Krvácení do CNS – vše nebo nic

kazuistika

MUDr. Dan WechslerOdd.56 NJIP PeK LF MU a FN Brno

Krvácení do CNS

Definice

– patologické nahromadění krve v intrakraniálním prostoru

Klinický obraz: nejednotný, nespecifický

– poruchy vědomí, patologický neurologický nález, anizokorie, vyklenutá VF, rozestup švů, poruchy základních životních funkcí etc.

Krvácení do CNS

Diagnostika:

Anamnéza, klinické vyšetření, dynamometrie lbi

zobrazovací

metody

– UZ

– CT

– MRI

Krvácení do CNS – možné příčiny

Prenatální– léky v graviditě (Aspirin)

– abusus drog (kokain)

– hypertense

– abrupce placenty

– autoimunitní choroby

– alloimunitní trombocytopenie

Terapie:– konzervativní: hemostyptika, FFP, K vitamin

– chirurgická

Krvácení do CNS – možné příčiny

Perinatální

– protrahovaný/překotný porod

– forceps, VEX

– porodní trauma

– nízké Apgar sc.

– resuscitace

– zvýšený cerebrální venozní tlak

Krvácení do CNS – možné příčiny

Postnatální

– trombocytopenie

– morbus hemoragicus

– koagulopatie

– DIC

– trauma, pád

– CAN, shaken baby syndrom

Krvácení do CNS

Terapie:

– konzervativní: hemostyptika, FFP, K vitamin

– neurochirurgická

Krvácení do CNS

Morris H. Silverberg:

Intracranial Hemorrhage in the Newborn

Californian Western Journal of Medicine, March 1928

Krvácení do CNS

Incidence

– přesná incidence není známa

Looney 2007: 17 z 88 asympt. novorozenců ICH

– symptomatičtí

2.7 – 4.9/10000 živě narozených

Anatomie

Krvácení do CNS

Krvácení do CNS

Epidurální krvácení

– mezi lebku a dura mater

– celkem vzácné

Krvácení do CNS

Subdurální krvácení

– mezi durou a arachnoideou

– poměrně časté

– srpkovitý tvar

Krvácení do CNS

Subarachnoideální krvácení

– mezi arachnoideou

a pia mater

Krvácení do CNS

Intraventrikulární krvácení

– do postranních, III. a IV. komory

Krvácení do CNS

Intraparenchymální krvácení

– v mozkové tkáni

Kazuistika Z.L.

RA: bezvýznamná

– matka 33 let, učitelka, jinak zdravá

– otec 33 let, trenér lyžování, zdráv

– sestra 3 roky zdravá

Kazuistika Z.L.

OA: II/II. spontánní gravidita, ve 38. t.g. obrat zevními hmaty z polohy KP do polohy záhlavím

Porod ve 40+3.t.g. indukovaný záhlavím– PH 3250g/50cm, AS 10 – 10 – 10

– bezprostřední poporodní adaptace nekomplikovaná

– OH 34 cm

– ad rooming-in

Kazuistika Z.L.

6 hodin po narození

– nápadně bledá, brady kolem 80/min,

hypotonie

přeložena na NJIP OT

– klinicky: nedovírá levé oko, asymetrie obličeje při pláči, pomalý nystagmus, vyklenutá VF, Moro reflex nevýbavný

Kazuistika Z.L.

Vyšetření na OT:– Laboratoř: biochemie i hematologie normální

– Kardiologie: normální anatomie i funkce

– Neurologie: není paréza n. facialis, MN i končetiny norm. neurol. nález

– UZ CNS: postupný nárůst šíře PKK 26mm, norm. toky ACA, v mediální rovině hyperechogenní struktury v blízkosti nucelus caudatus a thalamů

– LP: krvavý odběr

Kazuistika Z.L.

Th: Cefotaxim, Kanavit, Dicynone, Nurofen, Infuze 10%G s ionty

Strava do 10 ml OMM, více netoleruje

3. den po porodu překlad na NJIP 56 PeK k provedení MRI a následné th.

Kazuistika Z.L.

Stav při přijetí na Odd. 56 NJIP PeK:– při vědomí

– hlava mesocefalická, OH 36 cm, VF 4x3 cm, napjatá, spíše nad niveau, zornice iso, fotoreakce +, oči dovírá symetricky

– srdce, plíce bpn, břicho norm., J,S nezv.

– reflexy výbavné, Moro výbavný, symetrický

– ikterus

– Lab: biochemie, KO, koagulace – norm.

Kazuistika Z.L.

UZ CNS po přijetí

Atypický nález – krvácení???

Kazuistika Z.L.

provedeno MRI CNS: subdurální hematom (SDH)

SDH v ZJ podél tentoria tloušťky 9 mm, signál odpovídá hemosiderinu, expanzívní, působí distorzi kmene, pravé hemisféry mozečku. Supratentoriálně okcipitálně vpravo parafalcinní SDH toušťky do 4mm. KS hraniční - do 8 mm

distorze kmene

Kazuistika Z.L.

CT CNS:

verifikován pravostranný infratentoriální sudurální expanzívní hematomv ZJ, supratentoriálně parafalcinně –zcela v korelaci s MRI

parafalcinní hematom

Kazuistika Z.L.

Operace 2.den hospitalizace na 56:

Trepanatio, evacuatio haemotomatis - urgentně

– v CA řez vpravo paramediálně, malá osteoklastická kranietkomie, dura modře prosvítá, drobná durotomie, pod tlakem se vyprazdňuje starší subdurální hematom opatrné odsávání hemtomu, mozeček se rozvíjí k duře, hemostáza se Surgicellem. Z hloubky bez krvácení, sutura dury adaptačně, plastika dury Surgicellem, BioGlue, Spongostanem. Sutura rány po vrstvách, desinfekce, krytí

zaveden CVK

Kazuistika Z.L.

Po operaci

– analgosedace (tramadol+miazolam)

– UPV neintenzívním režimem

– hemostyptika

Kazuistika Z.L.

2. den po operaci - kontrolní CT

částečná evakuace SDH, menší distorze kmene, menší útlak IV. komory, menší levostranný posun P hemisféry mozečku, parc. evakuace infratentoriálního SDH

Kazuistika Z.L.

3. den po operaci

– vysazeno tlumení

4.den

– nekomplikovaná extubace

– zahájeno krmení

5. den po operaci

– pro anemii TRF ERD, v KO PLT 666 x 109/l

Kazuistika Z.L.

6. den po operaci - kontrolní CT

vpravo infratentoriálně SDH stac. rozsahu , dekolorován. Menší útlak IV. komory a pravé hemisfery. supratentoriální parafalcinní SDH stac rozsahu, částečně dekolorovaný. Stacionárně prostornější PKK, frontální rohy 8mm, oblast těl 11mm.

Kazuistika Z.L.

9. den po operaci– zrušen CVK– plné dávky stravy

10. den po operaci – přijata matka, zahájeno přikládání– vytaženy stehy z OR– v KO PLT 884 x 109/l

11. den po operaci– plně kojena– OAE: bilat. výbavné

Kazuistika Z.L.

12. den po operaci

– výstupní neurologie:

neurologický i vývojový nález je fyziologický, dop. běžná péče, kontrola neurologem za 2 měsíce

– ortop.SCR:

fyziol. nález klinický i UZ

– plně kojena

– OR se hojí

– propuštěna domů

Kazuistika Z.L.

Propuštěna s dg.

– SDH infratentoriálně a parafalcinně

– Ventrikulomegalie v regresi

– Respirační selhání po operaci – tlumení

– Trombocytosa

Kazuistika Z.L.

Doporučeno sledování:– NCh, Neurologie, Hematologie – v KO

trombocytóza

Další průběh:– po propuštění domů lehká dehiscence a

sekrece z OR – zahájena ATB th – Cefzil

– lokálně ošetřována v NCh. ambulanci

Hematologie – trombocytóza upravena spontánně

Kazuistika Z.L.

Další vývoj zcela bez komplikací

Nemocná nebývá

PMV přiměřený

Kazuistika Z.L.

Prezentována kazuistika dívenky se závažnou perinatální patologií – SDH

Vyšetření LP

– opravdu krvavý odběr??

CT po MRI – lepší znázornění krvácení, např. SAK?

Kazuistika Z.L.

Vzhledem k lokalizaci krvácení

VŠE NEBO NIC

Úzdrava?

– riziko PMR či jiného poškození minimální

Útlak kmene mozkového?

– EXITUS…

Diskuze

Možná etiologie

– obrat zevními hmaty?? SDH nepopsán…

Grootscholten et al, Obstetrics & Gynecology 2008

Metaanalýza 84 studií, zhodnoceno 12 955 ECV

Diskuze

Příčina neobjasněna!

– obrat zevními hmaty?

dle písemnictví nepravděpodobné

– porodní trauma?

porod bez komplikací

– cévní malformace?

MRI ani CT neprokázalo

– koagulopatie?

laboratorně bez známek

Závěr

Intrakraniální krvácení – poměrně častá komplikace

– velká část může probíhat asymptomaticky

– důležité je pečlivé klinické vyšetření

– nezastupitelnou roli mají zobrazovací metody UZ, CT, MRI

– léčba neurochirurgická

– riziko neurologických následků je vysoké (dle lokalizace)