KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN SISWA SMP PAHLAWAN NASIONAL TENTANG BAHAYA MEROKOK PADA TAHUN 2015Kode : Tgl/waktu : Alamat : Nama Responden : Bagian 1 : Kuesioner Data Demografi Petunjuk : Isilah titik dibawah ini dan diberi tanda checklist ( ) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban menurut anda benar. 1. Umur ............. tahun tahun Pendidikan terakhir: 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan3. Sumber informasi : Televisi Koran/majalah Teman lainnya, sebutkan ...................................Bagian II : Kuesioner yang berhubungan dengan Tingkat Pengetahuan. A. Pengetahuan Remaja Mengenai Bahaya Rokok Petunjuk : Berilah tanda checklist ( ) pada pertanyaan di bawah ini :NoPertanyaan Ya Tidak

1Rokok adalah cacahan tembakau yang di bungkus dengan kertas yang panjangnya berukuran 7-20cm

2Kandungan yang terdapat dalam rokok seperti nikotin tar dan karbondioksida dapat menyebabkan penyakit, memperparah penyakit yang diderita hingga menyebabkan kematian

3Rokok memberikan efek ketergantungan karena di dalam rokok terdapat nikotin yang dapat membuat perokok ketergantungan

4Merokok dapat menyebabkan penyakit pada paru-paru terutama penyebab utama kanker paru-paru

5Merokok dapat mengganggu kesehatan orang disekitar, karena asap yang terhirup oleh orang-orang yang berada disekitar perokok

6Menurut anda merokok dapat meningkatkan resiko dua kali lebih besar untuk mengalami serangan jantung

7Asap rokok dapat mengganggu sistem pernafasan

8Rokok adalah cacahan tembakau yang di bakar

9Merokok dapat menyebabkan penyakit seperti gangguan sistem saraf pusat, penyakit jantung, kelainan pada kehamilan, impotensi dan penyakit kanker

10Lingkungan, iklan dan pergaulan dapat mempengaruhi perilaku merokok