I Z J A V A

(kućna lista)

Kojom ja _______________________________________________________________________

sa stanom u ____________________ Ulica ________________________________br.________

lična karta broj ___________________________izdata u PU_____________________________

Pod moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da živim u zajedničkom domaćinstvu sa sljedećim članovima porodice:

R/BIme i prezime Godina rođenja Srodstvo Zanimanje

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Ukupan broj članova domaćinstva ______________________________

__________________

Potpis davaoca izjave

Potvrđuje se ne upuštajući se u tačnost ove izjave da je imenovani svojeručno potpisao-la ovu izjavu i izjavila-o da će snositi sve zakonske posljedice koje proisteknu iz ove izjave.

Izjava će služiti za regulisanje _______________________________________________________________

Taksa po tarifnom broju _____________________________ ZAT Kantona Sarajevo, naplaćena u iznosu od ____________________________ .

Oslobođeno od plaćanja takse po članu ______________________ZAT Kantona Sarajevo.

Broj: __________________

Ilidža, _________________ OVLAŠTENI RADNIK _________________________

ul. Butmirska cesta br. 12, 71210 Ilidža, Sarajevo, BiH,tel/fax. 00387 33 775-649, centrala 77 56 00

www.opcinailidza.ba; e-mail press@bih.net.OB-QMS-750-16; IZD.1.; 31.05.2012 Stranica 1 od 1