日本に行ったことがなければ

”NEVER”と記入して下さい。

氏を持たないインドネシアの方はこの

欄にフルネームを記入して下さい。

例：I Wayan Putra

別名（あれば）

誕生日 出生地

男 女 未婚 既婚 死別 離婚

国籍

以前持っていた国籍又は別の国籍

ID 番号（KTP など）

旅券タイプ： 外交 公用 一般 その他 旅券番号

発行地 発行年月日

発行官庁 有効期限満了日

訪日の目的

滞在期間

日本到着日

日本へ入国する際の空港 船／航空便名

滞在先

前回の日本滞在日、期間

現住所

職業と役職

勤務先（又は学校）

インドネシア国内で発行された

旅券の場合は”Immigration office”

あてはまる方にチェック✔

日本人以外のみ在留資格を記入して下さい。

夫／妻の職業（未成年者は両親の職業）

身元保証人

申請人との関係

職業と役職

国籍と在留資格

招へい人（身元保証人と同じ場合’same as above’と記入下さい。）

特記事項（あれば）

申請日 申請人署名

申請人が未成年の場合は

親のサイン