alábbi gyógyszergyártó cégeknél, illetve képviseleteknél szaktanácsadói, vagy szakértő tevékenységet végzett, vagy szakmai tanácsadó testületi tag, vagy oktatásért, továbbképző előadásért előadói díjat kapott, vagy szakmai-tudományos programot vezetett, illetve vezet.

Abbott Laboratories Kft.; Amgen Kft.; Bayer Schering Pharma Magyarország; Boehringer Ingelheim Pharma Kereskedelmi Kft.; EGIS Gyógyszergyár Nyrt.; Genzyme Kft.; GlaxoSmithKline Kft.; Johnson&Johnson Janssen-Cilag Kft.; MSD Pharma Hungary Kft.; Novartis Hungaria Kft.; Novartis-SANDOZ Kft.; Pfizer Kft.; Pharma-Regist Kft.; Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Nyrt.; Roche Magyarország Kft.; Sanofi-aventis Kft.; Servier Hungaria Kft.; Shire Kft.; TEVA Gyógyszergyár Zrt.

Az előadó nyilatkozata a szakmai-tudományos szabadságáról:

Ezt az előadást az MSD Pharma Hungary Kft. támogatta. Az előadásban közölt információk az előadó nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek az MSD Pharma Hungary Kft. álláspontjától. Az esetleg megemlített bármilyen termék használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.


xxxxxxx

2011 Védd a vesédet és óvd a szívedet2010 Védd a vesédet, ellenőrizd a vércukorszinted2009 Védd a vesédet, tartsd a vérnyomásod a normális szinten2008 A csodálatos vese2007 Krónikus vesebetegség: gyakori, káros és kezelhető2006 Rendben van a veséd ?


2012. május 17.

Healthy Lifestyle – Healthy Blood Pressure


xxxxxxx

2011 Act on diabetes. Now.2010 Let’s take control of diabetes Now2009 Understand Diabetes and Take Control2008 Diabetes in Children and Adolescents. No Time to Lose2007 Diabetes in Children and Adolescents. Know the warning signs2006 Diabetes Care for Everyone2005 Diabetes and Foot Care2004 Fight Obesity, Prevent Diabetes2003 Diabetes could cost you your kidneys: Act now!

14th of November


600.000 - 60.000 - 6.000


600.000 - 60.000 - 6.000HypertoniaDiabetes mellitusObesitasPrimér vesebetegség

BelgyógyászatDiabetológiaNefrológia

Hypertonológiaegyéb

Vesepótló kezelésHemodialízis és

peritonealis dialízis

GFR < 60 ml/percCKD 3-4

GFR < 30 ml/percCKD 4

GFR < 10 ml/percCKD 5 és 5D

A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség „mérőszámai” Magyarországon


A krónikus vesebetegség és veseelégtelenség kialakulása

HypertoniaDiabetes mellitusObezitas

Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5

normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D

A családorvosnál történő jelentkezés szükségessége és a vesebetegség stádiuma


A vesekárosodás mechanizmusa és következménye hypertoniában

Vérnyomás

Intraglomeruláris hypertonia

Hyperfiltráció

Glomerular bazálmembrán károsodás, diszfunkció

Mikroalbuminuria,Proteinuria

Mezangiális sejtek hyperplasia

Intrarenális gyulladásos folyamatok

Endothel diszfunkció

Simaizomsejt proliferáció

Funkcionális

• GFR csökkenés

• Proteinuria

Strukturális

• Glomularális bazálmembrán: szűrőfunkció, belső egyensúly változás

• Mezangiális mátrix és fehérjeszintézis növekedés

•Glomerulosclerosis

•Tubulo-interstitialis fibrózis

KövetkezményMechanizmus

www.hypertensiononline.org

www.hypertensiononline.org

www.hypertension.org


VESEELÉGTELENSÉG

Glomerulosclerosis

Artéria renalis sztenózis Microembolizáció

Vesevérátáramlás csökkenése

Tubulo-interstitialis

atrophia

Transzkapilláris nyomáscsökkenés

Atheromatosus plakk

ÉLETKOR HYPERTONIA, DIABETES

AUTOIMMUN VESEBETEGSÉG

sérülés

Antitest lerakódás, cytokin és növekedési faktor termelődés, komplement aktiváció

Mezangiális sejt proliferáció és mezangiális mátrix növekedés

Koagulációs kaszkád aktíváció

Arterio-arteriolosclerosis

OBESITAS

40. életévtől évente 1 ml/perc GFR csökkenés


A krónikus vesebetegség - nephropathia stádiumai

Stádiumok 1-es típusú (IDDM) 2-es típusú (NIDDM) GFR Albumin-

uria

I. Hypertrophia, hyperfiltratio

Glomeruláris hyperthrophia, vazodilatáció

Változó 15% növekedés

II. Morfológiai

veseelváltozások klinikai tünetek nélkül

1,5-2,5 év után GBM megvastagodása,

mesangium kiszélesedése

Változó

III.

Microalbuminuria (Kezdődő diabeteses

nephropathia)

5-15 év után a diabeteses nephropathia kezdete

Már a DM felismerésekor az endothel diszfunkció

markere is. Atherosclerotikus,

ischemias és interstitialis elváltozások

30-300 mg/nap

IV. Kifejlett diabeteses

nephropathia (makroalbuminuria)

10-20 év után, vérnyomás emelkedés,

20-25 év után súlyos proteinuria

Fokozatos csökkenés

>300 mg/nap

>1-2 g/nap

V. Végstádiumú veseelégtelenség

Nem kontrollált RR és glycaemia, dohányzás, fehérje fogyasztás, dyslipidemia:

kétszeres progresszió

1 ml/min/hónap

a csökkenés


A krónikus vesebetegség súlyossága, mérhetősége és gyakorisága Magyarországon

VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság (%) 18-90 év közötti

magyar hypertoniás populációban %

1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 52 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 34

3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 13 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,7

5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,01

* Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás

** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

14%


HT,DM,VB>600.000


A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study

Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.

60 ml/perc/1.73 m2

75 ml/perc/1.73 m2


Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5

A krónikus vesebetegség kockázatértéke a GFR és albuminuria alapján


18 kissi_MDT-XXI Vérnyomás célérték HT és DM nephropathiában _120415 Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.

A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója: CLUE Study


A vérnyomás és a végállapotú veseelégtelenség kockázatának kapcsolata: MRFIT-vizsgálat


Obesitas, hypertonia és vesebetegség

JE Hall et al.: Obesity-associated hypertension and kidney disease, Current Opinion Hypertens Nephrol 2003; 12: 195-200.

Megnövekedett szimpatikus idegrendszeri aktivitás

Fokozott renin-angiotenzin rendszer aktivitás

Megváltozott intrarenalis fizikai hatások

Visceralis obesitas - 35-40 Hgmm intraabdominális nyomás fokozódás

Intrarenalis interstitialis hydrostaticus nyomásfokozódás

Összenyomódik a Henle-kacs és a vasa recta

Nő a tubuláris Na reabszorpció


Hyperuricaemia, metabolikus szindróma, diabetes mellitus

•A metabolikus szindrómában észlelt hyperuricaemiát korábban a hyperinsulinaemiának tulajdonították, mivel az inzulin csökkenti a húgysav renalis excretióját

Quinones et al, Am J Physiol 1995; 268: E1-E5.

•A hyperuricaemia azonban általában megelőzi a hyperinsulinaemia, az obesitas és a diabetes kialakulását

Nakagawa, et al. Nat Clin Pract Nephrol 2005; 1: 80-86.

•A hyperuricaemia okozta veseelváltozások: glomerulosclerosis, interstitialis fibrosis •Mechanizmus: preglomerularis arteriola károsodás, következményes autoreguláció kiesés és glomerularis hypertonia

•A hyperuricaemia mind a microalbuminuria mind az azotaemia független prediktora mind normális vesefunkciójú egyénekben, mind diabetesesekben

Lee et al, Hypertension 2006; 47: 962-967.Iseki et al, Am J Kidney Dis 2004; 44: 642-650.


Metabolikus szindróma és krónikus veseelégtelenség

ATP III – metabolikus szindróma kritérium

Bármely három a felsoroltak közül:Abdominális obezitásTriglycerid emelkedésHDL-koleszterin csökkenésHypertoniaÉhgyomri vércukor emelkedés

WHO – metabolikus szindróma kritérium

Inzulin rezisztencia (egy a felsoroltak közül): 2-es típusú diabetes mellitus, éhgyomri vércukor emelkedés, csökkent glukóz tolerancia+ Kettő a felsoroltak közül:Hypertonia, antihypertensiv kezelésTriglycerid emelkedésHDL-koleszterin csökkenésBMI > 30 kg/m2

Chen et al., Ann Int Med 2004; 140: 167-174. Grundy SM, Circulation 2004; 109: 433-438.

ESRD

microalbuminuria


Hypertonia, hyperglycaemia, obesitas, hyperuricaemia – metabolikus szindróma

Eskil Kylin (1889-1975), svéd belgyógyász volt. Munkásságát az artériás hypertonia tanulmányozásával kezdte. 1920-ban megvédett téziseiben a kiserekben fellépő nyomást elemezte. Nagyon fontos megfigyelése volt, hogy a szimpatikus idegrendszeri aktivitás befolyásolja a vérnyomást és a kalcium anyagcserét.1923-ban írta le a hypertonia, hyperglycaemia, obezitás és hyperuricaemia által jellemzett szindrómát, amely megfelel a napjainkban jól ismert metabolikus szindrómának.

Eskil Kylin (1889-1975)

Kylin E. Studien über das Hypertoni-Hyperglycemi-Hyperurikemi-syndrom. Zentralblatt für Innere Medizin 1923;44:105-112.

Sarafidis PA, Nilsson PM., J Hypertens 2006;24:621-626.

24 kissi_MDT-XXI Vérnyomás célérték HT és DM nephropathiában _120415 Metabolizmus 2012; X (Suppl. A): különszám

Az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása - 2011


A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.

Időseknél 150/80 Hgmm alatt ?!

Ajánlott célvérnyomás hypertoniás betegekben


A hypertoniabetegség nem gyógyszeres kezelése


X

X

X


Az abdominális elhízás és halálozás összefüggése végállapotú veseelégtelen, dializált betegekben

Kalantar-Zadeh et al. Mayo Clin Proc 2010; 85: 991-1001.

PARADOXON ?

Stevens, J et al. New Engl J Med 1998;338:1


A táplálkozás, diéta speciális szempontjai krónikus és végállapotú vesebetegségben, veseelégtelenségben


HypertoniaDiabetes mellitusKalcium-foszfát anyagcsereLipid anyagcsereFehérje egyensúlyKalória egyensúlyRenalis anémiaIon-háztartásAminosav, nyomelem ésvitamin hiány

Gyulladás, depresszióDialíziskezelés modalitásVesebetegség progresszió

Sócsökkentés, zöldség gyümölcs fogyasztás – gyógyszer: hyperkalémia !

Szénhidrát bevitel – gyógyszer: hypoglycaemia

Kalcium pótlás, D vitamin, foszforszegény diéta

Zsírszegény diéta - ? (elsősorban triglicerid csökkentés)

„fehérjeszegény diéta” (0,8g/tskg ---------------------------- fehérjepótlás, HS

Kalóriaegyensúly ------------------------------------------------kalóriapótlás

Vaspótlás, B12 vitamin pótlás, fólsav pótlás az erythropoietin kezeléshez

Hyper és hyponatrémia, hyperkalémia

Nyomelem pótlás ??, esszenciális aminosav pótlás, vitaminpótlás

Gyógyszeres kezelés – fokozott figyelemmel a nutricionális mellékhatásokraNem gyógyszeres kezelés: testsúlycsökkentés, fizikai aktivitás


Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus vesebetegség

CV kockázat: HYPERTONIACKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2 ACE-gátló, ARB [A]célvérnyomás <130/80 Hgmmsófogyasztás < 2,4 g/nap [A]

CKD stádium 3-4 szisztolés vérnyomás: független ACE-gátló, ARB [A]kockázat, mortalitás növelő célvérnyomás <130/80 Hgmm

[B]sófogyasztás < 2,4 g/nap [A]

CKD stádium 5 pulzusnyomás, stiffness célvérnyomásnövekedés – fokozott halálozás predial <140/90 Hgmmvérnyomás-CV mortalitás között postdial < 130/80 Hgmm [C]„U” görbe összefüggés ACE-gátló, ARB [C]kiindulás szisztolés vérnyomás ésmortalitás összefüggése első 2 év ?PARADOX EPIDEMIOLÓGIA ?csökkent vérnyomás – mortalitás nő


A dialíziskezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra


Metabolikus szindróma

Obezitás

Időskori hypertonia(Izolált szisztolés)

Rezisztens hypertonia

Diabetes mellitus

Krónikus veseelégtelenség

KALCIUM ANTAGONISTA

+

ACE-gátlóARBDRI

+DIURETIKUM

BB

CentrálisVazodilatátor

Jermendy Gy.

A hypertonia betegség kezelése



Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség

CV kockázat: DIABETES MELLITUSCKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2

CKD stádium 3-4 microalbuminuria fogyás [C]DM-nephropathia ACE-gátló, ARB [A]kockázat, mortalitás LDL <2,59 mmol/l [B]

célvérnyomás <130/80 Hgmm [B] microalbuminuria csökkentés [C] hemoglobin A1c < 7,0% [A]

CKD stádium 5 ISZB, HF, nincs adat a vércukor és CV mortalitás összefüggésére


Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patients-centered approach. Position statement of the American Diabetes Assicoation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Diabetologia, doi:10.1007/s00125-012-2534-0. 2012. február 24.


Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patients-centered approach. Position statement of the American Diabetes Assicoation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Diabetologia, doi:10.1007/s00125-012-2534-0. 2012. február 24.

A 2-es típusú diabetes mellitus kezelése


A diabeteses és hypertensiv nephropathia kezeléseTERÁPIÁS CÉLOK

Dyslipidaemia kezeléseHúgysavszint ellenőrzése

Testsúly ellenőrzésSófogyasztás csökkentése

Dohányzásról való leszoktatás

Aszpirin+BB kezelés (CV esemény)ACE-gátló, ARB kezelés

Diétás kezelés (szénhidrát, fehérje, K)Fizikai terhelés – kondicionálás

Hypertonia célérték: 130/80 HgmmHemoglobin célérték: 10-12 g/dl

Vércukor célérték: HbA1c < 7mmol/l

Anémia, csontanyagcsere-zavar kezelése

Minden felismert vesebetegségben szenvedő betegnél kerüljön sor

nephrologiai szakvizsgálatra (jelenleg ez az arány 10%).

Vércukor csökkentőkVérnyomás csökkentők RAAS gátlás ACE-gátló/ARB/komb. ACE-gátló dózisemelés Aldosteron antagonista adása Direkt renin gátló adása CA DIU

EgyébAGE csökkentésProteinkináz C béta gátlásSulodexide nephroprotectioEndothelin antagonistaThiazolidinedioneRho kináz gátlóHistone deacetylase gátló

Kinchen et al. Ann Intern Med 2002; 137: 479-486


Köszönöm a megtisztelő figyelmet !

Documents

Hypertonia és diabetes krónikus vesebetegségben