KUESIONER ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS1. DATA INTIA. Demografi
Nama kepala keluarga:Alamat rumah :RT/RW:Komposisi keluarga : ( Di
isi seluruh anggota keluarga dan kepala keluarganya )
No NamaJenis kelaminUmur pendidikanpekerjaanHub.dengan
KKGOL.darah
2. 3. SUB SISTEM a) Lingkungan fisik 1) Keadaan kebersihan rumah
?a. Bersih dan rapihb. berdebu tetapi rapih c. berdebu dan
berantakan 2) apakah keluarga memiliki pekarangan ?a. yab. tidak3)
sarana air apa yang digunakan ?a. PAMb. Air sumur galic. Air bord.
Air sungai4) Sarana air bersih yang ada apakah mempunyai bak
penampung ?a. Yab. Tidak 5) Jika ada,berapa kali dalam seminggu
dilakukan pengurasan ?a. Seminggu sekalib. Seminggu 3kalic. Setiap
hari
6) Penampung yang ada apakah menggunakan penutup ?a. Yab.
tidak7) Sumber air minum keluargaa. Sungaib. Sumurc. PAMd. Air
kemasan8) Kondisi air minum ?a. Keruh,berasa dan berbau b.
Bening,berbau tidak berasac. Bening,tidak berbau tidak berasa9)
Jenis WC apa yang digunakan keluarga ?a. Di atas kolam b.
Cemplungc. Closet jongkokd. Closet duduk10) a. Sungaib. Septik
teng7) Bila menggunakan septik teng,berapa jarak septikteng dengan
rumah ? a. Kurang dari 15 cm b. Lebih dari 15 cm8) Bagaimana
keluarga membuang air limbah rumah tangga ? a. Melalui saluran
tertutup b. Melalui saluran terbuka c. Di buang sembarangan 9)
Ada/tidak jentik dalam genangan air ? ( baik ,dispenser dll)a. Ya,
dimana ?b. Tidak 10) Tempat pembuangan sampah ?a. Tong sampahb.
Lubang tanah galianc. Beserakan tidak ada tempat sampah 11) Cara
pengolahan sampah ? a. Dibakarb. Ditimbunc. Diangkat petugasd.
Dibiarkan berserakan 12) Apakah keluarga memiliki hewan ternak ? a.
Yab. Tidak13) Bila ya,jenis ternak yang di pelihara : (dapat lebih
dari satu)a. Ayamb. Bebekc. Kelincid. Dombae. Sapif. Kerbau g.
Lainnya,sebutkan 14) Letak kandang dengan rumah a. Dalam rumahb.
Menempel dengan rumah c. Kurang dari 15 meter d. Lebih dari 15
meter 15) Jarak kandang ternak/kotoran dengan sumber air minum ?a.
Kurang dari 15 meter b. Lebih dari 15 meter16) Bila terjadi
bencana, apakah keluarga sudah mengadakan persiapan ?a. Sudahb.
Belumb) Pendidikan Pengetahuan keluarga tentang penyakit 17) Apakah
ibu tau apa itu DHF ?a. Mengetahuib. Sebagianc. Tidak tahu 18)
Apakah ibu tau tanda-tanda penyakit dhf ? a. Mengetahuib.
Sebagianc. Tidak tahu19) Apakah ibu tau apa yang dapat dilakukan
untuk mencegah penyakit dhf ?a. Mengetahui
b. Sebagianc. Tidak tahu 20) Apakah keluarga pernah ada yang
menderita DHF ?a. Yab. Tidak21) Kapan terakhir kali anda tahu kalau
keluarga anda ada yang mengalaminya ?a. Sebulan terakhirb. Setahun
terakhirc. Sebutkan22) Apakah anda pernah mengikuti
seminar/penyuluhan tentang DHF ? a. Ya b. Tidak 23) Jika ya, dimana
anda mengikutinya ? a. Di puskesmasb. Di kelurahanc. Sebutkan .24)
Apakah anda tahu cara penularan penyakit DHF ?a. Panas disertai
bintik merah b. Batukc. Flu 25) Apakah anda tahu penyebab penyakit
DHF ? a. Yab. Tidak
